NIektóre leki podnoszące ciśnienie tętnicze krwi

Autorzy

mgr farm. Jakub Szlęk, mgr farm. Barbara Wiśniowska, dr n farm. Sebastian Polak

WSTĘP

Nadciśnienie tętnicze przebiega bardzo często bezobjawowo. Z tego względu pacjenci nie widzą związku przyjmowania leków z kontrolą ciśnienia tętniczego. Zażywając leki pacjenci nie czują efektów ich działania, co gorsza, czasem mogą nawet odczuwać pogorszenie samopoczucia związane ze stosowaniem leków (działania niepożądane – blokerów kanałów wapniowych, beta-blokerów, inhibitorów konwertazy angiotensyny). Efektem tego może być tzw. zjawisko non-compliance czyli nie przestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarskich, rezygnacji z przyjmowania leków lub nieregularne ich stosowanie. Nieprawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego prowadzi do wielu poważnych powikłań. Najczęściej występujące to udar (ryzyko wystąpienia - 62%), choroba wieńcowa (52%), niewydolność serca, niewydolność nerek (2–5%), retinopatia [15]. Do kluczowych działań pozwalających na zminimalizowanie ryzyka powikłań nadciśnienia należy edukacja pacjenta na temat tej choroby, możliwości terapii, konieczności samokontroli ciśnienia oraz zwiększanie wiedzy pacjenta na temat stosowanych preparatów, a w szczególności celowości ich regularnego, zgodnego z zaleceniami przyjmowania.

Jednym z elementów edukacji pacjentów, należącym do zadań farmaceuty, jest przekazywanie informacji na temat leków, które pacjent zamierza stosować, a które mogą wpływać na wartość ciśnienia tętniczego krwi. Jest to temat szczególnie ważny, jako że duża część tych preparatów jest dostępna bez recepty, niekiedy również w obrocie pozaaaptecznym.

Pracujący z pacjentami farmaceuci są często pytani o wpływ leków na ciśnienie tętnicze krwi. Niektórzy z pacjentów już przyjmujących leki obniżające ciśnienie krwi poszukują informacji na temat możliwego wpływu na ich leczenie popularnych, często stosowanych w razie przeziębienia czy kataru leków dostępnych bez recepty. Chociaż wyniki badań naukowych pozwoliły wyróżnić tylko kilka klas leków, które znacząco klinicznie zwiększają ciśnienie tętnicze krwi, farmaceuta powinien znać leki, które mogą – nawet nieznacznie - wpływać na efektywność leczenia nadciśnienia tętniczego. Opracowanie to skupia się jedynie na przeglądzie klas leków, które mogą wywołać wtórne nadciśnienie, natomiast interakcje lek – lek wykraczają poza ramy artykułu.

Leki sympatykomimetyczne

Aminy sympatykomimetyczne powodują zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Ciekawe jest, że znaczący klinicznie wzrost ciśnienia występuje tylko u niektórych zdrowych pacjentów, podczas gdy u innych wzrost ciśnienia krwi nie jest duży. Może to sugerować wpływ zmienności genetycznej na farmakokinetykę i/lub farmakodynamikę przyjmowanej substancji. Do amin sympatykomimetycznych zalicza się amfetaminę i jej pochodne oraz efedrynę, pseudoefedrynę, fenylopropanolaminę, fenylefrynę. Istotne jest, że część z tych amin wchodzi w skład leków OTC, które znoszą objawy kataru i grypy, a są często stosowane przez pacjentów [1].

Pseudoefedryna

Pseudoefedryna działa rozkurczająco na drzewo oskrzelowe oraz kurczy naczynia krwionośne śluzówki nosa, co w efekcie daje uczucie „odetkania nosa”. Zwykle jest ona stosowana w znoszeniu objawów nieżytu nosa oraz wycieku wodnistego z nosa. W większości przypadków stosowania preparatów zawierających pseudoefedrynę zgodnie z zalecanym dawkowaniem – nie stanowią one zagrożenia. Jednak ze względu na podobieństwo strukturalne do efedryny i fenylopropanolaminy i zgodnie ze wskazówkami, które znajdują się w charakterystykach tego typu leków, pacjenci z nadciśnieniem nie powinni jej stosować.

Wielu badaczy próbowało ustalić efekt wywierany przez pseudoefedrynę na ciśnienie tętnicze krwi u pacjentów z nadciśnieniem. Salerno i współpracownicy wykonali metaanalizę 24 badań o charakterze klinicznym, w których monitorowano ciśnienie skurczowe, rozkurczowe i tętno pacjentów z kontrolowanym nadciśnieniem [2]. Wyniki badania wskazują, że pseudoefedryna stosowana w zalecanych dawkach tylko nieznacznie podnosiła ciśnienie skurczowe (o około 1 mmHg), bez znaczącego wpływu na ciśnienie rozkurczowe oraz z nieznacznym zwiększeniem częstości rytmu (o około 3 uderzenia na minutę). Ponadto wykazano znacznie większy wpływ na ciśnienie krwi formulacji o natychmiastowym uwalnianiu (zwykłe tabletki) niż formulacji o przedłużonym uwalnianiu, co można tłumaczyć korzystając z danych farmakokinetycznych (wyższe wartości stężenia maksymalnego - Cmax). W trakcie żadnego z badań nie raportowano poważnych działań niepożądanych takich jak gwałtowny wzrost ciśnienia, zawał czy arytmia.
Próbując zestawić powyższe informacje w formie krótkiej informacji przeznaczonej dla pacjenta, wydaje się, że farmaceuta powinien informować, że preparaty zawierające pseudoefedrynę mogą nieznacznie zwiększać ciśnienie krwi i częstość akcji serca. Efekty te są silniejsze jeśli pacjent stosuje formulacje o natychmiastowym uwalnianiu, wysokie dawki pseudoefedryny oraz zażywa je przez krótki czas. Pacjenci z kontrolowanym, stabilnym nadciśnieniem nie wydają się być bardziej narażeni na wzrost ciśnienia krwi niż pacjenci bez nadciśnienia, jednak nie można przewidzieć jaka będzie indywidualna reakcja pacjenta po podaniu pseudoefedryny. Przed zastosowaniem pseudoefedryny u pacjentów z nadciśnieniem należy starannie przeanalizować ryzyko i korzyści płynące ze stosowania leków sympatykomimetycznych. Ponadto farmaceuta powinien poinstruować pacjenta cierpiącego na schorzenia układu naczyniowego aby starannie monitorował ciśnienie krwi po rozpoczęciu stosowania preparatów zawierających pseudoefedrynę. Pacjenci powinni stosować postacie leku o przedłużonym uwalnianiu, ponieważ wpływ tych form leku na ciśnienie krwi jest mniejszy. Jako alternatywę można stosować donosowe leki kurczące naczynia krwionośne takie jak oksymetazolina czy ksylometazolina, ponieważ stosowanie ich w dawkach zalecanych przez producenta oraz przez maksymalnie 5 – 7 dni nie powinno indukować nadciśnienia [3].

Kofeina

Wpływ kofeiny na kontrolę ciśnienia krwi nie jest do końca jasny. Metaanaliza randomizowanych klinicznych badań kontrolnych mająca na celu zbadanie wpływu kawy lub kofeiny na ciśnienie krwi. Prześledzono wyniki 16 badań, w których wzięło udział ponad 1000 pacjentów. Po analizie wykazano średni wzrost ciśnienia skurczowego o 2.04 mmHg oraz rozkurczowego o 0.73 mmHg u pacjentów pijących kawę lub stosujących kofeinę. Co więcej wydaje się, że znacznie większy wpływ na wzrost ciśnienia krwi posiada kofeina (410 mg/dziennie) niż kawa (725 mL/dziennie), przy czym nie notowano znaczącego przyspieszenia rytmu serca [16].

Pochodne amfetaminy

Wiele leków stosowanych w narkolepsji czy też w nadpobudliwości psychoruchowej jest strukturalnie podobna do amfetaminy. Do leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy można zaliczyć dekstroamfetaminy, metamfetaminę, metylfenidat. Ostatnio FDA opublikowało ostrzeżenie, iż stosowanie dekstroamfetaminy w dawkach zwykle stosowanych zarówno u dzieci jak i młodzieży z poważnymi chorobami serca może prowadzić do nagłych zgonów [4]. Co więcej ryzyko przypadków nagłej śmierci zwiększa się również u dorosłych z rozpoznanymi chorobami serca. Generalnie, pacjenci z wrodzonymi wadami serca, kardiomiopatiami, poważnymi zaburzeniami rytmu serca i ciśnienia krwi powodującymi zwiększone ryzyko nagłej śmierci nie powinni stosować pochodnych amfetaminy. U dzieci, które stosowały leki z tej klasy, wykazano zarówno zwiększoną częstość rytmu serca jak i zwiększone ciśnienie tętnicze krwi [5].

Niesterydowe leki przeciwzapalne i inhibitory COX-2

Obydwie grupy leków mogą mieć potencjalny, niekorzystny wpływ na wartość ciśnienia tętniczego krwi [6, 7]. Blokowanie dwóch dróg przemian enzymatycznych kontrolowanych przez COX-1 oraz COX-2 prowadzi do ograniczenia syntezy prostaglandyn, co z jednej strony jest wykorzystywane jako działanie lecznicze, jednak w przypadku niektórych pacjentów może również skutkować efektami dokładnie odwrotnymi. Efekt podnoszenia ciśnienia tętniczego krwi jest ściśle związany z nerkami jako punktem uchwytu leku, zahamowaniem filtracji sodu i zatrzymaniem wody w organizmie. Co warte podkreślenia efekt ten jest również obserwowany w przypadku wybiórczych inhibitorów COX-2 jak celekoksib [7]. W obu przypadkach jest on widoczny zarówno u pacjentów normotensyjnych jak i u chorych, leczonych lekami działającymi hipotensyjnie, z unormowanym ciśnieniem. Dogłębna analiza mechanizmu wskazała na wiodącą rolę COX-1 umiejscowionego w kłębuszkach i tętniczkach wstępujących (hamowanie oporu nerkowego) oraz COX-2 znajdującego się fizjologicznie w tętniczkach wstępujących i podocytach (efekt natriuretyczny) [8 – 10]. Ze względu na stosunkowo częste manifestowanie się opisanego efektu w warunkach klinicznych (1% do 5% pacjentów stosujących leki p/bólowe i p/zapalne z obu grup [9]), należy o tym pamiętać polecając i dyspensując te – tak często stosowane bez jakiejkolwiek kontroli – leki, przypominając pacjentom o bezpośrednim powiązaniu jego nasilenia z dawką. Szczególną uwagę należy poświęcić osobom starszym, które z racji nakładających się schorzeń zmuszone są stosować wiele podobnych leków, niekiedy w dużych dawkach [11].

Porównanie dwóch grup pacjentów – w sumie 287 osób - ze zdiagnozowanym zwyrodnieniem stawów, leczonych celekoksibem i diklofenakiem nie wykazało znaczących różnic, niemniej jednak wyniki wyraźnie wskazują na istniejący problem. Działanie niepożądane ze strony nerek zostało rozpoznane u niemal 28% pacjentów, a u prawie 17% manifestowało się w postaci nadciśnienia [10]. Ze względu na niedawne kłopoty związane z lekami z grupy wybiórczych inhibitorów COX-2, połączone z wycofaniem jednego z nich (rofekoksib – 2004 rok) właśnie z powodu powikłań ze strony układu krążenia, ostrożność wydaje się wskazana [12].
Podobnie jak w grupie leków opisanych powyżej tak i tu wykonana metaanaliza [13] pozwoliła zebrać i przeanalizować dane 45 451 pacjentów z 19 badań o charakterze klinicznym. Powyższe obserwacje zostały potwierdzone, z tym, że ryzyko okazało się większe dla wybiórczych blokerów COX-2 [14].