FIZJOTERAPIA W ONKOLOGII DZIECIĘCEJ
Onkologia jest nauką o etiologii, epidemiologii, zapobieganiu, rozpoznawaniu, kompleksowym leczeniu chorych na nowotwory i ich dalszej kontroli oraz opieką nad nieuleczalnie chorymi. Nowotwory to grupa chorób charakteryzująca się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się nieprawidłowych komórek.
Nowotwory wieku rozwojowego różnią się zasadniczo od tych, które występują u dorosłych. Są to względnie rzadkie choroby (zachorowalność roczna wynosi ok. 10 osób na 100 000). Równocześnie nowotwory są drugą (po wypadkach) przyczyną zgonu u dzieci.
W ciągu ostatnich lat obserwuje się wydłużenie czasu przeżycia we wszystkich rodzajach nowotworów wieku dziecięcego. Oprócz chorób towarzyszących nowotworom istnieje wiele czynników niepożądanych spowodowanych samym leczeniem przyczynowym. Z tego powodu często pojawia się konieczność zaangażowania specjalistów z wielu dziedzin. Dotyczy to również fizjoterapeutów, którzy mają swój udział w leczeniu tych dzieci w wyniku opieki nad nimi nie tylko w stanach nagłych pojawiających się w trakcie hospitalizacji ale także w systemie ambulatoryjnym w domu lub szkole. W rozwoju onkologii dziecięcej w Polsce znaczącą rolę odegrało powstanie Kliniki Onkologii Dzieci i Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka w 1962 r. Według Krajowego Konsultanta w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej obecnie w Polsce jest 11 referencyjnych ośrodków regionalnych onkologii i hematologii dziecięcej z 19 klinikami i oddziałami.
Zespół leczący dziecko z chorobą nowotworową to nie tylko lekarze pediatrzy, specjaliści onkolodzy, hematolodzy dziecięcy, fizjoterapeuci ale również odpowiednio wyszkolone pielęgniarki, psycholodzy, pedagodzy, pracownicy socjalni i pracownicy terapii zajęciowej. Dzięki takiej organizacji opieki nad dzieckiem chorym na nowotwór oraz współpracy z wieloma ośrodkami i grupami badawczymi z innych krajów obecnie stosowane metody leczenia w Polsce pozwalają na wyleczenie ponad 70% dzieci z chorobą nowotworową. W niektórych nowotworach np. w ostrej białaczce limfoblastycznej możemy wyleczyć ponad 90% dzieci. Podobny odsetek obserwuje się w wielu innych nowotworach wieku dziecięcego. Aby możliwe było osiągnięcie takich wyników konieczne jest spełnienie kilku warunków:
-odpowiednio wczesne rozpoznanie choroby
-ostateczne diagnozowanie i leczenie powinno być prowadzone wyłącznie
w specjalistycznych ośrodkach onkologii i hematologii dziecięcej
-zapewnienie odpowiednich środków finansowych.
Rodzaje nowotworów złośliwych:
Białaczka (ostre białaczki - 30%),
Guzy ośrodkowego układu nerwowego - około 15%,
Chłoniaki (ziarnica i chłoniaki o wysokiej złośliwości - około 10%),
Nerwiak płodowy - około 7%,
Nowotwory kości i tkanek miękkich - około 14%,
Nerczak płodowy (guz Wilmsa - około 6%),
Glejaki siatkówki - około 3%,
Mięsaki z mięśni poprzecznie prążkowanych.
Zachorowalność.
Nowotwory wywodzą się z tkanek zarodkowych przede wszystkim pojawiają się
w pierwszych latach życia dziecka. Chłoniaki- zazwyczaj dopiero w wieku przedszkolnym, ze szczytem występowania w wieku szkolnym. U dzieci w wieku 1-14 lat rak (czyli nowotwór rozrastający się w sposób naciekający czyli rozrastając się nowotwór nie rozpycha okolicznych tkanek lecz wnika pomiędzy komórki prawidłowej tkanki) jest główną przyczyną zgonów wśród nowotworów i drugą po urazach wśród pozostałych przyczyn.
Każdego roku rozpoznaje się nowotwory złośliwe u około 1100-1200 dzieci. W Polsce
w trakcie intensywnej chemioterapii jest każdego roku około 2000-2200 dzieci a dalszych ok. 6000 dzieci wymaga monitorowania po zakończonym leczeniu. Wskaźniki zachorowalności na złośliwe nowotwory dziecięce w Polsce nie odbiegają od obserwowanych w innych krajach Europy Zachodniej oraz Ameryki i wahają się od 105 do 130 zachorowań na 1 mln dzieci.
Etiologia.
Przyczyny występowania nowotworów wieku dziecięcego w zasadzie nie są znane.
Czynniki ryzyka:
czynniki środowiskowe - szczególnie te, które mogą oddziaływać na płód w czasie ciąży, a wśród nich:
czynniki chemiczne (np. hormony przenikające przez łożysko),
czynniki fizyczne (promieniowanie jonizujące),
czynniki biologiczne (niektóre zakażenia wirusowe).
Zaobserwowano trzykrotny wzrost ryzyka zachorowań na RMS (mięśniakomięsak prążkowany (guzy lite)) u dzieci matek zażywających marihuanę oraz pięciokrotny wzrost takiego ryzyka u dzieci matek zażywających kokainę.
Uwarunkowania genetyczne:
choroby dziedziczne,
wady chromosomalne.
Objawy.
W przypadkach nowotworów złośliwych wieku dziecięcego najczęściej obserwuje się:
stany podgorączkowe,
nudności i wymioty,
bóle,
uogólnione obrzęki,
zasinienia,
bladość,
bóle głowy,
zaburzenia neurologiczne i widzenia.
Są to objawy nieswoiste, występujące często u dzieci w innych, mniej poważnych, przypadkach chorobowych. Z tego powodu wczesne rozpoznanie procesu złośliwego jest utrudnione i często następuje po pewnym czasie.
Diagnostyka.
wywiad-zebranie danych dotyczących rodziców danego dziecka, jego rodzeństwa oraz samego pacjenta,
badanie fizykalne-oglądanie, osłuchiwanie, badanie palpacyjne,
badanie uzupełniające-badanie okulistyczne, otolaryngologiczne, radiologiczne, hematologiczne, biochemiczne, hormonalne, mikroskopowe.
BIAŁACZKA - LEUKEMIA
Nazwa historycznie wywodzi się od białawego koloru próbki krwi chorego na ostrą białaczkę. Przyczyną białaczki jest złośliwy proces toczący się w szpiku kostnym - galaretowatej substancji wypełniającej jamy szpikowe wewnątrz kości. W szpiku kostnym powstaje wiele elementów morfologicznych krwi: erytrocyty, trombocyty, leukocyty.
W białaczce obserwuje się nadmierną produkcję niedojrzałych form krwinek białych, tzw. blastów. Przyczyną rozpoczęcia się dolegliwości i wystąpienia typowych objawów jest nagromadzenie się blastów, które hamują wytwarzanie prawidłowych postaci wszystkich krwinek. wszystkich przebiegu białaczki często dochodzi do naciekania innych tkanek
i narządów przez blasty, co może być przyczyną ich uszkodzenia i wystąpienia niewydolności narządowej.
Białaczka jest najczęstszym nowotworem złośliwym u dzieci. Rocznie notuje się prawie 2,5 tys. nowych zachorowań. Białaczki dzieli się na ostre, czyli takie, które szybko powodują objawy i przewlekłe - te mogą pozostać nie wykryte bardzo długo. Każdy z tych dwóch typów białaczek dzieli się dodatkowo na: szpikowe (przemianie nowotworowej ulega zdrowa komórka, z której normalnie powstałyby granulocyty) i limfoblastyczne (zaburzony jest rozwój młodych limfocytów).
Do najczęstszych postaci występujących u dzieci należą: ostra białaczka limfoblastyczna (acute lymphoblastic leukemia - ALL) i ostra białaczka szpikowa (acute myelogenous leukemia - AML). Białaczka limfoblastyczna występuje czterokrotnie częściej niż białaczka szpikowa. Ostrą białaczkę limfoblastyczną czasem nazywa się limficytarną lub limfatyczną. Częściej występuje u chłopców niż dziewczynek, częściej też chorują dzieci rasy białej niż pozostałej. Szczyt zachorowalności występuję między 3 a 4 rokiem życia. Ostra białaczka szpikowa nazywana jest też białaczką granulocytarną lub nielimfacytarną. U dzieci zajmuje drugie miejsce wśród częstości występowania. Częściej występuje u chłopców, rasy białej. Stwierdza się ją częściej u nastolatków niż u dzieci między 1 a 10 rokiem życia. Przewlekłe postacie białaczek np. przewlekła białaczka szpikowa (chronic myelogenous leukemia - CML) u dzieci występują bardzo rzadko. Do dolegliwości towarzyszących białaczce należą: stany podgorączkowe, bladość, bóle kostne, ospałość, brak łaknienia oraz krwawienia. Wstępne rozpoznanie choroby można ustalić na podstawie wyniku badania morfologii krwi z rozmazem białkokrwinkowym. Jednakże ostateczne ustalenie rozpoznania jest możliwe jedynie na podstawie wyników biopsji szpiku kostnego.
Leczenie białaczki:
Początkowe leczenie białaczki trwa około 2-3 lat. Można tu wyróżnić kilka etapów:
faza wstępna - w niej następuje próba usunięcia z organizmu wszystkich komórek złośliwych,
remisja - jest to ustąpienie dolegliwości w szpiku kostnym nie stwierdza się występowanie patologicznych komórek,
leczenie podtrzymujące - jest to kontynuacja leczenia mimo stwierdzenia remisji. Celem jest usunięcie potencjalnie pozostałych jeszcze komórek, których występowania nie udaje się stwierdzić, a które w razie zaprzestania leczenia mogłyby ponownie zapoczątkować chorobę.
W przypadkach nawrotów w szpiku kostnym ponownie pojawiają się w nadmiarze blasty,
a także nawracają dolegliwości i objawy. Schemat leczenia ostrych białaczek każdym przypadku jest różny i zależy od rodzaju i stopnia zaawansowania choroby. Wśród możliwych sposobów postępowania wyróżnia się:
skojarzone leczenie chemioterapeutykami,
dokanałowe podawanie chemioterapeutyków do o.u.n.,
naświetlanie o.u.n..
W przypadku białaczki istnieje możliwość odpowiedniego dobierania dawcy i wykonanie przeszczepu szpiku kostnego. Jeśli jest to ostra białaczka limfoblastyczna przeszczep szpiku wykonuje się dopiero po pierwszym nawrocie choroby, natomiast przypadku ostrych białaczek szpikowych przeszczep szpiku wykonuje się możliwie jak najwcześniej już po uzyskaniu remisji.
Przeszczep szpiku kostnego.
Duże dawki leków i promieniowania potrzebne do zabicia komórek nowotworu również powodują śmierć kk szpiku kostnego. Powstaje konieczność dostarczenia nowych, zdrowych kk, które będą w stanie podjąć czynność ponownie. Istnieją dwa rodzaje przeszczepów szpiku kostnego:
autogeniczny - pochodzący z własnych kk szpiku chorego,
allogeniczny - pochodzący z kk szpiku zgodnego tkankowo dawcy.
Szpik podaje się dożylnie choremu a kki same umiejscawiają się w kościach i jeżeli nie dochodzi do odrzucenia przeszczepu, rozpoczynają ponowne wytwarzanie krwinek.
W czasie całego cyklu przeszczepiania może wystąpić wiele powikłań: odrzucenie przeszczepu, śródmiąższowe zapalenie płuc, zakażenia, zakrzepica żył wątrobowych, niepożądane skutki stosowanych leków.
GUZY MÓZGU
Guzy mózgu są najczęściej występującymi u dzieci guzami litymi. Sporadycznie mają charakter wrodzony, najczęściej występują u dzieci w wieku 1-10 lat, częściej chorują chłopcy niż dziewczynki. Objawy są zróżnicowane w zależności od umiejscowienia
i rozmiarów guza, są to:
bóle głowy,
nudności,
wymioty,
podenerwowanie,
zaburzenia równowagi,
ataksję,
porażenia połowicze,
zaburzenia widzenia.
Leczenie:
- chirurgiczne, polegające na całkowitej resekcji lub wyłuszczeniu guza
- napromieniowanie:
* w okresie wczesnego dzieciństwa jest przyczyną obniżenia ilorazu inteligencji dziecka
i trudności w uczeniu się
- zastosowanie chemioterapeutyków - ich skuteczność działania w o.u.n. będzie zmniejszona ze względu na słaba przenikalność przez barierę krew-mózg. Czasami konieczne jest wytworzenie sztucznej drogi odpływu dla płynu mózgowo-rdzeniowego. Dzieje się tak, gdy naturalna droga odpływu jest zablokowana przez guz, a gromadzący się płyn wytwarza nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Aby uchronić dziecko przed przerzutami odległymi należy upewnić się, że płyn mózgowo-rdzeniowy nie zawiera komórek złośliwych.
Powikłania po chirurgicznym usunięciu guza o.u.n. obserwuje się:
ograniczenie zakresu ruchów szyi,
porażenia połowicze,
ataksję lub dysmetrię,
osłabienie,
zaburzenia mowy i(lub) widzenia.
Wśród guzów mózgu u dzieci występują najczęściej:
rdzeniaki
gwiaździaki
wyściółczaki
glejaki pnia mózgu
czaszkogardlaki
1. Rdzeniaki (medulloblastoma).
Występują najczęściej w móżdżku, stanowią 10-20% pierwotnych guzów o.u.n.
Objawy:
- podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe:
* typowa triada - poranne bóle głowy, wymioty bez nudności, widzenie podwójne lub inne zaburzenia widzenia,
* inne objawy - zmniejszona zdolność uczenia się, męczliwość, zmiany osobowości, skargi na nieokreślone bóle głowy,
* u niemowląt i dzieci młodszych - nerwowość, brak apetytu, opóźnienie rozwoju.
Leczenie:
Polega na usunięciu guza i napromienianiu, jest bardzo promienioczuły. Daje przerzuty poza opony i nacieka na inne obszary o.u.n..
2. Gwiaździaki (astrocytoma).
*postać móżdżkowa - stanowi 10-20% guzów o.u.n. u dzieci
Objawy:
- nadciśnienie wewnątrzczaszkowe,
- ataksja.
Leczenie operacyjne polegające na całkowitym usunięciu guza.
*postać nadnamiotowa - około 35%guzów o.u.n. u dzieci.
Objawy:
- zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe,
- zaburzenia widzenia,
- napady padaczkowe.
Leczenie:
- chirurgiczne - często ze względu na umiejscowienie guza, całkowite usunięcie go jest niemożliwe,
- radioterapia,
- chemioterapia - w zaawansowanej chorobie.
3. Wyściółczaki (epemdymoma).
Stanowią 5-10% pierwotnych guzów mózgu u dzieci, są umiejscowione w tylnym dole czaszki lub półkulach mózgu.
Objawy:
- zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe - guzy w tylnym dole czaszki,
- napady padaczkowe i móżdżkowe objawy ogniskowe - guzy nadnamiotowa.
Leczenie:
- chirurgiczne,
- radioterapia.
4. Glejaki pnia mózgu.
Stanowią około 10-20% guzów o.u.n. u dzieci. Powodują postępujące uszkodzenie nerwów czaszkowych i zaburzenia w chodzeniu
Leczenie:
- najczęściej paliatywne,
- chirurgiczne jest ryzykowne ze względu na umiejscowienie guza.
Czaszkogardlaki (craniopharyngioma).
Występują w 6-9% pierwotnych guzów, są guzami łagodnymi, lokalizują się w okolicy pośrodkowej, ponad siodłem tureckim.
Objawy:
- zaburzenia widzenia,
- bóle głowy,
- wymioty,
- czasami zaburzenia hormonalne.
Leczenie:
- chirurgiczne,
- radioterapia uzupełniająco.
CHŁONIAKI (LYMPHOMA)
Należą do nowotworów złośliwych, wywodzących się z układu chłonnego.
Wyróżnia się dwie grupy:
*choroba Hodgkinga - występują między 20-30r.ż.
*chłoniaki nieziarnicze - choroba nie-Hodgkinga, występują w jamie brzusznej lub śródpiersiu. Najczęściej chorują dzieci w wieku 7-11 lat, częściej chłopcy niż dziewczynki.
Objawy:
- bóle brzucha,
- obrzęki w okolicy twarzy szyi,
- trudności w połykaniu.
Leczenie zależy od stopnia zaawansowania i umiejscowienia choroby :
- skojarzeniowo radio- i chemioterapia,
- radioterapia,
- chemioterapia.
NERWIAKI PŁODOWE (NEUROBLASTOMA)
Wywodzą się z komórek embrionalnych grzebienia nerwowego, rozwijają się w nadnerczach lub zwojach przykręgowych, a także w dowolnym miejscu układu współczulnego. Powstają we wczesnych okresach życia. Przed 1r.ż. wykrywane są w 25% przypadków, a 75% przed ukończeniem 5r.ż. częściej występują u chłopców niż dziewczynek.
Objawy:
- bóle,
- stwierdzenie występowania guza,
- przewlekłe biegunki.
Leczenie:
- chirurgiczne,
- chemioterapia i napromieniowania - przy niepełnej resekcji.
Guz Wilmsa (nephroblastoma).
Jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z nerki, może mieć charakter dziedziczny
lub nabyty. Guzy dziedziczne często są obustronne lub wieloogniskowe, pojawiają się we wczesnym okresie życia. Guzy Wilma rozpoznaje się do 15r.ż., najczęściej między 1-4r.ż.
Objawy:
- guz w jamie brzusznej,
- krwiomocz,
- męczliwość,
- stany podgorączkowe,
- bóle brzucha,
- współistniejące anomalie rozwojowe np. brak tęczówki, nieprawidłowa budowa układu moczowo- płciowego.
Leczenie:
- całkowite usunięcie nerki z okolicznymi węzłami chłonnymi,
- chemioterapia,
- naświetlania.
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE KOŚCI
U dzieci występują dwa złośliwe nowotwory kości:
*kostniokomięsak
*mięsak Ewinga
1. Kostniokomięsak (osteosarcoma).
Powstają w okolicach nasad kości długich, zwłaszcza kości udowej, ramiennej, piszczelowej. Występują częściej u chłopców niż dziewczyn, między 10-25r.ż.
Objawy:
- bóle,
- obrzęki,
- patologiczne złamania.
Dają przerzuty odległe do płuc.
Leczenie:
Zależy od wielkości i umiejscowienia guza.
- amputacje - poziom powinien być wyższy do górnej granicy guza, gdyż tylko wtedy możliwe jest całkowite usunięcie guza.
- tzw. plastyka odwrócona - polega na amputacji dalszej części kości wraz ze stawem i bliższą częścią sąsiedniej kości. Pozostałą część kości przyczepia się po odwróceniu jej wzdłuż o 180stopni do kikuta. Ten sposób stwarza lepsze warunki dla funkcjonowania kończyny.
Mięsak Ewinga.
Powstają w trzonach kości, mogą pochodzić z kości długich, jak kość udowa czy promieniowa, a także w trzonach żeber lub miednicy. Występują w wieku 10-25lat , najczęściej dotyczą nastolatków.
Objawy:
- bóle,
- tkliwość,
- obrzęk,
- stany gorączkowe,
- dreszcze,
- ogólne osłabienie.
Leczenie:
- radioterapia - duża promienioczułość,
- chemioterapia.
MIĘSAKI Z MIĘŚNI POPRZECZNIE PRĄŻKOWANYCH (RHABDOMYOSARCOMA)
Są to nowotwory złośliwe tkanek miękkich wywodzące się z komórek mięśniowych. Najczęściej występują w obrębie głowy, szyi, miednicy i kończyn, między 2-6r.ż. częściej
u chłopców. Pierwszym objawem jest stwierdzenie guza.
Leczenie:
- chirurgiczne,
- radioterapia,
- chemioterapia.
GLEJAKI SIATKÓWKI (RETINOBLASTOMA)
Rozwijają się wewnątrz gałki ocznej. Mogą mieć charakter dziedziczny. Występują przed 2r.ż. i rosną nie dając przerzutów. Zajęcie nerwu wzrokowego pogarsza znacznie rokowanie. Wiek chorego oraz wielkość guza jest również czynnikiem prognostycznym.
Dotyczą obu płci.
Leczenie:
*okres wczesny - napromieniowanie
*okres zaawansowany:
- usunięcie gałki ocznej
- skojarzenie radio- i chemioterapii.
LECZENIE
W leczeniu nowotworów złośliwych u dzieci zastosowanie mają chirurgia, chemioterapia i radioterapia. W zależności od rodzaju nowotworu i jego umiejscowienia każdą z tych metod można stosować osobno lub odpowiednio łącząc. Optymalne leczenie dziecka z nowotworem wymaga zastosowania wszystkich możliwych obecnie metod a więc leczenia skojarzonego i podejścia wielodyscyplinarnego. Jednym z zasadniczych warunków osiągnięcia dużego odsetka wyleczeń jest prowadzenie leczenia wyłącznie w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Bardzo ważnym elementem opieki nad dzieckiem z chorobą nowotworową jest spełnienie standardów warunków oddziału onkologii dziecięcej, zarówno lokalowych i sprzętowych koniecznych do prowadzenia intensywnej chemioterapii z możliwością izolacji pacjentów w okresie neutropenii, jak i odpowiedniej kadry fachowej
i pełnej współpracy wielodyscyplinarnej przez całą dobę.
Chirurgia.
Celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie ewentualnego guza, a więc jak największej ilości już patologicznych i potencjalnie patologicznych komórek. Konieczne jest zachowanie odpowiedniego marginesu zdrowej tkanki wokół guza aby nie pozostawić komórek nowotworu, które mogą naciekać na okoliczne struktury. Ważne jest również, jeśli jest to możliwe, usunięcie guza w jednej całości, co ma zapobiegać śródoperacyjnemu wszczepieniu komórek nowotworu w zdrowe tkanki. Jeżeli radykalne leczenie chirurgiczne jest niemożliwe, to operacja może mieć na celu zmniejszenie masy guza lub wykonanie jego biopsji w celu badania mikroskopowego. Napromieniowanie i (lub) chemioterapia mogą być stosowane w okresie przedoperacyjnym w celu ograniczenia procesu nowotworowego, lub w okresie pooperacyjnym jako leczenie ewentualnych pozostałości guza, przerzutów odległych lub mikroprzerzutów.
Chemioterapia.
Chemioterapeutyki to grupa leków stosowanych w leczeniu nowotworów w celach leczniczych lub paliatywnych. Mogą być stosowane osobno lub w połączeniu z innymi metodami leczniczymi. Ich działanie polega na zatrzymaniu namnażania się komórek nowotworu, co ma prowadzić do obumierania guza. Różne chemioterapeutyki hamują rozwój komórek na rożnych etapach ich cyklu komórkowego. Większość tych leków słabo przenika przez barierę krew- mózg. Z tego powodu, w celu leczenia nowotworów złośliwych o. u. n. konieczne jest podawanie ich dokanałowo. W zależności od sposobu działania chemioterapeutyki dzieli się na kilka grup: substancje alkilujące, antymetaboliki, alkaloidy roślinne i kortykosteroidy.
Wyróżnia się następujące cele chemioterapii:
ograniczenie procesu nowotworowego jako przygotowanie do leczenia operacyjnego,
leczenie podstawowe,
leczenie wspomagające po operacjach,
leczenie paliatywne mające zmniejszyć dolegliwości.
Chemioterapeutyki podaje się doustnie, domięśniowo, dożylnie, podskórnie lub dokanałowo.
Radioterapia.
Radioterapia polega na naświetlaniu nowotworu wysokoenergetycznym promieniowaniem elektromagnetycznym w celu spowodowania śmierci patologicznych komórek. Promieniowanie jonizujące przerywa wewnątrzkomórkowe łańcuchy DNA, uniemożliwiając komórką dalsze namnażanie się dzięki czemu dochodzi obumierania guza. Wielkość dawki promieniowania zależy od indywidualnej dla każdego tolerancji okolicznych zdrowych komórek na jego niszczące działanie. Narządy wrażliwe na promieniowanie to wątroba, nerki i płuca. Narządy odporne mózg i kończyny. Aby zmniejszyć szkodliwe działanie promieniowania jonizującego na zdrowe komórki stosuje się dawkowanie frakcjonowane zamiast jednej dużej dawki podaje się kilka mniejszych.
Cele stosowania:
przedoperacyjne zmniejszenie masy guza,
uzupełniające leczenie pooperacyjne,
leczenie guzów, których nie można usunąć chirurgicznie,
leczenie paliatywne.
Analiza dotychczasowego przebiegu choroby.
Terapeuta przed przystąpieniem do oceny chorego musi się szczegółowo zapoznać
z pełną dokumentacją dotychczasowego przebiegu choroby. Uwagę należy zwrócić
na rodzaj, jej umiejscowienie i zaawansowanie. Chociaż dla każdego nowotworu złośliwego opracowane są oddzielne systemy klasyfikujące stadium jego rozwoju to ogólnie można przyjąć, że faza I to proces najmniej zaawansowany, dający największe szanse na skuteczne leczenie, natomiast w fazie IV, z powodu zaawansowania procesu i występowania przerzutów rokowanie jest z reguły niepomyślne. Należy też zwrócić uwagę, jakie było i jest dotychczasowe leczenie, jakie metody mają zastosowanie ( chirurgia, chemioterapia, radioterapia). U operowanych konieczne jest odszukanie informacji co do zakresu przeprowadzonego zabiegu. Operacje niedoszczętne mogą wymagać jeszcze leczenia uzupełniającego. W przypadkach gdy dziecko było leczone napromienianiem ważny jest okres tego leczenia. Podobnie jest w sytuacjach, w których stosowano chemioterapeutyki. Istotny jest rodzaj leku i mogące wystąpić niepożądane skutki jego działania, które wpływają na stan fizyczny dziecka i powinny być uwzględnione w planowanym toku usprawniania.
U chorych hospitalizowanych należy się zapoznać z wynikami morfologii krwi i opierając się na nich odpowiednio dobrać program postępowania usprawniającego i stawiane dziecku wymagania. Istotna jest również ocena stanu odżywienia dziecka, gdyż niedożywienie może również wpływać na jego wydolność.
Badanie przez terapeutę.
Należy pamiętać, że w zależności od aktualnego usposobienia dziecka może ono nie tolerować zbyt długiego spotkania. W zależności od tego najważniejsze elementy badania muszą być dobierane indywidualnie.
Jednym z ważniejszych elementów badania jest ocena układu mięśniowo- kostnego: sprawdzenie zakresu ruchu w stawach, ocena siły mięśniowej, sylwetki, czucia i czucia bólu. U dzieci, które przebyły leczenie operacyjne z powodu guza mózgu, należy zwrócić szczególną uwagę na zakres ruchu w szyjnym odcinku kręgosłupa, ponieważ często bronią się one przed ruchami szyi w stronę operowaną. Prawdopodobnie wynika to z obawy przed ruchem i (lub) wywołanym przez niego bólem. Określając zakres ruchów kończyn, należy się skupić na dotkniętych chorobą. Konieczne jest dokładne określenie zakresu ruchów kończyn, które były leczone chirurgicznie (operacje oszczędzające) oraz kikutów pozostałych po amputacji. U dzieci, które dłuższy czas były unieruchomione w łóżku lub nie używały danej kończyny dolnej, często stwierdza się nadmierne napięcie rozcięgna podkolanowego i ścięgna piętowego. Ograniczenie zakresu ruchu może wystąpić w miejscach, w których doszło do wynaczynienia podawanego chemioterapeutyku. W badaniu uwzględnia się ocenę siły mięśni i jakość czucia. Trzeba zachować dużą ostrożność przy badaniu siły mięśni u dzieci ze zmniejszoną liczbą płytek krwi, gdyż są one podatne na powstawanie siniaków i wylewów krwi do mięśni lub stawów. Badanie czucia może ujawnić asymetrię odczuwania bodźców, jak to ma miejsce w przypadkach porażeń połowiczych. Można też stwierdzić gorsze odbieranie bodźców czuciowych w częściach dystalnych niż proksymalnych, co może świadczyć o obwodowej neuropatii spowodowanej przez chemioterapeutyki. Przy ocenie postawy można stwierdzić jej wady. Najczęściej występują skoliozy i nadmierne kifozy. Różnice w długości kończyn istnieją najczęściej u dzieci, u których w wyniku napromieniowania wystąpiło zniszczenie nasady kości. U dzieci z guzami mózgu często pojawia się boczne skrzywienie szyi. Bardzo ważne jest też badanie czucia bólu. Jest wiele sposobów, różnych dla poszczególnych grup wiekowych, które pozwalają ocenić sposób odczuwania i rozumienia bólu przez dziecko. Najprostszym sposobem, mającym zastosowanie u niemowląt i dzieci uczących się chodzić, jest obserwacja ich reakcji na zdarzenia, które powinny spowodować u nich reakcje bólowe. U młodszych dzieci można obserwować zmiany mimiki i powstawanie grymasów. U starszych dzieci stosuje się różne wizualne skale odczuwania bólu. Ocena neurologiczna polega na badaniu napięcia mięśni oraz sprawdzeniu występowania odruchów. Ocenia się również zdolności równoważne
i koordynacyjne. Prawidłowe wykonanie tego badania jest bardzo ważne u dzieci z chorobą
w o.u.n. Obecnie uważa się, że reakcje równoważne są wynikiem odbierania wielu równoległych bodźców pochodzących z różnych źródeł: wzrokowych, proprioreceptywnych
i przedsionkowych. W badaniu wzroku często stwierdza się podwójne widzenie lub zmniejszenie pola widzenia. Porażenie mięśni twarzy może wystąpić w przypadkach, gdy chorobą są zajęte nerwy czaszkowe. U dzieci z nowotworami złośliwymi konieczne jest wczesne nauczania chodzenia i samodzielności. Częstymi wadami chodzenia są: asymetria wtórna do porażenia połowiczego, ataksja wynikająca z uszkodzeń o.u.n. lub móżdżku
i wysokie unoszenie nóg spowodowane obwodową neuropatią. W badaniu czynnościowym należy również ocenić stopień rozwoju motorycznego niemowląt i dzieci rozpoczynających chodzenie oraz, w przypadku starszych dzieci, zdolności do zmieniania ruchu i rozwój zaawansowanych funkcji motorycznych. Konieczna jest również ocena układów oddechowego i krążenia, głównie pod kątem ich wydolności.
W planowaniu celów terapii należy uwzględnić potrzeby dziecka, a także potrzeby
i oczekiwania ich rodzin.
Usprawnianie w onkologii dziecięcej może mieć charakter:
zapobiegawczy
odtwórczy
wspierający
paliatywny
Usprawnianie w onkologii dziecięcej skupia się na przeciwdziałaniu bezpośrednim skutkom choroby, ale uwzględnia mogące się pojawić skutki niepożądanego działania stosowanej metody leczniczej. Najczęściej do usprawniania kieruje się dzieci po operacyjnym leczeniu guzów kości ( np. stany po amputacjach lub operacjach oszczędzających kończynę)
i guzów w o.u.n. (ponieważ często są przyczyną powstawania następstw neurologicznych).
USPRAWNIANIE: ZAGADNIENIA WYNIKAJĄCE Z ISTNIENIA CHOROBY ZASADNICZEJ
1. Nowotwory złośliwe kości.
Jeżeli jest to tylko możliwe, dzieci, u których planowane jest leczenie operacyjne, amputacja lub operacja oszczędzająca kończynę, powinny być kierowane do terapeuty jeszcze przed zabiegiem. Po operacji, jeszcze na sali operacyjnej, na pozostawiony kikut zakłada się wstępną protezę. Pozostawia się ją na 6 - 8 tygodni pozwalając na prawidłowe uformowanie się kikuta i stwarzając możliwość obciążania amputowanej kończyny. Naukę chodzenia zwykle rozpoczyna się już od 1.-2. doby po operacji. Po 6-8 tygodniach chorego wyposaża się w protezę ćwiczebną, którą dobiera do aktualnego wymiaru kikuta, ponieważ wskutek pooperacyjnej chemioterapii możliwe są okresowe zmiany jego wielkości. W celu lepszego dopasowania protezy do objętości kikuta stosuje się różnej grubości skarpety na kikut lub wyściółki leja protezy. Po stwierdzeniu stabilizacji rozmiaru kikuta, chorego kieruje się do ostatecznego zaprotegowania. W okresie pooperacyjnym rozpoczyna się naukę chodzenia
i utrzymania prawidłowej sylwetki. Podczas usprawniania należy zwrócić
szczególną uwagę na rozciąganie mięśni zginaczy stawów kolanowego i biodrowego, ponieważ te grupy mięśni najczęściej ulegają przykurczom. W usprawnianiu uwzględnia się ustawienia długotrwałego leżenia na brzuchu. U chorych po amputacjach powyżej kolana ważna jest i ochrona przed chodzeniem z opadaniem miednicy (objaw Trendelenburga). Nauczanie chodu powinno uwzględniać poruszanie się na protezie tak aby nauczany wzorzec chodu był możliwie najbardziej zbliżony do prawidłowego. Ważne są umiejętności w zakresie pokonywania przeszkód i bezpiecznego upadania. Po znalezieniu środka ciężkości dziecka możliwe staje się utrzymywanie prawidłowej sylwetki i odpowiednie osiowe ustawienie miednicy. Często stosuje się również ortezy, które zapewniają lepszą stabilizację w stawie, pewniejsze podparcie a także zmniejszenie bólu.
2. Guzy ośrodkowego układu nerwowego.
W przypadkach dzieci leczonych z powodu guzów o.u.n. zakres możliwego usprawniania jest bardzo szeroki. Terapeuta powinien rozpocząć usprawnianie już 1-2 doby po operacji. Wykonuje się ruchy bierne w zakresie i układania. Można wtedy zastosować również szyny zapobiegające powstawaniu przykurczy. Szynowanie i prawidłowe układanie powinno być prowadzone również pod nieobecność terapeuty przez opiekunów chorego
i personel pielęgniarski. U niektórych chorych po operacjach wytwarza się zewnętrzne przetoki w celu umożliwienia odpływu nadmiernej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego
z komór mózgu. Do czasu zatrzymania się wycieku lub wytworzenia sztucznego połączenia
z inną jamą ciała znajdują się oni na oddziale o intensywnym nadzorze.
Z powyższego wynika różnie długi czas unieruchomienia w łóżku. Należy zapobiegać zmianom w układzie mięśniowo-kostnym. Po ustabilizowaniu się stanu dziecka i (jeśli wystąpiła) zamknięciu przetoki z komór można rozpocząć pionizację pacjenta przez unoszenie podgłówka łóżka. Kąt uniesienia głowy należy stopniować gdyż zbyt szybkie uniesienie może spowodować bóle i zawroty głowy a także nudności. Kolejnym etapem jest sadzanie (też stopniowane). W miarę poprawienia się stanu dziecka dalsze usprawnianie można prowadzić na oddziale usprawniającym. Usprawnianie powinno rozwijać zdolność utrzymywania równowagi w siadzie, ogólną ruchliwość i chodzenie. U starszych dzieci należy również zadbać o rozwój wyższych czynności motorycznych i koordynacji.
U niemowląt i młodszych dzieci zwraca się uwagę na prawidłowy rozwój motoryczny, zgodny z rozwojem zdrowych dzieci. Najczęstsze objawy występowania guzów o.u.n. u chorych operowanych jak i nie operowanych to porażenia połowicze, ataksja i dysmetria, zaburzenia równowagi i widzenia. Mogą także wystąpić ograniczenia w sferze poznawania i rozumienia oraz wynikające z tego trudności w uczeniu się i wykonywaniu ćwiczeń co może utrudniać usprawnianie. Inne towarzyszące nieprawidłowości np.. zaburzenia widzenia i percepcji, afazja, zaburzenia artykulacji, trudności w przyjmowaniu pokarmów i połykaniu, mogą wymagać interwencji odpowiednich specjalistów (np. terapeutów zajęciowych, nauczycieli mowy) wchodzących w skład zespołu usprawniającego. Usprawnianie chorych
z porażeniem połowiczym spowodowanym przez guza powinno opierać się na rozwijaniu czynności układu mięśniowo-kostnego po stronie chorej. Stosujemy wtedy stymulacje sensoryczne. Zastosowanie mają też szyny-stabilizacja stawów i zapobieganie powstawaniu zniekształceń. Do ruchowego usprawniania strony dotkniętej porażeniem stosuje się metody wspomagania/hamowania. Rozwija się także ruchliwość w łóżku, umiejętność zmieniania pozycji i chodzenia. Jeśli po osiągnięciu pewnego stopnia równowagi nadal utrzymają się jakieś upośledzenia to należy rozważyć zastosowanie przyrządów pomocniczych np. kul.
U dzieci z dysmetrią i ataksją celem jest usprawnienie reakcji nerwowo-mięśniowych. Ręczna asekuracja, docisk stawowy lub opór, dociążanie tułowia i kończyn zwiększają powracające bodźce proprioceptywnego sprzężenia zwrotnego, wpływając korzystnie na proksymalną stabilizację. Aby uzyskać poprawę stabilizacji stosuje się techniki rozwijające proprioceptywną czynność nerwowo-mięśniową, rytmiczną stabilizację i powolne ruchy powrotne z zatrzymaniem. W tej grupie chorych konieczne jest włączenie ćwiczeń rozwijających sprzężenie wzrokowo-słowne.
Zaburzenia równowagi mogą wynikać z nieprawidłowości w przewodzeniu przez pętlę doprowadzającą lub odprowadzającą sprzężenia zwrotnego. Jeśli zaburzenie ma charakter odśrodkowy to należy zwrócić uwagę na prawidłowe ustawienie sylwetki dziecka zanim rozpocznie ono wykonywanie ruchu. Dobre wyniki w nauce utrzymywania równowagi uzyskują zajęcia czynnościowe- dziecko ma postawiony cel wokół którego się skupia. Program usprawniania powinien obejmować zmienianie warunków środowiskowych
i rodzajów podłoża -cel-nauka samodzielności. Stosuje się równoważnie, deski równoważne, piłki rehabilitacyjne. U chorych z guzami o.u.n. często występują objawy wzrokowe-niedowidzenie połowicze i widzenie podwójne. Ubytki w polu widzenia są kompensowane zwiększoną ruchliwością głowy natomiast w podwójnym widzeniu jako czasowe stosujemy zakrywanie jednego oka.
Niepożądane skutki chemio- i radioterapii.
Promieniowanie jonizujące i chemioterapeutyki działają leczniczo w hamowaniu namnażania się szybko rosnących komórek nowotworów. Niestety ulegają mu również szybko rosnące komórki zdrowych tkanek np:
cebulki włosów, komórki przewodu pokarmowego, szpik kostny.
Wynikiem tego jest:
- łysienie,
- nudności,
- wymioty,
- zahamowanie czynności szpiku.
Inne skutki:
- zaburzenia rozwoju układu mięśniowo- kostnego,
- zaburzenia rozwoju układu krążenia,
- zaburzenia rozwoju układu oddechowego,
- uszkodzenia układu nerwowego.
USPRAWNIANIE: ZAGADNIENIA WYNIKAJĄCE Z NIEPOŻĄDANYCH SKUTKÓW STOSOWANEGO LECZENIA
Rola terapeutów w leczeniu niektórych niepożądanych skutków terapii przeciwnowotworowej np. łysienie, nudności i wymioty, uszkodzenie szpiku kostnego, jest ograniczona. Natomiast w przypadku innych nieprawidłowości, wtórnych do samej choroby lub jej leczenia, np. uszkodzenia układu mięśniowo-kostnego, niepożądane działania na układ sercowo-płucny i neurotoksyczność chemioterapeutyków, postępowanie usprawniające ma podstawowe znaczenie.
Łysienie - u większości dzieci leczonych z powodu nowotworu o.u.n. występuje łysienie. Stan ten dla dzieci starszych i nastolatków może stanowić poważny problem. Rolą terapeuty jest wykształcenie w dziecku pozytywnego myślenia o swoim wyglądzie i przekonanie, że utrata włosów jest najczęściej przejściowa.
Nudności i wymioty - powtarzające się mogą powodować niechęć dziecka do czynnego uczestniczenia w terapii wywoływać w nim brak motywacji do ich prawidłowego wykonywania. Opiekunów dziecka należy nauczyć ćwiczeń aby mogli je wykonywać
z chorym w domu w porach, kiedy dziecko jest wolne od dolegliwości.
Uszkodzenie szpiku kostnego - przyczyną uszkodzenia szpiku jest najczęściej radioterapia, chemioterapia, zakażenia i przerzuty nowotworowe znajdujące się w szpiku.
W przebiegu chemioterapii do uszkodzenia szpiku dochodzi już po 10-14 dniach leczenia. Postępowanie z takimi dziećmi wymaga ich odosobnienia w sterylnych warunkach
i wielokrotnych przetoczeń krwi. Chorzy z anemią, zmniejszoną liczbą krwinek czerwonych, mają zmniejszoną ilość hemoglobiny i wynikającą z tego słabszą wymianę tlenu i dwutlenku węgla. Są oni bardziej podatni na zmęczenie, mają blade zabarwienie powłok, krótki oddech, zły apetyt i osłabioną wydolność fizyczną. Do czasu powrotu prawidłowych wyników usprawnianie powinno być dobierane indywidualnie w zależności od wydolności chorego. Czasami konieczne jest wprowadzenie częstych przerw w czasie ćwiczeń.
Trombocytopenia - zmniejszenie liczby płytek krwi, powoduje słabsze jej krzepnięcie
i większą skłonność do krwawień i krwotoków. Typowe objawy to krwawienia z dziąseł,
z nosa, podbiegnięcia krwawe. Liczbę neutrofili wyznacz się na podstawie łącznej liczby krwinek białych i ich rozmazu. Stan gdy liczba neutrofili wynosi poniżej 500 nazywa się neutropenią i jest to przyczyną znacznego osłabienia zdolności do zwalczania zakażenia. Należy zachować możliwie jak najbardziej sterylne warunki w jego środowisku jak
i w kontaktach z nim, noszenia masek, czapek, rękawiczek, fartuchów ochronnych
i ochraniaczy na buty. Mycie rąk powinno stać się częstym nawykiem. Wystąpienie jakiejkolwiek najdrobniejszej infekcji u terapeuty wyłącza go z prowadzenia zajęć z tymi chorymi aż do czasu pełnego wyzdrowienia.
Uszkodzenia układu mięśniowo-kostnego - istnieje wiele różnych upośledzeń czynności układu mięśniowo-kostnego wynikających z choroby zasadniczej lub będących powikłaniem stosowanego leczenia. Ograniczenie zakresu ruchów może wystąpić na skutek długotrwałego unieruchomienia w łóżku, odruchową obroną stawu przed bólem, zmianami bliznowatymi skóry w pobliżu stawów spowodowanymi naświetlaniami lub wynaczynieniem się chemioterapeutyków do tkanek w pobliżu stawu. Leczenie przykurczów - bierne rozciąganie mięśni w zakresie ruchów. Stosować można także szyny, opatrunki gipsowe i urządzenia ułatwiające ruchy bierne kończyną. W niektórych przypadkach można zastosować opatrunki uciskowe na bliznę, dzięki czemu można ją ograniczyć, uzyskując lepszy wynik kosmetyczny. W onkologii dziecięcej do czynienia mamy z chorymi o wątłej budowie
i zanikami mięśniowymi. Często towarzyszy temu zmniejszona wydolność układu oddechowo-krążeniowego. Jest to spowodowane długotrwałym brakiem aktywności lub leżeniem w łóżku. Poprawę wydolności układu oddechowo-krążeniowego uzyskuje się przez uczestnictwo dziecka w różnych formach wysiłku (gra w piłkę, jazda na rowerze), rozwijania wyższych umiejętności ruchowych np. skakania, biegania. Leczenie bólu u dzieci problemem. Leczeniu usprawniającemu podlegają bóle pochodzenia mięśniowego. Stosuje się przezskórną elektryczną stymulacje nerwów, masaże i środki miejscowo rozgrzewające. Bóle spowodowane chorobą zasadniczą wymagają leczenia farmakologicznego lekami narkotycznymi i nienarkotycznymi. Patologiczne złamania kości występujące nieraz po oszczędzających kończynę usunięciach guzów mogą być wynikiem przerzutów do kości. Leczenie- uwzględnienie ograniczenia nacisku na kości, chodzenie z odciążeniem za pomocą kul i stosowanie szyn lub łusek. Skoliozy, nadmierne kifozy i różnice w długości kończyn są traktowane jako późne powikłania leczenia nowotworów złośliwych. Zaawansowane zmiany często wymagają interwencji ortopedy. Różnice w długości kończyn dolnych można zniwelować, stosując wkładki do obuwia lub odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne w celu zapewnienia prawidłowego ustawienia miednicy. Przy zniekształceniach kręgosłupa ważne jest również dbanie o prawidłową sylwetkę. W tej grupie chorych często występują zaburzenia w sferze ruchów, a zwłaszcza w chodzeniu. Wynikają one najczęściej z obwodowej neuropatii, niesprawności powstałych po leczeniu operacyjnym zarówno oszczędzającym kończynę jak i po amputacjach, oraz z powodu długotrwałego unieruchomienia w łóżku. Do nauki chodzenia stosuje się odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne. Często również występują obrzęki, które są spowodowane upośledzeniem odpływu chłonki wynikającym z ucisku guza na naczynia chłonne lub usunięciem węzłów chłonnych. Postępowanie zmierzające do ich zmniejszenia polega n drenażu złożeniowym (uniesienie kończyny), wykorzystaniu działania pompy mięśniowej. Czasami stosuje się mankiety uciskowe. Do prowadzenia usprawniania niezbędne są wózki inwalidzkie, urządzenia wspomagające wykonywanie codziennych czynności oraz odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne.
Nieprawidłowości w układzie sercowo - płucnym.
Niepożądane skutki terapii dziecka z nowotworami złośliwymi często są przyczyną powstawania zaburzeń czynności serca i płuc. Chemioterapeutyki mogą powodować kardiomiopatię. Zapalenie osierdzia jest częstym powikłaniem radioterapii skierowanej na okolice śródpiersia . Obydwa powyższe procesy mogą być przyczyną zastoinowej niewydolności serca. U tych chorych, w zależności od ich wydolności, konieczne jest uważne, zależne od stanu aktualnego ogólnego, stopniowanie wysiłku i częste przerwy. Ważne jest nauczanie sposobów wydatkowania mniejszego wysiłku koniecznego do wykonywania niezbędnych czynności.
Upośledzenie czynności płuc może być spowodowane chemioterapią, radioterapią lub występowaniem w nich przerzutów. Najczęstszymi przyczynami duszności i zmniejszonej tolerancji wysiłku u dzieci z chorobą nowotworową są włóknienia płuc i śródmiąższowe zapalenie płuc, które przyczyniają się do zmniejszenia ruchomości klatki piersiowej. W tej grupie chorych stosuje się terapię oddechową poprawiającą rozprężenie płuc, należy zwiększać ruchomość klatki piersiowej. Wskazane są głębokie oddechy gry oddechowe.
Neurotoksyczność.
Neuropatia obwodowa spowodowana niepożądanym wynikiem stosowania chemioterapeutyków jest jednym z częstszych wskazań do usprawniania. Pierwszymi objawami jest zanik odruchu ze ścięgna piętowego i parestezję palców rąk i stóp. Później dołącza się obwodowy zanik czucia z towarzyszącym zmniejszeniem się siły mięśni w odcinkach dystalnych. Jako pierwsze ulegają osłabieniu mięśnie prostowniki nadgarstka
i palców rąk oraz mięśnie zginacze grzbietowe stopy. Może dojść do uogólnionego upośledzenia czynnościowego. Najczęściej po odstawieniu leku objawy szybko znikają. Jako pierwsze ustępują parestezję, nieco dłużej twa odtwarzanie siły mięśniowej. Zaniki czucia
i odruchy ze ścięgien znikają znacznie później. Czasami nieprawidłowości te pozostają ale końcowe ewentualne upośledzenia są niewielkie. Do typowych objawów neuropatii należą: opadanie stopy podczas chodzenia , opadanie nadgarstka, słaby chwyt i osłabieni obwodowego, czuciowego sprzężenia zwrotnego. Często obserwuje się końsko - szpotawe ustawienie stopy spowodowane porażeniem mięśni zginaczy grzbietowych i wynikającym
z tego brakiem kontrnapięcia dla mięśni zginaczy podeszwowych. W usprawnianiu należy zwrócić uwagę na użycie odpowiednich ortem, które umożliwiają stabilizację stopy
i ułatwiają chodzenie. W celu utrzymania prawidłowego ustawienia poszczególnych części kończyn stosuje się również szyny. Konieczne jest nauczenie chorego poruszania się
i utrzymywania równowagi głównie opierając się na bodźcach wzrokowych, a nie dotykowych. W związku z upośledzeniem czucia mogą wystąpić przeoczone uszkodzenia skóry lub oparzenia. Chory powinien pamiętać aby, sprawdzić temperaturę kąpieli
i codziennie oglądać stan skóry w miejscach jej kontaktu ze z zaopatrzeniem ortopedycznym. W powyższe czynności należy zaangażować rodzinę. miarę wycofywania się objawów, do programu usprawniania należy włączyć proprioceptywne torowanie nerwowo - mięśniowe.
Usprawnianie: przeszczep szpiku kostnego.
Po przeszczepie szpiku kostnego wzrasta możliwość występowania powikłań płucnych, mięśniowo-kostnych i neurologicznych, należą do nich:
ograniczenie zakresu ruchów
osłabienie
zapalenie płuc
zanik odruchów warunkowych
zanik mięśni
Z tego powodu usprawnianie zawsze powinno towarzyszyć wykonywaniu przeszczepów.
Powyższe dolegliwości mogą być przyczyną:
długotrwałego unieruchomienia w pokoju z wymuszonym obiegiem jałowym (LAFroom), którym pacjent po przeszczepie szpiku kostnego musi przebywać
ogólnej, zmniejszonej aktywności
niepożądanych efektów stosowanej terapii
Szczególnym zadaniem terapeuty dziecięcego jest odpowiednie umotywowanie choremu dziecku utrzymania aktywności fizycznej mimo choroby i często obniżonego nastroju. Ważne jest również, aby w pokoju z wymuszonym obiegiem powietrza, gdzie przebywa pacjent, zachować odpowiedni reżim sanitarny (terapeuta powinien przebierać się w śluzie, zakładać na twarz maskę, ubierać się w rękawiczki, fartuch ochronny i specjalne ochraniacze na obuwie, a wszelkie wnoszone do pokoju przedmioty powinny być jałowe).Wszelkie postępowanie powinno być indywidualizowane w zależności od bieżących potrzeb chorego dziecka i zmierzać do poprawy jego stanu zdrowia. Przed przystąpieniem do wykonania ćwiczeń należy zapoznać się z aktualną liczbą płytek krwi chorego, gdyż w przypadku zmniejszenia tej liczby, podczas wykonywania ćwiczeń z oporem i rozciągania dziecko poddane jest na powstanie siniaków i krwawień.
Wstępne postępowanie polega na:
1. Zachowaniu zakresu ruchów w stawach i zapobieganiu przykurczom.
2. Zachowaniu siły mięśniowej i zapobieganiu zanikom.
3.Terapia oddechowa i zapobieganiu zapaleniu płuc.
4. Czynnościach równoważnych, koordynacyjne, zwiększających wytrzymałość.
5. Rozwijaniu dobrego samopoczucia.
Usprawnianie: zaawansowana choroba.
Często występuje konieczność usprawniania dzieci w skrajnych stanach zaawansowania nowotworu złośliwego, znajdujących się stale w domu. Ważnym elementem usprawniania jest zaangażowanie rodziny. Należy ich nauczyć prawidłowego układanie, pielęgnacji skóry podstawowej terapii. Wskazane jest wyposażenie mieszkania w sprzęty ułatwiające codzienne czynności( kąpiel, potrzeby fizjologiczne) oraz wyposażenie ułatwiające pielęgnację( łóżko szpitalne, materace przeciwodleżynowe, wózek inwalidzki).
Z powodu ogromnego stresu wynikającego ze stanu dziecka, spowodowanego przez rozwój nowotworu złośliwego, istotne jest odpowiednie wsparcie psychologiczne zarówno dziecka jak i rodziców. Usprawnianie nie powinno ograniczać się jedynie do poprawy stanu fizycznego, ale również sprzyjać prawidłowemu rozwojowi psychologicznemu
i emocjonalnemu dziecka, u którego rozpoznano nowotwór złośliwy.
W kontekście medycznym przymiotnik „paliatywny” oznacza czynności mające na celu łagodzenie lub zmniejszanie natężenia (bólu lud choroby), bądź też zapewnienie tymczasowej ulgi. Nic nie odniesie większego wpływu na jakość życia dzieci cierpiących na nowotwory niż rozpowszechnienie i wdrożenie obecnych zasad opieki paliatywnej, obejmującej leczenie bólu i innych objawów choroby. Wszechstronna opieka nad dzieckiem chorym na nowotwór obejmuje terapie lecznicze, leczenie bólu i innych objawów oraz pełne współczucia wsparcie zarówno dla dzieci, jak i dla ich rodzin. Postawienie rozpoznania nowotworu gwałtownie zmienia życie wszystkich członków rodzin. W tej sytuacji zarówno rodzice jak i dzieci wymagają specjalnego wsparcia psychosocjalnego i duchowego, które pomoże im nauczyć żyć z chorobą nowotworową. Daleko zaawansowany okres choroby przewlekłej rozpoczyna się w momencie gdy odstępuje się do leczenia przedłużającego życie. Wyróżnia się w nim zazwyczaj kilka następujących po sobie faz:
1. Okres przedterminalny - pacjent nie jest w dość dobrym stanie ogólnym, może trwać różnie długo od kilku miesięcy do kilku lat.
2. Okres terminalny - dochodzi do nieodwracalnego pogorszenia stanu ogólnego, może trwać kilka tygodni.
3. Okres umierania - bezpośrednio poprzedza śmierć chorego, trwa kilka dni rzadziej godzin. Obserwuje się wtedy narastanie niewydolności poszczególnych narządów, zaburzenia świadomości.
Rodzaje bólu nowotworowego u dzieci.
Niemal wszystkie dzieci z chorobą nowotworową doświadczają w pewnym okresie bólu spowodowanego przez sam nowotwór przez leczenie oraz przez zabiegi diagnostyczne
i terapeutyczne.
Główne rodzaje bólu u dzieci chorych na nowotwór.
Spowodowany chorobą
Zajęcie kości przez guz
Zajęcie tkanek miękkich przez guz
Zajęcie trzewi przez guz
Zajęcie przez guz ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, w tym ból spowodowany uciskiem na rdzeń kręgowy
Spowodowany leczeniem przeciwnowotworowym:
Ból pooperacyjny
Zapalenie skóry wywołane napromienianiem
Nieżyt żołądka spowodowany wielokrotnymi wymiotami
Przedłużający się ból głowy po punkcji lędźwiowej
Zmiany w kościach wywołane podawaniem kortykosteroidów
Neuropatia, obejmująca ból fantomowy po amputacji kończyny i neuropatię polekową
Zakażenia
Uszkodzenie śluzówek
Zapalenie śluzówek
Spowodowany zabiegami:
Nakłucie palca
Nakłucie żył
Iniekcja
Punkcja lędźwiowa
Aspiracja i biopsja szpiku
Incydentalny:
Uraz
Zwykłe bóle występujące w dzieciństwie.
Reakcja dzieci i młodzieży na rozpoznanie i leczenie.
Dziecko u którego rozpoznano nowotwór musi zrozumieć przyczynę z powodu której całe jego dotychczasowe życie uległo zmianie. Powinno być poinformowane o naturze schorzenia, sposobie leczenia, możliwych skutkach ubocznych, możliwościach występowania bólu i złego samopoczucia. Wpływ jaki wywiera rozpoznanie choroby nowotworowej zależy od wieku dziecka, poziomu jego rozwoju, jak też od jego wcześniejszych doświadczeń. Małe dziecko nie ma świadomości choroby. Rodzice nie są w stanie wytłumaczyć swemu dziecku dlaczego jest w szpitalu, czemu czasem jest z dala od matki i dlaczego poddawane jest bolesnym zabiegom. Ciągła obecność matki, zapewnienie dziecku ciepła, dotyku, kołysanie mogą w dużym stopniu zminimalizować skutki prowadzonego leczenia i umożliwić normalny rozwój dziecka. U dzieci w wieku 2 - 5 lat głównym motorem rozwoju jest dążenie do autonomii. Obciążenia związane z rozpoznaniem nowotworu prowadzą do wystąpienia zachowań regresyjnych. Regresja w sferze emocjonalnej obejmuje zachowanie rozwoju mowy, odmowy mówienia, brak ochoty na zabawy, unikanie kontaktu z rówieśnikami, niezdolność do wyrażania emocji złości i frustracji.
Młodsze dzieci szkolne 6 - 8 lat są w okresie gromadzenia informacji o świecie, organizowania go i tworzenia poczucia własnego „ja”. Choroba wyrywa je ze świata, który rozumiał, co budzi agresję i złość. Złość kierowana jest w stosunku do wszystkiego
i wszystkich, nie omijając rodziców.
Szczególne typy problemów pojawiają się w momencie rozpoznania choroby nowotworowej u nastolatków. Okres dojrzewania można podzielić na trzy podokresy: wczesny (12 - 15 lat), środkowy(15 - 18 lat) i późny (18 - 22 lat). Na dziecięcych oddziałach hematologiczno-onkologicznych leczone są dzieci do 18 roku życia. Choroba wywołuje trudne do zaakceptowania zmiany w życiu młodej osoby nastawianej na realizowanie postawionych sobie wielu celów i planów na przyszłość. Wyrazem buntu i braku zgody na niezaplanowany los jest jawnie demonstrowana złość i próby okazywania emocjonalnej niezależności od rodziny.
Patologiczne zachowanie dzieci w czasie leczenia.
Niekiedy rekcją na istnienie choroby nowotworowej, a szczególnie na prowadzoną chemioterapię, jest agresja przejawiająca się wzmożoną irytacją, złością i następującymi szybko zmianami nastroju. Występowanie zachowań agresywnych może być uwarunkowane brakiem zrozumienia ze strony rodziców, na przykład problemów związanych z utratą włosów, co prowadzi do obniżonego poczucia własnej wartości. Agresja skierowana na samego siebie może być podłożem tworzenia się depresji. Symptomy depresji występują
u dzieci w sytuacji wyjątkowego stresu i mają postać nadmiernej wrażliwości na punkcie swojej osoby, niskiej samooceny, braku zainteresowań, myśli samobójczych, myśli o śmierci, obniżenia progu bólowego, zaburzenia rytmu snu i czuwania. Preparatu antydepresyjne mogą czasami przynieść ulgę lecz dają one niepożądane skutki uboczne takie jak: suchość jamy ustnej, senność i zaparcie. Dobra komunikacja między rodzicami a chorym dzieckiem jest buforem chroniącym dziecko przed lękiem i depresją.
Reakcje rodziców.
Rodzice początkowo odrzucają zasadność i trafność postawionej diagnozy, później obwiniają się o spowodowanie choroby dziecka. Kolejno pojawia się złość na lekarzy, szpital czasami Boga. Późnie następuje etap otwarcia się na informacje o faktycznym stanie dziecka
i gotowość przystosowania dotychczasowego stylu życia do wymogów planowanego leczenia. Dopiero po pewnym czasie może wystąpić rzeczywista akceptacja istniejącego stanu rzeczy. Rodzicom należy umożliwić zrozumienie, że doznawane przez nich uczucia nie są czymś nienormalnym, lecz doświadczanym przez wielu rodziców w podobnej sytuacji. Rodzice muszą zaplanować, w czym niejednokrotnie należy im pomóc, jak najpełniej mogą wykorzystać swoją siłę emocjonalną, energię, możliwości materialne, aby stawić czoło chorobie dziecka i wymaganiom leczenia.
Postawy rodzicielskie a sposoby radzenia sobie z chorobą nowotworową.
Rodzice najlepiej znają swoje dziecko i mają największy wpływ na jego zachowanie. Dlatego ogromnie ważne jest to, jak będą postrzegać chorobę swego dziecka, jaką przyjmą wobec niej postawę. Wyróżnić można cztery główne postawy rodzicielskie:
Postawa nadopiekuńcza - nadopiekuńczy rodzice starają się zrobić wszystko aby, wynagrodzić cierpienia i ograniczenia spowodowane leczeniem rozpoznaniem choroby nowotworowej. Postawa taka prawie zawsze prowadzi do wytworzenia u dziecka postawy żądaniowej, a w konsekwencji do ciągłej eskalacji wymagań stawianych przez dziecko
i stałego manipulowania nimi. Dziecko niezwykle szybko uczy się czerpać korzyści ze swojej trudnej sytuacji.
Postawa pozornej akceptacji - postawa taka, mimo słownie deklarowanej akceptacji, jest praktycznie wyraźnym odrzuceniem dziecka, odsunięciem się od jego problemów i napięcia związanego z posiadanie chorego dziecka. Dzieci boleśnie odczuwają takie postępowanie rodziców, są płaczliwe i zamknięte.
Postawa nadmiernie wymagająca - rodzice starają się mobilizować dziecko nie uwzględniając jego rzeczywistych możliwości i sił. Dziecko nie mogąc sprostać wymaganiom rodziców czują się winne i niegodne miłości.
Postawa akceptacji - najbardziej optymalna i prawidłowa postawa polegająca na przyjęciu swojego dziecka takim jakie ono jest. Tylko w ten sposób rodzice zapewniają dziecku poczucie bezpieczeństwa i zadowolenia z siebie.
Postawy personelu medycznego.
Lekarz przejmujący opiekę nad dzieckiem powinien być dla rodziców źródłem rzetelnej wiedzy o chorobie rozpoznanej u ich dziecka. Każda informacja daje rodzicom szansę na stworzenie coraz pełniejszego obrazu choroby, umożliwiając tym samym podjęcie działań w celu poradzenia sobie z nową, trudną sytuacją. Wydaje się ogromnie ważne, aby
w trakcie leczenia opiekę nad dzieckiem sprawował w miarę możliwości ten sam lekarz, co daje sposobność miedzy nimi bliskiej więzi. Zarówno dziecko, jak i rodzice mogą w takiej sytuacji zwracać się do lekarza prowadzącego z każdym problemem i pytaniem na poszczególnych etapach leczenia. Lekarz onkolog jest zdecydowanie dominującym członkiem zespołu leczącego, lecz nie powinien zapominać, że ważne są również opinie innych osób sprawujących opiekę nad dzieckiem - pielęgniarek, pedagogów, psychologów, gdyż tylko wtedy można uniknąć niebezpieczeństwa podejmowania błędnych rozwiązań i decyzji, często opartych głównie na własnych odczuciach.
Terapia ruchowa i zabawowa.
Rodzice nie zawsze potrafią aktywnie spędzać czas pobytu z dzieckiem. Zdarza się że zajmują się sobą a dziecko większość czasu spędza przed telewizorem. Rodzice są wtedy zadowoleni, że nie muszą się zajmować dzieckiem, ale nie zdają sobie sprawy że wielogodzinne oglądanie telewizji prowadzi do bierności psychicznej.
Organizując zabawy należy przestrzegać kilku zasad a mianowicie:
powinny być one na tyle interesujące, żeby odwracać uwagę dziecka od choroby
i leczenia,
powinny przebiegać w pogodnej atmosferze,
powinny umożliwić uzewnętrznienie uczuć,
nie powinny prowadzić do zmęczenia dziecka.
Bibliografia:
Bożek J.: Nowotwory wieku dziecięcego, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1989.
Formański J.: Psychologia. PZWL, Warszawa 1998
Jankowski A. (red.): Podstawy pediatrii. Wydawnictwo Volumed & Joto,
Wrocław 2003
Kowalczyk J.R., Samardakiewicz M.: Dziecko z chorobą nowotworową. PZWL, Warszawa 1998
Kwolek A.Rehabilitacja Medyczna t.2. Urban & Partner Wrocław 2003.
Tecklin J. S. (red.): Fizjoterapia pediatryczna. PZWL, Warszawa 1994
Woynarowska B. (red.): Profilaktyka w pediatrii. PZWL, Warszawa 1998
2