BADANIE PODMIOTOWE

1) Duszność

Manifestacja podmiotowa:

• brak powietrza (tchu), zadyszka

Manifestacja przedmiotowa

• liczba oddechów > 16/min. (tachypnoe)

• spłycenie lub pogłębienie oddechu

• uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych

• niepokój, zasinięcie śluzówek

• czasem nieregularny rytm oddechowy (oddech Cheyne`a Stokesa, Biota, itd.)

Podział duszności:

• Wysiłkowa - występuje w chorobach układu krążenia i układu oddechowego

• Spoczynkowa

• Napadowa

• astma oskrzelowa

• atak astmy sercowej

• zamknięcie górnych dróg oddechowych (krtani, tchawicy, dużych oskrzeli) przez ciało obce, wysięk, wymioty

• odma opłucna lub nagłe pojawienie się płynu w opłucnej

• zatory płucne

Każda z postaci może mieć charakter:

• Wdechowy - nowotwory oskrzeli, zapalenie oskrzeli, choroby krtani (zapalenie, obrzęk, nowotwory), tężyczka - tej postaci duszności może towarzyszyć stridor

• Wydechowy - astma oskrzelowa, rozedma płuc

Najczęściej występuje duszność mieszana wdechowo-wydechowa

Kliniczny podział duszności:

• Duszność oddechowa

• Duszność sercowa - występuje w następstwie niewydolności lewokomorowej, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, w wadach serca (zastawki aorty)

• Duszność pochodzenia mózgowego (uszkodzenie ośrodka oddechowego) - występuje w zapaleniu mózgu, guzie mózgu, w chorobach naczyń mózgowych

• Duszność w zaburzeniach przemiany materii - jest wywołana kwasicą, cechuje ja oddech Kussmaula - występuje w śpiączce cukrzycowej, mocznicy, zatruciu alkoholem metylowym, kwasem mrówkowym, itp.

• Duszność emocjonalna

Duszność oddechowa

• Utrudnienie wentylacji:

• Skurcz, obrzęk, wydzielina w oskrzelach, rozedma płuc

• Upośledzona ruchomość oddechowa klatki piersiowej:

• anomalie w budowie

• choroba mięśnie oddechowych

• upośledzenie obwodowych neuronów ruchowych

• uszkodzenie rogów przednich rdzenia

• uszkodzenie płytki nerwowo-mięśniowej (myastenia)

• Utrudnienie wymiany gazowej (niewydolność płuc):

• zapalenia płuc (płatowe, odoskrzelowe, śródmiąższowe)

• pneumocystis carini

• nacieki swoiste

• zapalenia wirusowe

Ortopnoe - to duszność, w której chory jest zmuszony do utrzymywania pozycji wyprostnej i opierania się o przedmiot stały, np. o krawędź łóżka

2) Sinica

• Prawdziwa - zwiększona ilość hemoglobiny odtlenowanej - przynajmniej 5g%

• sinica centralna - małe wysycenie tlenem krwi tętniczej

• sinica obwodowa - duże odtlenowanie krwi żylnej na poziomie tkanek

• Rzekoma

• Odkładanie się barwników egzogennych:

• sole srebra - szaroniebieska

• złota - niebieska

• Odkładanie się barwników endogennych:

• methemoglobina - szaropopielata

• sulfhemoglobina - brunatno-niebieska

O powstaniu sinicy decyduje bezwzględna ilość Hb odtlenowanej, tzn. że w niedokrwistości pojawi się późno, w czerwienicy wcześnie

Przyczyny sinicy prawdziwej:

• wady serca wrodzone i nabyte

• zapalenia mięśnia sercowego

• niewydolność krążenia centralna i obwodowa

• niewydolność oddechowa

• utrudnienie dopływu tętniczego

• utrudnienie odpływu żylnego

3) Obrzęki - przyczyny:

• Zaburzenie wydalania wody i sodu przez nerki

• zespół nerczycowy

• zapalenie kłębuszków nerkowych

• przewlekła niewydolność nerek

• „Ucieczka” wody i sodu do przestrzenie pozakomórkowej i pozanaczyniowej na poziomie naczyń włosowatych

• ciśnienie hydrostatyczne (32 mmHg na poziomie tętniczym, 12 mmHg w odcinku żylnym kapilar)

• ciśnienie onkotyczne (ok. 24 mmHg w odcinku tętniczym kapilar)

• zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych

• wtórny hiperaldosteronizm

BADANIE PRZEDMIOTOWE

1) Badanie stanu ogólnego

Określenie ogólnego wrażenia, które sprawia chory: przytomny, nieprzytomny

• zachowanie się chorego (adekwatne do sytuacji, majaczenia, omamy, złudzenia)

• położenie chorego; dowolne, przymusowe (np. obrzęk płuc, niewydolność oddechowa, zapalenie otrzewnej)

• wyraz twarzy; bolesny, trwożliwy, twarz Hipokratesa, mętny wzrok, błyszczący wzrok, glos, mowa

Twarz Hipokratesa - skóra twarzy jest blada, z odcieniem niebieskim, chłodna, pokryta zimnym potem, gałki oczne zapadają się w oczodoły, nos i rysy twarzy są zaostrzone, na twarzy chorego maluje się ból i cierpienie. Występuje w zapaleniu otrzewnej i cholerze

Chory z zaburzeniami świadomości:

1. Omdlenie (syncope) - krótkotrwała utrata przytomności, np. zmniejszenie przepływu mózgowego, MAS

2. Stan przedśpiączkowy (precoma) - zaburzenia psychiki, apatia, senność, bezsenność - coma apoplecticum (śpiączka po udarze mózgu)

3. Śpiączka (coma) - całkowita, długotrwała utrata przytomności, brak reakcji na najsilniejsze bodźce, brak odruchów, obecny odruch Babińskiego, zanieczyszczanie się moczem i kałem

4. Inne: somnolentia (długotrwała senność), letarg (znacznego stopnia somnolentia), narkolepsja (krótkotrwała senność napadowa w ciągu dnia, wywołana najczęściej przez bodźce afektywne np. śmiech), katapleksja (jest to narkolepsja połączona z nagła utratą napięcia mięśni, jest spowodowana chwilowym wyłączeniem czynności podwzgórza), stupor (osłupienie, jest to stan całkowitego bezruchu, przy zachowanej świadomości i braku reakcji na bodźce zewnętrzne)

Stan zaburzenia świadomości:

• Zaburzenie świadomości jest formą zaburzeń zachowania związanych ze zmniejszoną jasnością umysłu, logicznością, pojmowaniem oraz rozumowaniem

• Nieuwaga i dezorientacja to główne objawy wczesne

• W miarę nasilania zaburzeń stanu przytomności: pogorszenie pamięci, postrzegania, pojmowania, rozwiązywania problemów, funkcji językowych, wzrokowo-przestrzennych, praktycznych, a także różnych aspektów zachowań emocjonalnych.

• Gdy do zaburzeń świadomości dołączą się elementy senności - u pacjenta stwierdza się encefalopatię (najczęściej spowodowaną zaburzeniami metabolicznymi lub uszkodzeniem mózgu)

Anatomiczne podłoże przytomności:

- prawidłowy poziom przytomności (czuwania) zależy od aktywacji półkul mózgowych przez neurony mieszczące się w pniowym pobudzającym układzie siatkowatym (RAS). Pełna przytomność zależy od obu tych struktur oraz połączeń między nimi.

Główne przyczyny śpiączki:

• Rozległe uszkodzenie obu półkul w wyniku niedokrwienia, urazu, lub innych rzadszych schorzeń mózgu

• Zahamowanie funkcji mózgowych przez czynniki zewnętrzne (leki, toksyny, niedotlenienie) lub wewnętrzne zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, azotemia, niwydolność wątroby, hiperkalcemia)

• Ogniska w pniu mózgu powodujące bezpośrednie uszkodzenie RAS

Patofizjologia śpiączki i zaburzeń przytomności:

Śpiączka pochodzenia metabolicznego powstaje w wyniku przerwy w dostarczaniu substratów energetycznych (niedotlenienie, niedokrwienie, hipoglikemia) lub zaburzenia funkcji neurofizjologicznych błon neuronalnych (zatrucie alkoholem, lekami, toksyczne metabolity endogenne, znieczulenie lub padaczka)

Sposób postępowania:

• Wywiad (pogotowie, rodzina, otoczenie)

• Okoliczności i rozkład w czasie pojawiania się objawów neurologicznych

• Dokładne szczegóły poprzedzające (bóle głowy, niedowłady, drgawki, zawroty głowy, podwójne widzenie, wymioty)

• Używanie leków, substancji niedozwolonych, alkoholu

• Wywiad dotyczący schorzeń nerek, wątroby, płuc, serca

• Badanie fizykalne

• Temperatura, tętno, częstość, sposób oddychania, ciśnienie

• Wysoka temperatura (>42 C) - udar cieplny, zatrucie lekami antycholinergicznymi

• Hipotermia: ekspozycja na niską temp. otoczenia, alkoholicy, leki sedatywne, niedoczynność tarczycy

• Wzrost ciśnienia: encefalopatia nadciśnieniowa, krwotok śródmózgowy

Odruchy z pnia mózgu:

- Objawy z pnia mózgu są kluczowe dla lokalizacji uszkodzeń w śpiączce

- Odruchy źreniczne na światło, ruchy gałek ocznych spontaniczne jak i wywołane, sposób

- Śpiączka z prawidłową czynnością pnia wskazuje na rozległe i obustronne uszkodzenie lub dysfunkcję półkul mózgowych

• Jednostronne poszerzenie źrenicy zwykle odpowiada ognisku patologicznemu po tej samej stronie

• Owalne lub lekko zaokrąglone - wczesna faza ucisku na śródmózgowie

• Obustronnie poszerzone, nie reagujące na światło - poważne uszkodzenie śródmózgowia

• Obustronnie reagujące i wąskie, ale nie szpilkowate - encefalopatia metaboliczna lub obustronne uszkodzenie mózgu

• Bardzo wąskie, szpilkowate, reagujące na światło - zatrucie narkotykami

Oddychanie:

• Płytki, wolny, ale równomierny i regularny - zaburzenia metaboliczne lub polekowe

• Szybki, głęboki Kussmaula - kwasica met. lub uszkodzenie mózgi i śródmózgowia

• Oddech Cheyne`a Stokesa - cykliczny, krótki okres bezdechu - lżejsze uszkodzenie mózgu lub zaburzenie metaboliczne

• Agonalne łapanie tchu - ciężkie uszkodzenie dolnej części pnia mózgu

• W izolowanej śmierci mózgu - płytkie ruchy niby oddechowe, łukowate ruchy oddechowe

Różnicowanie krwotoków do mózgu:

• Krwotok do jąder podstawy i wzgórza - ostry, ale nie natychmiastowy początek, wymioty, ból głowy, porażenie połowicze i charakterystyczne objawy oczne

• Krwawienie podpajęczynówkowe - początek natychmiastowy, silny ból głowy, sztywność karku, wymioty, uszkodzenie III lub VI nerwu czaszkowego, przejściowa utrata przytomności lub nagła śpiączka z nasilonym prężeniem wyprostnym

• Krwotok do mostu - nagły początek, szpilkowate źrenice, brak czynności odruchowych gałek ocznych, odruchów rogówkowych, prężenia, hiperwentylacja, poty

• Krwotok do móżdżku - ból głowy okolicy potylicznej, wymioty, porażenie spojrzenia, niemożność stania

• Zakrzep tętnicy podstawnej - neurologiczne objawy zwiastujące, podwójne widzenie, dyzartria, wymioty, zakłócenia ruchów gałek ocznych i odruchów rogówkowych oraz asymetryczne niedowłady kończyn

Śpiączka - różnicowanie:

1) Śpiączka mocznicowa

• skóra - sucha

• źrenice - bardzo wąskie (myosis uremica)

• oddech - Cheyne`a Stokesa lub Kussmaula

• woń - amoniaku

• mocz - izostenuria, białko

2) Śpiączka cukrzycowa (coma diabeticum)

• skóra - sucha

• napięcie gałek ocznych - zmniejszone

• oddech - Kussmaula

• woń - acetonu, „kwaśnych jabłek”

3) Śpiączka hipoglikemiczna (coma hypoglicemicum)

• skóra - spocona, wilgotna

• źrenice - szerokie

• oddech - prawidłowy woń - bez zapachu

• drgawki

4) Śpiączka wątrobowa (coma hepaticum)

• skóra - zażółcona

• oddech - prawidłowy (nie ma Kussmaula)

• woń - bardzo nieprzyjemna, siarkowodoru

• inne objawy chorób wątroby

5) Śpiączka w przebiegu zatrucia tlenkiem węgla

• skóra - jasnoczerwone zabarwienie

6) Śpiączka wywołana barbituranami lub przetworami makowca

• źrenice - bardzo wąskie, szpilkowate

Budowa ciała:

• Silna, wątła, atletyczna, asteniczna, krępa

• Stan rozwoju mięśni (stopień ich rozwoju, stan napięcia, bolesność, zaniki mięśniowe, drżenie mięśniowe, np. w chorobie Gravesa-Basedowa)

• Stan odżywienia i rozmieszczenie tkanki podskórnej

Stan odżywienia:

BMI [kg/m²]

• < 20 - niedowaga

• 20 - 25 - waga prawidłowa

• 25 - 30 - nadwaga

• 30 - otyłość

• 40 - otyłość śmiertelna

Typ otyłości:

• Brzuszna (jabłko) - androidalna

• Biodrowa (gruszka) - gynoidalna

WHR - obwód talii/obwód bioder

• Otyłość brzuszna u kobiet: > 0,80

• Otyłość brzuszna u mężczyzn > 0,95

2) Badanie skóry i tkanki podskórnej

Oglądanie - na całej powierzchni w dobrym oświetleniu - barwa, wykwity, owłosienie, krążenie oboczne, żylaki, obrzęki

Obmacywanie - ucieplenie, napięcie i sprężystość, stopień wilgotności, guzy, obrzęki

Zaburzenia barwy skóry:

• Prawidłowa - cienista

• Zaczerwieniona - czerwienica, zatrucie tlenkiem węgla, choroby zakaźne (róża, płonica), gorączka

• Blada (uogólniona) - niedokrwistość, centralizacja krążenia we wstrząsie, wyniszczenie

• Blada (miejscowa) - miażdżyca kończyn dolnych (chromanie przestankowe), choroba Reynauda (nerwica naczyniowa, którą cechują napadowe kurcze małych naczyń występujące symetrycznie w tętniczkach palców rąk lub rzadziej stóp - prowadzą do bolesnego zblednięcia lub zasinienia palców pod wpływem zimna)

• Sinica: - fioletowa (znaczny wzrost CO₂, mniejszy wzrost Hb odtlenowanej)

- szara (znaczny wzrost Hb odtlenowanej, mniejszy wzrost CO₂)

a) uogólniona

b) miejscowa (koniuszka nosa, małżowin usznych, palców)

Przyczyny sinicy:

• Wrodzone wady serca z przeciekiem krwi z prawej części serca do części lewej (są to przyczyny sinicy wrodzonej o charakterze stałym)

• Tetralogia Fallota (zwężenie tętnicy płucnej, ubytek w przegrodzie m/k, przerost prawej komory, aorta „jeździec)

• Trylogia Fallota (zwężenie tętnicy płucnej, ubytek przegrody m/k, przetrwały otwór owalny)

• Zespół Eisenmengera (ubytek w przegrodzie m/k, aorta „jeździec”, rozszerzenie tętnicy płucnej)

• Przełożenie dużych tętnic - TGA

• Nadciśnienie w tętnicy płucnej + ubytek przegrody

Sinica późna, powstająca w okresie niewydolności lewej komory:

• Wrodzone wady serca z nieprawidłowościami odejścia dużych tętnic (rozszerzenie tętnicy płucnej, koarktacja aorty, podwójny łuk aorty)

• Połączenia tętniczo-żylne bez przecieku krwi (przetrwały otwór owalny, przetrwały przewód Botalla)

• Inne: zwężenie lewego ujścia żylnego, stwardnienie tętnicy płucnej, przewlekła niewydolność komory prawej, choroby układu oddechowego (laryngospasmus, ciała obce, zapalenie płuc, astma, ucisk przez guzy)

Żółtaczki:

• Hemolityczna (przedwątrobowa)

• Miąższowa (wątrobowa)

• Mechaniczna (pozawątrobowa)

Żółtaczka mechaniczna:

Przyczyny: kamica żółciowa, guzy, zapalenie przewodów żółciowych,

Objawy: odbarwione („gliniaste”) stolce, oddawanie moczu koloru ciemnego piwa, świąd skóry, bradykardia, wzrost bilirubiny związanej, brak urobilinogenu w moczu, żółtaczka o odcieniu zielonkawym

Żółtaczka miąższowa:

Przyczyny: zapalenie wątroby, toksyny

Objawy: mocz i stolec najczęściej o prawidłowej barwie, wzrost bilirubiny związanej i niezwiązanej oraz urobilinogenu

Żółtaczka hemolityczna:

Przyczyny: nadmierny rozpad krwinek czerwonych (hemoliza)

Objawy: słomkowy odcień skóry, niedokrwistość, wzrost bilirubiny niezwiązanej, wybitny wzrost urobilinogenu

Inne nieprawidłowe zabarwienie skóry:

• Barwa ciemnobrunatna:

• choroba Addisona

• hemochromatoza

• marskość wątroby

• czasem w nadczynności tarczycy

• Barwa szara:

• zatrucie Hg lub Pb

• Barwa srebrna:

• Srebrzyca

• Carotinosis cutis - żółtawe zabarwienie skóry, głownie dłoni i podeszew (ale brak go na twardówkach i śluzówkach) występujące po nadmiernym spożyciu owoców lub warzyw zawierających karoten

Owłosienie:

- Nadmierne u kobiet = element wirylizacji (hirsutyzm lub hipertrichoza)

Przyczyny: zespół Cushinga, guzy jajnika produkujące androgeny, zespół PCO (policyklicznych jajników), akromegalia

- Utrata włosów (hipotrichoza) - zatrucie talem, niedoczynność tarczycy, grzybice, nerwica

Krążenie obocznę - jest to sieć rozszerzonych naczyń żylnych powstała wskutek utrudnienia dopływu krwi do serca. Najczęściej utrudnienie w układzie żyły wrotnej powoduje tzw. głowę meduzy oraz rozszerzenia żył na bocznych stronach klatki piersiowej. Przyczyną jest marskość wątroby lub przewlekłe zapalenie wątroby. W zwężeniu żyły głównej dolnej występują rozszerzenia żył powierzchownych jamy brzusznej, a żyły głównej górnej rozszerzenia żył na szyi, klatce piersiowej i kończynach górnych.

Wysypki skórne:

• różyczka plamista i grudkowa

• petocje

• krosty

• pęcherze i pęcherzyki

• opryszczka

• wylewy krwotoczne

• pokrzywka

Obrzęki:

1) Uogólnione - hipoalbuminemia, niewydolność nerek, niewydolność krążenia, odczyny alergiczne

2) Miejscowe - najczęściej kończyn dolnych

Przyczyny: żylaki, niewydolność naczyń limfatycznych, przebyte zakażenia różą, odczyny zapalne

• Obrzęki, które powstają w następstwie zwiększenia ciśnienia hydrostatycznego (tzw. obrzęki sercowe) wykazują zależność od położenia ciała

• Obrzęki, które powstają na skutek obniżenia ciśnienia onkotycznego wykazują niski poziom białka osocza i niewielka zależność od położenia ciała.

• Obrzęki nerczycowe są rozległe, blade i miękkie, umiejscawiają się głównie na twarzy.

• Obrzęki alergiczne (pokrzywka i obrzęk Quinckiego) cechuje nagły początek w jakimkolwiek miejscu i szybkie cofanie się w ciągu kilku godzin.

• W obrzęku śluzowatym w niedoczynności tarczycy ucisk palca nie pozostawia zagłębienia.

Badanie węzłów chłonnych:

Bada się węzły: karkowe, podżuchwowe, szyjne, przeduszne, zauszne, węzły położone wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, nadobojczykowe (węzeł Virchowa), pachowe, zgięcia łokciowego, pachwinowe, udowe

Oceniamy: lokalizację, wielkość, konsystencję, ruchomość względem siebie i względem podłoża, bolesność

Powiększenie: choroby zakaźne, infekcje, nowotwory, odczyny immunologiczne, choroby spichrzeniowe

Zmiany skórne:

• Xantelasma palpebrarum - płaskie, żółte, nieco wzniesione wykwity, ostro odgraniczone i umiejscowione wyłącznie na powiekach górnych i dolnych. Występują w cukrzycy, hipercholesterolemii, w zespole nerczycowym,

• Xanthoma - małe guzki, żółto zabarwione, mogą występować w cukrzycy, w marskości wątroby

• Ostuda - tzw. plamy wątrobiane, występują często u kobiet w ciąży, są to plamy barwnikowe umiejscowione zwykle na twarzy.

• Virtiligo - odbarwione plamy na skórze powstałe wskutek braku melaniny w skórze

• Plamica (purpura) - stan chorobowy, w którym występują samoistne krwawienia w skórze, jak również w błonach śluzowych. Plamy wybroczynowe nie znikają przy ucisku. Występują w zakażeniach, mocznicy, po niektórych lekach, w chorobach krwi, tj: białaczka, purpura trombocytopenica, w zespole Henocha-Schoenleima. Plamica najczęściej występuje jako petocje - wybroczyny krwawe w skórze wielkości główki od szpilki, które nie znikają pod uciskiem. Natomiast Ecchymoses to plamy wybroczynowe dłużej utrzymujące się na skórze, które podlegają różnym mianom barwy podczas cofania się.

• Teleangiectasis - rozszerzenia drobnych żył twarzy, występuje w alkoholizmie, u ludzi nerwicowych i u ludzi narażonych na ciągłe zmiany atmosferyczne.

• Pajączki naczyniowe - mają wygląd czerwonej kropki, od której odchodzą rozszerzone naczynia, występują na twarzy, ramionach i górnej części ciała, są charakterystyczne dla marskości wątroby.

• Haemangioma (naczyniaki) - wyniosłości szkarłatne, o 1-2 mm średnicy, zbite, sterczące ponad powierzchnię skóry.

• Erythema palmare (rumień dłoniowy) - w przewlekłej niewydolności wątroby

• Toczeń rumieniowaty - zmiany skórne na twarzy w kształcie motyla

• Erythema nodosum - czerwone, bolesne guzki (trwające ok. 3 tygodni, nad golenią, na podudziach) występujące w gruźlicy, chorobie reumatycznej

• Rozstępy (striae cutaneae) - na skórze brzucha, pośladków, ramion, występują w chorobie Cushinga, w ciąży, w otyłości

• Świąd skóry (pruritus) - uogólniony występuje w cukrzycy, dnie, żółtaczce, mocznicy, ziarnicy złośliwej, białaczce, zarobaczeniu, pokrzywce

• Paznokcie w kształcie szkiełka zegarkowego i palce pałeczkowate (dobosza) - powstają przez przerost kostno-okostnowy paliczków na skutek niedotlenienia w następujących chorobach: rozstrzenie oskrzeli, przewlekłe procesy jamiste płuc, niektóre wady wrodzone serca (przeciek z prawa na lewo), bakteryjne zapalenie wsierdzia, marskość wątroby

• Przykurcz Dupuytrena - zwłóknienie i skrócenie rozcięgna dłoni prowadzące do przykurczu palców 3, 4, 5 - występuje w marskości wątroby

3) Badanie głowy i szyi

• Czaszka: kształt (wysklepienie), bolesność na ucisk i opukiwanie

• Małżowiny uszne: drożność, słuch

• Bolesność punktów wyjścia nerwu V

• Jama ustna: barwa śluzówek, uzębienie, nalot na języku, migdałki podniebienne, odruch gardłowy

• Nos: drożność

• Gałki oczne: osadzenie, ruchomość, reakcja źrenic na światło, objawy oczne, spojówki

• Szyja: kształt, blizny, tętnienie w dołku jarzmowym, tarczyca: kształt, powierzchnia, guzki, koci mruk, szmer naczyniowy oraz węzły chłonne

Objawy oczne w chorobie Gravesa-Basedowa:

1. Objaw Graefego - gdy chory podąża wzrokiem za palcem przesuwanym z góry ku dołowi, między powieką górną, a tęczówką ukazuje się biały rąbek twardówki (górna powieka opóźnia się w stosunku do gałki ocznej)

2. Objaw Kochera - gdy przesuwamy palec z dołu ku górze powieka podnosi się szybciej od gałki ocznej, przez co widoczny jest biały rąbek twardówki

3. Objaw Moebiusa - zbliżając z pewnej odległości palec do nosa chorego obserwujemy w pewnym momencie rozchodzenie się gałek ocznych

4. Objaw Stellwaga - jest to rzadkie mruganie powiek (< 5/min.)

5. Objaw Dalrymple`a - jest to rozszerzenie szpary ocznej wskutek wzmożonego napięcia mięsni powiek, zwłaszcza górnej

Zmiany zabarwienia, wyglądu i wielkości języka:

• Język olbrzymi - akromegalia, myxoedema, amyloidoza

• Lingua geographica - ma wygląd mapy, stwierdza się go w skazie wysiękowej, w chorobach gruczołów wydzielania wewnętrznego

• Lingua pilosa nigra - czarna barwa brodawek na języku wywołane wtórnie przez leki, pożywienie, pleśnie

• Język skrotalny - mongolizm, kretynizm

• Język suchy - w przebiegu chorób gorączkowych oraz w mocznicy, śpiączce cukrzycowej, w daleko posuniętych okresach nowotworów złośliwych

• Język czerwony - we wrzodzie żołądka, po niektórych antybiotykach, w różnych chorobach przewodu pokarmowego

• Język malinowy - płonica

• Język wygładzony (glossitis Hunteri) - niedokrwistość złośliwa (pojawia się też pieczenie)

Zmiany w wyglądzie błony śluzowej jamy ustnej:

Zabarwienie:

• bladoróżowe - niedokrwistość

• bladożółte (woskowe) - nowotwory złośliwe lub gruźlica płuc

• żółte - żółtaczka

• sine (niebieskoczerwone) - sinica

• ciemno czerwone - czerwienica

Plamki Koplika - widoczne jako sino-białe punkciki otoczone czerwonym rąbkiem, umiejscowione naprzeciw pierwszych zębów trzonowych, występują w 2 lub 3 dniu odry jeszcze przed pojawieniem się wysypki na skórze

4) Badanie układu oddechowego

Badanie podmiotowe w chorobach układu oddechowego

Kaszel - najczęstszy objaw

Przyczyny kaszlu:

• gardło (wydzielina z nozdrzy tylnych)

• krtań (zapalenie krtani, guz, krztusiec)

• tchawica (zapalenie tchawicy)

• oskrzela (ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma, rak oskrzeli, zapalenia płuc, rozstrzenie oskrzelowe, obrzęk płuc, końcowy etap zwłóknienia śródmiąższowego)

Rodzaje kaszlu - podrażnienie nerwów czuciowych bł. śl. gardła, krtani, tchawicy i oskrzeli

• suchy

• wilgotny

• napadowy

• przewlekły

Plwocina - ilość, charakter, lepkość, smak lub zapach

• surowicza (jasna, wodnista, pieniąca się, czasem różowa) - ostry obrzęk płuc, rak płuc

• śluzowa (jasna, szara) - astma oskrzelowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli

• śluzowo-ropna lub ropna (żółta, zielona, brązowa) - wszystkie typy bakteryjnych infekcji oskrzelowo-płucnych

• rdzawa (rdzawa, żółto-złota) - zapalenie płuc pneumokokowe

Krwioplucie - przyczyny:

- Częste: zawał płuca, rak oskrzeli, gruźlica, rozstrzenia oskrzeli, ropień płuca, ostre i przewlekłe zapalenia oskrzeli

- Rzadsze: stenoza mitralna, kropidlak płuc, guzy tchawicy, przerzuty płucne, guzy krtani, choroby tkanki łącznej, zaburzenia krzepnięcia krwi

- Inne: inhalacja ciałem obcym, urazy klatki piersiowej, jatrogenne - bronchoskopia, biopsja płuca

Ból w klatce piersiowej

• zamostkowy (centralny) - zapalenie tchawicy, guzy śródpiersia, ostre zapalenie śródpiersia, odma śródpiersia, choroby serca i dużych naczyń, schorzenia przełyku

• boczny (nie centralny) - choroby opłucnej, złamania żeber, guz klatki piersiowej lub zmiany przerzutowe w żebrach, schorzenia kręgosłupa, infekcja wirusowa Herpes zooster lub Coxsackie B

Duszność - przyczyny:

• fizjologiczna (wysiłek fizyczny, wysoko nad poziomem morza)

• psychogenna (hiperwentylacja)

• farmakologiczna (choroby układu oddechowego i serca spowodowane lekami)

• patologiczna (anemia, otyłość, choroby układu oddechowego i serca)

Duszność związana ze zwiększonym wysiłkiem oddychania:

• Utrudnienie przepływu powietrza (astma oskrzelowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma, niedrożność oskrzeli)

• Zmniejszona podatność płuc (obrzęk płuc, zwłóknienie płuc, zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków)

• Ograniczone rozszerzanie się klatki piersiowej (kifoskolioza, porażenie mięsni oddechowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa)

Duszność związana ze zwiększonym przepływem oddechowym:

• Zwiększona fizjologiczna przestrzeń martwa - brak równowagi między wentylacją i perfuzją (niedodma, otyłość, opłucnowy ból klatki piersiowej)

• Stymulacja ośrodka oddychania z następową hiperwentylacją (kwasica oddechowa i metaboliczna. Spadek ciśnienia parcjalnego tlenu, np. w zapaleniu płuc i anemii, pobudzenie centralne ośrodka oddechowego, np. w tyreotoksykozie)

Duszność związana z upośledzoną funkcją mięśnie oddechowych:

• Schorzenia nerwowo-mięśniowe upośledzające funkcję mięśni międzyżebrowych i przepony (zapalenie wielomięśniowe, polineuropatia Guillain-Barre, uszkodzenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, dystrofia mięśniowa, myasthenia gravis)

Bezdech:

• świadome zatrzymanie oddechu na krótki okres czasu

• oddech Cheyne`a Stokesa

• bezdech w czasie snu (obturacyjny bezdech u otyłych i centralny bezdech)

Świsty - muzykalne dźwięki powstające podczas przechodzenia powietrza przez zwężone oskrzela, są lepiej słyszalne w czasie wydechu

Należy różnicować ze stridorem: (lepiej słyszalny podczas wdechu)

• Krtaniowy (ciało obce lub skurcz krtaniowy)

• Tchawiczy (zwężenie światła tchawicy przez guz)

Choroby przebyte:

• gruźlica

• zapalenie płuc i opłucnej

• odra i krztusiec (rozstrzenie oskrzelowe)

• zapalenie oskrzeli spastyczne i nawrotowe w dzieciństwie

• urazy klatki piersiowej

• ogólna anestezja lub utrata przytomności

• rtg klatki piersiowej (porównanie z badaniem poprzednim)

Wywiad zawodowy, rodzinny i socjalny:

• rodzinny (pewnie infekcje, np. gruźlica, choroby alergiczne, przewlekłe zapalenie oskrzeli - palenie tytoniu)

• zawodowy (działanie związków chemicznych, pleśni, kurzy organicznego i białek zwierzęcych - astma i reakcje alergiczne)

• socjalny (obecność zwierząt domowych, palenie papierosów)

Sinica - centralna sinica jest najczęściej widziana w przewlekłej obturacyjnej chorobie dróg oddechowych, ale również w zapaleniu płuc, astmie oskrzelowej, zawale płuca i alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych

Obrzęki - obecność obrzęków u pacjenta z przewlekła obturacyjną chorobą płucną wskazuje na uszkodzenie prawej komory serca

Pałeczkowatość palców rąk - występują w różnych chorobach układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i pokarmowego, dochodzi do utraty prawidłowego kąta pomiędzy paznokciem i łożyskiem i zwiększa się wygięcie paznokcia

Badanie przedmiotowe w chorobach układu oddechowego:

Badanie klatki piersiowej - ogólne zasady:

• Porównywanie wyników badania w symetrycznych miejscach obydwóch stron klatki piersiowej

• Bada się od góry w dół

• Od przodu bada się w pozycji leżącej i uzupełniająco w pozycji siedzącej, od tyłu tylko w pozycji siedzącej

• Rzutuje się stwierdzone odchylenia na powierzchni klatki piersiowej na pola i płaty płucne

Prawidłowa klatka piersiowa:

• Budowa symetryczna

• Dołki nadobojczykowe i podobojczykowe wypełnione

• Obojczyki nie sterczą, kąt mostkowy miernie zaznaczony

• Międzyżebrza wypełnione, łopatki przylegają do ściany klatki piersiowej, barki na tym samym poziomie

• Kąt żebrowy prawie prosty

Asymetria klatki piersiowej:

• Wynika najczęściej z chorób narządów znajdujących się w niej

• Może dotyczyć całej połowy klatki piersiowej lub jej części

• Może być spowodowane rozszerzeniem lub zapadnięciem

• Rozszerzenie (uwypuklenie) całej połowy klatki piersiowej:

• Odma opłucnowa (zwłaszcza zastawkowa)

• Wysiękowe zapalenie opłucnej jednostronne (zwłaszcza u dzieci)

• Zwężenie lewego ujścia żylnego (u dzieci i osób młodych)

• Rozpoznanie:

• Objętość połowy klatki piersiowej, mierzona na poziomie brodawek sutkowych i dolnych kątów łopatek jest wyraźnie większa

• Międzyżebrza są wygładzone, szerokie

• Odległość brodawki sutkowej od linii pośrodkowej ciała oraz dolnego kąta łopatki od kręgosłupa jest większa

• Ruchomość oddechowa rozszerzonej połowy jest słabsza

• Kręgosłup jest wygięty w stronę rozszerzonej połowy klatki piersiowej

• Barki i łopatki po stronie poszerzonej są wyżej ustawione

• Rozszerzenie (uwypuklenie) tylko części klatki piersiowej:

• Otorbiony wysięk opłucnej

• Nowotwory płuc, opłucnej, śródbrzusza

• Znaczne powiększenie serca, osierdzia, tętnicy głównej, narządów w jamie brzusznej

• Guzy ściany klatki piersiowej

• Zmniejszenie objętości całej połowy klatki piersiowej lub obu jej połów:

• Rozległa marskość płuc

• Rozległe zrosty opłucnej

• Po torakoplastyce

• Rozpoznanie:

• Zapadnięta polowa klatki piersiowej jest objętościowo zmniejszona

• Brodawka sutkowa po jej stronie jest zbliżona do linii pośrodkowej ciała i obniżona, łopatka zbliżona do kręgosłupa

• Międzyżebrza zapadnięte i zwężone

• Kręgosłup czasem wygięty wypukłością w stronę zdrową

• Ruchu oddechowe osłabione lub zniesione (po stronie chorej)

• Obustronne rozszerzenie klatki piersiowej:

• Rozedma płuc

• Napad astmy oskrzelowej

Klatka piersiowa rozedmowa:

• klatka krótka, szeroka, głęboka = beczkowata

• żebra przebiegają bardziej poziomo; kąt prosty z mostkiem

• międzyżebrza szerokie, wygięte na zewnątrz; w dolnej części klatki piersiowej zapadają się podczas wdechu

• kąt nadbrzuszny otwarty

• dołki nadobojczykowe często uwypuklone

• klatka piersiowa ustawiona wdechowo

• mała ruchomość oddechowa klatki piersiowej

Nacieki i guzy ściany klatki piersiowej:

• bardzo twarde, chrząstkowate nacieki, nieraz z przetokami: promienica płuc

• naciek chełbocący: przebijający się ropniak opłucnej

Badanie płuc - oglądanie:

• Tor oddychania

• piersiowy (głownie udział mm. międzyżebrowych) - charakterystyczny dla kobiet

• brzuszny (główny udział przepony) - charakterystyczny dla mężczyzn

• Udział dodatkowych mięsni oddechowych (mięśnie szyi, brzucha, skrzydełek nosa)

• Częstość oddychania

• Ruchy dziwaczne przepony

• Nieprawidłowe rytmy oddychania

• oddech Cheyne`aStokesa

• oddech Biota

• oddech Kussmaula

Częstość oddechów:

• 16 - 18 na min.

• Ruchy oddechowe regularne, rytmiczne

• Wydech trwa nieco dłużej niż wdech (stosunek wdech:wydech 2:3)

• Bezdech > 10 sek. bez ruchów oddechowych

• Przyspieszenie oddechów - tachypnoe

• Zmniejszenie częstości oddechów - oligopnoe

Ruchy dziwaczne (paradoksalne) przepony - zapadanie się nadbrzusza we wdechu i uwypuklanie się w wydechu,

Przyczyna:

• Porażenie nerwu przeponowego

• „zmęczenie” przepony

Wdechowe zapadanie się klatki piersiowej w dolnej części:

• Wdechowe zapadanie się międzyżebrzy

• Płuco „nie nadąża: za rozszerzeniem się klatki

• Najczęściej w napadzie astmy oskrzelowej, w rozedmie płuc i w ostrym zapaleniu oskrzelików

Oddech Cheyne`a Stokesa:

• Po przerwie w oddychaniu, która trwa ok. 15 sek. występują oddechy najpierw wolne i płytkie następnie coraz częstsze i głębsze, a potem stopniowo znikają

• Znaczne obniżenie pobudliwości ośrodka oddechowego:

• Ciężkie choroby OUN (zapalenie opon mózgowych, guzy mózgu)

• Niewydolność krążenia z osłabieniem lewej komory

• Niedokrwienie ośrodka oddechowego (miażdżyca tętnic zaopatrujących)

• Mocznica i inne ciężkie zatrucia

Oddech Biota:

• Jest to odmiana oddechu Cheyene`a Stokesa

• Po każdych kilku głębszych oddechach, bezdech od kilku do kilkudziesięciu sekund

Oddech Kussamula (kwasiczy, „zgonionego psa”):

• Oddechy pogłębione i przyspieszone

• Występuje w śpiączce cukrzycowej

Badanie płuc - obmacywanie:

• Ruchomość oddechowa

• Drżenie piersiowe

• Tarcie opłucnej

Badanie ruchomości klatki piersiowej:

• Oglądanie - śledzenie wzrokiem od przodu i od tyłu stopnia rozszerzalności obu połów klatki podczas głębokiego oddychania

• Obmacywanie - przyłożenie obu dłoni do symetrycznych miejsc klatki piersiowej

Drżenie piersiowe:

• Podczas głośnego mówienia fale głosowe docierają do ściany klatki piersiowej i są odbierane przez badającego jako drżenie

• Bada się je porównawczo w symetrycznych miejscach obu połów klatki piersiowej ta samą częścią tej samej dłoni; chory powtarza to samo słowo (np. 44)

• Osłabione:

• Między płucem a ręką badającego znajduje się ciało źle przewodzące fale głosowe

• odma opłucnej

• wysiękowe zapalenie opłucnej

• duży guz ściany klatki piersiowej

• Zatkanie światła oskrzela

• Wzmożone - lepsze przewodzenie fal dźwiękowych przez płuco; przy drożnym oskrzelu

• płatowe zapalenie płuc

• jama płuca

• tuż nad wysiękiem opłucnej

Tarcie opłucnej:

• Można stwierdzić obmacywaniem, ale lepiej osłuchiwaniem

• Ostre suche zapalenie opłucnej

Badanie płuc - opukiwanie:

Odgłosu opukowe:

• jawny

• nadmiernie jawny

• bębenkowy

• przytłumiony

• stłumiony

Miejsca opukiwania porównawczego:

• Środkowa część II międzyżebrza (po stronie lewej i prawej)

• IV m.ż. na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej

• VI m.ż. w linii pachowej środkowej

• Środek okolic nadgrzebieniowych

• Połowa okolicy nadłopatkowej

• 2 palce poniżej dolnych kątów łopatek w linii łopatkowej

• Środek okolicy nadobojczykowych

Opukiwanie szczegółowe:

Odgłos najjawniejszy - środek II lewego międzyżebrza

Opukiwanie szczegółowe klatki piersiowej w zakresie przylegania do niej płuc ma za zadanie określić:

• Charakter odgłosu opukowego

• Granice płuc

• Ruchomość granic płuc

Odgłos opukowy stłumiony

• Bezpowietrzność tkanki płucnej lub obecność jam bezpowietrznych

• Ostre lub przewlekle zapalenie płuc swoiste lub nieswoiste

• Nowotwory płuc

• Marskość płuc

• Zawał płuc

• Zamknięcie światła oskrzela z niedodma płuc

• Znaczne utrudnienie przewodzenia drgań ściany klatki piersiowej, miąższu płucnego i powietrza w płucach

• Wysiękowe zapalenie opłucnej

• Znaczne zrosty lub zgrubienia opłucnej

• Nowotwory opłucnej

• Odma opłucnowa zastawkowa

Wysiękowe zapalenie opłucnej

• Górna linia stłumienia odgłosu opukowego (linia Ellisa-Damoiseau) - od kręgosłupa wznosi się stopniowo w kierunku łopatki; najwyższy poziom osiąga w linii łopatkowej lub pachowej, następnie obniża się ku przodowi

• Stłumienie odgłosu opukowego nasila się ku dołowi

• Oznaczona słabym opukiwaniem górna granica stłumienia odpowiada istotnej granicy wysięku przy wysiękach dochodzących do połowy łopatki

• Przy małych wysiękach granica stłumienia leży niżej niż rzeczywista granica płynu

• Przy dużych wysiękach granica stłumienia leży wyżej niż rzeczywista granica płynu

• Trójkąt stłumienia Kornyi-Grocco-Rauchfusa po stronie zdrowej kręgosłupa

• Kształt trójkąta prostokątnego z granicami wyznaczonymi przez kręgosłup i dolną granicę zdrowego płuca

Odgłos opukowy nadmiernie jawny bębenkowy

• odma opłucnowa

• pęcherze rozedmowe

• rozedma płuc

Przestrzeń półksiężycowata Traubego:

• Jest to przestrzeń między:

• lewym płatem wątroby

• dolną granicą lewego płuca

• śledzioną

• łukiem żebrowym

• Odgłos opukowy bębenkowy

• Zmniejszona od góry w wysiękowym zapaleniu opłucnej

Granice płuc:

• Szczyty płuc znajdują się od przodu w dołkach nadobojczykowych; od tyłu w okolicach nadgrzebieniowych

• Przyśrodkowa granica szczytu płuca:

• Od mostkowego końca obojczyka ku górze i na zewnątrz do wysokości 3 - 5 cm ponad obojczyk, przechodzi na tylną ścianę biegnąc łukowato od wyrostka kościstego VII kręgu szyjnego

• Boczna granica szczytu płuca:

• 6 cm ku środkowi od wyrostka barkowego, biegnie łukowato do pachy

• Miedzy granicą przyśrodkową i boczną szczytu płuca znajduje się przestrzeń wynosząca w najwęższym miejscu 6cm = pole szczytowe Kroniga

Dolna granica prawego płuca (w pozycji stojącej lub siedzącej):

• W linii środkowo-obojczykowej na górnym brzegu VI żebra

• W linii pachowej środkowej na górnym brzegu VII żebra

• W linii łopatkowej na 4 palce poniżej dolnego kąta łopatki (X żebro)

• Przy kręgosłupie na wysokości wyrostka kościstego XI kręgu piersiowego

Dolna granica lewego płuca (w pozycji stojącej lub siedzącej):

• W linii przymostkowej IV żebro

• W linii pachowej środkowej na poziomie VIII żebra

• W linii łopatkowej na 4 palce poniżej dolnego kąta łopatki (X żebro)

• Przy kręgosłupie na wysokości wyrostka kościstego XI kręgu piersiowego

Zatoki opłucne:

Objętość płuca jest mniejsza niż objętość jamy opłucnej

↓

W pewnych miejscach opłucnej przestrzenie dodatkowe = dopełniające = zatoki opłucne

• zatoki żebrowo-przeponowe (lewa > prawa)

• zatoki żebrowo-śródpiersiowe

W wysiękowym zapaleniu opłucnej płyn zbiera się najpierw w zatoce żebrowo-przeponowej

Zmiany dolnych granic płuc:

• Obniżenie:

• rozedma płuc

• napad astmy oskrzelowej

• obrzęk płuc

• przewlekły zespół płucno-sercowy

• przewlekły nieżyt oskrzeli

• Podwyższenie:

• stany przebiegające ze zwiększeniem ciśnienia śródbrzusznego (bębnica, płyn w jamie brzusznej, ciąża)

• porażenie nerwu przeponowego (przepony)

• zmiany w płucach (marskość płuc, zmiany włókniste i naciekowe)

• zmiany w opłucnej (wysięk, zrosty, nowotwory opłucnej)

Ruchomość oddechowa granic płuc:

Opukiwanie przy głębokim oddychaniu w liniach:

• Środkowo-obojczykowych

• Pachowych środkowych

• Łopatkowych

Zmniejszenie ruchomości granic płuc:

• Choroby uniemożliwiające głębokie oddychanie (ściany klatki piersiowej, płuc, narządów jamy brzusznej)

• Porażenie przepony

Badanie płuc - osłuchiwanie:

• Określenie charakteru szmerów oddechowych

• Stwierdzenie obecności lub braku szmerów dodatkowych

• Badanie przewodzenia głosu i szeptu

Osłuchiwanie:

• Porównawcze

• Szczegółowe

Szmery oddechowe podstawowe:

• Szmer oddechowy pęcherzykowy (podobny do dźwięku wypowiadania litery „f” przy zwężonych ustach)

• Szmer oddechowy oskrzelowy (podobny do dźwięku przy wdychaniu i wydychaniu powietrza z ustawieniem ust jak do litery „h”)

Szmer oddechowy oskrzelowy:

• fizjologicznie występuje nad tchawicą i dużymi oskrzelami

• w górnej części mostka

• między łopatkami na wysokości III kręgu piersiowego, zwłaszcza po stronie prawej

Szmer pęcherzykowy zaostrzony:

• nieżyty oskrzeli

• miernego stopnia zwężenie oskrzeli

• przy hiperwentylacji z różnych przyczyn

Szmer pęcherzykowy osłabiony:

• niedodma i rozedma płuc

• znaczne zwężenie oskrzeli

• płyn, powietrze lub zrosty w opłucnej

Szmer oddechowy oskrzelowy patologiczny (warunek: drożność oskrzela doprowadzającego)

• naciek płuca

• ucisk płuca (np. tuż nad granicą płynu w jamie opłucnej)

• nad dużymi, obwodowo umiejscowionymi jamami

Szmery (dźwięki) oddechowe dodatkowe:

Podział klasyczny:

• Rzężenia

• Suche

• Świsty i furczenia

• Wilgotne

• Drobnobańkowe

• Średniobankowe

• Grubobańkowe

• Trzeszczenia

• Szmer tarcia opłucnej

Rzężenia suche - obrzęk błony śluzowej oskrzeli z gęstą wydzieliną

• Świsty - w mniejszych oskrzelach

• Furczenia - w większych oskrzelach

• Słyszalne we wdechu i wydechu, obfitsze w wydechu

Rzężenia wilgotne - w oskrzelach zawartość płynna lub półpłynna

• Najsilniejsze w czasie wdechu

• Zapalenia oskrzeli

• Rozstrzenia oskrzeli

• Jamy płucne z płynną zawartością

Trzeszczenia - powstają w pęcherzykach płucnych, słyszalne na szczycie wdechu

• Zapalenia płuc (faza początkowa i końcowa)

• Obrzęk płuc

• Niedodma płuc

Nowy podział:

• Świsty i furczenia

• Trzeszczenia (drobne, średnie, grube)

• Szmer tarcia opłucnej

Osłuchiwanie mowy i szeptu:

Fizjologiczny odgłos oskrzelowy mowy

• nad miejscami występowania szmeru oskrzelowego

• słyszalny głos bez wyraźnej artykulacji

Patologiczny odgłos oskrzelowy mowy

• nad miejscami występowania bezpowietrznej tkanki płucnej i powietrznej jamy

• silniej słyszalny głos z wyraźniejszą artykulacją

Głos piersiowy

• nad duża jamą, zwłaszcza umiejscowioną w górnym płacie

• bardzo silny glos z bardzo silną artykulacją

Kozi bek = aegophonia

• nieżyty oskrzeli

• wysiękowe zapalenie opłucnej (w miejscu górnej granicy wysięku)

• glos przerywany, mający odcień nosowy (jak przy mówieniu przy zamkniętych nozdrzach)

Osłuchiwanie szeptu

Słyszalny bardzo wyraźnie:

• W miejscu drobnych nacieków w płucu

• W okolicy górnej granicy miernego wysięku opłucnej, zwłaszcza blisko dolnego kąta łopatki

5) Badanie układu krążenia (serca)

Badanie podmiotowe w chorobach układu krążenia

Klasyfikacja stopni czynnościowych bólu i duszności (NYHA)

• Stopień I nie ma ograniczenia żadnych czynności

• Stopień II nie ma ograniczenia codziennych czynności, lecz występują

dolegliwości przy dużym wysiłku

• Stopień III dolegliwości występują przy wykonywaniu codziennych czynności

• Stopień IV dolegliwości przy najmniejszym wysiłku

Wywiad:

• Duszność

• Ból

• Obrzęki

• Kołatanie serca

Duszność - podczas wysiłku to pierwszy objaw niewydolności lewokomorowej serca

Wysiłek fizyczny wzrost powrotu krwi żylnej prawe serce krążenie płucne przepełnienie żył płucnych podrażnienie drobnych zakończeń nerwowych wokół pęcherzyków płucnych brak tchu, suchy kaszel

Napadowa duszność nocna:

Mechanizm:

• Redystrybucja płynów do płuc

• Redystrybucja płynów z tkanek do osocza

• Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku

• Zmniejszenie pO₂ podczas snu

Cechy kliniczne:

• Trzeszczenie w płucach

• Częstoskurcz

• Duszność, kaszel, bladość

• Pienista plwocina, wzmożone pocenie

Przyczyny:

• Niedokrwienie serca

• Wady zastawek aorty

• Nadciśnienie

• Kardiomiopatie

• Migotanie przedsionków

• Rzadko wady zastawki dwudzielnej lub guzy przedsionka

Ból - zwężenie na tle miażdżyce tętnic wieńcowych

Dławica piersiowa - ból występujący podczas wysiłku i ustępujący po 10 min. odpoczynku

• Umiejscowienie - mostek

• Charakter bólu - ściskanie, zaciskanie obręczą, ciężar

• Promieniowanie - nadgarstki, raniona, palce, żuchwa, plecy

• Czas trwania - ok. 10 min.

• Okoliczności - wysiłek fizyczny, chodzenie, wspinanie się po schodach, podniecenie, chłód, po obfitym posiłku, stosunek płciowy

• Czynniki nasilające - niedokrwistość, otyłość, nadczynność tarczycy

• Na poprawę wpływają - odpoczynek, trójazotany, ciepło

Sercowe przyczyny bólu w klatce piersiowej nie spowodowane niedokrwieniem:

• Częstoskurcz napadowy - kołatanie serca

• Zapalenie osierdzia - nasila się podczas wdechu, słabnie przy pochylaniu do przodu, tarcie osierdzia

• Tętniak rozwarstwiający - silny, „rozdzierający” ból często na przestrzał do pleców, uczucie osłabienia nóg

• Wypadanie płatka zastawki - różne postacie bólu naśladujące ból niedokrwienny

• Kłucie osierdziowe - krótkotrwałe ukłucie bólu w okolicy koniuszka serca, nigdy nie przemawia za chorobą organiczną

Badanie przedmiotowe w chorobach układu krążenia

Wrażenie ogólne:

• Bladość

• Wstrząs w przebiegu zawału serca lub zatoru płucnego

• Anemia (tachykardia, ból zamostkowy)

• Objawy lalki - bladość twarzy przypominającą porcelanową lalkę (zwężenie aorty)

• Pocenie - zimny pot: wstrząs kardiogenny, np. towarzyszący zawałowi serca

• Sinica obwodowa (+ zimne kończyny) - zespół małego rzutu

• Sinica centralna (przeciek prawo-lewy albo serce płucne)

• Duszność

• Nagle - zawał serca, niewydolność lewokomorowa, zator płucny

• Przewlekła - przewlekła obturacyjna choroba płucna

• Otropnoe - objaw zaawansowanej niewydolności lewokomorowej

Badanie twarzy i szyi:

• Obwódka starcza

• Kępki żółte

• Sinica warg

• Żywe rumieńce

• Tętnienie żył

• Szmer nad tętnicą szyjną

• Objaw de Musseta - kiwanie głową zgodnie z tętnem tętniczym, występuje czasami w niedomykalności zastawki aortalnej

• Zwichnięcie soczewki i podniebienie gotyckie - zespół Marfana

Badanie kończyn górnych i dolnych:

• Palce pałeczkowate - występują we wrodzonych siniczych wadach serca i bakteryjnym zapaleniu wsierdzia albo odzwierciedlają chorobą układu oddechowego

• Wynaczynienia podpaznokciowe (przypominające drzazgę) - guzki Oslera (bolesne, wyczuwalne na opuszkach palców), plamki Janewaya (purpurowe, wyczuwalne na dłoniach), zmiany nekrotyczne w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia

Obrzęk - obwodowy okolicy stawów skokowych jest typowym objawem zastoinowej niewydolności krążenia, ale występuje także w hipoalbuminemii i niedrożności żyły głównej dolnej

Oglądanie klatki piersiowej:

• Deformacje - rozedma, skrzywienie kręgosłupa, klatka lejkowata, szewska, kurza

• Tętnienie prawidłowe i nieprawidłowe

• Unoszące uderzenie koniuszkowe w przeroście lewej komory

• Tętnienie poszerzonej tętnicy płucnej

• Tętniak aorty - tętnienie w II prawej przestrzeni międzyżebrowej lub górnego odcinka mostka

• Tętnienie w nadbrzuszu

• Prawidłowe - u szczupłych osób

• Nieprawidłowe - powiększenie prawej komory, tętniak aorty, tętnienie wątrobowe w niedomykalności zastawki aorty

Obmacywanie klatki piersiowej:

• Uderzenie koniuszkowe - prawidłowe w V przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej

• Drżenie

• Koniuszkowe:

• Rozkurczowe - przy zwężeniu zastawki mitralnej („koci mruk”)

• Skurczowe - niedomykalność zastawki mitralnej

• U podstawy serca - skurczowe, przy zawężeniu zastawki aortalnej

Opukiwanie klatki piersiowej:

Granica tłumienia względnego serca - rzut obwodu serca na przednią ścianę klatki piersiowej

• granica prawa: ½ cm na zewnątrz od prawego brzegu mostka

• granica górna: III międzyżebrze

• granica lewa: 1 m do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej

• granica dolna: stłumienie wątroby

Granica stłumienia bezwzględnego - określa część serca bezpośrednio przylegającą do przedniej ściany klatki piersiowej

• granica prawa: lewy brzeg mostka od IV do VI żebra

• granica górna: dolny brzeg IV chrząstki żebrowej

• granica lewa: wypukły łuk od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni

międzyżebrowej, między linią przymostkową, a środkowo-obojczykową

• granica dolna: niemożliwa do oznaczenia ze względu na stłumienie wątrobowe

Osłuchiwanie serca:

Miejsca osłuchiwania:

• zastawka dwudzielna - w okolicy uderzenia koniuszkowego serca

• zastawka aorty - II przestrzeń m.ż. przy prawym brzegu mostka

• zastawka tętnicy płucnej - II przestrzeń m.ż. przy lewym brzegu mostka

• zastawka trójdzielna - na prawym (lewym) brzegu mostka w miejscu przyczepu IV chrząstki żebrowej

Częstość pracy serca:

• prawidłowa częstość w spoczynku: 60 - 90/min.

• częstoskurcz > 100/min.

• bradykardia < 50/min.

• fizjologiczna - sen, sportowcy

• patologiczna - zespół chorej zatoki, niedoczynność tarczycy, wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, całkowity blok serca

Rytm serca:

• fizjologicznie - miarowy, w EKG - przedsionkowy

• nieregularność

• niemiarowość zupełna - migotanie przedsionków („deficyt tętna” - w przypadku szybkiej czynności komór niektóre uderzenia są zbyt słabe aby je wyczuć na tętnicy promieniowej)

• niemiarowość niezupełna

• skurcze dodatkowe

• przepuszczający blok serca

Tony serca:

I ton (S1) - zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych

• element „łup” w zespole „łup-tup”

• jego głośność zależy od pozycji płatków zastawki mitralnej na początku skurczu (szeroko rozwarte - S1 głośny, blisko siebie - S1 cichy)

• głośny u pacjentów ze zwiększona pojemnością wyrzutową, cichy w niewydolności serca

• patologicznie głośny w zwężeniu zastawki mitralnej

II ton (S2) - zamknięcie zastawek aorty i tętnicy płucnej

• element „tup” w zespole „łup-tup”

• fizjologiczne rozdwojenie II tonu - A1 składowa aortalna, P2 składowa płucna (zwiększony powrót żylny w czasie wdechu)

• patologiczne rozdwojenie (opóźnienie składowej płucnej)

• rozszerzenie prawej komory, utrudnione opróżnianie prawej komory poprzez zwężenie zastawki tętnicy płucnej, blok lewej odnogi

• opóźnienie aktywacji prawej komory (blok prawej odnogi - sztywne rozdwojenie niezależne oddechowo)

Tony nieprawidłowe:

III ton serca (S3) - komorowy rytm cwałowy

• początek szybkiej fazy rozkurczowego wypełniania komór (dźwięk przypomina: luźny żagiel nagle napina się wiatrem)

• najlepiej słyszalny na koniuszku

• niewydolność lewej komory, niedomykalność zastawki dwudzielnej

• fizjologiczny u sportowców - wolne tętno spoczynkowe i duża pojemność wyrzutowa

IV ton serca (S4) - przedsionkowy

• skurcz przedsionków

• zwężenie zastawki mitralnej - przerosły przedsionek pompuje krew przez zastawkę mitralna

• niewydolność rozkurczowa w nadciśnieniu, w chorobie niedokrwiennej

• najlepiej słyszalny na koniuszku

Rytm cwałowy - tachykardia + S3 lub S4 świadczy o niewydolności serca

Kliki wyrzutowe:

• dźwięki powstające bezpośrednio po pierwszym tonie

• wytwarzane są przez zastawkę aorty (obszar aortalny) lub t. płucnej (obszar płucny)

• „aortalny: - wrodzona zastawka dwupłatkowa lub wrodzone zwężenie zastawki aortalnej

• mechanizm - otwieranie nieprawidłowych płatków

• „płucny” - zwężenie zastawki tętnicy płucnej, rozszerzenie w nadciśnieniu płucnym

Kliki śródskurczowe - wypadanie płatka zastawki mitralnej

Szmery sercowe:

• powstają wskutek burzliwego przepływu krwi i mają tendencje szerzenia się „promieniowania” w kierunku w którym płynie krew

• ocenia się nasilenie, charakter i relacje czasowe

• skurczowe, rozkurczowe, ciągłe

• stopień 1 - ledwie słyszalny

• stopień 2 - szmer cichy

• stopień 3 - umiarkowanie głośny

• stopień 4 - głośny i uzupełniony drżeniem

• stopień 5 - bardzo głośny

• stopień 6 - słyszalny bez fonendoskopu

Objawy w najczęstszych wadach serca:

WADA	SZMER	OBJAWY TOWARZYSZĄCE
Zwężenie aorty	Śródskurczowy przy prawym brzegu mostka (promieniuje do żuchwy i koniuszka)	Mruk, klik, S2 - pojedynczy, odwrócony. Tętno małe, leniwe, niskie ciśnienie skurczowe, mała amplituda, cera blada
Niedomykalność zastawki aortalnej	Dmuchający, wczesnoskurczowy, wzdłuż lewego brzegu mostka	Unoszące, przemieszczone uderzenie koniuszkowe, kiwanie głową, tętnienie tętnic szyjnych, tętno wysokie i chybkie, duża amplituda ciśnienia, szmer tętnicy udowej
Stenoza mitralna	Turkocący, środkowo-rozkurczowy na koniuszku (oraz przedskurczowy - nie występuje w migotaniu przedsionków)	Głośny S1, trzask otwarcia, rumieniec mitralny, sinica obwodowa, tętno małe, często migotanie przedsionków
Niedomykalność zastawki mitralnej	Holosystoliczny, promieniuje do pachy	Unoszące, przemieszczone uderzenie koniuszkowe, mruk S3
Koarktacja aorty	Głośny, szorstki, skurczowy u szczytu lewego płuca (z tyłu i z przodu)	Szmery krążenia obocznego, nadciśnienie w kończynach górnych
ASD	Skurczowy w obszarze tętnicy płucnej	Sztywne rozdwojenie S2, tętnienie prawokomorowe
VSD	Szorstki, holosystoliczny na koniuszku (do mostka)	Nie ma sinicy, chyba że przeciek prawo-lewy, mruk, unoszące uderzenie koniuszkowe
Przetrwały przewód tętniczy	Ciągły maszynowy szmer przy lewym, górnym brzegu mostka	Unoszące uderzenie koniuszkowe, duża amplituda ciśnienia

6) Badanie układu naczyniowego

Badanie tętnic

Oglądanie:

• Tętnienie prawidłowe - na tętnicach skroniowych i szyjnych

• Tętnienie nieprawidłowe - tętniaki, niedomykalność aortalna, nadczynność tarczycy, nadciśnienie, miażdżyca, nerwica

Obmacywanie:

• Czy tętnice są wyczuwalne poza falą tętna?

• Czy tętno jest jednakowe na jednoimiennych tętnicach?

• Czy występuje deficyt tętna?

Cechy tętna:

• Miarowość

• miarowe (pulsus regularis) - trzepotanie przedsionków

• niemiarowe (pulsus irregularis) - niemiarowość oddechowa, dekstrosystoliczna, zupełna

• Częstość

• przyspieszone (pulsus frequens), tachykardia:

• zatokowe przyspieszenie tętna - gorączka, wysiłek, infekcja, nadczynność tarczycy, leki, zatrucia

• napadowy częstoskurcz nadkomorowy lub komorowy

• migotanie lub trzepotanie przedsionków, wady serca

• zwolnione, rzadkie (pulsus rarus), bradykardia

• zwolnienie zatokowe - bloki P-K, zespoły MAS, czasami w trzepotaniu, migotaniu przedsionków, dur brzuszny, u sportowców, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, leki, żółtaczka, zatrucia, np. morfiną

• zahamowanie zatokowe

• Wypełnienie (amplituda)

• wysokie, duże (pulsus altus, magnus) - niedomykalność aortalna, nadczynność tarczycy, przecieki tętniczo-żylne, nadciśnienie, nerwica

• małe, niskie (pulsus parvus) - stenoza mitralna, niewydolność krążenia

• nitkowate (filiformis) - wstrząs

• paradoksalne (paradoxus) - pericarditis constrictiva, zapalenie śródpiersia, tamponada serca, astma oskrzelowa

• Napięcie

• twarde (pulsus durus) - miażdżyca, nadciśnienie, stenoza aortalna

• miekkie (pulsus mollis)- ostra niewydolność krążenia, wysoka gorączka, zapalenie mięśnia sercowego

• dwubitne (dicrotus) - w ostrych chorobach zakaźnych, np. durze

• Chybkość

• chybkie (pulsus celer) - niedomykalność aortalna, nadczynność tarczycy, gorączka, nerwice

• leniwe (pulsus tardus) - stenoza aortalna, miażdżyca

• tętno celer-altus (młota wodnego) - niedomykalność aortalna, wysoka gorączka, nadczynność tarczycy, przetoki tętniczo-żylne

• stenoza aorty: du-pa-ra-ta durus-parvus-rarus-tardus

Tętnice wyczuwalne poza falą tętna - miażdżyca

Tętno niejednakowe na jednoimiennych tętnicach:

• tętniaki aorty i innych dużych tętnic

• miażdżyca zarostowa naczyń

• zatory tętnicze

• guzy nowotworowe uciskające tętnice

Deficyt tętna:

• migotanie przedsionków

• bloki P-K

• częstoskurcz

Tętno tętniczkowe - powstaje gdy zwiększa się amplituda tętna;

• niedomykalność aortalna

• nadczynność tarczycy

• przetoki tętniczo-żylne

• nerwice

• widoczne w źrenicach, pod płytką paznokciową

• Tętnice dostępne osłuchiwaniu: aorta, tętnica płucna, tętnice szyjne i podobojczykowe

• Szmery tętnic: skurczowy na tętnicy szyjnej, na aorcie brzusznej, tętnicy udowej, nerkowej i podobojczykowej - świadczy o stenozie

• Skurczowo-rozkurczowy szmer Durozieza w znacznej niedomykalności aortalnej

• Nieprawidłowe tony: podwójny ton Traubego na tętnicy udowej w niedomykalności aortalnej

• Wskaźnik kostkowo-ramienny: norma > 1, jeśli < 0,8 = niedokrwienie kończyn dolnych

Badanie żył

Oglądanie:

Przepełnienie żył szyjnych:

• prawokomorowa niewydolność krążenia

• niedomykalność zastawki trójdzielnej

• zaciskające zapalenie osierdzia

• niedrożność żyły głównej górnej lub dolnej

• niedrożność żyły wrotnej - „głowa meduzy”

• żylaki kończyn dolnych z: żyły odpiszczelowej, żył podskórnych, odbytniczych, powrózka nasiennego

Zapalenie żył - ostra lewokomorowa niewydolność krążenia - wstrząs

Obmacywanie:

Tętno żylne ujemne:

• fizjologicznie

• patologicznie - niewydolność zastoinowa żyły szyjnej wewnętrznej

Tętno żylne dodatnie:

• niedomykalność zastawki trójdzielnej

• niedomykalność mitralna + otwarty otwór owalny

Objaw wątrobowo-szyjny

Osłuchiwanie:

Pod opuszką żyły szyjnej ciągły szmer buczenia żylnego, nasilający się we wdechu, w pozycji stojącej i podczas skurczu komór

Osłuchiwanie połączeń tętniczo-żylnych (przetoki) - szmer ciągły, maszynowy

Badanie naczyń limfatycznych:

Wyrazem niewydolności są obrzęki, może być pierwotna lub wtórna (zakażenie, grzybica, guzy nowotworowe). Obrzęki są rozlane, częściowo ciastowate, bez zmian skórnych i powodują typowe zgrubienie na grzbiecie stopy.

Owrzodzenia:

• Żylne

• powyżej kostki przyśrodkowej

• powyżej kostki bocznej

• Tętnicze

• ponad stawami palców stopy

• przednie powierzchnie goleni

• ponad kostką

• pod piętą

• Neuropatyczne

• pod pięta

• ponad kostka

• pod główką kości śródstopia

7) Badanie jamy brzusznej

Oglądanie:

• Brzuch wysklepiony poniżej poziomu klatki piersiowej

• wyniszczenie

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• Brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej

• otyłość wisceralna (trzewna)

• niektóre endokrynopatie (choroba Cushinga, zespół nadnerczowo-płciowy)

• duże guzy (torbiel trzustki, torbiel jajnika, mięśniaki macicy, wodonercze, atonia pęcherza moczowego)

• wodobrzusze (niewydolność krążenia, marskość wątroby, zakrzepica żyły wrotnej, naciek nowotworowy otrzewnej, zaciskające zapalenie osierdzia, zespół nerczycowy, ostre zapalenie trzustki)

Cechy: objaw chełbotania oraz stłumienie odgłosu opukowego zmienia się zależnie od pozycji ciała

• wzdęcie brzucha (meteorismus intestinalis lub odma otrzewnowa)

• przepuklina kresy białej

• ciąża

Obmacywanie:

Pozycja:

• Na wznak

• Lewoboczna z odchyleniem w prawo (wątroba, pęcherzyk żółciowy, prawa nerka)

• Prawoboczna z odchyleniem w lewo (śledziona, lewa nerka)

• Stojąca (guzy nerek)

Obmacywanie powierzchowne - poszukiwanie miejsc bolesnych, miejsc wzmożonej obrony mięśniowej, przepuklin

Zwiększone napięcie mięśnie całego brzucha - zapalenie otrzewnej, mechaniczna niedrożność jelit = „ostry brzuch”

Przyczyny:

• Zapalenie wyrostka robaczkowego

• Ostre zapalenie pęcherzyka

• Ostre zapalenie otrzewnej

• Zator tętnic krezkowych

• Perforacja przewodu pokarmowego

• Ostre zapalenie trzustki

• Niedrożność jelit

• Skręt guza jajnika

Objawy:

• Ból trzewny, tępy

• Zaburzenie perystaltyki

• Wzmożone napięcie brzucha

• Nudności, wymioty

Bolesne punkty:

• punkt McBurneya - znajduje się w linii łączącej pępek z przednim górnym kolcem biodrowym, na granicy prawej i środkowej trzeciej części tej linii

• punkt Lanza - znajduje się w linii łączącej obydwa kolce biodrowe przednie górne na granicy prawej i środkowej trzeciej części tej linii

• punkt Lenzmanna - znajduje się na tej samej linii, 5 cm na lewo od przedniego górnego kolca prawej kości biodrowej

• ból w powyższych punktach świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego (najczęściej)

• punkty uciskowe żołądka - okolica XII żebra, 2 cm na prawo powyżej pępka

• punkt Charcota - poniżej punktu McBurneya, uciśniecie tego miejsca, to jest prawego jajnika może świadczyć o jego schorzeniu

Objawy:

• Rovsinga - uciski w okolicy lewego dołu biodrowego wywołuje ból w okolicy zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego

• Blumberga - w przypadku miejscowego zapalenia otrzewnej, stosunkowo nieduży ból wywołany uciskiem ręki badającego, zwiększa się nagle przy odrywaniu jej od powłok brzusznych

• Jaworskiego - u chorego z podniesioną do góry kończyną dolną uciskamy palcami okolica wyrostka robaczkowego, po czym polecamy choremu, by wyprostowamaną kończynę obniżył powoli do poziomu. W miarę obniżania kończyny wzrasta ból wywołany uciskiem palców - sugeruje to zapalenie wyrostka

• Chełmońskiego - polega na wywołaniu bólu w czasie wdechu przez uderzenie ręką ręki ułożonej w okolicy prawego łuku żebrowego (choroby pęcherzyka żółciowego, wątroby, wrzód dwunastnicy)

Opukiwanie:

• Odgłos bębenkowy - norma

• Odgłos metaliczny - duże ciśnienie gazów (wzdęcia)

• Odgłos stłumiony - guzy, płyn, obrzęk (fizjologicznie nad śledzoną, wątrobą)

Guzy jamy brzusznej - wszystkie twory lite w tym również hepato- i splenomegalia

Przyczyny wodobrzusza

• Utrudnienie przepływu żylnego:

• Nadciśnienie wrotne

• zakrzepica żyły wrotnej

• marskość lub przewlekłe zapalenie wątroby

• zakrzepica żył wątrobowych (zespół Buda-chariego)

• Utrudnienie odpływu krwi z serca

• niewydolność prawokomorowa

• zaciskające zapalenie osierdzia

• Utrudniony przepływ limfy:

• białaczki

• nowotwory

• powiększenie węzłów chłonnych jamy brzusznej (zaotrzewnowe)

• Zapalenia;

• gruźlicze zapalenie otrzewnej

• kolagenozy

• żółciowe zapalenie otrzewnej

• Hipoproteinemia: zespół nerczycowy

• Nowotwory żołądka, jelit, jajnika, trzustki

• Zespół Meigsa(?) - guz jajnika (łagodny) + hydrothorax + ascites

• Choroby trzustki - ostre zapalenie trzustki

Osłuchiwanie:

• dźwięk metaliczny - mechaniczna niedrożność

• „martwa cisza” - niedrożność porażenna

• tarcie otrzewnej:

• ograniczone - zawał śledziony, zapalenie wątroby, zapalenie wyrostka

• rozlane - zapalenie otrzewnej

• szmery naczyniowe - tętniak aorty brzusznej i stenoza tętnicy nerkowej

Badanie głębokie:

Badanie wątroby:

Obmacywanie - prawidłowo wątroba nie jest wyczuwalna (czasem jej brzeg)

Jeśli wątroba jest powiększona ocenia się:

• Brzeg

• Powierzchnię

• Bolesność

• Ruchomość oddechową

• Objaw Blumberga

• Objaw Chełmońskiego

• Krążenie oboczne

Opukiwanie:

Opukuje się stłumienie bezwzględne:

• granica górna - dolna granica płuca

• granica dolna - pokrywa się z łukiem żebrowym w linii środkowo-obojczykowej

1. Choroby wątroby:

1. marskość wątroby

2. marskość żółciowa

3. nowotwory

4. przewlekłe zapalenie wątroby

5. toksyczne uszkodzenie wątroby

2. Zakażenia:

1. WZW

2. mononukleoza

3. ropień

4. posocznica

5. cytomegalia

6. żółta febra

7. bruceloza

8. leptospiroza → kiła

3. Choroby serca:

1. niewydolność lewokomorowa

2. zaciskające zapalenie osierdzia

3. stenoza trójdzielna

4. Zaburzenia przemiany materii:

1. stłuszczenia

2. cukrzyca

3. porfiria

5. Choroby układu krwiotwórczego:

1. ziarnica złośliwa

2. przewlekłe białaczki

3. czerwiwnica prawdziwa

4. makroglobulinemia Waldenstroma

6. Choroby spichrzeniowe:

1. chemochromatoza

2. skrobiawica

3. glikogenozy

4. choroba Gauschera

5. choroba Niemen-picha

7. Inne: sarkoidoza

Badanie pęcherzyka żółciowego

Powiększenie:

• wodniak, ropniak

• kamica żółciowa

• rak pęcherzyka

• rak głowy trzustki

• rak brodawki Vatera

• przewlekłe zapalenie trzustki

Objawy:

• Chełmońskiego

• Courvosiera - wymacanie dużego pęcherzyka, niebolesny

Badanie śledziony

Powiększenie:

• ostre choroby zakaźne - posocznica, dur, płonica, malaria

• bakteryjne zapalenie wsierdzia

• białaczki ostre i przewlekłe

• ziarnica złośliwa, szpiczak mnogi

• niedokrwistość, trombocytopenia

• zakrzepica żyły śledzionowej

• marskość wątroby, WZW

• kolagenozy

• wrodzona żółtaczka hemolityczna

• torbielowatość lub zawał śledziony

• czerwienica prawdziwa

8) Badanie neurologiczne

• Myślenie - płaty czołowe

• Widzenie - płat potyliczny

• Słyszenie - płat skroniowy

• Mowa - pogranicze płatów ciemieniowego i skroniowego

• U osób praworęcznych dominującą półkulą jest lewa

Anatomiczna lokalizacja uszkodzenia

Obwodowy układ nerwowy:

• Mięśnie

• Synapsa nerwowo-mięśniowa

• Nerw obwodowy

• Korzeń nerwowy

• Rdzeń kręgowy

Ośrodkowy układ nerwowy:

• Rdzeń kręgowy

• Pień mózgu

• Móżdżek

• Struktury podkorowe

• Kora mózgowa

Nerwy czaszkowe:

• III, IV, VI - dwojenie

• V - osłabienie czucia na twarzy

• VII - osłabiona siła mięśni twarzy

• VIII - głuchota i zaburzenia równowagi

• IX, X, XII - zaburzenia mowy (artykulacji) i połykania

• XI - osłabiona siła mięśni szyi i barku

Mięśnie oka:

• Prosty boczny - VI n. (odwodzący)

• Skośny górny - n. IV (bloczkowy)

• Pozostałe mięśnie - n. III (okoruchowy)

Nerw III - objawy uszkodzenia:

• Zwrot gałki ocznej na zewnątrz

• Opadnięcie powieki

• Rozszerzenie źrenic

Nerw IV - objawy uszkodzenia:

• Podwójne widzenie podczas patrzenia ku dołowi

• Pochylanie głowy w stronę chorego oka

Nerw VI - objawy uszkodzenia:

• Brak ruchu gałki ocznej w stronę uszkodzonego nerwu

• Dwojenie nasilające się podczas patrzenia w stronę uszkodzonego nerwu

Zespół Hornera:

• Wpadnięcie gałki ocznej (enophtalmus)

• Zwężenie źrenicy (myosis)

• Zwężenie szpary powiekowej - opadnięcie powieki (ptosis palpeprae)

• Upośledzenie potliwości na twarzy (uszkodzenie poniżej rozwidlenia tętnicy szyjnej)

Zaburzenia reaktywności źrenic:

• Rozszerzenie:

• uszkodzenie nerwu III

• napad migreny

• leki antycholinergiczne, np. atropina

• jaskra

• wstrząs

• Zwężenie:

• zatrucie morfiną, nikotyną

• choroba OUN - wiąd rdzenia, wylew krwi w moście

• choroby oczy - zapalenie tęczówki

• Nierówność źrenic (anizocoria)

• kiła ośrodkowego układu nerwowego

• tętniak tętnicy głównej (jeśli uciska nerw współczulny)

• Sztywność źrenic - brak odruchu na światło przy zachowanym odruchu akomodacyjnym - objaw Argylla-Robertsona

• kiła OUN

• stwardnienie rozsiane

• zapalenie opon mózgowych

• guzy mózgu

9) Badanie układu moczowego

Dolegliwości:

• jak często pacjent oddaje mocz

• jakie są objętości kolejnych porcji i łącznie moczu oddanego w ciągu soby

• czy i ile razy pacjent oddaje mocz w nocy

• czy odczuwa trudności w opróżnianiu pęcherza

• czy występuje nie trzymanie moczu

• czy oddawanie moczu jest bolesne

Zaburzenia (dyzurie):

• zatrzymanie moczu

• częste oddawanie moczu w małych porcjach

• utrudnione oddawanie moczu

• przerywane oddawanie moczu

Fizjologiczne parcie na mocz powstaje automatycznie przy 250 - 600 ml moczu w pęcherzu

Częstomocz:

• Zwiększone wytwarzanie moczu

• cukrzyca

• moczówka prosta

• zmniejszona zdolność zagęszczania moczu (np. choroby miąższu nerki)

• Spadek objętości pęcherza moczowego

• przewlekłe infekcje

• neurologiczny kurcz pęcherza

• Niezupełne opróżnianie pęcherza

• przerost prostaty

• Tło psychiczne

• Nadmierna pobudliwość pęcherza - zespół pęcherza moczowego lub cewki tylne, czyli parcie na mocz przy małej objętości moczu

Nycturia - oddawanie moczu w nocy częściej niż jeden raz

• fizjologiczna:

• wzmożone wydzielanie ADH

• sprawnie działa układ przeciwprądowy nerki

• patologiczna:

• przewlekła niewydolność krążenia

• przewlekła niewydolność nerek

• moczówka prosta

• cukrzyca

Skąpomocz (oliguria) - zmniejszona ilośc moczu < 500 ml

Bezmocz (anuria) - wydalanie moczu < 100 ml

Zmniejszenie diurezy:

• U osób gorączkujących

• Ostra niewydolność nerek

• Obfita utrata wody (biegunka)

• Znaczne utrudnienie oddawania moczu

• Przewlekła niewydolność krążenia

• Drastyczne ograniczenie podaży płynów

Przerywany strumień moczu:

80% - ciągły strumień moczu

- Zaburzenia w opróżnianiu pęcherza:

opóźnienie w tworzeniu strumienia

↓

konieczność zwiększania parcia

↓

strumień przerywany

- Zwężenie w cewce tylnej

↓

mała siła strumienia moczu, utrzymana jego wielkość

- Zwężenie w cewce przedniej

↓

zmniejszenie wielkości strumienia, utrzymanie jego siły

- upośledzone obkurczanie pęcherza, zwężenie szyjki pęcherza

- Zwężenie dróg odpływu:

• zapalenie cewki moczowej

• uchyłki cewki moczowej

• gruczolak (rak) prostaty

• guzy pęcherza moczowego

• kamica pęcherza moczowego

• przewlekła infekcja pęcherza moczowego

• uszkodzenie unerwienia pęcherza moczowego

u dzieci - wrodzone:

• zastawka cewki tylnej

• zwężenie szyjki pęcherza

• zwężenie ujścia cewki moczowej

Nietrzymanie moczu = bezwiedny wyciek moczu

- Zaburzenie unerwienia i jego kontroli ze strony OUN

- Wysiłkowe nietrzymanie moczu (kaszel, kichanie, śmiech)

• osłabienie struktur więzadłowych miednicy mniejszej (zespół wypadania pęcherza)

• uszkodzenie zwieracza

• neuropatia cukrzycowa

• urazy lędźwiowego odcinka kręgosłupa

• niedrożność drogi odpływu z pęcherza

- Zupełne, prawdziwe nietrzymanie moczu:

• Uszkodzenia neurogenne

• Przetoka pęcherzowo-pochwowa

- Nietrzymanie + uczucie parcia + częstomocz + ropomocz + bakteruria = zespół pęcherza moczowego

- Bolesne parcie na mocz + częstomocz:

zapalenie cewki moczowej zapalny wyciek z cewki

albo

zapalenie prostaty powiększona i bolesna prostata

- Nietrzymanie bez bolesnego parcia - zaburzenia neurogenne

- Moczenie nocne = bezwiedne oddawanie moczu nocą (u dzieci - osobna postać kliniczna)

Kamica układu moczowego - stężenie składników moczu (mineralnych lub innych) przekracza możliwości ich rozpuszczenia

• Częstość wśród osób dorosłych - 2-3%

• Często postać nawrotowa

• Kamica moczowa różny skład różne przyczyny powstawania

Kolka nerkowa:

• silny ból początkowo w okolicy lędźwiowej

• potem w okolicy łonowe i pachwinowej (promieniujący u kobiet do warg sromowych większych a u mężczyzn do jąder)

• parcie na mocz, poty i bladość

• krwiomocz/krwinkomocz

Różnicowanie:

• przeciążenie kręgosłupa lędźwiowego

• wypadnięcie jądra miażdżystego

• zapalenie płuc i opłucnej

• zapalenie wyrostka robaczkowego

• zapalenie trzustki

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ból w okolicy lędźwiowej:

• kolka

• ostre powiększenie nerki rozciągniecie torebki

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• zapalenie trzustki

• promieniuje do grzbietu

Ból ostry o charakterze napadowym

• kamica nerkowa

• zawał nerki

• uwięźniecie opadniętej nerki

Odruch nerkowo-nerkowy - ból po drugiej stronie nerki

Ból mniej ostry, tępy, tłumiący

• ostre zapalenie kłębuszków nerkowych

• nowotwory nerek

• ropień podprzeponowy

• nerwobóle pozanerkowe

• przewlekłe wodonercze

• przewlekłe zapalenie okrężnicy

Ból w okolicy spojenia łonowego (schorzenia pęcherza):

• gruźlica, nowotwór złośliwy

ale też

• schorzenia odbytnicy, rozpadliny odbytu, zapalenie guzów trzewnych

• zapalenie cewki moczowej - ból przy oddawaniu moczu

• ból przy końcu oddawania moczu

• choroby szyjki pęcherza

• kamica pęcherzowa - odruch pęcherzowo-cewkowy

Krwiomocz - obecność krwi w moczu makroskopowo zabarwienie różowe, czerwone, brunatne (mocz o barwie „popłuczyn mięsnych”)

Fizjologia:

• erytrocyty < 600000/12 h

• < 2 erytrocytów w polu widzenia (obraz mikroskopowy)

Krwiomocz:

• bez bolesności - rak nerki

• ból w okolicy lędźwiowej - etiologia zapalna

Zabarwienie czerwone moczu;

• po spożyciu buraków

• w porfirii

• po lekach przeciwzapalnych

• u kobiet w przebiegu miesiączki

Ważne:

• wywiad

• erytrocyty świeże czy wyługowane

• towarzyszące nieprawidłowości (białkomocz, wałeczki w moczu)

• klinicznie - próba „trzech szklanej” - próba ustalenia miejsca krwawienia

• zakażenie górnych dróg moczowych powyżej połączenia moczowodowo—pęcherzowego (nerka, moczowód)

• zakażenie dolnych dróg moczowych pęcherz moczowy, cewka

Zakażenie bakteryjne - 10⁵ kolonii bakteryjnych/1 ml moczu

• bezobjawowe

• objawowe:

• objawy dyzurii - bolesność, parcie na mocz, częstomocz

• objawy ogólne - gorączka, nudności/wymioty, bóle w okolicy lędźwiowej

Barwa moczu:

• choroby gorączkowe

• przewlekła niewydolność krążenia - mocz z ceglastym osadem

• hiperbilirubinemia - piana moczu żółta lub zielonożółta

• błękit metylenowy - mocz niebieski

Badanie przedmiotowe:

- Prawa nerka - od górnego brzegu II kręgu piersiowego do połowy II kręgu lędźwiowego

- Lewa nerka - jest położona nieci niżej

Oglądanie:

Znaczne powiększenie nerki (połączone z jej obniżeniem)

↓

Uwypuklenie okolicy lędźwiowej (jej asymetria)

- Badanie w pozycji leżącej ze zgiętymi kolanami

- Pozycja stojąca - pochylenie do przodu

Dolny koniec nerki wymacamy tylko u:

• u osób bardzo szczupłych

• u osób z wiotkimi powłokami brzusznymi

Cechy:

• kształt

• wielkość

• właściwości powierzchni - normalnie gładka, jeśli guzowata rak, torbielowatość

• bolesność

• kierunek wzrostu - guzy rosną od tyłu ku przodowi i do dołu

• ruchomość (przy zmianie położenia ciała) - mała

• umiejscowienie

• Unoszenie = balotowanie nerki - przy badaniu oburęcznym, tj. przy ułożeniu lewej ręki z tyłu pod łukiem żebrowym, a prawej ręki w podżebrzu i przy głębokim obmacywaniu połączonym z pchnięciem okolicy lędźwiowej lewą ręką ku przodowi - nerka „balotuje”

• Objaw Goldflama - uderzenie okolicy nerek z tyłu wywołuje ból w niektórych chorobach nerek, np. kamicy, zapaleniu okołonerkowym

• Punkt Basy`ego - znajduje się o 2-3 palce na zewnątrz od pępka, na poziomie linii pępkowej, może w razie ucisku wykazać bolesność w niektórych chorobach nerkowych, jak kamica, zapalenie miedniczek

Pęcherz moczowy - dostępny badaniu tylko wypełniony moczem, badanie oburęczne przez pochwę lub odbyt

Opukiwanie:

• przy ~ 1/2 l u kobiet

• przy ~ 1/3 l u mężczyzn

Odgłos opukowy stłumiony zanikający po oddaniu moczu

10) Badanie układu kostno-mięśniowego:

- orientacyjna ocena stawów kręgosłupa i głównych grup mięśni

- zakres ruchów zależy od wieku i dolegliwości pacjenta

Wywiad - wykonywanie podstawowych, codziennych czynności

Dolegliwości:

• bóle stawów, kości

• ograniczenie ruchomości

• czynnej

• biernej

Ból w stawie - uraz lub zapalenie

Ostry ból:

• dna moczanowa

• bakteryjne zapalenie stawów

• ostra choroba reumatyczna

• dyskopatia

• uraz

• zaostrzona RZS

• ruch nasila powyższe dolegliwości, ale odpoczynek ich nie łagodzi

Przewlekły ból:

• choroba zwyrodnieniowa

• przewlekłe stany zapalne

• ruch nasila powyższe dolegliwości, ale odpoczynek łagodzi

Okoliczności pojawienia się bólu:

• nadmierna aktywność fizyczna pourazowe zapalenie z przeciążeniem

• spożycie alkoholu dna moczanowa

• zapalenie gardła, angina ostra choroba reumatyczna

• zapalenie cewki moczowej zespół Reitzna(?)

Objawy towarzyszące:

• obrzęk, zaczerwienienie

• „wędrowanie” bólu

• sztywność porażenna stawu

• po 15-30 min. Ruchu znika zmiany zwyrodnieniowe stawów

• zmniejszenie bólu, ale nie zniknięcie RZS

Obrzęk:

• Zapalenie błony maziowej

• Wysięk lub przesięk w stawie

• Białaczka, szpiczak mnogi

- Zespół niespokojnych nóg (ból zanika w ruchu) - przy niewydolności nerek

- Zmniejszenie siły mięśniowej - RZS, szereg ogólnoustrojowych chorób

- RZS - symetryczne zajęcie wielu stawów, zmiany w bliższych stawach paliczkowych

- Choroba zwyrodnieniowa - zmiany w dalszych stawach paliczkowych

41

---