Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej u kobiety w ciąży. Zalecenia American Thoracic Society oraz Society of Thoracic Radiology

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=71387&l=1271&u=52583402

Opracowanie na podstawie: An official American Thoracic Society / Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy
A.N. Leung, T.M. Bull, R. Jaeschke i wsp.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2011; 184: 1200-1208 
Data utworzenia: 01.10.2012
Ostatnia modyfikacja: 01.10.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2012/04 

Opracowali: prof. Roman Jaeschke MD PhD, dr n. med. Wiktoria Leśniak 
Konsultował prof. dr hab. n. med. Adam Torbicki, Klinika Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku

Skróty: angio-TK - angiografia wykonywana metodą tomografii komputerowej; CUS - ultrasonograficzny test uciskowy; DSA - angiografia subtrakcyjna; RTG - radiogram; ZP - zatorowość płucna; ZŻG - zakrzepica żył głębokich; ŻChZZ - żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Wprowadzenie

W krajach rozwiniętych główną przyczynę zgonów związanych z ciążą stanowi zatorowość płucna (ZP). Przykładowo, w USA odpowiada ona za 20% zgonów ciężarnych. Takim zgonom można zapobiegać przez właściwą profilaktykę i leczenie oraz czujność pozwalającą podjąć w odpowiednim czasie stosowne działania diagnostyczne. Rozpoznanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u kobiet w ciąży jest trudne, ponieważ niektóre jej objawy (lekka duszność, tachykardia, obrzęk kończyn dolnych) występują też u zdrowych ciężarnych. Wstępne podejrzenie ŻChZZ u kobiet w ciąży ostatecznie znajduje potwierdzenie w mniej niż 10% przypadków.

REKLAMA

W celu dostarczenia lekarzom wskazówek, jak postępować w razie podejrzenia ZP u kobiety w ciąży, zespół ekspertów różnych specjalności (w tym radiolodzy, specjaliści medycyny nuklearnej, ginekolodzy, pneumonolodzy, metodolog, a także etycy i biofizycy) opracował wytyczne oparte na danych naukowych, używając systemu GRADE. Zgodnie z tym systemem zalecenia sklasyfikowano jako słabe lub silne. Silne zalecenie oznacza, że dla większości pacjentów korzyści z określonego postępowania przewyższają ryzyko (wówczas autorzy używają określenia "zalecamy"). Zalecenie słabe oznacza, że bilans korzyści, ryzyka i obciążeń związanych z określonym postępowaniem jest niepewny (w takim przypadku autorzy używają określenia "sugerujemy"). Autorzy podkreślają niską lub bardzo niską jakość danych, na których podstawie sformułowali poniższe zalecenia. Przy określaniu sekwencji badań diagnostycznych dużą wagę przywiązywano do ograniczania narażenia matki i dziecka na promieniowanie jonizujące.

Zalecenia

Algorytm diagnostyczny przedstawiony na rycinie odnosi się do kobiet w ciąży z podejrzeniem ZP, których stan kliniczny jest stabilny, w sytuacji gdy wszystkie z wymienionych badań diagnostycznych są dostępne. Jeśli stan chorej nie jest stabilny lub nie można przeprowadzić zalecanego badania w określonym czasie, należy rozważyć rozpoczęcie leczenia empirycznego lub przyjąć inną strategię diagnostyczną.

Ryc. Algorytm postępowania u kobiety w ciąży, u której podejrzewa się zatorowość płucną (na podstawie wytycznych American Thoracic Society i Society of Thoracic Radiology 2011, zmodyfikowane).

1. Sugeruje się, aby nie stosować oznaczeń dimeru D we krwi w celu wykluczenia ZP. 
2. Jeśli występują objawy podmiotowe i przedmiotowe zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) kończyn dolnych, sugeruje się wykonanie obustronnego ultrasonograficznego testu uciskowego (compression ultrasound - CUS) i podjęcie leczenia, jeśli wynik testu jest dodatni, a w razie wyniku ujemnego - przeprowadzenie dalszych badań diagnostycznych. 
3. Jeśli nie występują objawy podmiotowe i przedmiotowe ZŻG kończyn dolnych, sugeruje się raczej wykonanie badań obrazowych naczyń płucnych niż CUS. 
4. Spośród badań diagnostycznych związanych z narażeniem na promieniowanie jonizujące zaleca się w pierwszej kolejności wykonanie radiogramu (RTG) klatki piersiowej. Jako samodzielne badanie rzadko pozwala ono ustalić pewne rozpoznanie innej choroby, choć niekiedy może potwierdzić kliniczne podejrzenie, na przykład obrzęku płuc. Radiogram klatki piersiowej ma natomiast istotne znaczenie, jeśli jest dostępna scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc, gdyż zwiększa szansę uzyskania diagnostycznego wyniku tej ostatniej (p. niżej) i dzięki temu uniknięcia badań związanych z większym narażeniem na promieniowanie jonizujące. 
5. Jeśli wynik RTG klatki piersiowej jest prawidłowy, zaleca się raczej wykonanie scyntygrafii wentylacyjno-perfuzyjnej płuc niż angiografi i wykonywanej metodą tomografi i komputerowej (angio-TK). 
6. Jeśli wynik scyntygrafii jest niediagnostyczny, sugeruje się raczej przeprowadzenie dalszych badań diagnostycznych niż poprzestanie na ocenie klinicznej. Jeśli zostanie podjęta decyzja o przeprowadzeniu dalszych badań, zaleca się raczej wykonanie angio-TK niż angiografii subtrakcyjnej (digital subtraction angiography - DSA). Angio-TK w porównaniu z DSA wiąże się bowiem z mniejszym narażeniem na promieniowanie jonizujące i mniejszym ryzykiem poważnych powikłań. 
7. Jeśli wynik RTG klatki piersiowej jest nieprawidłowy, sugeruje się wykonanie angio-TK jako następnego badania diagnostycznego, a nie scyntygrafii.

KOMENTARZ

prof. dr hab. n. med. Adam Torbicki 
Klinika Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku

Siedem wymienionych powyżej zaleceń i towarzyszący im algorytm diagnostyczny nie wyczerpują wszystkich problemów, z jakimi styka się lekarz usiłujący określić optymalny sposób postępowania u kobiety ciężarnej, u której wysunięto podejrzenie zatorowości płucnej (ZP). Dlatego szczególnie w tym wypadku bardzo namawiam do zapoznania się z pełnym tekstem oryginalnego artykułu autorstwa ekspertów American Thoracic Society i Society of Thoracic Radiology. Między innymi dlatego, że uzupełnia on poszczególne zalecenia cennymi komentarzami tłumaczącymi priorytety, które zastosowano przy ich formułowaniu. W indywidualnych przypadkach komentarze te mogą być decydujące dla uniknięcia mechanicznej i dosłownej interpretacji zaleceń. Dotyczy to na przykład kwestionowania przez wytyczne przydatności ujemnego wyniku oznaczenia dimeru D czy wykonywania ultrasonograficznego testu uciskowego (compression ultrasound - CUS) u kobiety bez objawów klinicznych wskazujących na zakrzepicę żył kończyn dolnych. W pierwszym przypadku celem autorów było bowiem raczej zwrócenie uwagi na mniejszą wiarygodność prawidłowego wyniku oznaczenia dimeru D w wykluczaniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży niż całkowite dezawuowanie tego markera. Podobnie w przypadku CUS motywacją autorów były przede wszystkim zwrócenie uwagi na niekorzystne wyniki ekonomiczne w związku z małym prawdopodobieństwem natrafienia na skrzepliny w CUS, gdy nie występuje obrzęk czy bolesność kończyny (wartość diagnostyczna CUS w diagnostyce zakrzepicy żył głębokich u kobiet w ciąży - p. Med. Prakt. 6/2012, s. 79, 82 - przyp. red.).

Praktyka kliniczna może nas więc czasem skłonić do innych wyborów. 
Zacznijmy od tego, że do diagnostyki ZP u kobiet w ciąży wielu lekarzy podchodzi jak przysłowiowy pies do jeża. Tymczasem w poświęconych temu zagadnieniu artykułach sugeruje się zasadniczo stosowanie tych samych strategii diagnostycznych co poza ciążą. Przede wszystkim dlatego, że na podstawie ekstrapolacji różnych retrospektywnych danych wydaje się, iż dawka energii jonizującej nawet przy kolejnym zastosowaniu wszystkich przydatnych w diagnostyce ZP badań wykorzystujących tę energię (scyntygrafia, tomografia komputerowa [TK] i angiografia) będzie co najmniej o jeden rząd wielkości mniejsza od dawki mogącej niekorzystnie wpłynąć na rozwój płodu. Wydaje się, że większe jest ryzyko karcyno genezy. Angiografia wykonana metodą TK (agio-TK) klatki piersiowej u ciężarnej w nieznaczny, ale jednak zasługujący na wspomnienie sposób może zwiększać ryzyko rozwoju raka sutka i w pewnym stopniu również raka płuca w późniejszym okresie życia. Większym problemem psychologicznym dla przyszłych rodziców może być zwiększenie ryzyka karcynogenezy u płodu. Uważa się bowiem, że nie ma jednoznacznej granicy bezpieczeństwa i każda dawka promieniowania jonizującego sumuje się na łączne ryzyko mutacji prowadzącej w konsekwencji do złośliwego nowotworzenia. Cytując dokładnie artykuł: uważa się, że ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego w dzieciństwie zależy od wieku, w którym doszło do ekspozycji in utero, i liniowo od łącznej dawki pochłoniętej przez narządy w czasie kolejnych ekspozycji na promieniowanie jonizujące. Jak się to przedstawia w liczbach? W różnych źródłach odnotowuje się nieco inne wartości. Podam te przedstawione w artykule opublikowanym w "The Lancet" w 2010 roku¹ - dawka dla płodu wynosząca 0,01 Gy ponad tło naturalne promieniowania miałaby zwiększać ryzyko wystąpienia raka przed 20. rokiem życia z 0,03% do 0,04%. Ale uwaga: aby osiągnąć tę dawkę, trzeba by 2-3-krotnie narazić płód na łączne wykonanie radiogramu (RTG) klatki piersiowej, scyntygrafii perfuzyjno-wentylacyjnej, angio-TK tętnic płucnych i arteriografii płucnej. Przyrost ryzyka jest zatem w liczbach minimalny, ale zapewne istnieje. I to już wystarczy, aby zaistniał problem zgody pacjentki na wykonanie badania.

Jeśli jesteśmy przekonani, że podejrzenie ZP jest uzasadnione, najczęściej potrafimy jednak namówić ciężarną do poddania się koniecznym badaniom. Warto więc pamiętać o odpowiedzialnym wysuwaniu podejrzenia ZP u kobiet w ciąży. Nie napiszę więcej, bo czujność diagnostyczna jest bardzo ważna i nie chcę jej przytępiać. Fizjologiczna ciąża nie zawsze jednak przebiega idealnie. Zgadzając się z koniecznością ostrożnej interpretacji prawidłowego stężenia dimeru D jako wykluczającego ZP w ciąży, trzeba zauważyć, że niewątpliwie uzyskanie takiego wyniku w istotny sposób zmniejsza prawdopodobieństwo, iż mamy do czynienia z ZP. Warto uwzględnić to podczas zbierania wstępnych poszlak, jeszcze przed sformułowaniem "oskarżenia" skutkującego rozpoczęciem formalnego procesu diagnostycznego, najczęściej wymagającego użycia energii jonizującej. Jest też odwrotna strona medalu - monitorowanie stężenia dimeru D jako rodzaj skryningu ZP podczas ciąży. Kilka ciężarnych skierowano ostatnio do naszej kliniki przede wszystkim z powodu "d-dimerozy". To oczywiście bardzo nieodpowiedzialna strategia; u większości ciężarnych zwłaszcza w II i III trymestrze odnotowuje się zwiększone stężenia tego markera.

Jeśli jednak podejrzenie ZP wydaje się uzasadnione, to nie ma odwrotu i diagnostykę trzeba przeprowadzić zgodnie z opublikowanymi tu zaleceniami. Jeśli jej nie przeprowadzimy, to matce i płodowi grozi ryzyko empirycznej, długotrwałej antykoagulacji obejmującej również okres porodu i połogu. Jatrogenne krwawienia w tym okresie to poważne powikłanie, a poziom antykoagulacji u kobiet w ciąży trudno monitorować z powodu zwiększonego klirensu heparyn drobnocząsteczkowych. Czy mam jakieś uwagi do zaproponowanego algorytmu diagnostycznego? Niewielkie. Nasz zespół chętnie wykonuje badania ultradźwiękowe u kobiet w ciąży. Nawet gdy nie występują objawy kliniczne, zawsze próbujemy szukać zakrzepicy w żyłach kończyn dolnych, nie dbając o koszty. W przypadku niestabilności hemodynamicznej, ale także jeśli obraz echokardiograficzny sugerowałby istotne przeciążenie prawego serca, w razie istotnych trudności w uzyskaniu zgody na angio-TK rozważalibyśmy także echokardiografię przez przełykową z istotną nadzieją na jednoznaczne potwierdzenie ZP przez uwidocznienie skrzeplin w proksymalnych tętnicach płucnych. W większości przypadków bardzo popieramy sugerowaną w wytycznych strategię rozpoczynania diagnostyki od RTG klatki piersiowej i - gdy uzyskany obraz jest prawidłowy - wykonania scyntygrafii płuc. Przy czym - biorąc także pod uwagę polską specyfikę i trudny dostęp do scyntygrafii wentylacyjnej - poprzestajemy wówczas na ocenie perfuzji. U kobiet w ciąży w stabilnym stanie klinicznym można wydłużyć czas trwania akwizycji danych i zredukować o połowę dawkę izotopu. Pozwala to wykluczyć ZP przy zmniejszeniu ekspozycji płodu do 25% dawki normalnie przypisanej scyntygrafii wentylacyjno-perfuzyjnej płuc. Przedkładamy scyntygrafię nad angio-TK również dlatego, że ta ostatnia metoda - często mimo wysiłków doświadczonych zespołów radiologicznych - nie umożliwia uzyskania idealnego zakontrastowania naczyń płucnych u kobiet w ciąży, z uwagi na znaczną hiperkinetykę krążenia. Nierzadko zdarzają się wówczas sytuacje, w których - po wcześniejszym przekonaniu ciężarnej do poddania się badaniu - musimy jej powiedzieć, że badanie nie było technicznie doskonałe i choć nie uwidoczniono wyraźnie skrzeplin, zdaniem radiologa nie można jednoznacznie wykluczyć ZP.

Te argumenty nie zmieniają faktu, że w przypadku niestabilności hemodynamicznej czy przeciążenia prawego serca w echokardiografii lub bólu w klatce piersiowej angio-TK jest metodą z wyboru. Tym bardziej że ciąża stanowi także czynnik ryzyka rozwarstwienia aorty. W rejestrze ZATPOL/POLKARD ciąża wiązała się z największym ryzykiem zastosowania niewiarygodnej strategii diagnostycznej. Życzę więc Czytelnikom czujności, odpowiedzialnego wysuwania podejrzenia ZP oraz samych sukcesów diagnostycznych i terapeutycznych, także u kobiet w ciąży.

Piśmiennictwo do komentarza

1. Bourjeily G., Paidas M., Khalil H. i wsp.: Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet, 2010; 375: 500-51288

---