Dr n. med. Barbara Baranowska, położna

Odcięcie pępowiny - kiedy i w jaki sposób?

Dawniej po urodzeniu dziecka nie przecinano pępowiny, aż do chwili urodzenia łożyska. Zwyczaj przecinania i zawiązywania jej datuje się od XVII w. Darwin w 1801 roku pisał: "Inną rzeczą bardzo szkodliwą dla dziecka, jest podwiązywanie i przecinanie pępowiny zbyt wcześnie, ona zawsze powinna być pozostawiona przywarta do dziecka, aby nie tylko wielokrotnie, ale do wszystkich organów krew dopłynęła zanim krążenie ustanie. W przeciwnym razie dziecko będzie znacznie słabsze niż być powinno, część jego krwi pozostanie w łożysku, a należy ona do dziecka". W krajowych podręcznikach do położnictwa, tych sprzed lat jak i współczesnych, zalecane jest odcinanie pępowiny po ustaniu jej tętnienia (Czyżewicz 1932, Bręborowicz 2005).

Różnice poglądów wśród praktyków dotyczą czasu, jaki powinien minąć od urodzenia dziecka do odcięcia pępowiny. Zarówno zwolennicy, jak i przeciwnicy późnego odpępniania przedstawiają w naukowej dyskusji liczne argumenty, natomiast rzetelne metaanalizy dążą do rozstrzygnięcia tego sporu i określenia zasadności tej procedury (Einchenbaum-Pisker, Zasloff 2009). Zwolennicy późnego odpępniania odrzucają procedurę przecinania pępowiny bezpośrednio po narodzinach dziecka, uznając, że wiąże się ona ze zwiększonym ryzykiem niedokrwienia i wstrząsu hipowolemicznego. Uważają także, że wczesne zaciśnięcie pępowiny nie pozwala na wysycenie krwi krążącej u noworodka czynnikami krzepnięcia, wymuszając tym samym konieczność podania dziecku witaminy K. Uważa się również, że wczesne odpępnienie może prowadzić do rozwinięcia zaburzeń tarczycy, białaczki oraz chorób nerek i wątroby.

Specjaliści uważają, że wczesne odpępnienie może spowodować chwilowe niedokrwienie mózgu i utrzymującą się hipowolemię i anemię, co w rezultacie prowadzi do nieodwracających uszkodzeń szybko rozwijających się struktur mózgu. Badacze zajmujący się genezą autyzmu podejrzewają, że jedną z przyczyn jego występowania może być krótkie niedotlenienie mózgu z powodu nie wystarczającego przepływu krwi związanego z wczesnym przecięciem pępowiny (Chaparro i wsp. 2006). Nieodpowiednie zaopatrzenie w krew mózgu dziecka według autorów może również prowadzić do porażenia mózgowego i opóźnienia rozwoju umysłowego u dzieci (van Rheenen, Brabin 2006). Ich zdaniem organizm dziecka sam wie, ile potrzebuje czasu na zaciśnięcie naczyń.

Dodatkowym argumentem na poparcie tej tezy jest fakt, że wśród chłopców występuje większy odsetek dzieci z zaburzeniami zachowania, autyzmem i zespół nadpobudliwości psychoruchowej. Wynika to prawdopodobnie z tego, że u chłopców wyższy metabolizm wymaga zaopatrzenia o 10% krwi więcej niż u dziewczynek.

W przypadku oceny znaczenia czasu odpępnienia powinno się również brać pod uwagę miejsce porodu. Późne odpępnienie jest praktyką stosowaną w domach narodzin, czas przecięcia pępowiny zazwyczaj wynosi około 5 minut. Ostatnie badania pokazują, na podstawie 6 letnich doświadczeń porodów domowych, że dzieci urodzone w domu nie rozwijały żadnych negatywnych ubocznych skutków związanych z późnym odpępnieniem (Davies, Leap, McDonald, 2008).

Warto rozważyć zarówno korzyści, jak i potencjalne ryzyko związane z późnym odpępnieniem.

W Polsce, podobnie zresztą jak w wielu innych krajach, brakuje dotychczas konkretnych wytycznych w tym względzie. Pewne rozstrzygnięcie tej kwestii przyniesie tworzony w Ministerstwie Zdrowia standard dotyczący opieki nad kobietą podczas porodu fizjologicznego (ma wejść w życie na początku 2010 r., obecnie przygotowywany jest do oddania do konsultacji społecznych). Wiele położnych i lekarzy zgadza się z opinią, że odcięcie pępowiny powinno nastąpić dopiero, gdy przestanie ona tętnić, jednakże nie jest nigdzie precyzyjnie określone, ile czasu można odczekać po narodzinach dziecka.

Co rozumiemy przez "późne odpępnienie"?
Istnieją rozbieżności w definiowaniu „późnego odpępniania". W literaturze fachowej nie ma jednoznaczności w określaniu długości okresu, jaki zawiera się pomiędzy narodzinami a przecięciem pępowiny. Poniższa tabela przedstawia ramy czasowe określające charakter odpępnienia wymieniane w badaniach z ostatnich lat.

Autorzy prac	rok publikacji	wczesne odpępnienie	późne odpępnienie
Strauss i wsp.	2008	15 sekund po narodzinach	> 1 min. po narodzinach
McDonald, Middleton	2008	< 60 sekund po narodzinach	1 min. po narodzinach, lub kiedy pępowina przestanie tętnić
Jahazi i wsp.	2008	< 30 sekund po narodzinach	3 min. po narodzinach
Hutton, Hassan	2007	bezpośrednio po porodzie	> 2 min. po narodzinach
Utlee i wsp.	2007	< 30 sekund po narodzinach	> 180 sekund (3 min.) po narodzinach

 W przeglądzie Cochrane'a dotyczącym wpływu czasu odpępniania na stan zdrowia matki i dziecka, będącego analizą kilku rzetelnych i wiarygodnych badań, późne odpępnienie zdefiniowano jako odcięcie pępowiny po minimum 30 sekundach od narodzin dziecka. Trudno jako wyznacznik stosować ustanie tętnienia, gdyż często opiera się ono na subiektywnych odczuciach położnych i moment ten nie może być więc stosowany jako precyzyjne kryterium. Z tego też wynika trudność w wysunięciu jednoznacznych wniosków z badań, nawet tych spełniających kryteria badań opartych na dowodach (Rabe, Reynolds, Diaz-Rossello, 2004). Czemu właściwie zastanawiamy się nad czasem, w którym powinno nastąpić odcięcie pępowiny? Napięcie pępowiny wynika z odpowiedniego ciśnienia przepływającej krwi oraz właściwości okalającej naczynia tkanki łącznej galaretowatej, zbudowanej głównie z mukopolisacharydów. Galareta Whartona po porodzie pod wpływem zmiany temperatury otoczenia pęcznieje i zaczyna uciskać naczynia doprowadzając do całkowitego zamknięcia ich światła, w wyniku czego przepływ krwi zostaje zatrzymany. Dodatkowe chemiczne zmiany związane z rozciągnięciem i schłodzeniem zwiotczałego sznura pępowiny powodują obkurczenie mięśni gładkich w naczyniach.

Jeśli pępowina nie zostanie zaciśnięta mechanicznie, w sposób naturalny zapada się odcinając przepływ w ciągu kilku do kilkunastu minut. Tak się dzieje np. w przypadku porodu lotosowego. Pępowina nie jest unerwiona, więc jej przecięcie nie wywołuje odczuć bólowych u dziecka.

U zdrowego, donoszonego dziecka jeszcze w momencie porodu, 20-60% krążenia matczyno płodowego odbywa się w łożysku (Hutton, Hassan, 2007; Wyllie, 2008). Przepływ krwi w naczyniach pępowinowych natomiast, po opuszczeniu przez dziecko macicy, prowadzi do 30% wzrostu objętości krwi krążącej i znacznego, 60% wzrostu liczby erytrocytów (Jahazi i wsp. 2008). Jest to więc istotna ilość krwi, której zarówno nadmiar, jak i niedobór może wywoływać efekt biologiczny.
W wielu badaniach oceniano wpływ - zarówno negatywny, jak i pozytywny - późnego odpępniania na stan zdrowia dziecka. W tabeli II przedstawiono rozważane korzyści i niebezpieczeństwa związane z odsunięciem w czasie przecięcia pępowiny po narodzinach dziecka.

 

Rozważane korzyści	wzrost hematokrytu
		wzrost liczby erytrocytów
		wzrost poziomu żelaza we krwi dziecka
		spadek ryzyka wystąpienia anemii u dziecka
	Rozważane niebezpieczeństwa	zaburzenia oddychania (przejściowe tachypnoe)
		hiperbilirubinemia
		policytemia

Tab. II . Rozważane korzyści i niebezpieczeństwa związane z późnym odpępnieniem.

 

Korzyści wynikające z opóźnionego odpępnienia

Hematokryt i hemoglobina

Obecnie mamy pewność, że późne odpępnienie ma pozytywny wpływ na podniesienie poziomu hemoglobiny (Hgb) i hematokrytu (Hct) u dziecka, co prowadzi do zmniejszenia częstości i nasilenia anemii u noworodków (McDonald, Middleton 2008; Van Rheenen, Brabin 2006; Cernadas i wsp. 2006). W opracowaniu Cernadasa i wsp. oceniano poziom Hct (badanego w krwi włośniczkowej) u 267 noworodków, podzielonych na trzy grupy, (1) odpępnianych po 15 sekundach, (2) odpępnianych po 1 minucie, (3) odpępnianych po 3 minutach. Stwierdzono, że zarówno w 6. godzinie życia, jak i między pierwszą a drugą dobą życia poziom hematokrytu u dzieci z grupy pierwszej (odpępnianych wcześnie) był zdecydowanie niższy, niż u dzieci z grupy 2 i 3 (Cernadas i wsp. 2006).

Metaanaliza, na podstawie 15 badań (łączna grupa badanych dzieci 1912) wykazała, że poziom Hgb po porodzie badany z krwi włośniczkowej, był wyższy u dzieci później odpępnianych. Szczególnie wyraźną różnicę pomiędzy grupami dzieci odpępnianymi w różnym czasie (przed upływem i po upływie 2 minut), odnotowano pomiędzy 24., a 48.godziną od porodu. Po 6 miesiącach życia, różnice te wyrównywały się (Hutton, Hassan 2007). Podobne wyniki uzyskali też w opublikowanej w 2008 roku metanalizie badacze Mc Donald i Middleton (McDonald, Middleton 2008).

Anemia

U dzieci późno odpępnianych zaobserwowano niższe ryzyko wystąpienia anemii pomiędzy 1. a 2. dobą życia. Taką sytuację odnotowano również badając dzieci między 2. a 3. miesiącem życia. Różnica między ryzykiem wystąpienia anemii u dzieci wcześnie i późno odpępnianych jest znaczna. U dzieci, których nie odpępniano zaraz po porodzie, ryzyko anemii malało o 47%. Po 6. miesiącach życia ryzyko w obu grupach dzieci wyrównały się. (Hutton, Hassan, 2007).

Poziom żelaza

W grupie dzieci późno odpępnianych w porównaniu do dzieci wcześnie odpępnianych stwierdzono zdecydowany wzrost poziomu żelaza (Hutton, Hassan, 2007; McDonald, Middleton, 2008). Tendencja ta była wyraźnie obserwowana pomiędzy 2. a 3. miesiącem życia dzieci. U dzieci z grupy późnego odpępniania odnotowano spadek ryzyka wystąpienia anemii o 33% (Hutton, Hassan , 2007).

Niebezpieczeństwa związane z późnym odpępnieniem

Policytemia

Policytemię można rozpoznać, gdy poziom hematokrytu wzrasta ponad 65%. Zdarza się to u 2-5 % noworodków. Decyzję leczenia podejmuje się dopiero wtedy, gdy u dziecka występują objawy, takie jak sinica, tachypnoe, objawy neurologiczne - wymioty, senność, drgawki oraz żółtaczka, a stan Hct wciąż rośnie. Stosowaną metodą terapii w takich sytuacjach jest transfuzja wymienna (Rosenkrantz 2003, Szczapa 2000).

Istnieją różne dane obrazujące związek między opóźnionym odpępnieniem, a wystąpieniem policytemii. Jedna z metaanaliz wykazała, że ryzyko rozwinięcia policytemii jest wyższe u dzieci, które odpępniono z opóźnieniem, co oceniano w 7. godzinie życia, oraz pomiędzy 1. a 2. dobą życia. Jednakże żaden z tych noworodków nie wymagało leczenia i nie rozwijało objawów choroby (Hutton, Hassan, 2007).

Inne badania, zarówno z podwójną ślepą próbą, jak i metaanaliza Cochrane'a, nie wykazały różnic pod względem ryzyka rozwinięcia policytemii pomiędzy dziećmi z grupy wczesnego i opóźnionego odpępnienia (McDonald, Middleton, 2008).

Hiperbilirubinemia

Pomimo, iż większość badań wskazuje na to, iż dzieci później odpępnione mają wyższy poziom bilirubiny, poziom żółtaczki pomiędzy 3-14 dniem (wymagający leczenia fototerapią) obserwowany w obu grupach, dzieci wcześnie i późno odpępnianych jest podobny (Hutton, Hassan , 2007; McDonald, Middleton, 2008).

Zaburzenia oddychania

Przejściowe tachypnoe, może wiązać się z opóźnioną absorpcją płynu owodniowego wynikającym z opóźnionego odpępnienia. Nie ma jednak badań świadczących o tym, że odsunięcie w czasie przecięcia pępowiny wpływa na zwiększenie liczby problemów oddechowych u noworodków (Cernadas i wsp. 2006).

Badania McDonalda nie wykazały różnic w liczbie dzieci wymagających intensywnej opieki medycznej związanej z zaburzeniami oddechowymi pomiędzy grupami dzieci o różnym czasie odpępnienia (McDonald, Middleton, 2008).

Wcześniactwo

Wiele badań obecnie koncentruje się na zaletach opóźnionego odpępnienia w odniesieniu do wcześniaków, uzyskiwane wyniki sugerują, że takie postępowanie może przynieść jeszcze korzystniejsze efekty zdrowotne dla dzieci przedwcześnie urodzonych niż urodzonych o czasie. Jedno z randomizowanych badań pokazało, że opóźnienie przecięcia pępowiny o 30-90 sekund polepszało oksygenację tkankową. (Baenziger i wsp. 2007)
Dzieci urodzone między 30 a 36 tygodniem ciąży, które zostały odpępnione natychmiast po porodzie miały niższy hematokryt i mniejszą ilość krwinek czerwonych. (Strauss i wsp. 2008) U dzieci o bardzo małej masie urodzeniowej (<1500 g) odpępnienie po 30-45 s względem 5-10 s prowadziło do mniejszej liczby krwotoków dokomorowych i niższego wskaźnika zakażeń. Dzieci później odpępnione rzedziej wymagały wentylacji mechanicznej i podawania surfaktantu (Mercer i wsp. 2006; Kugelman i wsp. 2007).

Poród lotosowy

Porodem lotosowym nazywamy sytuacje, gdy po narodzinach dziecka i popłodu pępowina nie jest odcinana, lecz samoistnie w przeciągu 3-7 dni odłącza się od łożyska. (lim, 2001) Pierwsze doniesienia na ten temat pojawiły się w latach 70, obecnie praktyka ta jest rzadko spotykana, najczęściej występuje w przypadku porodów domowych. Zwolennicy porodu lotosowego, uzasadniają nie odcinanie pępowiny dbałością o stopniowe, łagodne oddzielanie się dziecka od ciała matki, zapewnieniem odpowiedniego czasu, na to aby cała energia życiowa przepłynęła od łożyska do dziecka. Poród lotosowy może mieć miejsce zarówno w przypadku porodu naturalnego, porodu do wody jak i cięcia cesarskiego.

Łożysko zaraz po narodzinach jest dokładnie myte, zasypywane mieszanką soli i ziół, owijane w gazę lub podwieszane w specjalnym sitku. Brak jest obecnie naukowych dowodów dotyczących korzyści i niebezpieczeństw związanych z porodem lotosowym, jednakże uznaje się, że takie postępowanie może przyczyniać się do zwiększenia liczby zakażeń.

Właściwa pozycja dziecka podczas odpępniania

Nie ma dziś jednoznacznej opinii i rekomendacji dotyczących optymalnej pozycji dziecka względem łożyska, po narodzinach, przed odpępnieniem. Niektórzy badacze sugerują aby dziecko pozostawało na wysokości nie wyższej niż 10 cm nad poziomem łożyska i nie niższej niż 10 cm poniżej poziomu łożyska, optymalnie przez 3 minuty, oczywiście najlepiej, jeśli leży ono na brzuchu matki. W sytuacji, gdy dziecko znajdowałoby się 40 cm poniżej poziomu łożyska czas potrzebny do uzyskania transfuzji krwi z łożyska do dziecka wynosiłby 1 minutę (Van Rheenen i wsp. 2006, 2007).

 

Badania wykazują wiele korzyści związanych z późnym odpępnieniem, natomiast ryzyko jest słabo udokumentowane. Potrzebne są kolejne badania i obserwacje, aby jednoznacznie określić zalecenia dotyczące odpępnienia dziecka. Ważne jest jednak zrozumienie fizjologii i konsekwencji wczesnego oraz opóźnionego odpępnienia.

Bibliografia:

1. Baenziger O, Stolkin F, Keel M, von Siebenthal K, Fauchere JC, Das Kundu S, et al. The influence of the timing of cord clamping on postnatal cerebral oxygenation in preterm neonates: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2007 Mar;119(3):455-9.

2. Bręborowicz G.H. Położnictwo i ginekologia, tom. I , PZWL, Warszawa, 2007

3. Cernadas J, Carroli G, Pellegrini L, et al. The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term: A randomized, controlled trial. Pediatrics 2006;117:779-86.

4. Czyżewicz A. Położnictwa, cz.II, Warszawa, 1932

5. Davies L., Leap N., McDonald S. Examination of the Newborn & Neonatal Health: A Multidimensional Approach, Elsevier Health Sciences, 2008

6. Eichenbaum-Pikser G, Zasloff J., Delayed Clamping of Umbilical Cord: A Review With Implications for Practice: Special Considerations., J Midwifery Womens Health 2009; 5(4):321-326

7. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: Systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA 2007;297:1241-52.

8. Jahazi A, Kordi M, Mirbehbahani NB, Mazloom SR. The effect of early and late umbilical cord clamping on neonatal hematocrit. J Perinatol 2008;28:523-5.

9. Kugelman A, Borenstein-Levin L, Riskin A, Chistyakov I, Ohel G, Gonen R, et al. Immediate versus delayed umbilical cord clamping in premature neonates born < 35 weeks: a prospective, randomized, controlled study. Am J Perinatol 2007 May;24(5):307-15.

10. Levy T, Blickstein I. Timing of cord clamping revisited. J Perinatal Med 2006;34:293-7.

11. Lim R.Lotus birth: asking the next question. Midwifery Today Int Midwife. 2001 Summer;(58):14-6.

12. McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes (review). Cochrane Database Syst Rev 2008; 2:CD004074

13. Mercer JS, Vohr BR, McGrath MM, Padbury JF, Wallach M, Oh W. Delayed cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and late-onset sepsis: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2006 Apr;117(4):1235-42.

14. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants (review). Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD003248.

15. Rosenkrantz TS. Polycythemia and hyperviscosity in the newborn. Semin Thromb Hemost 2003;29:515-27.

16. Strauss RG, Mock DM, Johnson KJ, Cress GA, Burmeister LF, Zimmerman MB, et al. A randomized clinical trial comparing immediate versus delayed clamping of the umbilical cord in preterm infants: short-term clinical and laboratory endpoints. Transfusion 2008 Apr;48(4):658-65.

17. Szczapa J. (red). Neonatologia, PZWL, Warszawa, 2000

18. Ultee CA, van der Deure J, Swart J, Lasham C, van Baar AL. Delayed cord clamping in preterm infants delivered at 34 36 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F20-3.

19. Van Rheenen P, Brabin B. A practical approach to timing cord clamping in resource poor settings. BMJ 2006;333:954-8.

20. Van Rheenen P, de Moor L, Eschbach S, de Grooth H, Brabin B. Delayed cord clamping and hemoglobin levels in infancy: A randomized controlled trial in term babies. Trop Med Int Health 2007;12:603-16

---