Choroba zwyrodnieniowa stawów
(osteoartroza)
Leszek Szczepański
Definicja
Nie istnieje zwięzła i powszechnie przyjęta definicja choroby. Klinicznie określa ją ból stawów pojawiający się przy ruchach i postępująca dysfunkcja stawu.
Radiologicznie: cechy destrukcji chrząstki stawowej i podchrzęstnej warstwy kostnej współistniejące z cechami procesu naprawczego � zwiększenie masy kostnej (kondensacja struktury) w warstwie podchrzęstnej i wyrosła na granicy chrzęstno-kostnej (osteofity). Cechami patomorfologicznymi są ubytki chrząstki stawowej i tkanki kostnej ze współistnieniem cech na ogół mało aktywnego procesu zapalnego, który obejmuje torebkę stawową i okoliczne tkanki prowadzące do procesu zbliznowacenia.
Według definicji podanej w 1995 roku przez Keuttnera i Goldberga: �Choroba zwyrodnieniowa to wynik zarówno biologicznych, jak i mechanicznych zdarzeń, które destabilizują powiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej - chondrocytów i macierzy pozakomórkowej oraz warstwy podchrzęstnej kości. Proces ten może być zapoczątkowany przez liczne czynniki. Choroba obejmuje wszystkie tkanki stawu. Przejawia się morfologicznymi, biochemicznymi, molekularnymi i biomechanicznymi zmianami komórek macierzy, które prowadzą do rozmiękania, włókienkowatości, owrzodzeń i utraty masy chrząstki stawowej, stwardnienia i zagęszczenia tkanki kostnej, osteofitów i torbielek podchrzęstnych. Choroba zwyrodnieniowa charakteryzuje się bólem stawowym, tkliwością, ograniczeniem ruchomości stawowej, pojawiającymi się niekiedy wysiękami, procesem zapalnym, któremu nie towarzyszą objawy układowe".
Kliniczne podtypy choroby
Podział na podtypy może się opierać na różnicach pod względem rodzaju zmian patologicznych, etiologii procesu zwyrodnieniowego i lokalizacji zmian chorobowych.
Pod względem charakteru zmian patologicznych wyróżnić można proces określany jako hiperostoza usztywniająca.
W hiperostozie zmiany naprawcze, a szczególnie osteofity, zdecydowanie dominują nad procesami destrukcyjnymi.
Rozróżniamy hiperostozę usztywniającą zlokalizowaną (np. hiperostoza usztywniająca kręgosłupa, czyli choroba Foresdera) oraz hiperostozę usztywniającą szkieletu, w której proces jest rozsiany po licznych stawach. Hiperostoza usztywniająca bywa uważana za oddzielną jednostkę chorobową.
Pod względem etiologicznym dzielimy chorobę zwyrodnieniową na pierwotną (idiopatyczną), w której czynnik edopatogenetyczny jest nieznany, i wtórną, powstałą w wyniku różnych czynników, jak: uraz, wrodzone wady budowy, choroby metaboliczne, przebyte choroby zapalne stawów, zaburzenia hormonalne odkładanie się soli wapniowo-fosforowych na powierzchni stawu, uszkodzenia nerwów obwodowych i inne.
Na rozwój pierwotnej i wtórnej choroby zwyrodnieniowej istotny wpływ mają liczne czynniki predysponujące: późny wiek, płeć żeńska, czynniki etniczne, czynniki wrodzone, nieprawidłowa biomechanika stawu, nadwaga, wykonywany zawód, aktywność fizyczna, duża masa kostna i poziom hormonów.
Z punktu widzenia klinicznego istotne znaczenie ma podział według lokalizacji zmian. Odmienne jest bowiem znaczenie kliniczne istnienia zmian zwyrodnieniowych i różne postępowanie lekarskie w zależności od umiejscowienia zmian chorobowych.
Klinicznie najważniejszymi lokalizacjami są:
� staw biodrowy (koksartroza),
� staw kolanowy (gonartroza),
� kręgosłup (spondyloartroza).
Zmiany narządowe
Choroba zwyrodnieniowa stawów na ogół nie powoduje zmian w narządach wewnętrznych. Nierzadkie są objawy uciskowe korzeni nerwów obwodowych, wywołane kostnymi zmianami wytwórczymi, głównie kręgosłupa.
Diagnostyka różnicowa
Samo wykrycie zmian zwyrodnieniowych w stawie badaniem lekarskim i radiologicznym w większości przypadków nie stwarza trudności. Często jednak istnieją trudności w ocenie, czy obserwowane zmiany są wynikiem samego procesu zwyrodnieniowego, czy też proces ten nałożył się na istniejące wcześniej zmiany zapalne lub zmiany innego charakteru.
Czasem konieczne jest różnicowanie z martwicą ascetyczną nasad kostnych, chorobą odkładania pyrofosforanów wapnia lub chrzęstniako-kostniakowatością maziówki.
Badania konieczne do ustalenia rozpoznania
W zdecydowanej większości przypadków do ustalenia rozpoznania wystarczy badanie lekarskie i zdjęcie radiologiczne wykonane w dwóch płaszczyznach.
W przypadkach trudnych diagnostycznie może się okazać konieczne wykonanie niektórych badań, jak: CT, MRI, artroskopia, scyntygrafia izotopowa. W przypadkach ze współistnieniem wysięku stawowego zbadanie jego cech laboratoryjnych może być rozstrzygające w różnicowaniu z procesami zapalnymi.
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (koksartroza)
Definicja
Chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego charakteryzują skargi na ból pochodzący ze stawu podczas ruchu i zmiany stwierdzone badaniem radiologicznym - co najmniej istnienie osteofitów panewki stawu i/lub główki kości udowej.
Kliniczne podtypy choroby
W zależności od kształtu panewki stawu biodrowego koksartrozę można podzielić na:
� z panewką zbyt płytką (dysplastyczna),
� z panewką zbyt głęboką (protruzyjna),
� z prawidłową panewką.
W zależności od stosunku pomiędzy procesem destrukcji i procesem wytwórczym można podzielić na:
� koksartrozę destrukcyjną (uważaną również za postać martwicy aseptycznej głowy kości udowej dorosłych),
� koksartrozę hiperostotyczną - z przewagą osteofitów nad cechami destrukcji. W postaci tej dysfunkcja kończyny związana jest głównie z ograniczeniem ruchomości w stawie,
� postać mieszaną.
Rozpoznanie koksartrozy
Wywiad - skargi na bóle wywołane ruchem i obciążeniem kończyny, najsilniejsze podczas pierwszych mchów po okresie bezruchu, zlokalizowane od pachwiny do kolana, najczęściej w przednio-bocznej i przedniej części uda.
Badanie przedmiotowe - ograniczenie ruchomości w stawie i ból przy skrajnych ruchach. Najlepiej różnicujące są badania: rotacji wewnętrznej (norma dla dorosłych co najmniej 40°), przeprostu (15°) i rotacji zewnętrznej (60°).
Badanie radiologiczne - rozstrzyga zwykle o rozpoznaniu. Za dowód rozpoznania należy uważać obecność osteofitów na krawędzi panewki lub wokół główki kości udowej. W zdecydowanej większości przypadków proste zdjęcie radiologiczne jest wystarczające do ustalenia rozpoznania. Dolegliwości wywołane koksartroza zmuszają chorych do zgłoszenia się do lekarza zwykle dopiero w okresie, w którym zmiany anatomiczne są dość zaawansowane i dobrze widoczne na zdjęciu radiologicznym. Dlatego w każdym przypadku podejrzenia koksartrozy nie potwierdzonego wynikiem badania radiologicznego należy szukać innych przyczyn dolegliwości.
W różnicowaniu z martwicą głowy kości udowej konieczne jest wykonanie badania MRI stawu. W różnicowaniu z bólami pochodzenia kręgosłupowego opieramy się zwykle na szczegółowym badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz badaniu radiologicznym odcinka lędźwiowego kręgosłupa w dwóch płaszczyznach. Zespół krętarzowy (uszkodzenie przyczepów mięśni szkieletowych do górnej krawędzi krętarza większego z towarzyszącym zapaleniem okolicznych kaletek maziowych) jest częstym i zbliżonym pod względem objawów klinicznych do koksartrozy zespołem bólowym, niejednokrotnie też towarzyszy tej chorobie. Różnicuje go wyraźna tkliwość krętarza i pełny zakres ruchu w stawie, ale zwykle z bólem przy skrajnej rotacji zewnętrznej. Ze względu na poważne konsekwencje późnego rozpoznania przyczyn bólu okolicy stawu biodrowego, uda i kolana, każdy przypadek nastręczający wątpliwości diagnostyczne powinien zostać przebadany przez specjalistę.
Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (gonartroza)
Definicja
Za gonartrozę należy uważać ból i dysfunkcję kolana, w którym radiologicznie potwierdzono proces zwyrodnieniowy. Za potwierdzenie uważa się co najmniej obecność osteofitów na krawędzi stawowej kości piszczelowej i/lub udowej. Do rozpoznania konieczne jest wykluczenie innych przyczyn objawów klinicznych.
Kliniczne podtypy choroby
Gonartrozę dzielimy według rozmieszczania zmian destrukcyjnych chrząstki stawowej (zwężenia szpar w badaniu rtg) w jednej z 3 powierzchni poślizgowych stawu, na postać:
� przyśrodkową (najczęstszą) z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy przyśrodkowymi kłykciami kości udowej i piszczelowej. Postać ta łączy się ze szpotawością kolana,
� rzepkowo-udową; zwężenie szpary pomiędzy rzepką a kością udową najlepiej widocznie jest na zdjęciu stycznym rzepki,
� boczną - z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy bocznymi kłykciami kości piszczelowej i udowej. Rzadka w pierwotnej postaci gonartrozy. Łączy się z koślawością kolana.
Rozpoznanie
Rozpoznanie gonartrozy powinno być potwierdzone wynikiem badania radiologicznego. W różnicowaniu najbardziej pomocnymi, charakterystycznymi objawami są: bóle podczas ruchu (szczególnie bóle pierwszych ruchów) i trzeszczenie drobnoziarniste. Przy zajęciu powierzchni stawu rzepkowo-udowego silniejsze bóle pojawiają się podczas schodzenia.
Gonartrozie towarzyszy dość często niestały wysięk stawowy. Wszystkie powyższe objawy nie wykluczają współistnienia lub przebycia innych chorób stawu kolanowego, które były pierwotną przyczyną procesu zwyrodnieniowego. Należą do nich: urazy, zapalenia stawu, choroba odkładania pyrofosforanu wapnia, artropatia hydroksyapatytowa, uszkodzenie łąkotki, chrzęstniako-kostniakowatość maziówkowa, kosmkowo-barwnikowe zapalenie błony maziowej, rozwarstwiająca martwica aseptyczna, dysostoza wielonasadowa śródchrzęstna i inne rzadsze. Ocena zdjęcia radiologicznego w tych przypadkach może nie rozstrzygać o rozpoznaniu. W części przypadków konieczne okazuje się wykonanie badań na szczeblu specjalistycznym: artroskopii, oceny obrazu mikroskopowego maziówki, wysięku stawowego, CT, MRI lub badania izotopowego.
W rozpoznaniu różnicowym należy ponadto uwzględnić:
� uszkodzenie przyczepów (entezopatię) mięśnia czworogłowego uda do górnej bądź dolnej krawędzi rzepki (może przebiegać z niewielkim, niezapalnym wysiękiem),
� entezopatię mięśni tworzących �gęsią stopkę",
� koksartrozę lub martwicę aseptyczna głowy kości udowej manifestujące się wyłącznie bólem kolana.
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloartroza)
Definicja
Pojęcie spondyloartrozy, choć używane często i w różnych konstrukcjach nazewniczych (spondyloza, spondylosis deformans, spondyloarthritis), nie zostało nigdzie jednoznacznie zdefiniowane i pozostaje niejednoznaczne. Neurochirurdzy pod pojęciem spondylozy rozumieją zwykle wielopoziomową dyskopatię, lekarz ogólnie praktykujący obecność osteofitów na krawędziach trzonów kręgowych.
Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kręgów są jednym z najczęstszych zjawisk w patologii ludzkiej, ale ich znaczenie w patomechanizmie bólu i dysfunkcji kręgosłupa jest kontrowersyjne. Bóle spondylogenne mają zwykle mechanizm złożony, najczęściej są związane z patologią krążków międzykręgowych, powstałą w wyniku niefizjologicznych naprężeń tkanek, ale ten proces patologiczny prowadzi zwykle do zmniejszenia przestrzeni międzytrzonowej i wtórnie do zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych wokół trzonów kręgowych i w stawach właściwych (międzywyrostkowych) kręgosłupa. Starcze zmiany w krążkach międzykręgowych są również wyrazem zmian zwyrodnieniowych w składzie i strukturze molekularnej kolagenu i glikozaminoglikanów. Tak więc użycie tego terminu: choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa czy spondyloartroza nie definiuje przyczyny objawów klinicznych. Lepiej jest więc formułując rozpoznanie, nie używać tych pojęć, a w zamian starać się dokładnie sprecyzować główny mechanizm objawów klinicznych (np. przewlekła przepuklina jądra miażdżystego z wtórnymi zmianami zwyrodnieniowymi tego segmentu, artroza stawów apofizamych z wtórną stenozą kanału kręgowego, artroza stawów unkowertebralnych z objawami zespołu Barre-Lieou, hiperostoza usztywniająca kręgosłupa itp.).
Postacie kliniczne
Podział choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa - ze względu na podobieństwo objawów uszkodzenia różnych struktur oraz współistnienie różnych mechanizmów i źródeł bólu - nie może być oparty na zespołach objawów klinicznych.
Jedną podstawą podziału jest anatomiczna lokalizacja zmian zwyrodnieniowych. Należy się posługiwać tym podziałem tylko w pełnej świadomości, że wskazuje on na dominujące, ale zwykle nie jedyne źródło bólu.
1. Choroba zwyrodnieniowa stawów właściwych kręgosłupa
(stawów pomiędzy wyrostkami stawowymi kręgów, stawów apofizamych), stawy te oceniamy w badaniu radiologicznym odcinków szyjnego i piersiowego na zdjęciach bocznych, a odcinka lędźwiowego na zdjęciach skośnych. Tępy ból ujawnia się lub nasila zwykle podczas pozostawania w pozycji stojącej, przy pogłębionych fizjologicznych lordozach lub spłyconej kyfozie.
2. Choroba zwyrodnieniowa stawów unkowertebralnych (stawów Luschki)
Te niewielkie stawy rozmieszczone są symetrycznie w tylno-bocznych obrzeżach przestrzeni międzytrzonowej kręgów szyjnych. Obecność zmian zwyrodnieniowych w tych stawach manifestuje się zwykle pojawieniem lub nasileniem bólu karku podczas ruchów obrotowych głową (�objaw wstecznego biegu").
Ruchy te mogą również w mechanizmie podrażnień przydanki tętnic kręgowych wywołać zawroty głowy i zaburzenia równowagi (zespół Barre-Lieou). Na zdjęciu bocznym kręgosłupa osteofity tych stawów widoczne są na tylnych krawędziach trzonów kręgowych.
3. Artroza segmentu kręgowego wtórna do przewlekłej przepukliny jądra miażdżystego
Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą zarówno trzonów kręgowych (kondensacja struktury kostnej, osteofity), jak też łuku kręgowego, głównie stawów apofizamych. Dolegliwości związane są głównie ze staniem i chodzeniem. Duże osteofity stawów apofizamych w odcinku lędźwiowym mogą wywoływać objawy stenozy kanału kręgowego.
4. Artroza kręgosłupowo-żebrowa
Dotyczy głównie stawów pomiędzy żebrami a wyrostkami poprzecznymi kręgów. Powodować może tępe, przewlekłe bóle pleców. Zmiany zwyrodnieniowe najlepiej widoczne są na przednio-tylnych zdjęciach radiologicznych.
5. Hiperostoza usztywniająca kręgosłupa (Choroba Forestiere - Rotes - de Querol)
Manifestuje się tworzeniem dużych zmian wytwórczych trzonów kręgowych, których kształt przypomina dzioby papuzie lub ściekającą stearynę. O hiperostozie kręgosłupa mówimy, jeśli wynik badania radiologicznego sugeruje połączenie tymi zmianami wytwórczymi co najmniej 3 sąsiadujących kręgów. Obecność zmian hiperostotycznych powoduje nie zmniejszające istnienie poczucia komfortu życia, ograniczenie elastyczności kręgosłupa oraz może powodować przewlekle, na ogół umiarkowane bóle.
6. Osteofitoza trzonów kręgowych
Ta postać zmian zwyrodnieniowych jest najczęstsza i najłatwiej wykrywalna badaniem radiologicznym. To sprawia, że zbyt często zmianom tym przypisuje się znaczenie w mechanizmie bólów okolicy kręgosłupa. Liczne badania wskazują, że obecność, wielkość ani stopień rozsiania tych zmian nie koreluje z poczuciem i natężeniem bólu. Co więcej, zmian tych nie można uważać za wyraz zwyrodnienia stawów, ponieważ nie posiadające torebki stawowej krążki międzykręgowe nie są stawami. Dlatego lepiej nie określać osteofitozy trzonów kręgowych jako spondylozy, a tym bardziej spondyloartrozy. Te pojęcia nozologiczne fałszywie sugerują istnienie choroby polegającej na obecności osteofitów, która może usprawiedliwiać skargi chorego.
Postępowanie lekarskie w chorobie zwyrodnieniowej stawów: biodrowego i kolanowego
Za najważniejszy element leczenia zachowawczego należy uważać postępowanie niefarmakologiczne, od którego należy zacząć leczenie każdego przypadku.
Postępowanie niefarmakologiczne
� Dokładne pouczenie chorego i jego najbliższego otoczenia o istocie choroby i znaczeniu przestrzegania programu leczenia.
� Zmniejszenie przyparcia powierzchni stawowych poprzez:
- redukcję wagi (u otyłych),
- używanie do przemieszczania się roweru (szczególnie w koksartrozie),
- laskę,
- balkonik,
- unikanie noszenia cięższych przedmiotów.
� Wkładki do obuwia zmniejszające wadliwe ustawienie osi kończyny.
� Ćwiczenia zwiększające masę mięśniową.
� Ćwiczenia w podwieszaniu lub wyciąg poprawiające ruchomość w stawie.
� Tutor (w gonartrozie z niestabilnością stawu).
� Fizykoterapia.
� Balneoterapia.
Stosowanie środków wpływających korzystnie na strukturę chrząstki stawowej
Nie istnieją preparaty farmakologiczne, których stosowanie może szybko i skutecznie poprawić strukturę i zwiększyć masę chrząstki stawowej. W użyciu jest jednak kilka preparatów, których korzystny wpływ na spowolnienie procesu destrukcji stawu został wykazany przynajmniej w części z przeprowadzonych dotychczas badań eksperymentalnych i klinicznych:
1. Siarczan glukozaminy (w Polsce preparat Arthryl) w saszetkach do stosowania doustnego.
2. Kwas hialuronowy (w Polsce preparat Hyalgan) do podawania dostawowego (głównie do kolan), w seriach od 3 do 5 iniekcji w odstępach tygodniowych, podawanych co roku.
3. Diaceryna (Diacerein, Artrodar) w kapsułkach po 50 mg.
4. Wyciągi z owoców awokado i soi, zawierające nie ulegające zmydleniom kwasy, które mają stymulować syntezę macierzy chrząstki.
5. Wyciągi z chrząstek rekina.
Wartości lecznicze środków tej grupy są wysoce prawdopodobne, ale niepewne, dlatego leczenia nimi nie można uważać za obowiązujący standard postępowania.
Propozycja algorytmu postępowania
Postępowanie niefarmakologiczne
↓
Przy niewielkich, niestałych bólach wcieranie preparatów ze środkami przeciwbólowymi, przeciwzapalnymi lub capsaicyną (np. Capsiderm). Doraźne stosowanie analgetyków.
↓
Przy bólach umiarkowanych stosowanie środków przeciwbólowych, jak acetaminofen lub tramadol.
↓
Przy braku poprawy: niesteroidowe leki przeciwzapalne. U osób obciążonych ryzykiem choroby wrzodowej ewentualnie łącznie z mizoprostolem. Można przypuszczać, że w niedalekiej przyszłości najczęściej używanymi środkami tej grupy będą selektywne inhibitory cyklooksygenazy 2 i/lub preparaty, których jednoczesny korzystny wpływ na chrząstkę stawową zostanie wyraźnie udowodniony.
↓
W koksartrozie chirurgiczne nawiercanie głowy kości udowej (celem rewaskularyzacji).
↓
Korzystny efekt leczniczy w gonartrozie można uzyskać serią przeplukiwań chorego stawu fizjologicznym roztworem chlorku sodowego (solą fizjologiczną).
↓
Hyalgan dostawowo.
↓
W towarzyszącym wysięku stawu kolanowego ewakuacja płynu i jednorazowe podanie dostawowe leku z grupy glikokortykosteroidów. Postępowanie to można parokrotnie powtórzyć w odstępach kilkutygodniowych lub dłuższych.
↓
W przypadku uporczywie nawracających wysięków w stawie kolanowym - seria od 2 do 7 synowiortez rifamycyną SV po uprzednim znieczuleniu bifukainą.
↓
Leczenie operacyjne: artrodeza, endoproteza, transplantacja chrząstki.
Leczenie wspomagające
� Przyjmując udział patologii naczyń krwionośnych w patogenezie zwyrodnień stawów (częste skojarzenie z żylakami), można stosować środki poprawiające krążenie i metabolizm tkanek (Detralex, Aescin, wit. C, rutynę).
� Pagosid - preparat ziołowy działa przeciwzapalnie i przeciwbólowe. W niektórych przypadkach może zastąpić stosowanie analgetyków, w innych wspomaga ich działanie.
� Środki homeopatyczne i homeotoksyczne (Zeel T).
� Są zwolennicy stosowania w przypadkach ze znacznymi odczynami bólowymi i zapalnymi niskodawkowej glikokortykoterapii (np. 2,5 do 5 mg Encortonu na dobę).
Inne propozycje lecznicze, jak stosowanie inhibitorów metaloproteaz, czynnika wzrostu, hydroksychlorochiny i szereg dalszych ma charakter leczenia eksperymentalnego, które nie powinno być na tym etapie polecane.
Postępowanie w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa
Postępowanie w przypadkach bólu i destrukcji kręgosłupa wywołanych procesem zwyrodnieniowym jest różne w zależności od lokalizacji i charakteru zmian oraz towarzyszących przyczyn bólu.
Wspólnymi zasadami postępowania są: odciążenie, korekcja wad postawy, stosowanie ciepła, analgetyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, fizykoterapia i balneoterapia.
■