REHABILITACJA W CHIRURGII I TRANSPLANTOLOGII

• ADENOIDEKTOMIA

• ANGIOPLASTYKA

• ARTERIOGRAFIA

• AUTOTRANSPLANTACJA

• BRONCHOSKOPIA

• CHOLANGIOGRAFIA

• CHOLANGIOPANKREATOGRAFIA

• CHOLECYSTECTOMIA

• DRENY

• EKSTUBACJA

• EMBOLEKTOMIA

• ENDOSKOPIA

• FLEBOGRAFIA

• GASTROJEJUNOSTOMIA

• HEPATECTOMIA

• OPERACJA HALSTEDA

• OPERACJA HARTMANA

• LAPAROSKOPIA

• LAPAROTOMIA

• LARYNGOFARYNGEKTOMIA

• PANKREATODUODENEKTOMIA

• PARTOIDEKTOMIA

• SKALA ŚPIĄCZKI GLASGOW

• STENTY

• SYMPATEKTOMIA

• TYROIDEKTOMIA

• WODOBRZUSZE

• ZNIECZULENIE OGÓLNE

• ZNIECZULENIE PRZEWODOWE

• ZNIECZULENIE RDZENIOWE

• ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE

• ŻYWIENIE DOJELITOWE

• ŻYWIENIE POZAJELITOWE

Jednym z warunków zdrowia jest zachowanie odpowiednich proporcji między aktywnością ruchową i spoczynkiem oraz pozostawaniem w pozycji pionowej i leżącej

CECHY KLINICZNE ZESPOŁU UNIERUCHOMIENIA

• OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY

• Zaburzenia czucia

• Osłabienie aktywności ruchowej

• Labilność wegetatywna

• Zaburzenia emocjonalne

• Ubytki intelektualne

• UKŁAD MIĘŚNIOWY

• Zmniejszenie siły mięśniowej

• Zmniejszenie wytrzymałości

• Zaniki mięśniowe

• Zaburzenia koordynacji

• UKŁAD SZKIELETOWY

• Osteoporoza

• Zwłóknienie i zesztywnienie stawów

• UKŁAD KRĄŻENIA

• Przyspieszenie czynności serca

• Zmniejszenie rezerw sercowych

• Zaburzenia ortostatyczne

• Zakrzepowe zmiany w żyłach

• UKŁAD ODDECHOWY

• Zmniejszona pojemność życiowa

• Obniżona max. Wentylacja

• Uszkodzenia mechanizmu kaszlowego

• UKŁAD POKARMOWY

• Utrata łaknienia

• zaparcia

• ZABURZENIA HORMONALNE I NERKOWE

• Zwiększona diureza i przesuniecie płynu do przestrzeni pozanaczyniowej

• Wzmożone wydalanie wapnia i sodu

• Kamica nerkowa

• POWŁOKI

• odleżyny

PODZIAŁ ZABIEGÓW CHIRURGICZNYCH POD KĄTEM USPRAWNIANIA LECZNICZEGO

ZABIEGI CHIRURGICZNE

na aparacie kostno-stawowym

(chirurgia twarda - ortopedia)

na tkankach miękkich

(chirurgia miękka)

na jamie brzusznej na klatce piersiowej kończyn

amputacje naczyniowe odtwórcze

ZABIEGI CHIRURGICZNE ZABIEGI CHIRURGICZNE

duże małe planowe nieplanowe

TRANSPLANTOLOGIA

• WĄTROBA

ŚWIAT

• 1963 - I przeszczep wątroby

• 1967 - I udany przeszczep wątroby

• 1989 - I udane przeszczepienie części wątroby od żywego dawcy

POLSKA

• 1987 - I próba przeszczepienia wątroby

• 1990 - I udane przeszczepienie wątroby u dziecka

• 1994 - I udany przeszczep wątroby u dorosłego

• 1999 - I udany przeszczep części wątroby od żywego dawcy

• SERCE

ŚWIAT

• 1967 - I przeszczep serca

• 1984 - I udane przeszczepienie serca u dziecka

POLSKA

• 1969 - I próba przeszczepu serca

• 1985 - I udany przeszczep serca

• SERCE + PŁUCO

ŚWIAT

• 1981 - I jednoczasowe przeszczepienie serca i płuca

POLSKA

• 2001 - I jednoczasowe przeszczepienie serca i płuca

• PŁUCO

ŚWIAT

• 1983 - I udany przeszczep płuca (Kanada)

• 1986 - I udany przeszczep obu płuc (Kanada)

• 1990 - I udane przeszczepienie płata płuca od żywego dawcy (USA)

POLSKA

• 2003 - I przeszczep płuca

• 2005 - I przeszczep obu płuc

• Przeszczepianie narządów jest nowoczesną, potrzebą i skuteczną metodą leczenia schyłkowej, nieodwracalnej ich niewydolności.

• Przeszczepianie komórek krwiotwórczych stworzyło możliwość leczenia niektórych postaci białaczek.

• Stosowanie przeszczepów biostatycznych do leczenia zniekształceń powstających w wyniku urazów, wad wrodzonych, nowotworów, chorób zwyrodnieniowych lub innych jest ważną szansą współczesnej medycyny.

Obecnie w Polsce na przeszczep narządów unaczynionych oczekuje 1771 chorych, potencjalnych biorców, zarejestrowanych w Krajowej Liście Biorców Poltransplantu

przeszczep nerki - 1473

przeszczep nerki i trzustki - 20

przeszczep wątroby - 113

przeszczep serca oraz - 148

przeszczep serca i płuca - 17

W 2003 roku w Polsce przeszczepiono 1350 narządów unaczynionych o 10.7% więcej w stosunku do roku 2002

1294 przeszczepów pobrano od osób zmarłych i 56 od dawców żywych

20 lat temu na świecie tylko 35% chorych przeżywało pierwszy rok po przeszczepie wątroby. Obecnie to ponad 90% pacjentów.

Podkreślenia wymaga fakt, iż większość chorych ma przed sobą perspektywę długiego życia.

REHABILITACJA

Rozwój klinicznej i teoretycznej chirurgii i transplantologii wywarł wyraźny wpływ na pozostałe specjalności medyczne - również na rozwój rehabilitacji

PODZIAŁ REHABILITACJI W CHIRURGII I TRANSPLANTOLOGII NA OKRESY

I. Okres przedoperacyjny

II. Okres pooperacyjny wczesny

III. Okres pooperacyjny późny

IV. Okres ambulatoryjny wczesny

V. Okres ambulatoryjny późny

VI. Rekreacja ruchowa

OKRES PRZEDOPERACYJNY

• Okres od momentu zakwalifikowania pacjenta do operacji aż do momentu zabiegu

• Pacjent ćwiczy w warunkach domowych

CELE REHABILITACJI:

1. Zwiększenie pojemności życiowej płuc

2. Nauka efektywnego oddychania i kaszlu

3. Nauczenie chorego oddychania torem piersiowym lub brzusznym

• Ćwiczenia ogólnokondycyjne

• ćwiczenia w basenie

• trening interwałowy na cykloergometrze z progresją oporu

• ćwiczenia ogólnokondycyjne na sali gimnastycznej

• Ćwiczenia oddechowe specjalne

• ćwiczenia rozluźniające i zwiększające ruchomość kręgosłupa

• ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i grzbietu

• ćwiczenia wzmacniające mięśnie oddechowe (przepona, mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne i wewnętrzne)

• Nauka oddychania torem piersiowym lub brzusznym (w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego

OKRES POOPERACYJNY WCZESNY

• Okres trwający od 1 doby po zabiegu do końca pobytu pacjenta w OIT

• Rehabilitacja ma charakter przyłóżkowy

CELE REHABILITACJI:

1. Poprawa wydolności układu oddechowego

2. Zapobieganie odleżynom i przykurczom stawowym

3. Możliwie szybka pionizacja chorego

4. Oddziaływanie psychoterapeutyczne

• Ćwiczenia oddechowe

• oklepywanie

• nauka odkrztuszania

• ćwiczenia oddechowe czynne

• ćwiczenia oddechowe wspomagane - sprężynowanie

• wspomaganie wydechu

• Ćwiczenia czynne wolne kończyn

• Nauka bezpiecznego poruszania się w obrębie łóżka

• Stopniowa pionizacja

• siad płaski z oparciem

• siad z nogami zwieszonymi poza łóżko

• stanie przy łóżku

• chodzenie

• Ćwiczenia korekcji postawy

• Ćwiczenia czynne z oporem

OKRES POOPERACYJNY PÓŹNY

• Okres trwający od momentu opuszczenia OIT do momentu opuszczenia szpitala

• Rehabilitacja prowadzona jest w Oddziale/Zakładzie Rehabilitacji

CELE REHABILITACJI:

1. Poprawa wydolności ogólnej pacjenta

2. Zmotywowanie pacjenta do systematycznej aktywności ruchowej

3. Oddziaływanie psychoterapeutyczne

• Ćwiczenia oddechowe

• oklepywanie

• nauka odkrztuszania

• ćwiczenia oddechowe czynne

• ćwiczenia oddechowe wspomagane - sprężynowanie

• wspomaganie wydechu

• Ćwiczenia czynne wolne kończyn

• Nauka bezpiecznego poruszania się w obrębie łóżka

• Stopniowa pionizacja

• siad płaski z oparciem

• siad z nogami zwieszonymi poza łóżko

• stanie przy łóżku

• chodzenie

• Ćwiczenia korekcji postawy

• Ćwiczenia czynne z oporem

OKRES AMBULATORYJNY WCZESNY

• Okres trwający od momentu wypisania pacjenta ze szpitala do około 3 miesiąca po transplantacji

• Rehabilitacja prowadzona jest w Oddziale/Zakładzie Rehabilitacji

CELE REHABILITACJI:

Dalsza poprawa wydolności ogólnej pacjenta

• Ćwiczenia ogólnousprawniające

• podniesienie ogólnej sprawności i wydolności fizycznej

• kształtowanie odruchu prawidłowej postawy

• poprawa koordynacji ruchowowej

• zachowanie pełnego zakresu ruchomości w stawach

• zachowanie fizjologicznej długości i elastyczności oraz siły i wytrzymałości mięśni

• Ćwiczenia oporowe dla kończyn górnych i dolnych

OKRES AMBULATORYJNY PÓŹNY

• Okres trwający od około 3 miesiąca do 6 miesięcy po transplantacji

• Rehabilitacja prowadzona jest w Oddziale/Zakładzie Rehabilitacji

CELE REHABILITACJI:

Dalsza poprawa wydolności ogólnej pacjenta

• Ćwiczenia ogólnousprawniające

• podniesienie ogólnej sprawności i wydolności fizycznej

• kształtowanie odruchu prawidłowej postawy

• poprawa koordynacji ruchowowej

• zachowanie pełnego zakresu ruchomości w stawach

• zachowanie fizjologicznej długości i elastyczności oraz siły i wytrzymałości mięśni

• Ćwiczenia oporowe dla kończyn górnych i dolnych

• Ćwiczenia ogólnokondycyjne w basenie

REKREACJA RUCHOWA

• Jest to okres od 6 miesięcy po transplantacji do końca życia

• Po tym czasie systematycznych ćwiczeń pacjent powinien osiągnąć poziom sprawności sprzed choroby

• Tylko poprzez systematyczną aktywność fizyczną będzie on w stanie poziom ten utrzymać a nawet podnieść

POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE
W CHIRURGII
I TRANSPLANTOLOGII
W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA POWIKŁAŃ POOPERACYJNYCH

Niezależnie od rodzaju występującego powikłania zadaniem fizjoterapeuty jest przywrócenie utraconych funkcji bądź ich maksymalna kompensacja a przez to poprawa jakości życia tej grupy chorych.

CHIRURGICZNE POWIKŁANIA POOPERACYJNE

• Pierwotny brak czynności przeszczepu

• zakażenia po przeszczepie

• reakcja odrzucania przeszczepionego narządu

• chirurgiczne powikłania pooperacyjne

• sepsa

• CELE REHABILITACJI

1. Zapobieganie powikłaniom oddechowym wynikającym z hipokinezji

2. Profilaktyka przeciwprzykurczowa

3. Profilaktyka przeciwodleżynowa

• chorzy przytomni

• program usprawniania jak w przypadku chorych bez powikłań

• chorzy nieprzytomni

• ćwiczenia bierne kończyn górnych i dolnych

• ćwiczenia oddechowe bierne

• pozycje ułożeniowe

ODDECHOWE POWIKŁANIA POOPERACYJNE

• Stanowią bezpośrednie zagrożenie życia chorych leczonych operacyjnie

• Najczęściej występujące:

• Zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym

• Niedodma

• Wtórne zapalenie płuc

• Zastój krwi w płucach

• CELE REHABILITACJI

1. Poprawa wentylacji płuc zwłaszcza dolnych segmentów najbardziej zagrożonych niedodmą

2. Wydalenie wydzieliny zalegającej w drzewie oskrzelowym

• chorzy przytomni

• ćwiczenia oddechowe podstawowe

• ćwiczenia oddechowe specjalne ze wspomaganym odkrztuszaniem

• ćwiczenia czynne wolne kończyn górnych i dolnych

• stopniowa pionizacja

• chorzy nieprzytomni

• ćwiczenia oddechowe bierne

• oklepywanie (plecy, klatka piersiowa)

• odsysanie (po ćwiczeniach)

• ćwiczenia bierne kończyn górnych i dolnych

• próby pionizacji

NEUROLOGICZNE POWIKŁANIA POOPERACYJNE

• Najczęściej występujące ze strony CUN:

• Zaburzenia stanu świadomości

• Udary

• porażenia

• Najczęściej występujące ze strony obwodowego układu nerwowego:

• Niedowład prostowników stóp

• CELE REHABILITACJI

1. Poprawa wentylacji płuc zwłaszcza dolnych segmentów najbardziej zagrożonych niedodmą

2. Wydalenie wydzieliny zalegającej w drzewie oskrzelowym

POWIKŁANIA ZE STRONY CUN

• chorzy przytomni

• ćwiczenia oddechowe

• ćwiczenia ogólnousprawniające

• ćwiczenia bierne kończyn objętych porażeniem lub niedowładem

• ćwiczenia prowadzone kończyn objętych porażeniem lub niedowładem

• ćwiczenia z zakresu samoobsługi

• stopniowa pionizacja

• nauka chodu

• chorzy nieprzytomni

• ćwiczenia bierne kończyn górnych i dolnych

• ćwiczenia oddechowe bierne

• pozycje złożeniowe

POWIKŁANIA ZE STRONY OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

• chorzy przytomni

• ćwiczenia oddechowe

• ćwiczenia bierne kończyny objętej porażeniem lub niedowładem

• ćwiczenia prowadzone kończyny objętej porażeniem lub niedowładem

• ćwiczenia metodą PNF

• stopniowa pionizacja

• nauka chodu

• fizykoterapia

• zaopatrzenie ortopedyczne

• chorzy nieprzytomni

• ćwiczenia bierne kończyn górnych i dolnych

• ćwiczenia oddechowe bierne

• pozycje ułożeniowe

TECHNIKI TRANSPLANTACJI WĄTROBY

• Technika klasyczna z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego

• Technika piggy-back

Technika operacyjna ma wpływ na ustalenie programu usprawniania

AMPUTACJE

AMPUTACJA

Utrata części ciała lub fragmentu części ciała

NAJCZĘŚCIEJ WYKONYWANE AMPUTACJE

• poniżej kolana

• powyżej kolana

• poniżej łokcia

• powyżej łokcia

PRZYCZYNY AMPUTACJI

• urazowe

• wrodzone

• miażdżyca, cukrzyca, zaburzenia krążenia żylnego

• nowotwory złośliwe

TRZY CZYNNIKI DECYDUJĄCE O

OPTYMALNYM WYNIKU REHABILITACJI

• dobry kikut

• odpowiednia proteza

• prawidłowo zaprogramowana i prowadzona kinezyterapia

JAKOŚĆ KIKUTA ZALEŻY OD:

• długości

• techniki operacyjnej

• kształtu kikuta

• zahartowania kikuta

• braku ograniczeń ruchu w stawie powyżej miejsca amputacji

DŁUGOŚĆ KIKUTA

• Decyduje choroba, uraz

• Wysokość amputacji wiąże się z masą mięśniową, która decyduje o kształcie

• Z długością kikuta wiąże się również jego siła

• Przy amputacjach w obrębie stopy chcemy by zachowany został paluch

OGRANICZENIA RUCHU

• Za ograniczenia w stawach odpowiedzialny jest fizjoterapeuta

TECHNIKI OPERACYJNE

• SKÓRA

• musi być chroniona przed zbliznowaceniem

• blizna pooperacyjna musi być obwodowo od szczytu kikuta jak również od miejsc narażonych na największy ucisk

• MIĘŚNIE

• wymagają przymocowania końca obwodowego do kości pod odpowiednim napięciem, zwykle jest ono większe od spoczynkowego w warunkach prawidłowych

• KOŚĆ

• obcinamy piłką

• opiłować należy ostre krawędzie - może wystąpić okaleczenie tkanek miękkich

• NACZYNIA KRWIONOŚNE

• zostawia się dren by nie doszło do powstania krwiaka

• NERWY

• końce nerwów ostrzykujemy ksylokainą - przeciwdziała to tworzeniu się nerwiaków

• u pacjentów amputowanych występują bóle fantomowe

• im dłużej pacjent cierpi przed amputacją tym większy ból

KSZTAŁT KIKUTA

• zależy od techniki operacyjnej

• powinien przypominać kształt walca, który na szczycie przechodzi w ścięty stożek

• taki kształt pozwala na zastosowanie leja pełnokontaktowego - dobrze znosi obciążenie osiowe

• Pozwala on uzyskać siłę mięśniową zbliżoną do wielkości uzyskiwanej w kończynie zdrowej

• POWIKŁANIA

• Kształt kolbowaty

• Obrzęki w obrębie kikuta

• Nadmiar tkanek miękkich na szczycie kikuta

• Sytuacja gdy szczyt kikuta objęty jest tylko skórą

BUDOWA PROTEZY

PROTEZA

Jest drugim czynnikiem o podstawowym znaczeniu dla pełnej reedukacji funkcji lokomocji chorego po amputacji

ETAPY PROTEZOWANIA

1. ETAP

• lej gipsowy, wysoki obejmuje staw ponad poziomem amputacji

• goleń - kolano w wyproście

• udo - biodro w pozycji pośredniej

• zdejmujemy ją dopiero po wygojeniu rany operacyjnej - około 14 dni

• po wyjęciu szwów zakłada się następną protezę tego typu, ale już z wolnym stawem powyżej amputacji

• w zależności od tego jak szybko zmieniają się obwody kikuta, zmienia się gipsowy lej protezy dwu-, trzykrotnie. Można dołączyć szczudło - nauka chodzenia

2. ETAP

• Proteza tymczasowa, lej z tworzywa sztucznego (6-12 tyg.)

• Celem tego etapu jest ostateczne uformowanie kikuta

• Początkowa faza nauki chodu

3. ETAP

• Protezy definitywne

• Po upływie około 3 miesięcy od amputacji

Proteza K.B.M - nadkłykciowa

• Charakteryzuje się oparciem podrzepkowym i zawieszeniem ponad kłykciem kości udowej

• Pozostawia całkowicie wolną rzepkę, co pozwala na duży zakres ruchu kolana

• Istotny fakt przy protezowaniu u dzieci

Proteza P.T.S - nadrzepkowa

• Przedłużenie leja ponad rzepkę i okolice nadkłykciową, co pozwala na całkowite wyeliminowanie dodatkowego mocowania protezyna kończynie za pomocą pasków

• Stosowana w przypadku średnich i krótkich kikutów przy tendencji do przeprostu w stawie kolanowym

Proteza P.T.B - podrzepkowa

• Lej obejmuje rzepke od przodu do ½ jej wysokości oraz część obu kłykci kości udowej

• Do zabezpieczenia przed spadaniem stosuje się dodatkowo pasek obejmujący udo tuż nad kolanem

• W protezowaniu średnich i długich kikutów

DEFINITYWNE PROTEZY UDOWE

STOPA

• typu S.A.C.H. - zaletą jest połączenie w okolicy guza piętowego protezy dwóch rodzajów gumy o różnym stopniu twardości

KOLANO

• bezpieczne, system dźwigni, blokowanie przegubu w sytuacji obciążania stopy

• Wykorzystywany jest też mechanizm Puttiego - siła obciążenia pada poza kolanem (z tyłu)

WKŁADKA PIONIZACYJNA

• umożliwia ustawienie osi protezy oraz dokonywanie zmian tego ustawienia w miarę likwidacji ograniczenia ruchu przez pochylenie leja w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej oraz na przesuwaniu się leja w stosunku do reszty protezy

• stwarza to możliwość pozornej likwidacji przykurczów

• Umożliwia ona regulację od 5-10° w tych dwóch płaszczyznach

LEJE

LEJ PODCIŚNIENIOWY

• tylko szczyt kikuta pozbawiony jest kontaktu ze ściankami protezy, bo w tej okolicy umieszczona jest komora podciśnieniowa

• amputowana kończyna utrzymuje się w takiej protezie na zasadzie ujemnego w stosunku do atmosferycznego ciśnienia

• Powstaje ono w leju protezy po wypchnięciu powietrza

LEJ PEŁNOKONTAKTOWY (rys.1)

LEJ NIEPEŁNOKONTAKTOWY (rys. 2)

POZIOMY AMPUTACJI

ODJECIA PALCÓW

AMPUTACJE W OBRĘBIE ŚRÓDSTOPIA

AMPUTACJA SYMEA

AMPUTACJA PONIŻEJ KOLANA Z DŁUGIM PŁATEM TYLNYM

AMPUTACJA PRZEZKOLANOWA Z WYTWORZENIEM KONWENCJONALNEGO DŁUGIEGO PŁATA PRZEDNIEGO

AMPUTACJA PRZEZKOLANOWA Z WYTWORZENIEM 2 RÓWNYCH, BOCZNYCH PŁATÓW

AMPUTACJA NADKŁYKCIOWA

AMPUTACJA NADKOLANOWA

WYŁUSZCZENIE W STAWIE BIODROWYM

KINEZYTERAPIA

CELE

• Doprowadzenie do normy stanu zdrowia pacjenta zarówno fizycznego jak i psychicznego

• Przywrócenie pacjentowi należnego mu miejsca w społeczeństwie

• Możliwie najlepsze wykorzystanie tych sprawności, które choremu pozostały

STADIUM PRZEDAMPUTACYJNE

• Należy choremu przedstawić sytuacje która będzie miała miejsce po amputacji, nacisk kładziemy na to czemu będzie mógł sprostać

• Podniesienie wydolności ogólnej

• Wzmocnienie kkg

OKRES POAMPUTACYJNY PRZED ZAPROTEZOWANIEM

• CEL

• uzyskanie bezbolesnego, wygojonego, zahartowanego kikuta

• pionizacja

• ĆWICZENIA

• oddechowe

• wzmacnianie mm. posturalnych

• ćwiczenia oporowe kkg, kikuta

• właściwe układanie kikuta, pod kikut nie podkładamy poduszek - ryzyko wystąpienia odleżyn

• układanie pacjenta w pozycji leżenia przodem

• około 5-6 dni po zabiegu można używać protezy pneumatycznej - ciśnienie 5 kPa + lekka rama

• Pozwala to na próby pionizacji (do 2h)

• Nauka przesiadania się na wózek

• Wyrabianie czucia głębokiego i powierzchownego poprzez dotykanie kikuta pod kontrolą wzroku i słuchu

• ćwiczenia równoważne

• STABILIZOWANIE OBJĘTOŚCI KIKUTA

• Bandażowanie kłosem wstępującym - aż do momentu zaprotezowania

• Po wygojeniu kikuta - ćwiczenia oporowe wpływające na: siłę, ukrwienie, zmniejszenie obrzęku, rozluźnienie zrostów

• HARTOWANIE KIKUTA

• Dotykanie, oklepywanie

• Opieranie kikuta początkowo o przedmioty miękkie - materac, worek z piaskiem

• Opieranie kikuta o przedmioty twarde z jednoczesnym zwiększaniem ucisku

• Po wygojeniu kikuta (około 3 tyg.) hartowanie przy pomocy gumowego młoteczka lub kija owiniętego bandażem (kilka razy dziennie)

• Proces hartowania kończymy gdy pacjent dobrze znosi lej protezy i obciążenia związane z zastosowaniem zaopatrzenia ortopedycznego

• OKRES PROTEZY TYMCZASOWEJ

• po zdjęciu szwów i wygojeniu rany (2-3 tygodnie)

• zaprotezowanie ma umożliwić:

• naukę stania i przenoszenia masy ciała na protezę

• naukę wprawiania protezy w ruch mm. kikuta

• naukę chodu

• zmniejszenie obrzęku pooperacyjnego

• zlikwidowanie przykurczów zgięciowych

• W okresie tym pacjent musi nauczyć się zakładania i zdejmowania protezy, stania, siadania, chodzenia, pokonywania przeszkód, samodzielnego wstawania

• PROTEZA DEFINITYWNA

• Po przejściu wstepnego etapu rehabilitacji na protezie tymczasowej

• Nauka wykonywania wszelkich potrzebnych czynności

• Nauka chodu

• CHÓD

• rozpoczynamy przy wykorzystaniu kul łokciowych

• chodzenie rozpoczynamy jeżeli pozwala na to stan pacjenta - przed zaprotezowaniem

• preferujemy chód dwutaktowy zwracający uwagę na przeciwstawne ustawienie kikuta w stosunku do nogi zdrowej

• SCHODY- schodzenie

• chory wysuwa kule jak najdalej w przód na niżej położony stopień tak aby przy przenoszeniu nogi zdrowej środek ciężkości ciała nie wypadł przed kule

• pokonywanie przeszkód

• chód w terenie

• siadanie i wstawanie z podłoża

• podnoszenie przedmiotów z ziemi

• chód o kulach, lasce, bez zaopatrzenia ortopedycznego (zależne od wysokości amputacji)

• jazda na nartach, rowerze, pływanie itp.

• AMPUTACJA PONIŻEJ KOLANA - JEDNOSTRONNA

• chód bez zaopatrzenia

• AMPUTACJA PONIŻEJ KOLANA - OBUSTRONNA

• wysiłek zwiększony o 40%

• u osób młodych chód bez zaopatrzenia ortopedycznego

• AMPUTACJA POWYŻEJ KOLANA - JEDNOSTRONNA

• wysiłek większy o 100%

• chód o jednej lasce

• AMPUTACJA POWYŻEJ KOLANA - OBUSTRONNA

• wysiłek większy o 200-300%

• chód o dwóch laskach, lub jednej kuli łokciowej, do 50 r.ż.

AMPUTACJE W OBRĘBIE KKG

• RĘKA

• ratowanie tych tkanek, które będą przydatne do czynności ręki

• należy ratować każdy milimetr kciuka oraz choć jeden palec, gdyż kikut (każdy) pokryty skóra ma wielką wartość

• NADGARSTEK

• wyłuszczenie

• należy pamiętać, że nawet kości nadgarstka i resztki kości śródręcza mogą okazać się przydatne, podobnie jak ścięgna prostowników i zginaczy możliwość ruchów odwracania i nawracania protezy

• PRZEDRAMIE

• 17 cm od wyrostka łokciowego

• amputacja Krukenberga - wytworzenie z kości łokciowej i promieniowej tzw. Szczęk krokodyla z zachowaniem czucia

• Im kikut dłuższy tym lepiej, ale musi być ponad 5 cm od nadgarstka

• STAW ŁOKCIOWY

• wyłuszczenie

• staw łokciowy zastąpiony został stalowymi zawiasami

• RAMIE

• 10 cm powyżej łokcia

• MIOKINEPLASTYKA SAUERBRUCHA

• zabieg chirurgiczny polegający na wytworzeniu poprzecznego tunelu mięśniowo-skórnego w brzuścu silnego mięśnia powierzchownego w celu wykorzystania tego mięśnia jako źródła energii

• BARK

• wyłuszczenie

PROTEZY CZYNNOŚCIOWE

• elementem czynnościowym jest:

• RĘKA PROTEZOWA

• kształtem podobna do normalnej ręki z odpowiednio ukształtowanymi palcami - lekkie zgięcie palców, kciuk w opozycji do wskaziciela

• wykonuje ruchy zwierania i rozwierania palców oraz chwyt opuszkowy trójpalcowy

• HAK ROBOCZY

• dwudzielny lub wieloczynnościowy

• STAW ŁOKCIOWY

• ruch zgięcia i blokowania w odpowiedniej pozycji

PODZIAŁ PROTEZ CZYNNOŚCIOWYCH

• MECHANICZNE

• źródłem energii jest siła mięśniowa

• BIOELEKTRYCZNE

• do sterowania ruchami reki protezowej wykorzystuje się sygnał mioelektryczny kurczących się mięśni

• zasilanie ręki jest elektryczne a ruchy wykonywane dzięki złożonej współpracy silniczka elektrycznego i elementów mechanicznych

• przy amputacjach przedramienia i dla osób wykorzystujących pracę umysłową

• HYBRYDOWO-ELEKTROMECHANICZNE

• źródłem uruchamiania końcówki chwytnej jest biomechanizm a stawu łokciowego mięśnie obręczy barkowej

POZIOMY AMPUTACJI

AMPUTACJE PALCÓW

WYŁUSZCZENIE NADGARSTKA

AMPUTACJA NA WYSOKOŚCI ŚRODKOWEJ TRZECIEJ PRZEDRAMIENIA

WYŁUSZCZENIE W STAWIE ŁOKCIOWYM

AMPUTACJA W DOLNEJ TRZECIEJ RAMIENIA

WYŁUSZCZENIE W STAWIE RAMIENNYM

KINEZYTERAPIA

• PRZED ZAPROTEZOWANIEM UWZGLĘDNIA SIĘ:

• utrzymanie pełnego zakresu ruchu

• zachowanie sprawnych ruchów stawów

• wysokość amputacji

• rodzaj pracy wykonywanej przez pacjenta

• poziom umysłowy pacjenta

• RĘKA

• blizna - hydromasaże, parafina na okolicę blizny, masaż blizny

• przykurcz - po 3 tygodniach ćwiczenia redresyjne palców

• Ćwiczenia oporowe głównie zginaczy

• Zmniejszenie wrażliwości blizny na dotyk, zwiększenie czucia powierzchownego

• Przenoszenie przedmiotów

• Samoobsługa

• Nauka pisania

• Przy amputacji jednostronnej ręka zdrowa przejmuje w/w funkcje, proteza stosowana jest tylko przy czynnościach oburęcznych

• PRZEDRAMIE, RAMIE

• formowanie kikuta - bandażowanie

• trening oporowy

• napięcia izometryczne

• w programie usprawniania należy uwzględnić:

• naukę zakładania i zdejmowania protez

• ćwiczenia w wykonywaniu ruchów protezą

• ćwiczenia w posługiwaniu się protezą - nakładanie lejów na końcu których jest nóż, widelec itp.

• po wygojeniu się rany w przypadku amputacji niezależnie od jej poziomu stosuje się ćwiczenia w środowisku wodnym

MASTEKTOMIA

RAK PIERSI JEST NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCYM NOWOTWOREM ZŁOŚLIWYM U KOBIET

LECZENIE

• Polega na skojarzeniu zabiegu operacyjnego z:

• Radioterapią

• Chemioterapią

• Hormonoterapią

ZAKRES LECZENIA OPERACYJNEGO

• OPERACJA METODĄ HALSTEDTA

• Odjęcie całej piersi z mięśniami piersiowymi, węzłami chłonnymi dołu pachowego w jednym boku

• Obecnie rzadko wykonywana

• OPERACJA METODĄ PATEYA

• Odjęcie piersi z węzłami chłonnymi dołu pachowego z zachowaniem mm. piersiowych

• USUNIECIE KWADRANTU PIERSI

• USUNIĘCIE GUZKA Z MARGINESEM TKANEK ZDROWYCH

STANDARTY LECZENIA WYPRACOWANE W CENTRUM ONKOLOGII W-WA

• GUZEK POWYŻEJ 2 cm

• Operacja radykalna - mastektomia

1. Pierś + m. piersiowy większy + węzły chłonne

2. Chemioterapia - radioterapia - lub nic jeśli węzły chłonne są czyste

GUZEK PONIŻEJ 2 cm

• Operacja oszczędzająca /BCT/

1. Guzek z marginesem tkanek zdrowych + węzły chłonne

2. Naświetlanie + chemioterapia

• GUZEK PONIŻEJ 2 cm - WW/węzeł wartowniczy/

1. Wybarwienie węzłów chłonnych - histopatologia

• jeśli jest Ca (carcinoma) - operacja radykalna

• Jeśli węzły są czyste - resekcja guzka i węzłów chłonnych od 1 do 5

• Naświetlanie okolicy guzka

• WĘZEŁ WARTOWNICZY

Jest to pierwszy węzeł odprowadzający chłonkę z guza nowotworowego (węzeł na drodze bezpośredniego spływu - węzły zasysają chłonkę z piersi w kierunku pachy) jak również pierwszy wybarwiony po podaniu kontrastu (atrament lub izotop - zmieniony metabolizm tkanek nowotworowych powoduje ich wybarwianie się)

NASTĘPSTWA LECZENIA RAKA PIERSI

• STREFA PSYCHICZNA

• Lęk przed kalectwem i śmiercią oraz rozbiciem rodziny

• Wystepujący po amputacji piersi „kompleks połowy kobiety”

• Uraz psychiczny

• SFERA FIZYCZNA

• Utrata całej lub części piersi

• Ograniczenie ruchomości w stawach obręczy barkowej kończyny operowanej

• Osłabienie siły mm.

• Wady postawy (uniesienie, obniżenie barku, odstawanie łopatki, kifoskoliozy)

• Obrzęk limfatyczny kończyny ( u około 40%)

• Długotrwały ból okolicy operowanej

• OGRANICZENIE ZAKRESU RUCHOMOŚCI

• Wyprostu horyzontalnego, odwiedzenie, rotacja zew.

• OSŁABIENIE SIŁY MM.

• Zginaczy horyzontalnych, przywodicieli, rotatorów wew.

OBJAWY RAKA PIERSI

• WCZESNE

• pojedyńczy, niebolesny guz leżący centralnie lub w górnobocznym kwadrancie

• wciąganie lub nadżerka brodawki

• wyciek z brodawki

• PÓŹNE

• Powiększenie sutka

• Obrzęk sutka

• Zaczerwienienie, stwardnienie lub owrzodzenie sutka

• Powiekszenie węzłów pachowych, nad- i podobojczykowych

• Obrzek ramienia

• Bóle spowodowane przerzutami do innych narządów

CZYNNIKI USPOSABIAJĄCE

• Rasa biała

• Wiek - ryzyko wzrasta z wiekiem

• Wczesna miesiączka i późny wiek pokwitania po 50 r.ż.

• Dziedziczność - ryzyko wzrasta co najmniej dwukrotnie jeśli rak wystąpił w najbliższej rodzinie

• Porody zmniejszają ryzyko

REHABILITACJA W LECZENIU RAKA PIERSI

CELE REHABILITACJI PRZEDOPERACYJNEJ

• Przygotowanie psychiczne

• Poprawa wentylacji płuc

• Zwiększenie pojemności życiowej płuc

• Wzmocnienie przepony i mm. tłoczni brzusznej

• Poprawa ruchomości klatki piersiowej

• Nauka ćwiczeń zwiększających ruchomość i siłę obręczy barkowej

• Nauka automasażu

• Nauka właściwego układania kg. po operacji

CELE REHABILITACJI POOPERACYJNEJ

• Odkrztuszenie zalegającej wydzieliny

• Uruchomienie stawu barkowego po stronie operowanej

• Do momentu wyjęcia drenów

• Ćwiczenia bierne

• Ćwiczenia czynno-bierne

• Ćwiczenia samowspomagane

• Po wyjęciu drenów

• Ćwiczenia czynne

• Profilaktyka p/zakrzepowa

REHABILITACJA POOPERACYJNA

• Niedopuszczenie do zaniku mięśnia pobranego do przeszczepu

• Stosowanie ćwiczeń oporowych i ćwiczeń rozciągających przeciwdziałających wytworzeniu się w otoczeniu protezy grubej torebki łącznotkankowej, zniekształcającej odtworzoną wyniosłość sutka

REHABILITACJA SZPITALNA

• I. ETAP (1-3 doba)

• Intensywne ćwiczenia oddechowe

• Ćwiczenia czynne dystalnych odcinków kg. po stronie operowanej

• Ćwiczenia bierne, czynno-bierne

• Ćwiczenia samowspomagane stawu barkowego strony operowanej

• Układanie kończyny „operowanej” na głębokim klinie

• Pionizacja i chodzenie w 1-2 dobie po operacji

• II. ETAP (4-7 doba)

• Jw.

• Ćwiczenia czynne operowanej kończyny w pozycji siedzącej i stojącej

• III. ETAP (8-14 doba)

• Ćwiczenia czynne we wszystkich pozycjach

• Masaż kg. po stronie operowanej

REHABILITACJA AMBULATORYJNA

• Do 6 miesięcy

• Kontynuacja rehabilitacji szpitalnej

• Rehabilitacja osób poddanych X-terapii

• Usprawnianie osób z obrzękiem chłonnym

• Rehabilitacja przed- i pooperacyjna

PRZYCZYNY POWSTAWANA OBRZĘKU LIMFATYCZNEGO

• BEZPOŚREDNIE

• Usunięcie węzłów chłonnych w czasie zabiegu operacyjnego

• Powstawanie zmian bliznowatych okolicy operowanej

• Zakażenie rany pooperacyjnej

• POŚREDNIE

• Zwłóknienie tkanek spowodowane radioterapią

• Przerzuty nowotworowe

• Zakażenie wtórne kończyny po stronie operowanej (róża, półpasiec)

• Otyłość

• Nadmierny wysiłek mięśniowy kończyny operowanej

ZASADY PROFILAKTYKI OBRZĘKU LIMFATYCZNEGO

• NALEŻY UNIKAĆ:

• Przeciążania kończyny „operowanej” długotrwałą pracą fizyczną

• Urazów kończyny po stronie operowanej - skaleczeń, wkłuć, oparzeń itp.

• Wykonywania iniekcji dożylnych w kończynę po stronie operowanej

• Ucisku - noszenia zbyt obcisłej odzieży, chodzenia w ciasnym staniku, mierzenia ciśnienia krwi na kg. po stronie operowanej

• Przegrzewania (gorąca kąpiel, maści rozgrzewające, opalanie)

• Nadwagi

REHABILITACJA OSÓB Z OBRZĘKIEM CHŁONNYM

• Masaż ręczny

• Masaż pneumatyczny

• Masaż wirowy

• Ćwiczenia czynne

• Ćwiczenia czynne z oporem

• Ćwiczenia oddechowe

• Presoterapia

• Korekcja postawy

• Wysokie ułożenie kończyny

REHABILITACJA OSÓB PODDANYCH X-TERAPII

• CELE:

• Zapobieganie obrzękowi limfatycznemu - usprawnienie krążenia krwi i chłonki poprzez zwiększenie zakresu ruchu i siły mięśniowej strony operowanej

• Ćwiczenia są mniej intensywne

• Przeważają ćwiczenia oddechowe, rozluźniające

• W czasie masażu przestrzega się zasady omijania strefy napromienianej

---