Chirurgia plastyczna

Skóra:

• powłoka ciała

• największy narząd

Właściwości skóry:

→sprężystość - włókna kolagenowe -odp. Napięcie skóry z wiekiem zmarszczki

→podatność na rozciąganie

→wytrzymałość -odporność na urazy mechaniczne i zakażenia

1)naskórek -epidermis nabłonek wielowarstwowy płaski

turnover time =czas przejścia keratynocytu = czas złuszczania naskórka=

czas przejścia keratynocytu = 28 -30 dni.

• warstwa podstawna -rozrodcza

• warstwa kolczysta- wytwarza keratynę

• warstwa ziarnista

• warstwa rogowa

2) strefa błony podstawnej pod naskórkiem łączy ze skórą dwie blaszki

→ blaszka jasna (kolageny)od zew.

→ blaszka ciemna (j.w.) od wew.

-choroby pęcherzowe

-wiele substancji białkowych z właściwościami antygenowymi

3) skóra właściwa - mezodermalne pochodzenie; włókna tkanki łącznej, naczynia , zakończenia nn.

• warstwa brodawkowata - naczynia krwionośne, substancje białkowe

• warstwa siateczkowata - włókna kolagenowe podskórne sploty naczyniowe, przydatki skóry

komórki tkanki łącznej : fibrocyty , fibroblasty

podścielisko łącznotkankowe :

• włókna kolagenowe -podstawa

• włókna sprężyste- sprężystość i elastyczność

• włókna retikulinowe

4) tkanka podskórna ( subcutis) zraziki tłuszczowe poprzedzielane warstw włóknistą

Unaczynienie :

• naskórek odżywiany za pomocą dyfuzji - nie ma własnych naczyń [odżywiany przez krążenie limfy][ w otoczeniu przydatków odrębne naczynia

• splot głęboki naczyniowy tworzony przez naczynia skórne na granicy skóry właściwej i tkanki podskórnej (→ termoregulcja)

• splot naczyniówkowy powierzchowny (podbrodawkowy) - zaopatruje brodawki skóry.

Unerwienie:

• czaszkowe- mózgowe

• autonomiczne

• receptory

Błony śluzowe:

• budowa analogiczna do budowy skóry

• brak przydatków

• mniejsza liczba kk barwnikowych

• okres przejścia keratynocytu - 5 dni

Dwie grupy technik chirurgii plastycznej:

1. przeszczepy skórne

2. techniki płatowe

ad 1.

→przeniesienie fragmentu odizolowanego od podłoża

Wolny przeszczep skóry WPS

• obszar skóry całkowicie odcięty od tkanki macierzystej i służący pokryciu ubytku w skórze.

I przeszczep w II połowie XIX w.

Aparaty od XX w.

Mash-grafty - pokrycie obszarów siatką skórną nawet z wydzieliną (zakażonych); u osób oparzonych

Nóż Blera, dermatom elektryczny klejowy , przeszczep siatkowaty Tanera do pokryci niezbyt czystych ran , które jeszcze wydzielają lepszy odpływ

Podział przeszczepów ze względu na immunologię:

1. autogenne własne

2. allogenne ten sam gatunek

3. xenogenne ( np. od świni)

Próby hodowli skóry z tkanki naskórka ludzkiego

Podział wg Blaira (ze względu na grubość przeszczepu)

1. pełnej grubości - do granicy z tkanką podskórną

2. średniej grubości

1. cienkie płatek naskórka + troszkę skóry

2. grube 2/3-3/4 grubości skóry

dermatom klejony - przeszczep pełnej grubości

dermatom elektryczny - średni grubość

nóż Humby'ego

okolica zamałżowinowa - pobiera się przeszczep pełnej grubości , nożem

ograniczenia wielkość , rana musi być zszyta koniec do końca , bez napięcia

Ad 1

• nożem ; ograniczeniem jest wielkość; musi to być mała rana którą można zszyć.

	1	2a	2b
Prostota pobrania	+	+++	++
Łatwość wygajania	+	+++	++
Kurczliwość przy wgajaniu	+	+++	++
Zachowanie barwy podczas wgajania	+++	+	++
Wytrzymałość na uszkodzenie	+++	+	++

Przeszczep skóry pełnej grubości:

Jest to odcinek tkanek zwierający naskórek i skórę właściwą całkowicie oddzielony od tkanki tłuszczowej i przeniesiony w inne miejsce na ciele bez szypuły naczyniowej[odżywczej]

Wskazania: do przeszczepu pełnej grubości:

• małe i średnie ubytki pooperacyjne i pourazowe

• dno ubytku musi być dobrze ukrwione , nie może być tam kości , nerwu , chrząstki ( może być mięsień ,powięź, tkanka podskórna)

• odtworzenie ubytku homologiczną tkanką o tym samym zabarwieniu

• goją się dobrze

Wada: ograniczenie małą wielkością

Przygotowanie rany:

• odcisk na płótnie ubytku potem wycinek płótna na małżowinę uszną - odpreparowuje się od tkanki tłuszczowej. ;wszycie w ubytek

Miejsce pobierania przeszczepu pełnej:

• w zależności od potrzebnej właściwości i wielkości okolice mało widoczne, bez bliznowacenia

• okolica zamałżowinowa

• okolica powiek górnych ( u osób starszych) - nadmiar skóry

• okolica nadobojczykowa

• okolica pachwinowa- bardzo często

• bruzda pośladkowa

• powierzchnia przyśrodkowa ramienia

Po wszyciu przeszczepu:

→opatrunek uciskowy wiązany Kochea (tiul , płytka naczyniowa)

→neomycyna

→kwas borny (dla odżywiania)

→wata z parafiną

→opatrunek wiązany puszcza się w 1-2 dobie, stabilizuje , zabezpiecza przed krwiakiem

Mechanizm wgajania przeszczepu:

1. w ciągu pierwszych 48 godz podwaja swoją objętość wchłanianie (→ dyfuzja *inhibicja plazmatyczna)

2. wrastanie naczyń z podłoża ( w III dobie → od 3 doby powstaje splot naczyniowy)

3. w 6-7 dobie różnicowanie naczyń na tt , żż , naczynia włosowate

4. reinnerwacja do kilku miesięcy

{ do 2 tyg więcej naczyń niż otoczenie; po 2 tyg stopniowe zmniejszanie liczby naczyń , normalizacja)

Przeszczepy skóry pośredniej grubości:

Naskórek+ część skóry właściwej całkowicie oddzielonej od podłoża

• mniej → cienkie

• więcej2/3-3/4 → grube

Wskazania:

• pokrycie ran ziarniniujących różnego pochodzenia

• grube-pooperacyjne ,pourazowe

• cienkie - wydzielające przy infekcji

Zaleta: znaczna powierzchnia w porównaniu przeszczepami.

Miejsce pobrania:

• z pośladków lub z uda

• z podudzi (okolicy goleniowej)

• z kończyn górnych , tułowia

Nie wolno:

• z twarzy

• okolicy zgięciowych stawów

• ręki

• okolicy podeszwowej stopy

Miejsce pobrania goi się samoistnie!! Poprzez wynaskórkowanie z przydatków skórnych

Po pobraniu:

→ gaza z wazeliną [coś tłustego]

→kompresy 4-5 cm

→bardzo mocno bandażem elastycznym działanie hemostatyczne

W I dobie :

• zdejmujemy 3 cm kompresu

• wysuszenie pozostałych kompresów [ gdy nie ma krwawienia następują procesy naskórkowania]

Po wysuszeniu 10-14 dni.

W 14 dniu:

• kąpiel w Mennsonie

• oddzielenie strupa

Po dwóch tyg znów może być pobrany w tym miejscu

Powikłania po przeszczepie:

• zbyt głębokie ustawienie dermatomu ( wówczas należy zszyć) [ nie ziarninuje]

• niedostateczne ukrwienie łoża rany, które m zostać pokryte (kość ,mm , naczynie)

• zakażenie miejsca>10⁵ /1g tkanki w podłożu

• niedostateczne przyleganie przeszczepu do podłoża rany: krwiak , wysięk

• niedostateczne uruchomienie → przykurcze. [opatrunek gipsowy - ustabilizowanie)

Przeszczepy skóry właściwej i tkanki tłuszczowej

*bez naskórka cała grubość skóry i warstwy tłuszczowej

Wskazania: większe ubytki tkanki podskórnej niewielki niedorozwój piersi

Podczas wgajania ↓ objawów o 50%

Gojenie wolniej - duże ryzyko krwiaka

Przeszczepy kostne:

• najczęściej przeszczepy kości własnej:

-grzebień kości biodrowej bardzo często duża masa kości gąbczastej

-żebro - grube k zbita

-kość piszczelowa ( gł. K. zbita)

-kość łokciowa - wyrostek łokciowy

-blaszka zewnętrzna kk pokrywy czaszki

Cel:

Uzupełnienie ubytków kostnych w obrębie twarzy ( sklepienie czaszki , kk nos , ubytki w szczęce i żuchwie)

W kończynach celem jest odtworzenie stabilności kończyny.

W rekonstrukcji→ najpierw odtwarzanie tkanek miękkich, potem rusztowanie szkieletowe

Mechanizm wgajania:

• im bardziej bogatokomórkowy przeszczep tym ↑ szansa na wrastanie naczyń do przeszczepu

• łatwiej ulegają przebudowie

• bardzo odporne na zakażenie

wgajanie polega na przebudowie:

→ rewskularyzacji przeszczepu

→demineralizacji

→odnowa tkanki kostnej

• głównie kości obciążone

• w tkankach miękkich powolna przebudowa w tkankę łączną

Powikłania:

-krwiak

-zakażenie

-złe ukrwienie

-złe położenie

-nadmierna resorpcja

Przeszczep chrząstki:

Wskazania:

- Rekonstrukcje w obrębie grzbietu , skrzydełek nosa , małżowiny usznej , odtworzenie rusztowania dla tkanek miękkich np. tarczki powieki dolnej

→ allogenne

→ autogenne

Chrząstka ma niskie działanie antygenowe jest uprzywilejowana immunologicznie

*odżywianie za pomocą dyfuzji

*dobre wgajanie

Pobiera się z :

• ucha ( elastyczna)

• przegrody nosa ( hialinowa)

• żebra (hialinowa )[ przymostkowo] VI, VII, VIII żebro

operacja wieloetapowa

Powikłania: zakażenia , krwiak , przemieszczenie , uszkodzenie chondrocytów

Expander= implant

- silikonowy -trwałe umodelowanie

- solny - stopniowe dopełnianie

Wszywa się w miejsce blizny , przykurczu, ↑ powierzchni , odprowadzenie przykurczu

Technika płatowa:

MIEJSCOWA

Zalety:

→ jednoetapowe postępowanie chirurgiczne

→skrócenie czasu leczenia

→tkanki całkowicie podobne

→↓ kosztów leczenia

Wady:

• blizny i zniekształcenia w okolicy ubytku

• napięcie w okolicach rekonstruowanych tkanek

PŁAT:

• odcinek skóry z tkanką podskórną połączony z otoczeniem szypułą przez którą krąży krew odżywiająca tkanki płata

Wskazania:

• do zamykania ran i ubytków których nie można pokryć przeszczepem

• w dnie naczynia ,ścięgna, kości, nerwy , chrząstki.

• Częściowe lub całkowite ubytki w obrębie wargi , nosa , policzka\

• Okolice ręki z odsłonięciem ścięgien

Podział płatów:

1. skórno- tłuszczowy

2. skórno-powięziowy (najlepiej się wygajają)

3. skórno-mięśniowy

4. złożone (mogą zawierać jeszcze np. kość , żebro , strzałkę)

Ad a

Odcinek skóry z tkanki podskórnej połączony z otoczeniem szypułą przez którą krąży krew

(naczyniowa szypuła naczyniowo-nerwowa szypuła)

Unaczynienie skóry:

*tt mięśniowo- skórne przebiegają przez warstwę mięśniową dzielą się na mniejsze tt dochodzą do splotu na granicy skóry właściwej i tkanki podskórnej

*tt skórne - przebiegają równolegle do skóry , w głębokich warstwach nad powięź oddają naczynia perforujące

*w okolicy pachwinowej- t okalająca biodro powierzchowna

*w okolicy piersiowo-barkowej- tt perforujące od t sutkowej wew

*w dolnej części powłok brzusznych - t nabrzuszna powierzchowna

*okolicy czołowej- t skroniowa powierzchowna

1. zaopatrzenie w krew przez tt skórne

1. płaty półwyspowe (zawierają skórę , tkankę podskórną , tętnicę i żyłę) np. płat pachwinowy , płat piersiowo-barkowy

2. płaty wyspowe zawierają tętnicę , żyłę i często nerw z tkankami otaczającymi np. płat oparty na t skroniowej powierzchownej służący do pokrycia ubytków twarzy

3. płaty wolne zwierają tętnicę , żyłę nerw zawsze przenoszone za pomocą specjalnych technik mikrochirurgicznych pod mikroskopem

Podział:

1. z bezpośredniego sąsiedztwa

• przesuwane ku bokowi wokół tzw punktu Pivota np. płat rotacyjny; płat czworokątny; transponowany, trójkątne Z-plastyka ( w przykurczach pasmowatych blizn)

• przesuwane ku przodowi: czworokątny , trójkątny (V zamieniamy na Y ) (do korekcji powiek górnych i dolnych)

2. z odległych okolic ciała:

• jednoszypułowe skórno- tłuszczowe np. na twarz z ramienia część dolna i środkowa twarzy z okolicy piersiowo-barkowej

• płaty krzyżowe

Płaty wolne:

• ↑ różnorodność miejsc dawczych

• dają możliwość przenoszenia tkanki bardziej złożonych

• możliwość zachowania czucia

• możliwość przeszczepiania mięśnia z zachowaniem jego funkcji

• 1-etapowe przeszczepianie

• oparte na własnej szypule co daje zupełną niezależność od otoczenia

• krótszy czas leczenia

• nie trzeba unieruchamiać opatrunkiem gipsowym na długi czas

• leczenie tylko w ośrodkach wyspecjalizowanych

P/wskazania:

• miażdżyca

• znaczna otyłość

• palenie papierosów

• uprzednio wykonane operacje w miejscu pobrania

o,1 mm - można wszyć płaty w naczynia o takiej średnicy

szybciej się wgajają płaty lepiej ukrwione skórno-powięziowe

Płaty mięśniowe:

→ do pokrycia odsłoniętej kości potem uzupełnienie ubytku skóry

• rekonstrukcyjne zabiegi kk dolnych

Unaczynienie - t biegnąca anatomicznie - zabiegi rekonstrukcyjne kk dolnych i obszarów o słabszym ukrwieniu (obwód źle ukrwiony)

• uszkodzenie tk popromiennych

• pokrycie ran odleżynowych

Płat tram - z m. Prostego brzucha do rekonstrukcji sutka po mastektomii

Płaty skórno-powięziowe:

• skóra z powięzią

• z wyróżnioną anatomicznie tętnicą

np. płat chiński z przedramienia: powięź powierzchowna przedramienia , t i żż promieniowe, nn skórne przedramienia

Znamię Spitza - niezłośliwe

Znamię brzeżne - płaskie gładkie

Znamię złożone średnica <1 cm

Znamię barwnikowe - owłosienie raczej nie jest złośliwe

Plama Avina? - najczęściej na twarzy , dobrze reaguje na laseroterapię.

Blizna:

• zaburzona elastyczność

• tkanka niepełnowartościowa skóry

• zaburzona struktura kolagenu

• tworzenie zależy od skłonności osobniczej pacjenta

• ↑ tendencja na plecach , barkach , udach

Metody leczenia blizn:

• natłuszczanie

• masaż

• ucisk , messoterapia

• jonoforeza

• sterydy

Chirurgiczne:

• dermaablazja powierzchniowe ścieranie

• plastyka Z zmiana kierunku blizny

• plastyka W przy bliznach długich

• rozciąganie ekspenolerem skóry w sąsiedztwie

Oparzenia:

• 35-40% całkowitej powierzchni ciała TBSA wstrząs oparzeniowy

Chemiczne oparzenia to ogólnoustrojowe następstwo urazu termicznego

Rana oparzeniowa to miejscowy skutek urazu termicznego

Wstrząs hipowolemiczny:

• ↓ objętości osocza krwi

• ↓ rzutu serca

• ↓objętości wydalanego moczu

• ↓systemowego oporu naczyniowego ze ↓ obwodowego ciśnienia krwi

• szybkie narastanie obrzęków uogólnionych

• aktywacja mediatorów stanu zapalnego SIRS

SIRS: uogólniona odpowiedź zapalna

• HR >90 /min

• Oddech >20 /min

• pCO2 <32 mmHg

• temp >38C lub <36C

• leukocytoza >12 tys lub <4tys

→ uszkodzenie transportu Na-K przez błonę komórkową

Pierwsza pomoc:

• usunąć z wypadku

• opatrzyć ranę

• wkłucie iv

• anafilatoksyna p/tężcowa

• cewnik

• heparyna 500-800 ug /kg/min

• resuscytacja tlenowa

Reguła Perkla -iloczyn

4x m.c[kg] x% TBSA

½ w ciągu pierwszych 84

¼ w ciągu następnych 84

¼ w ciągu następnych 84

Głowa + szyja 9%

Kk dolne po18%

Tułów przód 18% tył 18%

Krocze 1%

Etapy choroby oparzeniowej

1. faza wstrząsowa (24-48 godz) zagrożenie wystąpienia wstrząsu

2. faza kataboliczna- samoistny rozpad tkanki w razie oparzenia i ogólnoustrojowa mobilizuje energetycznie do samooczyszczenia rany (5-6 tyg)

3. faza anaboliczna - odbudowa przebieg aż do wyrównania wszelkich zaburzeń i wygojenia rany

Leczenie miejscowe rany oparzeniowej:

I doba - wczesne nacięcie odbarczenie; powstanie obrzęków - ucisk - zburzenia ukrwienia

Od III doby - eksharectomia - wycięcie martwicy potem przeszczepy skórne zamykające ranę oparzeniową

Rozszczep wargi , podniebienia

1-2/1000

I etap - zamknięcie rozszczepu wargi ( 6mż)

II etap zamknięcie rozszczepu podniebienia (2 rż)

III etap przeszczep kostny w wyrostek zębodołowy 7-8 rż

Craniostenozy:

- zarastanie szwów

- operacje w 3-4 mż

1

---