Artykuł stanowi studium przypadku, rodzice rozmawiają z autorką nt ich 20 miesięcznej córki, która zaczyna robić postępy, jest bardziej aktywna, zaczyna interesować się otoczeniem, nawiązuje kontakt z najbliższymi. Rodzice chcą rozpocząć bardziej systematyczną pracę.

Anamneza

Kasia jest wcześniakiem ur. z ciąży patologicznej(łożysko przodujące), cesarskie cięcie. W drugiej dobie wyst. problemy ze strony ukł. oddechowego, następnie wylew. Operowano jej wodogłowie. Od 2 do 7 m.ż. prawie cały czas była w szpitalu z powodu infekcji górnych dróg oddechowych. Obecnie częściowy zanik nerwów wzrokowych, obniżona ostrość wzroku i wrażliwość na kontrast, małogłowie, zmiany potyliczne i ciemieniowe w zapisie EEG, tetraplegie dominująca w kończynach górnych, hipertonie kończyn górnych, uszkodzenie krtani w poważnym stopniu utrudniające wydawanie dźwięków.

Obserwacja wstępna i wywiad z rodzicami

Kasia chociaż jest dzieckiem leżący, wykazuje przejawy lokomocji (na brzuchu pełnie kilka cm do przodu), akceptuje pozycję siedzącą w foteliku, zaczyna jeść karmiona łyżeczką, ogryza i żuje biszkopcik. Preferuje aktywność związaną z bliskimi jej osobami (zabawy z ciałem, paluszkowe, kąpiel połączona z zabawą, masaż po kąpieli i masaż dziąseł po myciu zębów. Największe zainteresowanie Kasi powodują szeleszczące przedmioty np. torebki foliowe. Kasia nie lubi przebywać sama, przeniesiona do pokoju, w którym jest więcej domowników bawi się sama, bierze przedmioty do buzi przy pomocy. Najlepszy czas do aktywności do po drzemce przedpołudniowej i po oraz przed kąpielą. Kasia jest wtedy bardziej zainteresowana bodźcami oraz dłużej skupia uwagę.

Funkcjonalna diagnoza psycho-pedagogiczna

Autorka zdecydowała się na obserwację za pomocą kamery video prowadzoną w syt. naturalnym (dom rodzinny) i w syt. standaryzowanych (poradnia).Analiza nagranych próbek pozwoliła uchwycić sfery najbliższego rozwoju w trzech podst. dziedzinach funkcje poznawcze, komunikacja i rozwój społeczno-emocjonalny. Pozwoliła także wybrać, które ze skal dla dzieci niewidomych i niewidomych ze złożoną niepełnosp. można wykorzystać do dokładniejszej analizy funkcjonowania Kasi. W końcu wybrano skale Callier-Azusa (podskale - funkcje poznawcze i komunikacja oraz rozwój społeczny) oraz skale Reynell-Zinkin (podskale - rozumienie sensomotoryczne oraz reakcja na dźwięk i rozumienie mowy).

Funkcje poznawcze

W próbach wymagających manipulowania przedmiotami Kasia nie wychodzi poza chwyt odruchowy. Widać jedna elementy świadomości przedmiotu w postaci poruszania palcami i ustawiania dłoni do chwytu, początki pojęcia stałości przedmiotu (próby sięgania ręką w stronę dźwięczącej zabawki) ale z powodu ograniczeń fizycznych Kasia nie może zdobyć doświadczenia potrzebnego do rozwoju wiedzy nt. przedmiotów. W próbach nie wymagających wzroku oraz ruchu rąk Kasia wypada o wiele lepiej. Ponawia ruchy trącania zabawek nawet jeśli na początku trącała je przypadkowo. Antycypuje pewne zdarzenia np. kąpiel po szumie wody. Dziewczynka naśladuje ruchy wykonywanie przez dorosłych np. układa usta do cmokania, wykazuje początki kojarzenia przedmiotów z ich funkcjami (zmienia sposób manipulacji). Najpełniej możliwości umysłowe Kasi widać w badaniu za pomocą podskali III Rozwoju Umysłowego wg Reynell-Zinkin, dotyczącej reakcji na dźwięk i badającej rozumienie mowy, Kasia osiąga etap zbliżony do jej wieku chronologicznego. Wykazuje pewien stopień świadomości istnienia konkretnego źródła dźwięku i próbuje celowo sięgać po nie ręką, Rozpoznaje znajome dźwięki, zwłaszcza głosy bliskich osób, Takie reakcje nie występują na głos osoby obcej, Prawidłowo reaguje słysząc znajome zdania lub słowa.

Komunikacja

Aktywna komunikacja ograniczona z powodu niesprawności fizycznej oraz słabej możliwości wokalizacji, dziewczynka potrafi płakać w zróżnicowany sposób, potrafi pokazać, że coś jej się podoba, oraz, że jej się nie podoba. Gdy jest czymś zainteresowana podnosi głowę, kieruje się w stronę źródła dźwięku.

Rozwój społeczno-emocjonalny

Osiągnięcia przewyższają globalne postępy rozwojowe, Kasia uśmiecha się w odp. na interakcję, w czasie bliskiego kontaktu dotyka policzka nosa, włosów dorosłego. Rozróżnia znane i nie znane osoby, Poważnieje i nieruchomieje, słysząc obcy głos, to samo dzieje sie, gdy jest wzięta na ręce przez obcą osobę. Uśmiecha sie w odpowiedzi na głos lub dotyk osoby znanej. Jednak żeby rozpoznać sam dotyk, bez głosu, potrzebuje trochę czasu.

Wnioski terapeutyczne

Dziewczynka pomimo pozbawienia możliwości ruchu, w tym ruchu rąk i możliwości samodzielnego chwytu, w niewielki stopniu korzystając z wzroku, wykazuje aktywność poznawczą i zainteresowanie otoczeniem. Przejawia gotowość komunikacyjną, społeczną, umysłową do przejścia na wyższy etap funkcjonowania. Jest ona hamowania przez bariery fizyczne. Postanowiono, ze w pierwszym programie terapeutycznym domowym, zostaną złączone 4 obszary funkcjonowania : usprawnianie rąk prowadzące do możliwości poznawania przedmiotów; poszerzanie zakresu komunikacji umożliwiającej kontakt z najbliższymi i wzmacniającej motyw sprawstwa, wzmacnianie kontroli postawy i świadomości ciała, dające możliwość różnicowania „ja - inni”, oraz wzmacnianie motywacji do korzystania ze wzroku i wypracowanie początków koordynacji ręka - oko.

Indywidualny program rewalidacyjno-terapeutyczny

Usprawnianie rąk- funkcje poznawcze

Ustalenie jaka pozycja będzie najlepiej sprzyjać wzmacnianiu chwytu i celowej manipulacji - sadzanie Kasi na foteliku dziecięcym z blatem, który pozwala na uwolnienie rąk. Z powodu ograniczenia ostrości wzroku blat powinien mieć regulację od całkowicie poziomej do bardziej pionowej (być zaopatrzony w kilka rzepów).

-wzmacnianie schematu czynnościowego trzymania wsunie tego w dłoń przedmiotu (zabawy i ćwiczenia), podczas codziennych czynności trzymanie suchej pieluszki przed przewijaniem, trzymanie łyżeczki przed karmieniem, trzymanie gąbki czy szczoteczki do zębów przed myciem. Koordynacja ręka-oko i ręka-usta trzyma w reku szczoteczkę do zębów i z pomocą przenosi ja do buzi”, „zlizuje z palców słodkie substancje (z pomocą)”, „próbuje jeść ręką pokarmy stałe”, jak również „patrzy na trzymana w reku pieluszkę”, „przez chwile fiksuje wzrok na każdym trzymanym w reku przedmiocie w trakcie zabawy” czy „patrzy przez chwile na

swoja rączkę owiniętą błyszczącą folią.

-znaczna intensyfikacja poznawania przedmiotów nowych dla dziewczynki, przede wszystkim codziennego użytku, różniących się kształtem, wielkością, cechami dotykowymi powierzchni, kolorem, ciężarem (chwytanie i prosta manipulacja przedmiotami potrząsanie, przesuwanie, ciąganie, trącanie, dotykowe poznawanie przedmiotów

-usprawnianie i wzmocnienie koordynacji obu rąk, podawanie dziewczynce przedmiotów, takich jak sznurki, linki, paski, chustki, gumy, kijki - z przyczepiona pośrodku grzechotka lub dzwoneczkiem, duże foliowe torby, arkusze błyszczącej folii, papieru, karbowanej, miękkiej tektury oraz lekkie duże piłki, balony, pudełka tekturowe oklejone różnymi w dotyku materiałami- pomoc w uchwyceniu przedmiotu oraz przesuwanie go w pionie i w poziomie, pomoc w wywoływaniu interesującego dźwięku

-wprowadzanie urozmaiconych dywaników dotykowych

-zabawy masą solą ugniatanie jej

-chwytanie palcami twarzy mamy

Komunikacja

-poszerzanie możliwości rozumienia prostych fraz poprzez zastąpienie widzenia gestu i mimiki sygnałem dotykowym, zadania

typu: ożywia sie na słowa „teraz wezmę cie na ręce” poparte lekkim uniesieniem rąk Kasi w górę, czy też - współdziała przy słowach „trzymaj butelkę” popartych sygnałem dotykowym - dotkniecie butelka grzbietu dłoni. Wprowadzenie wielu sygnałów słowno-dotykowych poprzedzających czynność ma służyć lepszej orientacji dziewczynki w aktualnych sytuacjach oraz umożliwić proces antycypacji konkretnych zdarzeń.

-dialog naprzemienny prowadzony metodą natychmiastowego naśladownictwa, miał wzmocnić poczucie sprawstwa, a także budowanie struktury dialogu „ raz ja raz ty”. Przerywanie działania w samym środku przed kulminacją aby wywołać reakcję „chce jeszcze”.

-naśladowanie dźwięków pochodzących z jej repertuaru, a wydawanych przez mamę

Kontrola postawy i świadomości ciała

-ćwiczenia polegające na zmotywowaniu do przyjmowania określonych pozycji ciała, a także przyzwyczajanie dziewczynki do przebywania w tych pozycjach coraz dłużej. Motywacją miało być przebywanie w pożądanej pozycji ale w bliskości osoby ważnej

-masaż i łagodny ucisk poszczególnych części ciała, poszerzony o tkaniny, pudełeczka oklejone materiałami, oliwki, balsamy, kremy, masaż miał być prowadzony od buzi do stóp

-zabawy z klepaniem i uciskaniem powierzchni ciała, typu „pada, pada deszczyk”, „siekamy kotlety”

-delikatne sypanie na dłonie, brzuch, plecy, stopy substancji sypkich, takich jak ryż, kasze, sól, groch lub żwirek fluorescencyjny

-próby uwolnienia rak, zawiniętych razem w błyszczącą folię, w linii środkowej ciała.

-zakładanie na przeguby jaskrawych kolorowych frotek, z przyczepionymi do nich cichutkimi dzwoneczkami.

Usprawnianie widzenia

-systematyczne wprowadzanie w pole widzenia przedmiotów trzymanych w ręce, połączone z zachęta słowną „popatrz”, zmotywuje do częstszego korzystania ze wzroku, pomoże to wyrobić schemat czynnościowy koordynujący pracę ręki i oka.

-wodzenie za uciekającą twarzą mamy, próby wodzenia za przedmiotem, który dziewczynka miała chwile wcześniej w dłoni

-próby współdziałania w odczepianiu przedmiotów przyklejonych na rzep do blatu

-wprowadzanie czarno- białych kontrastów

PROGRAM RAMOWY DLA KASI S.

Zabawy z mamą i tatą prowadzone w foteliku z blatem

1. Koło fotelika stawiamy pojemnik przeznaczony na zabawki i przedmioty.

2. Mama podaje Kasi przedmiot, raz do jednej reki, raz do drugiej. Pomaga uchwycić, przesuwać, potrząsać, ciągnąć, naciskać itp., nazywając przedmiot jednym, stale tym samym słowem. W trakcie zabawy mama komentuje to, co robi wspólnie z córka, wymienia nazwy przedmiotów i czynności, okazuje zadowolenie i zainteresowanie wspólna zabawa, np. „jaka mięciutka ta ściereczka, miło ja pogładzić”. Uwaga! Każdego miesiąca powinno przybyć do zbioru ok. 10 nowych przedmiotów, w większości codziennego użytku. Powinny wśród nich znaleźć sie przybory kuchenne, przybory toaletowe, różnego typu małe pojemniczki, przedmioty z metalu, drewna, skóry, gumy, tkanin różnego typu, a także sznurka, wikliny, plastiku, papieru i kartonu, korka itp. W Tygodniowej Karcie Zapisu Tygodniowego, z tyłu, zapisujemy, jakie przedmioty Kasia już poznała i czy była nimi zainteresowana. Np. pęk kluczy +, szczotka do butów -, zatyczka do wanny + itp.

3. Podając przedmiot mama mówi do Kasi „złap” i wymienia nazwę przedmiotu.

4. Kiedy Kasia uchwycie przedmiot, mama pomaga wprowadzić go w pole widzenia przesuwając ku oczom rękę z przedmiotem i zachęca do popatrzenia. Później zabiera przedmiot z reki Kasi i przesuwa poziomo, powoli, blisko buzi, zachęcając do wodzenia wzrokiem.

Informacja o skalach

Skala Callier-Azusa wydanie G jest skala rozwojowa skonstruowana z myślą o ocenie funkcjonowania dzieci głucho-niewidomych oraz dzieci z poważną, złożoną niepełnosprawnością, u których wiele umiejętności pozostaje na bardzo niskim etapie rozwoju. Jej celem jest dostarczenie informacji diagnostycznych niezbędnych do zaplanowania dostosowanych do rozwoju danego dziecka programów aktywności. Skala może być stosowana do oceny postępów rozwojowych dziecka. Składa sie ona z 18 podskal zgrupowanych w 5 dziedzinach: Rozwój motoryczny, Rozwój percepcji, Czynnosci życia codziennego, Funkcje poznawcze, Komunikacja i język, Rozwój społeczny. Każda z podskal podzielona jest na etapy o wzrastającym stopniu trudności. Do większości zadań dołączone sa przykłady opisujące zachowania, zebrane podczas obserwacji dzieci głucho-niewidomych, funkcjonujących na danym etapie rozwoju. Niestety skala ta nie została jeszcze zaadaptowana do warunków polskich. Ponieważ dotyczy ona rozwoju komunikacji od urodzenia do drugiego roku życia, można wiec przyjąć, że za jej pomocą określamy również orientacyjnie poziom rozwoju funkcji poznawczych i rozwoju społecznego dziecka. Do przyjęcia tego założenia upoważnia nas to, że w stadium sensomotorycznym procesy rozwoju komunikacji,funkcji poznawczych i socjalizacji są ze sobą nierozerwalnie związane. Skale Rozwojowe dla Małych Dzieci z Inwalidztwem Wzroku (cześć I - Rozwój umysłowy) zostały opracowane przez dwie autorki brytyjskie - J. Reyne i P. Zinkin. Ich celem było dostarczenie praktykom pomocy przydatnej w ocenie etapu rozwoju, jaki osiągnęło dziecko, po to aby mogli oni bardziej adekwatnie udzielać rodzicom instruktażu, dotyczącego dalszej stymulacji rozwoju dziecka w warunkach nowych. W badaniu tymi skalami położony jest nacisk raczej na określenie rozwoju procesów intelektualnych dziecka niż na sprawdzenie jego nabytych umiejętności.

Wczesna rewalidacja dziecka ze złożoną niepełnosprawnością Monika Orkan-Łęcka Rewalidacja 1/1997

---