COLLEGIUM
STUDIUM REHABILITACJI, PSYCHOLOGII I POLITYKI SPOŁECZNEJ
Dr Dorota Wydro
ZAGADNIENIA KLINICZNE
NIEURAZOWE CHOROBY NARZĄDU RUCHU
DNA MOCZANOWA
Co to jest dna moczanowa?
Dna moczanowa jest chorobą zapalną stawów powodowaną przez wytrącanie się w płynie stawowym oraz innych tkankach, szczególnie słabo ukrwionych, kryształków kwasu moczowego wywołujących stan zapalny, który z biegiem czasu może prowadzić do choroby zwyrodnieniowej. Choroba ta niestety nie dotyczy tylko stawów, lecz w późniejszym okresie uszkadza inne układy i narządy takie jak nerki, serce, naczynia krwionośne i oczy. Bardzo często chorobie tej towarzyszy nadciśnienie tętnicze, zwiększony poziom cholesterolu we krwi, cukrzyca oraz choroby nerek.
Jaka jest przyczyna wystąpienia dny moczanowej?
Kwas moczowy tworzy się w organizmie w procesach przemian kwasów nukleinowych -DNA i RNA oraz pochodzi również ze spożytych pokarmów, co oznacza, że występuje on w każdym organizmie. W około 70% wydalany jest on z moczem, a pozostała część wydalana jest do przewodu pokarmowego. Podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi może być spowodowane upośledzeniem jego wydalania przez nerki, zwiększonym wytwarzaniem lub występowaniem tych zaburzeń łącznie. Do upośledzenia wydalania kwasu moczowego przez nerki przyczyniają się choroby nerek takie jak zapalenie kłębuszków nerkowych, niewydolność nerek, natomiast zwiększone wytwarzanie kwasu moczowego może być powodowane przez uwarunkowany genetycznie brak enzymu biorącego udział w dalszych przemianach tego związku, niektóre choroby rozrostowe szpiku kostnego i układu chłonnego (białaczki), łuszczyca, nadmierne spożywanie alkoholu, głodzenie, otyłość oraz zażywanie niektórych leków. Prawidłowy poziom kwasu moczowego we krwi waha się od 6 do 8 mg%.
Jakie są objawy choroby?
Choroba ta z reguły przebiega w trzech fazach:
1. Faza bezobjawowa, w której pomimo podwyższonego poziomu kwasu moczowego we krwi chory nie odczuwa żadnych dolegliwości.
2. Faza zaostrzenia choroby, w której dochodzi do wystąpienia napadów dny. Czynnikami wywołującymi są najczęściej: zabiegi operacyjne, niewłaściwa dieta, spożycie alkoholu, duży wysiłek fizyczny, niska temperatura i zażywanie niektórych leków ( salicylany, sulfonamidy, niektóre leki moczopędne i antybiotyki).
3. Okres przewlekły choroby, w którym dochodzi stopniowo do zapaleń wielu stawów i ścięgien prowadzących stopniowo do ich uszkodzenia.
2
Napad dny moczanowej najczęściej pojawia się nagle, przeważnie w godzinach porannych i towarzyszyć mu mogą inne niecharakterystyczne objawy jak podwyższona temperatura, dreszcze i uczucie grypopodobne. Przeważnie w początkowym okresie choroba dotyczyć może jednego stawu - najczęściej jest to staw śródstopno paliczkowy (palucha)- staje się on obrzęknięty, zaczerwieniony i wyjątkowo bolesny. Bardzo rzadko pierwszy atak choroby obejmuje inne stawy. Ostry rzut choroby może trwać nawet trzy tygodnie, po czym z reguły ustępuje samoistnie. Każdy następny rzut choroby trwa dłużej, a okresy między napadami stają się coraz krótsze. Wytrącające się w przebiegu choroby kryształki kwasu moczowego stopniowo powiększają się i tworzą tzw. guzki dnawe. Najczęściej lokalizują się w pobliżu dotkniętych chorobą stawów, małżowinach usznych, ścięgnie Achillesa oraz innych, przeważnie słabo ukrwionych tkankach ciała. U około 1/3 chorych podwyższone stężenie kwasu moczowego może powodować zmiany zapalne w nerkach i obserwuje się u nich zmiany w moczu pod postacią białkomoczu oraz często dochodzi do wytworzenia kamieni nerkowych.
Na dnę moczanową może zachorować każdy. Największą jednak zapadalność na tą chorobę obserwuje się u osób w wieku od 35-50 lat i w 90% przypadków są to mężczyźni.
Badania laboratoryjne i obrazowe w dnie moczanowej
W czasie okresu bezobjawowego choroby wykazuje się podwyższenie stężenia kwasu moczowego w surowicy oraz wzrost jego wydalania z moczem - zdrowi ludzie stosujący dietę normalną wydalają na dobę od 300 do 800 miligramów tego związku. W czasie ostrego ataku choroby stężenie kwasu moczowego może zwiększać się do bardzo wysokich wartości, chociaż u niektórych osób pozostaje on w zakresie wartości prawidłowych. Odczyn opadania krwinek, tzw. OB może być podwyższony, jak również wzrost liczby leukocytów we krwi. W stadium przewlekłym choroby może wystąpić niedokrwistość (zmniejszenie liczby czerwonych krwinek). W moczu obserwuje się zwiększoną liczbę leukocytów, obecność białka, a czasem obecność krwinek czerwonych. W płynie stawowym pobranym z zajętego stawu stwierdza się pod mikroskopem obecność cienkich i długich kryształów moczanu sodowego. Zdjęcia rentgenowskie stawów w początkowym okresie choroby uwidoczniają obrzęk tkanek okołostawowych, a w późniejszym okresie choroby obecność guzków dnawych i zmian zwyrodnieniowych, a czasem osteoporotycznych. Można jeszcze wykonać badanie ultrasonograficzne pomocne w wykryciu kamieni nerkowych oraz urografię oceniającą zdolność wydzielniczą nerek.
Rozpoznanie choroby.
Z reguły napadowe zapalenia stawów, między którymi występują okresy całkowitej remisji choroby oraz stwierdzenie podwyższonego poziomu kwasu moczowego w surowicy u osób w wieku około 45 lat pozwala postawić lekarzowi właściwe rozpoznanie. Jeśli są wątpliwości, to stwierdzenie dwóch z poniższych objawów upoważnia do postawienia takiego rozpoznania:
1. Dwukrotny napad silnego bólu i obrzęk stawu w obrębie jednej kończyny
2. Choroba umiejscawia się w pierwszych stawach śródstopno paliczkowych
3. Stwierdza się obecność guzków dnawych w zdjęciach RTG i w badaniu palpacyjnym w chrząstkach małżowin usznych, ścięgnach oraz łokciowej powierzchni przedramienia
4. Ustępowanie napadu po włączeniu typowego leczenia
2
Leczenie.
Leczenie dny moczanowej trwa przez całe życie i sprowadza się do zwalczania ostrego napadu, zapobiegania powstawania kolejnych zaostrzeń choroby i zapobieganiu powikłań choroby. W czasie ostrego napadu dotknięty staw powinno ułożyć się w położeniu najbardziej komfortowym dla chorego, pozwalającym na unikanie ruchów. Podaje się leki przeciwzapalne oraz zmniejszające stężenie kwasu moczowego we krwi. Działanie tych drugich polega na hamowaniu aktywności enzymów biorących udział w syntezie kwasu moczowego lub stymulujące wydalanie tego związku przez nerki. Lekiem przerywającym napad choroby jest kolchicyna. Powinno się ją włączać w czasie napadu jak najwcześniej, a ustalone przez lekarza dawki oraz sposób przyjmowania leku powinny być ściśle przestrzegane, ponieważ lek ten może dawać poważne objawy uboczne, gdy zażywany jest w niewłaściwy sposób. Gdy chory bardzo źle toleruje powyższe leki wskazane jest zastosowanie hormonów steroidowych. Nie można także zapomnieć o stosowaniu właściwej dla tej choroby diety. Przeciwwskazane jest spożywanie pokarmów zawierających puryny- należą do nich np. kawa, podroby. Należy ograniczyć pokarmy bogate w tłuszcz, alkohol, a z leków unikać należy środków moczopędnych i aspiryny.
Leczenie powikłań nerkowych polega na skutecznym zwalczaniu infekcji bakteryjnych w drogach moczowych, ewentualne kamienie nerkowe usuwa się bądź metodą chirurgiczną lub rozkrusza się je przy pomocy uderzeniowej fali ultradźwiękowej tzw. ESWL. Uszkodzenia dotkniętych stawów leczy się ortopedycznie i stosuje się zabiegi fizykoterapeutyczne. Bardzo ważną rolę w profilaktyce odgrywa także unikanie stresów zarówno psychicznych jak i fizycznych (ekspozycja na niskie temperatury, wysiłek fizyczny) oraz utrzymanie prawidłowej masy ciała.
3