ALERGIA 1/12 2002
SPRAWOZDANIA ZE SPOTKAŃ GRUP ROBOCZYCH
Prof. dr hab. n. med.
Hans F. Merk
Universitätsklinikum
der Rheinisch-
-Westfälischen
Technischen
Hochschule Aachen
Prof. dr hab. n. med.
Michał Kurek
Zakład Alergologii
Klinicznej Pomorskiej AM w Szczecinie
Prof. dr hab. n. med.
Waldemar Placek
Klinika Dermatologii AM w Bydgoszczy
Dr n. med.
Elżbieta Grubska-Suchanek
Klinika Dermatologii AM w Gdańsku
Dr n. med.
Magdalena Żak-Prelich
Katedra i Klinika Dermatologii i Wenerologii
AM w ŁodziReakcje alergiczne skóry.
Pokarmy i ksenobiotyki
Uwarunkowania patogenetyczne reakcji niepożądanych na pokarmy i syntetyczne dodatki spożywcze i leki trafiające do przewodu pokarmowego nie są do końca poznane. Pomijając reakcje toksyczne, będące wyrazem znanych właściwości farmakologicznych czynnika wyzwalającego, znaczenie szczególne mają reakcje nietoksyczne. Pojawiają się one u osób wykazujących osobniczą nadwrażliwość, która może być uwarunkowana przez humoralną lub komórkową reakcję odporności swoistej (alergia) ? lub inne patomechanizmy (nietolerancja). Skóra jest typowym narządem docelowym tych reakcji, co nie wyklucza objawów ze strony innych narządów. Charakter objawów nie przesądza o rozpoznaniu alergii lub nietolerancji, co utrudnia ich różnicowanie. Niepełne są też dane pozwalające oszacować częstość występowania reakcji niepożądanych na pokarmy, leki i syntetyczne dodatki spożywcze.
Alergie IgE-zależne rozpoznawane są u 2-4% populacji dzieci i 1-2% populacji osób dorosłych [1,2]. Dane te nie obejmują reakcji IgE - zależnych skóry, błon śluzowych układu oddechowego i spojówek wyzwalanych przez bezpośredni kontakt lub inhalację pokarmów uczulających oraz opisywanych sporadycznie przypadków alergii typu III i IV. Brak danych określających bliżej częstość występowania reakcji pseudoalergicznych na pokarmy naturalne, dodatki spożywcze i leki przyjmowane doustnie. Wyniki dostępnych badań dotyczą przede wszystkim grupy chorych z pokrzywką przewlekłą. Przyjmuje się, że zaledwie 1/7, ogólnej liczby reakcji niepożądanych na leki, jest wynikiem alergii. Wyniki meta-analiz i badań prospektywnych wskazują, że niepożądane odczyny polekowe są problemem u 15% wszystkich osób poddawanych farmakoterapii i dotyczą od 2 do 7% chorych, leczonych w warunkach szpitalnych [3, 4]. Znaczenie praktyczne ma dążenie do poprawy diagnostyki tych reakcji. Przyczyną niepowodzeń diagnostycznych, w codziennej praktyce, bywa nieznajomość różnic między alergią i uczuleniem pozbawionym istotności klinicznej oraz nadwrażliwością, która nie jest związania z mechanizmami odporności swoistej. W czasie obrad poruszono następujące problemy:
1/ możliwości poprawy diagnostyki reakcji alergicznych na pokarmy
2/ reakcje niepożądane na dodatki spożywcze i substancje zapachowe
3/ wybrane aspekty patogenezy alergii i nadwrażliwości na leki
4/ zasady rozpoznawania alergii i nadwrażliwości na leki
1. Możliwości poprawy diagnostyki reakcji alergicznych na pokarmy
Wprowadzenie techniki podwójnie ślepej, kontrolowanej placebo, próby prowokacji doustnej (DBPCFC) przyczyniło się poprawy poziomu diagnostyki alergii pokarmowej IgE-zależnej w Polsce[5]. Alergie pokarmowe IgE-niezależne rozpoznawane są sporadycznie. Należą do nich: przypadki leukocytoklastycznego zapalenia naczyń, w przebiegu alergii typu III na pokarmy [6]. Patomechanizm alergii typu III przypisywany jest także opryszczkowemu zapaleniu skóry, w przebiegu uczulenia na gluten. Współcześnie, w centrum uwagi znalazła się alergia pokarmowa typu opóźnionego (delayed type of hypersensitivity - DTH) u dzieci z wypryskiem atopowym. Wykazano, że alergia IgE-zależna i alergia typu DTH na pokarm może być przyczyną objawów natychmiastowych (pokrzywka, obrzęk, obturacja oskrzeli, zaburzenia żołądkowo-jelitowe), oraz opóźnionych (ewolucja zmian wypryskowych) [7]. Rozpoznawanie uczuleń typu DTH na pokarmy jest współcześnie możliwe w oparciu o wskazania testów płatkowych (atopy patch test - APT). Mimo wielu nierozwiązanych problemów metodologicznych (stosowanie pokarmu naturalnego, wyciągu diagnostycznego, kontrowersje dotyczące optymalnego czasu ekspozycji skóry), test płatkowy i technika DBPCFC są metodami stosowanymi w rozpoznawaniu alergii pokarmowej - DTH u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. Test płatkowy z pokarmami wydaje się mniej przydatny u młodzieży i osób dorosłych z atopowym zapaleniem skóry. Próby stosowania testu transformacji limfocytów (LTT) do diagnostyki laboratoryjnej alergii na białka mleka krowiego są obiecujące. Uzyskanie wysokiej swoistości testu wymaga jednak oczyszczenia próbki białek mleka z zanieczyszczeń lipopolisacharydowych. Związane z tym problemy techniczne ograniczają wprowadzenie testu LTT do diagnostyki rutynowej [8,9]. Stosowanie techniki DBPCFC, u chorych z wypryskiem, wymaga odpowiedniego czasu ekspozycji i oceny objawów. W przypadku współistnienia alergii IgE-zależnej i typu DTH na pokarm, technika DBPCFC wymaga modyfikacji w stopniu, umożliwającym ocenę objawów natychmiastowych i opóźnionych [10]. Prowadzenie prób prowokacji u małych dzieci wymaga odpowiedniego maskowania podawanych pokarmów. W przypadku dzieci starszych i osób dorosłych możliwe jest stosowanie kapsułek diagnostycznych dostępnych w Polsce.
2. Reakcje niepożądane na dodatki spożywcze i substancje zapachowe
Reakcje niepożądane na dodatki, stosowane przez przemysł spożywczy, są z reguły przejawem nietolerancji, których objawy mogą nie odbiegać od symptomatologii alergii. Znane są pokarmy naturalne (truskawki, pomidory, owoce cytrusowe), które uwalniają histaminę, co u osób podatnych prowadzi do objawów chorobowych (np. pokrzywka ostra). Do najbardziej znanych dodatków spożywczych wyzwalających reakcje tego typu należą: barwniki azowe i nieazowe, substancje konserwujące, przeciwutleniacze i glutaminian sodu. Częstość występowania tych reakcji oraz ich uwarunkowania patogenetyczne, nie są do końca poznane [11]. Wiele wskazuje na to, że reakcje pseudoalergiczne na dodatki spożywcze, rozpoznawane są zbyt często. Badania Young i wsp. wykazały, że aż 7.4% ankietowanych Brytyjczyków, przypisywało swoje dolegliwości obecności dodatków w pożywieniu. Wyniki prób prowokacji, opartych o technikę DBPCFC, potwierdziły to zaledwie u 0.03% badanych [12]. Są one rozpoznawane znacznie u 15 ? 20% chorych z pokrzywką przewlekłą i obrzękiem naczynioruchowym nawracającym. Wiadomo też, że w tej grupie chorych, reakcje na dodatki kojarzą się nierzadko z nietolerancją kwasu acetylosalicylowego [13,14]. Próby skórne i metody laboratoryjne są z reguły nieprzydatne w diagnostyce reakcji pseudoalergicznych na dodatki syntetyczne, kwas acetylosalicylowy i NLPZ oraz pokarmy naturalne. Opisy pojedynczych przypadków dodatnich prób skórnych punktowych z siarczynami i estrami kwasu para-hydroksybenzoesowego, mają charakter doniesień kazuistycznych [15,16]. Podstawą rozpoznania są próby prowokacji dodatkami spożywczych i kwasem acetylosalicylowym. Wskazania do ich podjęcia są chorzy z podejrzeniem nadwrażliwości na dodatki spożywcze, za czym może przemawiać towarzysząca nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy i NLPZ, oraz chorzy z pokrzywką przewlekłą i / lub obrzękiem naczynioruchowym nawracającym o niewyjaśnionej przyczynie. Próby prowokacji techniką DBPCFC, z użyciem pojedynczych substancji dodatkowych i kwasu acetylosalicylowego, wykonywane są w Polsce od 1998 roku w oparciu o kapsułki doświadczalne (APIOL-FARMA Sp. z. o. o Myślenice) [17]. Ich uzupełnieniem są próby prowokacji z użyciem diety obfitującej w dodatki i inne pseudoalergeny pokarmowe [18]. Odrębnym problemem jest diagnostyka reakcji niepożądanych na naturalne i syntetyczne substancje zapachowe w pożywieniu u chorych z pokrzywką przewlekłą i wypryskiem atopowym i wypryskiem alergicznym kontaktowym. Patogeneza nadwrażliwości w tych przypadkach jest niejednorodna i odpowiada pseudoalergii oraz alergii IgE-zależnej oraz alergii typu DTH na balsam peruwiański oraz jego składowe, jak też na wanilie i wanilinę [19]. Testy skórne punktowe i płatkowe oraz próby prowokacji (DBPCFC) substancjami dodatkowymi mogą być uzasadnione w przypadkach, w których rozpoznanie uzasadnia podjęcie próby ich eliminacji z diety chorego. Eliminację substancji zapachowych z pożywienia utrudniają przepisy, które zobowiązują producentów jedynie do umieszczenia informacji ogólnej, sygnalizującej ich obecność na opakowaniu. Sytuację poprawić może wprowadzenie w krajach Unii Europejskiej numeracji E dla 26 substancji zapachowych, stosowanych przez przemysł spożywczy i farmaceutyczny.
3. Wybrane aspekty patogenezy alergii i nadwrażliwości na leki
Objawy niepożądanych reakcji polekowych odpowiadają symptomatologii wszystkich znanych typów reakcji immunoalergicznych. Do najczęściej opisywanych odczynów skóry należą osutki grudkowo-plamiste, wysiewy pokrzywki i zmiany o charakterze rumienia trwałego. Wiadomo też, że niektóre leki częściej niż inne wyzwalają reakcje alergiczne. Należą do nich antybiotyki beta-laktamowe, sulfonamidy, NLPZ i leki przeciwdrgawkowe. Mimo że patomechanizmy odpowiedzi układu odpornościowego na leki nie są do końca znane, komórki T pełnią rolę kluczową w patogenezie odczynów humoralnych i komórkowych. Wskazują na to dodatnie wyniki prób skórnych płatkowych z użyciem leków, na które osoby badane reagowały w wywiadzie, a także obecność antygenowo swoistych limfocytów T we krwi obwodowej i w zmianach skórnych. Wyniki współczesnych badań potwierdzają hipotezę, że skórne odczyny polekowe mogą być wynikiem swoistej reakcji odpornościowej, w której komórki T skierowane są przeciwko lekom (lub ich metabolitom) związanym w białkami keratynocytów) [20]. Wykazano także kluczową rolę enzymów metabolizujących leki w powstawaniu reaktywnych haptenów [23]. Leki metabolizowane są w wątrobie, która jest narządem wyposażonym w odpowiednie enzymy i stosunkowo ubogim w komórki, mogące prezentować antygeny (APC). Immunoreaktywne hapteny powstają także poza wątrobą. Ich źródłem są monocyty, makrofagi i keratynocyty wyposażone w enzymy mogące metabolizować ksenobiotyki [24]. Biorąc pod uwagę fakt, że skóra jest narządem o dużym potencjale metabolicznym i immunologicznym, wydaje się ona narządem predysponowanym do odczynów alergicznych na ksenobiotyki. Tylko niektóre leki, jak np. penicyliny stają się immunoreaktywne po związaniu z białkami (hapteny). Większość leków (prohapteny) uzyskuje takie właściwości w wyniku przemian metabolicznych (hapteny). Źródłem immunoreaktwynych połączeń tych metabolitów z białkami mogą być komórki APC, które prezentują je limfocytom z udziałem cząstek HLA. Współcześnie wykazano, że niektóre leki (sulfametoksazol) mogą być prezentowane w sposób nie wymagający uprzedniego metabolizmu. Odbywa się to poprzez labilne wiązanie cząstki leku z kompleksem MHC komórki APC [25]. Rozpoznanie antygenu, przez pojedynczy limfocyt T, prowadzi do pojawienia się populacji komórek swoistych antygenowo. Niewiele wiadomo o mechanizmach, które określają humoralny (pokrzywka) lub komórkowy (osutka grudkowo-plamista), fenotyp tych reakcji. Proces uczulania komórek T poprzedza każdą reakcję alergiczną na lek i nie zależy od jej przyszłego fenotypu. Dlatego, metody umożliwiające identyfikację antygenowo (lek) swoistych komórek T mają znaczenie diagnostyczne we wszystkich typach reakcji alergicznych (np. IgE-zależny lub komórkowych) na leki i możliwych objawach (np. osutka, cytopenia, zapalenie wątroby).
4. Zasady rozpoznawania alergii i nadwrażliwości na leki
Zasady rozpoznawania alergii na leki nie odbiegają od ogólnie przyjętych kanonów rozpoznawania alergii. Standardowy program diagnostyczny składa się z 4 elementów. Są nimi: wywiad, próby skórne i badania laboratoryjne oraz testy prowokacji doustnej. Biorąc pod uwagę różnorodność objawów ze strony skóry i innych narządów, jak też możliwość ich uwarunkowania przez mechanizmy nie związane z alergią, program diagnostyczny wymaga modyfikacji na wszystkich etapach postępowania. Wywiad nie zawsze umożliwia jednoznaczne określenie leku, który wyzwala objawy odpowiadające symptomatologii alergii (tab. 2). Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, w których podejrzenia dotyczą kilku leków i objawów nie występujących bezpośrednio po ich zażyciu. Rozwiązaniem zalecanym jest wówczas zbieranie pełnego wywiadu oddzielnie, w odniesieniu do każdego z podejrzanych leków.
4.1 Wywiad
Wywiad powinien uwzględniać wszystkie przebyte wcześniej reakcje niepożądane, ogólnie znane czynniki ryzyka, jak płeć, wiek i predyspozycje rodzinne oraz przebyte lub towarzyszące choroby wirusowe, chłoniaki i schorzenia tkanki łącznej (SLE). Ocenę objawów ułatwia ich klasyfikacja w kategoriach od A do E, którą Nyfeler i Pichler zaproponowali w 1997 roku [26]. Warto przy tym podkreślić, że atopia nie jest traktowana jako czynnik ryzyka niepożądanych reakcji polekowych. Zalecane jest także rutynowe wykonanie laboratoryjnych badań podstawowych, wśród których znaczenie szczególne posiada ocena: liczby eozynofów we krwi obwodowej i eozynofilowego białka kationowego w surowicy, transaminaz, klirensu kreatyniny podjęcie natychmiastowego monitorowania poziomu leku w surowicy lub zabezpieczenie jej próbki dla potrzeb dalszych oznaczeń.
4.2 Próby skórne
Próby skórne, punktowe, śródskórne i płatkowe są stosowane w diagnostyce uczuleń tylko na niektóre leki. Wynik dodatni jest traktowany jako dowód pośredni stanu uczulenia, które nie w każdym przypadku przesądza o rozpoznaniu alergii. Klasycznym wskazaniem do prób skórnych punktowych i śródskórnych jest podejrzenie alergii IgE-zależnej na penicyliny. Próby z determinantami "większymi" i "mniejszymi" są wykonywane powszechnie i posiadają określoną wartość diagnostyczną. Ze względu na silne właściwości immunogenne antybiotyków b-laktamowych nie zaleca się ich stosowania próbach płatkowych. Próby skórne punktowe i śródskórne mają ograniczone znaczenie praktyczne w rozpoznawaniu uczuleń na środki zwiotczające mięśnie obwodowe i pochodne pirazolonu. Wynika to z możliwości uwarunkowania reakcji niepożądanych zarówno przez mechanizm IgE-zależny, jak też przez mechanizmy nie związane ze swoistą reakcją odpornościową. W przypadku podejmowania prób z pochodnymi pirazolonu zaleca się sporządzenie zawiesiny leku w glicerynie bezpośrednio przed wykonaniem próby. Z kolei próby skórne ze środkami zwiotczającymi mięśnie obwodowe wymagają doboru stężeń wykluczających efekt nieswoistego uwalniania histaminy. Stosowanie prób skórnych płatkowych oraz ich łączenie z ekspozycją na światło jest celowe w odniesieniu do wybranych leków i określonych zmian skóry. Uważa się, że podejmowanie prób skórnych z NLPZ jest uzasadnione w przypadkach wyprysku (test płatkowy), reakcji fotoalergicznych (test płatkowy + ekspozycja na światło) oraz rumienia trwałego (test płatkowy, test śródskórny w obrębie zmiany). Próby skórne z NLPZ są nieprzydatne w przypadkach pokrzywki, lub też ich wartość pozostaje nieokreślona u chorych z osutką grudkowo-plamistą. Podobnie, jak ma to miejsce w przypadku klasycznych alergenów, czułość i swoistość prób skórnych zależy od rodzaju leku, odpowiedniego wyboru próby skórnej oraz techniki jego wykonania i odczytu. Nie wyklucza to celowości podejmowania prób skórnych z lekami innych grup. Ich wartość diagnostyczna jest jednak nie zawsze określona. Dobór odpowiedniego zakresu stężeń ułatwia wyeliminowanie odczynów fałszywie dodatnich. Zalecenia dotyczące prób skórnych punktowych, śródskórnych i płatkowych z lekami są przedmiotem odrębnych opracowań szczegółowych [27,28]. Próby skórne znajdują swoje zastosowanie w diagnostyce niepożądanych reakcji polekowych, które nie mają związku z alergią. Dotyczy to zwłaszcza prób punktowych i śródskórnych ze środkami kontrastowymi i środkami znieczulenia miejscowego. Próby skórne z preparatami tych grup wymagają szczególnych środków bezpieczeństwa ze względu nas możliwość wywołania reakcji ogólnoustrojowych reakcji anafilaktoidalnych (wstrząs anafilaktoidalny).
4.3 Metody laboratoryjne
Możliwości rutynowej diagnostyki laboratoryjnej alergii na leki ograniczają się do oznaczeń miana IgE- swoistych (sIgE) skierowanych przeciwko antybiotykom b-laktamowym, insulinie i ACTH. Wykonywanie oznaczeń sIgE ma znaczenie diagnostyczne w rozpoznawaniu alergii na środki zwiotczające mięśnie obwodowe. Tylko część reakcji natychmiastowych (objawy anafilaksji) na pochodne pirazolonu ma charakter alergiczny. Dlatego oznaczenie miana sIgE, w tej grupie chorych ma ograniczone znaczenie diagnostyczne. Metody laboratoryjne bywają przydatne w rozpoznawaniu uczuleń na leki, których nośnikami są przeciwciała innych klas (techniki hemaglutynacji, immunodyfuzji). Przykładem jest oznaczanie miana przeciwciał swoistych IgG, skierowanych przeciwko dekstranowi, u chorych z reakcją niepożądaną ogólnoustrojową (tzw. ?anafilaksja? wywołana przez kompleksy odpornościowe). Wymaga to jednak stosowania surowicy pozyskanej w czasie trwania reakcji. Oznaczanie przeciwciał skierowanych przeciwko mikrosomom wątroby i nerek ma znaczenie diagnostyczne u chorych z alergią na fenytoinę. Wśród testów polegających na stymulacji wybranych komórek badanym lekiem "in vitro" wymienić należy techniki: stymulacji bazofilów krwi obwodowej, CAST-ELISA (w różnych modyfikacjach) oraz test transformacji limfocytów (LTT). Znaczenie praktyczne w rozpoznawaniu alergii na antybiotyki b-laktamowe i NLPZ ma test CAST-ELISA. Duże nadzieje na przyszłość wiążą się ze stosowaniem techniki LTT w rozpoznawaniu alergii na leki. Technika ta umożliwia ocenę badanych leków oraz ich immunogennych metabolitów ? a także ocenę reakcji stymulowanych komórek w oparciu o ocenę ich fenotypu i parametrów czynnościowych. Ocenę fenotypu komórek T, pozyskanych z krwi obwodowej lub zmian skórnych, umożliwia technika cytometrii przepływowej. Identyfikacja wskaźników ich wczesnej (CD 69) i późnej fazy aktywacji (np. CD4, CD8, CLA) nie jest jednak metodą rutynowej diagnostyki alergii na leki. Ocenie parametrów czynnościowych komórek poddanych stymulacji badanym lekiem służy oznaczanie profilu uwalnianych przez nie cytokin. Rola wskaźnika odpowiedzi swoistej komórek T na lek przypisywana jest IL-5 lub też IL-5 i IFN-g (w przypadku osutek polekowych indukowanych przez infekcje wirusowe). Metody te nie są jednak stosowane w diagnostyce rutynowej. Technika LTT jest przydatna w rozpoznawaniu alergii na antybiotyki b-laktamowe, niezależnie od charakteru humoralnego lub komórkowego reakcji. Metoda stymulacji limfocytów T krwi obwodowej penicylinami umożliwia różnicowanie uczuleń na poszczególne penicyliny, co ma znaczenie praktyczne. Rozpoznanie reakcji ograniczonej do aminopenicylin, może być podstawą decyzji do podania choremu penicyliny innej grupy [29].
Narastający problem reakcji niepożądanych na leki sprawia, że brak ogólnie dostępnej metody laboratoryjnej rozpoznawania alergii jest powszechnie odczuwalny. Technika LTT umożliwia wczesną identyfikację komórek reagujących swoiście niezależnie od humoralnego lub komórkowego typu alergii. Dlatego metoda ta wydaje się rozwiązaniem optymalnym. Wymaga to jednak opracowania rozwiązań gwarantujących wystarczającą czułość i swoistość wskazań LTT w odniesieniu do poszczególnych leków. Jednym z rozwiązań, służącym poprawie czułości metody, jest stymulacja limfocytów krwi obwodowej lekiem w obecności mikrosomów wątroby. Dokumentują to wyniki stosowania tej techniki u chorych z alergią na benzodwuazepiny [29,30].
4.4 Próby prowokacji
Przeważająca liczba niepożądanych reakcji na leki nie ma związku z alergią. Ponadto w sytuacji, w której wartość diagnostyczna prób skórnych i metod laboratoryjnych rozpoznawania uczuleń na leki jest ograniczona, duże znaczenie mają próby prowokacji doustnej. Pomijając ogólnie znane zasady prowadzenia tych prób w sposób gwarantujący obiektywną ocenę reakcji, problemem kluczowym jest bezpieczeństwo chorego. Z nielicznymi wyjątkami (np. aspiryna i jej pochodne lizynowe w wybranych przypadkach) nie zaleca się prowokacji lekiem podejrzanym o wywoływanie reakcji, lub też wyzwalającym odczyn skóry dodatni. Bezpieczeństwu chorych służy zasada prowokowania lekami mogącymi stanowić bezpieczną alternatywę. Jest to często uzasadnione w poszukiwaniu leku bezpiecznego u osób z reakcją niepożądaną na NLPZ i środki znieczulenia miejscowego. Niecelowe jest podejmowanie prób skórnych i oznaczeń sIgE, u osób nie zgłaszających reakcji niepożądanych na leki.
Komentarz: przedmiotem obrad grupy roboczej były możliwości poprawy diagnostyki reakcji niepożądanych na pokarmy, dodatki spożywcze i leki, których objawy dotyczą najczęściej skóry. Przygotowując niniejsze sprawozdanie wprowadziłem uzupełnienia podając ich źródła w piśmiennictwie.
Piśmiennictwo:
1 Young E, Stoneham MD, Petruckewtith A i wsp. A population study of food intolerance. Lancet 1994; 343: 1127-1130; 2 Sachs B, Merk HF: Demonstration and characterisation of drug-specific lymphocyte reactivity in drug allergies. ACI International 2001; 3: 91-98; 3 Zürcher K, Krebs A: Cutaneous drug reactions. Basel: Karger 1992; 4 Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN: Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. JAMA 1998; 279: 1200-1205; 5 Matuszewska E, Kaczmarski M: Próby prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci. Alergia Astma Immunologia 1999; 4: 245-249; 6 Eisenmann A, Ring J, Helm D I wsp.: Vasculitis allergica durch Nahrungsmittel. Hautarzt 1988; 39: 318-321; 7 Niggeman B, Reibel S, Wahn U: The atopy patch test (APT) - a useful tool for diagnosis od food allergy in children with atopic dermatitis. Allergy 2000; 55: 281-285; 8 Werfel T, Ahlers G, Schmidt P I wsp.: Milk-responsive atopic dermatitis is associated with a casein-specific lymphocyte response in adolescent and adult patients. J Allergy Clin Immunol1997; 99: 124-133; 9 Kondo N, Fukutomi O, Agata H i wsp: The role of T lymphocytes in patients with food-sensitive atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1993; 91: 658-668; 10 Niggemann B, Kleine-Tebbe J, Saloga J I wsp.: Standardisierung von oralen Provokations-Tests bei IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien. DGAI Positionspapier. Allergo J; 1988; 45-50; 11 Kurek M, Grubska-Suchanek E, Sankowski Z: Rozpoznawanie pseudoalergicznych objawów nietolerancji syntetycznych dodatków spozywczych I farmakoaktywnych skBadników po|ywienia. Nowa Klinika 2000; 7: 409-413; 12 Young E, Patel Stoneham M i wsp.: The prevalence of reaction to food additives in a survey population. J Roy Coll Phys 1987; 21: 241-247; 13 Kurek M, Grubska-Suchanek E: Challenge tests with food additives and aspirin in the diagnosis of chronic urticaria. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2001; 41: 463-469; 14 Zuberbier T, Chantraine-Hess S, Hartmann K i wsp.: Pseudoallergen-free diet in the treatment of chronic urticaria. Acta Derm Venerol (Stockh) 1995; 75: 484-485; 15 Nagel JE, Fuscaldo JT, Fireman P: Paraben allergy. JAMA 1997; 15: 1594-1595; 16 Simon RA, Stevenson DD: Adverse reactions to food and drug additives. In: Middleton E, Reed CE, Ellis EF et al (eds). Allergy principles and pratice 4 th ed. St Louis: Mosby; 1993 pp 1687-1704; 17 Kurek M, Grubska-Suchanek E, Wilkowska A: Próby prowokacji syntetycznymi dodatkami spo|ywczymi i aspiryną w programie diagnostycznym przewlekBej pokrzywki. Alergia Astma Immunologia 1988; 3: 239-242; 18 Werfel T, Wedi B, Kleine-Tebbe J I wsp.: Vorgehen bei Verdacht auf eine pseudo-allergische Reaktion durch Nahrungsmittelinhaltsstoffe. Allergo J 1999; 8: 135-141; 19 Kurek M, Janowska E: Allergische und pseud H, Braathen LR, Pichler WJ: Infiltration of cytotoxic T cells in drug-induced cutaneous eruptions. Clin Exp Allergy 2000; 30: 547-855; 23 Hertl M, Jugert F, Merk HF: CD8 + dermal T cells from a sulphmetoxazole-induced bullous exanthem proliferate in response to drug-modified liver microsomes. Br j Dermatol 1995; 132: 215-220; 24 Uetrecht JP: The role of leukocytes generated reactive metabolites in the pathogenesis of idiosyncratic drug reactions. Drug Metabol Rev 1992; 24: 1105-1110; 25 Schnyder B, Burkhart C, Schnyder-Frutig K, vonGreyerz S, Naisbitt DJ, Pirmohamed M, Park BK, Pichler WJ: Recognition of sulfamethoxazole and its reactive metabolites by drug-specific CD4 + T cells from allergic individuals. J Immunol 2000; 164: 6647-6654; 26 Nyfeler B, Pichler WJ: The lymphocyte transformation test for the diagnosis of drug allergy: sensitivity and specifity. Clin Exp Allergy 1997; 27: 175-181; 27 Vervloet D, Pradal M, Castelain M: Drug Allergy & Upjohn Diagnostics Division 1999; 28 deGroot AC: Patch testing. Test concentrations and wehicles for 2800 allergens. Elsevier 1986. Amsterdam; 29 Sachs B, Merk HF: Demonstration and charakterisation of drug specific lymphocyte reactivity in drug allergies. ACI International 2001; 13: 91-98; 30 L. Jäger, HF Merk: Alergie lekowe. Wydawnictwo Czelej. Lublin 1997
ALERGIA 1/12 2002
SPRAWOZDANIA ZE SPOTKAŃ GRUP ROBOCZYCH
Prof. dr hab. n. med.
Hans F. Merk
Universitätsklinikum
der Rheinisch-
-Westfälischen
Technischen
Hochschule Aachen
Prof. dr hab. n. med.
Michał Kurek
Zakład Alergologii
Klinicznej Pomorskiej AM w Szczecinie
Prof. dr hab. n. med.
Waldemar Placek
Klinika Dermatologii AM w Bydgoszczy
Dr n. med.
Elżbieta Grubska-Suchanek
Klinika Dermatologii AM w Gdańsku
Dr n. med.
Magdalena Żak-Prelich
Katedra i Klinika Dermatologii i Wenerologii
AM w Łodzi