Dr Wojciech Romanowski

REUMATOLOGIA

(wykłady)

Reumatologia dotyczy chorób prowadzących do uszkodzenia tkanki układu ruchu, związane z bólem i upośledzeniem funkcji.

(do XVII w.) dolegliwości w narządzie ruchu = reumatyzm

Choroba zwyrodnieniowa, ZZSK - od tys. lat

RZS - pojawiło się w XVII w.

KLASYFIKACJA CHORÓB REUMATYCZNCYH

→ uogólnione (układowe) choroby tkanki łącznej

→ zapalenia stawów z zajęciem stawów kręgosłupa

→ choroba zwyrodnieniowa stawów

→ związane z czynnikami zakaźnymi

→ wywołane przez zaburzenia metaboliczne i humoralne

→ nowotwory

→ zaburzenia naczyniowo - nerwowe

→ choroby kości i chrząstek (np. osteoporoza)

BUDOWA I CZYNNOŚCI STAWU

→ ścisłe

● więzozrosty

● chrząstkozrosty

● kościozrosty

→ ruchome = stawy

NIESTAŁE SKŁADNIKI STAWU

→ więzadła stawowe

→ obrąbki stawowe

→ krążki i łąkotki stawowe

→ kaletki maziowe

STAWY JEDNOOSIOWE

→ zawiasowy (stawy międzypaliczkowe)

→ obrotowy (staw promieniowo - łokciowy bliższy)

→ śrubowy (staw szczytowo - obrotowy pośrodkowy)

STAWY DWUOSIOWE

→ elipsoidalne (kłykciowe) (staw promieniowo - nadgarstkowy)

→ siodełkowy (staw nadgarstkowo - śródręczny kciuka)

STAWY WIELOOSIOWE

→ kulisty wolny (staw ramienny)

→ kulisty panewkowy (staw biodrowy)

BADANIE CHOREGO → punktem wyjścia dla diagnozowania, prognozowania, leczenia

podmiotowe (wywiad)

przedmiotowe (fizykalne)

dodatkowe (krwi, MR, …)

BADANIE PODMIOTOWE (wywiad)

- dolegliwości aktualne

- objawy poprzedzające początek choroby

- czynniki mogące wywołać chorobę

- początek choroby

- przebieg choroby

- choroby przebyte

- wywiad rodzinny, środowiskowy

- dotychczasowe leczenie

BADANIE PRZEDMIOTOWE

- ocena ogólna → postawa, masa ciała, zniekształcenie, sposób poruszania się, samoobsługa

- skóra, tkanki podskórne, paznokcie, błona śluzowa, węzły chłonne

- badanie narządu ruchu (stawy, kręgosłup, mięśnie)

- badanie pozostałych narządów i układów

BADANIE NARZĄDU RUCHU W REUMATOLOGII

- oglądanie

- badanie dotykiem

- pomiar długości i obwodów kończyn

- badanie mięsni

- pomiar zakresu ruchu stawów i kręgosłupa

- wykonywanie testów funkcjonalnych

Oglądaniem → zmiany morfotyczne i sprawność ruchowa

- krzywizny kręgosłupa, obrysy stawów

- zmiany skórne, np. rumień

- zaniki mięśniowe

- zniekształcenia

BADANIE DOTYKIEM (delikatnie)

- ocieplenie

- obrzęk

- wysięk

- lokalizacja bólu

- trzeszczenie podczas ruchu

- zgrubienia, np. błon maziowych, pochewek ścięgien

POMIARY DŁUGOŚCI KOŃCZYN

- pomiary orientacyjne, np. długości

- pomiary linijne

* długości względne (ze stawem łączącym z obręczą )

* długości bezwzględne (bez w.w. stawu)

* długości absolutne (z ręką i stopą)

* długości zdawkowe (części kończyn)

POMIARY OBWODÓW

- kończyny górne

* R₁

* R₂

* Ł

* P₁

* P₂

- kończyny dolne

* P

* U₁

* U₂

* K

* G₁

* G₂

BADANIE ZAKRESU RUCHU KRĘGOSŁUPA

→ w odcinku szyjnym

- zgięcie 60^o

- wyprost 60^o

- ruchy skrętne 80^o (broda - bark)

- zgięcia boczne 45^o (ucho - bark)

→ w odcinku piersiowym

- objaw Otta (od C₇ 30 cm => 33 cm)

- roszerzalność klatki piersiowej 5-12 cm

→ w odcinku lędźwiowym

- objaw Schobera (od L₅ 10 cm => 14,5 cm)

BADANIE STAWÓW KRZYŻOWO - BIODROWYCH

- opuchlizna okolicy stawów

- ucisk na talerze kości biodrowej

- objaw Mennella (leżenie na boku, przeprost w stawie biodrowym „górnej” kończyny)

- objaw Gaenslena - Mennella (leżenie przodem, przeprost w stawie biodrowym)

- objaw Patricka (pięta na kolano w leżeniu tyłem, odwodzenie w biodrze = ból)

BADANIE ZAKRESU RUCHÓW W STAWACH OBWODOWYCH

→ staw biodrowy

- zgięcie 120^o

- przeprost 20^o

- odwodzenie 45^o

- przywiedzenie 30^o

- rotacje 45^o

→ staw kolanowy

- zgięcie 130^o

- przeprost 5^o

- rotacje po 20^o (przy zgiętym kolanie)

POMIAR I ZAPIS RUCHÓW W STAWACH WG SYSTEMU SFTR

S - sagital, F- frontal, T - transverse, R - rotation

- wszystkie ruchy zapisane są za pomocą 3 cyfr wg schematu:

* ruchy wyprostu i od ciała, jako pierwsze, zgięcia i do ciała jako ostatnie

* pozycja wyjściowa -0^o- w środku członu (inne pozycje niż 0^o wyst. w patologii)

→ ruch w stawie kolanowym wg SFTR

S 0 - 0 - 130

→ kręgosłup szyjny

S 60 - 0 - 60

F 45 - 0 - 45

R 80 - 0 - 80

→ staw promieniowo - nadgarstkowy

S 70 - 0 - 80

F 20 - 0 - 40

BADANIE MIĘŚNI

- zanik, bolesność uciskowa, napięcie

- siła - dynamometryczne, tensytometryczne

- skala Lovetta (0 - 5)

BADANIE DODATKOWE W REUMATOLOGII

- badanie laboratoryjne

- badanie obrazowe

- badanie biopsyjne

- artroskopia

- elektromiografia

BADANIE LABORATORYJNE

- monitorowanie postępu zapalnych chorób reumatycznych

- ocena odpowiedzi na stosowane leczenie

- diagnostyka (np. przeciwciała)

- wyniki fałszywe dodatkowe (obecność czynnika reumatoidalnego bez RZS)

- wyniki fałszywe ujemne (brak czynnika reumatoidalnego przy RZS)

MATERIAŁ DO BADAŃ LABORATORYJNYCH

- krew

- mocz

- płyn stawowy

PODSTAWOWE BADANIA LABORATORYJNE W REUMATOLOGII

- wskaźniki ostrej fazy

- oznaczanie autoprzeciwciał - badanie serologiczne

- oznaczanie antygenów układu HLA (O₂₇)

- badania płynu stawowego

- badania biochemiczne

WSKAŹNIKI OSTREJ FAZY (zapalenia)

- OB - u mężczyzn do 8 mm/h, kobiet do 10 mm/h

- zmiany morfologiczne krwi - spadek Hb, wzrost leukocytów, wzrost płytek

- białka ostrej fazy

BIAŁKA OSTREJ FAZY

- produkowane przez haptocyty po wpływem IL - 1 i IL - 6

* ceruloplazma - wzrost 2 - 3

* fibrynogen - wzrost 2 - 20

* CRP - wzrost 100 - 1000

CRP - Białka C-reaktywne, w skrócie CRP (ang. C Reactive Protein) - grupa białek należących do tzw. białek ostrej fazy. Białka C-reaktywne biorą udział w odpowiedzi immunologicznej, ponieważ ułatwiają wiązanie dopełniacza, wpływając tym samym na fagocytozę (niszczenie i usuwanie czynnika infekcyjnego). Podwyższony poziom CRP we krwi występuje w stanach zapalnych. Norma do 5 mg/l.

AUTOPRZECIWCIAŁA

- czynnik reumatoidalny i przeciwciała przeciw filagrynie

- przeciwciała przeciwjądrowe

- przeciwciała przeciw fosfolipidom

- przeciwciała przeciw cytoplazmie granulocytów

- przeciwciała związane z zakażeniami

CZYNNIK REUMATOIDALNY

- klasy IgM (IgG, IgA, IgD, IgE)

- badany w odczynie

* Waalera - Rose

* lateksowym

- norma: czynnik ujemny

- występuje:

* RZS - 85% chorych

* układowe choroby tkanki łącznej - inne niż RZS, np. toczeń układowy

* inne choroby (nie reumatyczne), np. sarkoidoza

* osoby zdrowe 3%

PRZECIWCIAŁA PRZECIW FILAGRYNIE I INNE

- czynnik okołojądrowy

- przeciwciała antykeratynowe

- przeciwciała antycytrulinowe (diagnostyka RZS)

PZRECIWCIAŁA PRZECIWJĄDROWE - ANA

- występują w układowych chorobach tkanki łącznej

- mogą towarzyszyć infekcjom, np. chorobom nowotworowym, np. Toczeń układowy 85 - 100%

TYPY ANA

- anty - ds. DNA → specyficzne dla tocznia układowego

- anty - Sm → specyficzne dla tocznia układowego

- anty - SS - A → toczeń, zespół Sjögrena

- anty - RNP → mieszana choroba tkanki łącznej

- anty - Jo - 1 → zapalenie wielomięsniowe

PRZECIWCIAŁA PRZECIW FOSFOLIPIDOM (antyfosfolipidowe)

- przeciwciała przeciwkardiolipidowe

- antykoagulacja

PRZECIWCIAŁA ZWIĄZANE Z ZAKAŻENIAMI

- antystreptolizyny - ASO (norma 200j/ml)

- przeciwciała przeciw czynnikom etiologicznym reaktywnego zapalenia stawów

* Chlamyolia trachomatis i pneumoniae

* Mycoplasma pneumoniae

* bakterie jelitowe (Salmonella, …)

* Borrelia

- Wirusowe Zapalenie Wątroby

* antygen Hbs

* przeciwciała anty HCV

- Zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS)

* przeciwciała przeciw antygenom HIV

OZNACZANIE ANTYGENÓW UKŁADU HLA

Produkty genów gł. kompleksu zgodności tkankowej

- mogą być markerami chorób reumatycznych

- mogą brać udział w patogenezie chorób reumatycznych

BADANIA BIOCHEMICZNE W REUMATOLOGII

- stężenie kwasu moczowego - dna moczanowa

- aktywność enzymów - zapalenie wielomięśniowe CK, AspAT

- markery tworzenia kości

- markery metabolizmu chrząstki i błony maziowej

BADANIE PŁYNU STAWOWEGO

Filtrat osocza, amortyzuje, zmniejsza tarcie, odżywia chrząstkę

- w stanach zapalnych

* wzrasta liczba komórek

* wzrasta % granulocytów

BADANIA BIOPSYJNE

- skóra i tkanka podskórna (Toczeń, Sklerodermia, Skrobiawica)

- błona śluzowa odbytnicy (Skrobiawica)

- mięśnie (Zapalenie wielomięśniowe, wielotętnicze)

- tętnica skroniowa (Zapalenie olbrzymiokomórkowe)

- błony maziowej (Różnicowe zapalenie stawów)

- nerki (guzki reumatoidalne)

ARTROSKOPIA

- diagnostyka - obraz, pobranie materiału

- leczenie

ELEKTROMIOGRAFIA

- badanie czynności bioelektrycznej mięśni

- różnicuje pierwotne miogenne z neurogennym uszkodzeniem mięśni

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

- zdjęcia RTG

- KT (ocena tkanki kostnej)

- scyntygrafia

- termografia

- USG

- MR (ocena tkanek miękkich)

ZNACZENIE REHABILITACJI W REUMATOLOGII

- 10 mln Polaków ma lub miało dolegliwości reumatyczne

- 1,5 mln jest niepełnosprawnych z powodu chorób reumatycznych

- choroby reumatyczne są przyczyną:

* 120 tys. Orzeczeń rentowych rocznie

* I miejsce wśród przyczyn rent KRUS, ZUS

* 40 mln zł rocznie

* 11% wydawania zwolnień lekarskich

- Unia Europejska

* 100 mln osób ma dolegliwości reumatyczne

* obserwuje się wzrost zachorowań (wydłużenie życia)

- rehabilitacja

Kompleksowe działanie mające na celu przywrócenie pełnej lub max do osięgnięcia:

* sprawności fizycznej

* sprawności psychologicznej

* sprawności społecznej

* zdolności do pracy i zarobkowania

- kompleksowe leczenie chorych

* farmakologia

* leczenie usprawniające (rehabilitacja medyczna)

Kinezyterapia

Fizykoterapia

Terapia zajęciowa

Zaopatrzenie ortopedyczne

* leczenie chirurgiczne

* psychoterapia

* leczenie uzdrowiskowe

* edukacja

* rehabilitacja zawodowa i społeczna

- koszty

* bezpośrednie

Zabiegi

* pośrednie

Zmiana życia społecznego

- specyfika rehabilitacji chorób reumatycznych

* postępujący proces

* wielomiejscowość zmian

* towarzyszący ból

* trudności w akceptacji niepełnosprawności

* obniżenie nastroju

* słabość struktur anatomicznych

- aktualna strategia leczenia

* postępowanie agresywne

Wczesne włączenie

Wieloczynnikowe

Stała obserwacja chorego

Szybka zmiana leczenia

- podstawowe kryterium skuteczności leczenia = poprawa jakości życia

- zdrowie i pełnosprawność (wgWHO)

* stan dobrego samopoczucia

Fizycznego

Psychicznego

Społecznego

a nie tylko brak choroby lub niedomagania

PODMIOTEM REHABILITACJI JEST OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA

- wyróżnia się 3 stopnia niepełnosprawności:

1. znaczny

- praca w warunkach zakładu pracy chronionej

- niemożliwość samodzielnej egzystencji

2. umiarkowany

- praca na stanowisku przystosowanym

- ograniczona możliwość samodzielnej egzystencji

3. lekki

- umożliwia kontynuację zatrudnienia

USZKODZENIE - utrata fizjologicznej czynności lub anatomicznej struktury

NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ - uszkodzenie ograniczające wykonanie czynności

UPOŚLEDZENIE - wynikający z wyżej wymienionych, stan ograniczający wypełnianie ról społecznych, kulturowych, zawodowych i rodzinnych

- miejsca wykonywania fizjoterapii

* szpital

przyłóżkowo

w dziale fizjoterapii

* ambulatoryjna placówka fizjoterapii

* poszpitalna fizjoterapia w warunkach sanatoryjnych

* w warunkach domowych (samodzielnie lub z fizjoterapeutą)

- ogólne zasady kinezyterapii chorób reumatycznych

* ostrożnie

* codziennie

* pozytywny doping

* odpowiedni dobór (wg aktywności zaawansowania zmian, itp.)

* nie bezpośrednio po wstaniu z łóżka

* wg okresowego planu (np. czy odzyska zdolności chodzenia)

- cele leczenia fizjoterapeutycznego chorób reumatycznych (badanie stanu leczniczego)

* zapobieganie deformacjom

* leczenie istniejących deformacji

* leczenie miejscowe

* sterowanie prawidłową kompensacją

- zapobieganie deformacjom:

* ćwiczenia ogólnoustrawniające (potem zakres ruchu w stawach), ok. 30 min

* pozycjonowanie

* ćwiczenia bierne - w stawach zajętych - 3x dziennie

* ćwiczenia izometryczne - co 3 godz.

- leczenie istniejących deformacji

* zachowawczo

W kończynach dolnych przykurcz do 30^o, przeciwwskazania do redresji - osteoporoza, kostne

usztywnienia

* operacyjnie

osteopenia, endoprotezoplastyka

- leczenie celowane miejscowe - przy zajęciu odcinków narządów ruchu

* ustalenie najistotniejszego miejsca dysfunkcji

utrzymanie lub zwiększenie zakresu ruchu

zwiększenie siły mięśniowej

fizykoterapia

* pozostałe odcinki narządu ruchu

w zależności od stanu i wydolności pacjenta

- sterowanie prawidłową kompensacją

Wytwarzanie funkcji zastępczych przy trwałej dysfunkcji

* kompensacja wewnętrzna

korekcja dysfunkcji poprzez zmiany w innych odcinkach narządów ruchu

* kompensacja zewnętrzna

Zaopatrzenie ortopedyczne

( w RZS stosujemy kompensację zewnętrzna)

- dobór metod i technik fizjoterapii należy do fizjoterapeuty i powinien on uwzględniać:

* stopień uszkodzenia stawu

* stopień deformacji stawu

* stan układu mięśniowego i więzadłowego

* stan ogólny chorego

Stopień uszkodzenia stawu (wg Seyfrieuda) spełnia kryterium płynności, zakresu ruchu, bezbolesności

I^o → możliwy jest ruch czynny w zachowanym zakresie ruchu biernego, z obciążeniem ok. 50%

siły maksymalnej

Jak wzrasta obciążenie:

• zaburza płynność ruchu

• lub nasila ból

• lub ogranicza zakres ruchu

II^o → wykonuje tylko ruch czynny wolny bez obciążenia w zachowanym zakresie ruchu; obciążenie

np. 1kg

• zaburza płynność ruchu

• lub nasila ból

• lub ogranicza zakres ruchu

III^o → wykonuje tylko ruch w odciążeniu w zachowanym zakresie

IV^o → wykonuje ruch tylko w odciążeniu w niepełnym zachowanym zakresie ruchu

OCENA STOPNIA USZKODZENIA STAWU

- ma praktyczne zastosowanie głównie w ocenie dużych stawów

- leczenie zachowawcze I^o, II^o lub operacyjne III^o, IV^o

- pozwala dobrać metodę ćwiczeń

STOPIEŃ USZKODZENIA STAWU

I^o → ćwiczenia czynne z oporem (mniejszym od zaburzającego płynność, zakres ruchu i powodującego ból)

II^o → ćwiczenia czynne wolne

III^o → ćwiczenia w odciążeniu z oporem

IV^o → ćwiczenia w odciążeniu, ćwiczenia izometryczne

STOPIEŃ DEFORMACJI STAWU

1^o → możliwa czynna korekcja

2^o → możliwość utrzymania biernej korekcji

3^o → bierna korekcja możliwa, brak możliwości jej czynnego utrzymania

4^o → brak możliwości biernej i czynnej korekcji

LECZENIE

- zachowawcze: 1^o, 2^o, 3^o

- operacyjne: 3^o, 4^o

CHORY Z USZKODZENIEM II^o STAWU BIODROWEGO

- odciążenie stawu - waga, kula

- utrzymanie zakresu ruchu - ćwiczenia czynne wolne, ćwiczenia w odciążeniu

- utrzymanie siły mięśniowej - ćwiczenia w odciążeniu z oporem, ćwiczenia izometryczne

- zapobieganie deformacjom

CHORY Z USZKODZENIEM III^o STAWU KOLANOWEGO

- przywrócenie stabilności stawu - operacja, orteza

- odciążenie stawu - waga, kula

- utrzymanie zakresu ruchu - ćwiczenia w odciążeniu

- utrzymanie siły mięśniowej

* ćwiczenia w odciążeniu z oporem

* ćwiczenia izometryczne

- zapobieganie deformacjom

GŁÓWNE METODY LECZENIA CHORÓB REUMATYCZNYCH

- edukacja pacjenta, obejmująca m.in. sposoby oszczędzania stawów

- fizykalne metody leczenia i inne metody niefarmakologiczne

UKŁADOWE CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ

- RZS (Reumatoidalne zapalenie stawów)

- Młodzieńcze zapalenie stawów

- Toczeń rumieniowaty układowy

- Twardzina

- Zapalenie wielomięśniowe

- Martwicze zapalenie naczyń i inne maskulopatie

- Zespół Sjögrena

- Zespoły nakładania

- Inne (Polimialgia reumatyczna)

CECHY WSPÓLNE UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ

- obraz wieloobjawowy związany z zacięciem

* narządu ruchu

* narządów wewnętrznych

* skóry

- przebieg przewlekły z okresami zaostrzeń i remisji

- gęstsze występowanie u kobiet

- zaburzenia autoimmunologiczne

- dobra reakcja na leczenia przeciwzapalne i immunopresyjne

- brak reakcji na leczenie antybiotykami

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW (Polyarthsitis rheumatoidea)

- przewlekła, immunologiczna układowa choroba tkanki łącznej

- zapalenie symetrycznych stawów

- zmiany pozostałościowe i powikłania narządowe

- prowadzi do destrukcji stawów, deformacji niepełnosprawności (50% w 5 lat), przedwczesnej śmierci

WYSTĘPOWANIE REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW

- 0,5 - 2% populacji

- 2 - 3 razy częściej u kobiet

- w każdym wieku, najczęściej V i IV dekada życia

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów (ACR – Amerykańska Szkoła Reumatyczna, 1987)
Kryteria	Definicja
Sztywność poranna stawów	Sztywność poranna w stawach i wokół stawów utrzymująca się co najmniej l godz., do wystąpienia znacznej poprawy
Zapalenie trzech lub więcej stawów	Jednoczasowy obrzęk lub wysięk trzech stawów, stwierdzony przez lekarza. Obecność tylko kostnego pogrubienia stawu nie spełnia kryterium (14 możliwych stawów po stronie prawej lub lewej to: PIP, MCP, nadgarstkowe, łokciowe, kolanowe, skokowe i MTP)
Zapalenie stawów ręki	Zapalenie co najmniej jednego stawu (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP)
Systematyczne zapalenie stawów	Jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych. Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności
Guzki reumatoidalne	Stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub w okolicach stawów
Obecność czynnika reumatoidalnego	Przy stosowaniu metod, w których odsetek dodatnich wyników w kontroli nie przekracza 5%
Zmiany radiologiczne	Dotyczą obecności nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawów w przednio-tylnym radiogramie ręki lub nadgarstka. (Obecność tylko osteoporozy jest wykluczeniem)

U 50% chorych w początkowym okresie choroby nie stwierdza się typowych zmian radiologicznych. Wskaźniki ostrej fazy (OB, CRP) mogą być tylko nieznacznie podwyższone. U 30% chorych nie stwierdza się w surowicy czynnika reumatoidalnego klasy IgM. W każdym przypadku podejrzenia o rzs konieczna jest konsultacja z reumatologiem

ZMIANY POZASTAWOWE W REUMATOIDALNYM ZAPALENIU STAWÓW

- guzki podskórne, zapalenie naczyń

- zapalenie twardówki, tęczówki, spojówek

- włóknienie śródmiąższowe płuc, zapalenie opłucnej

- zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego

- zapalenie nerwów obwodowych, neuropatia czuciowa

- śródmiąższowe zapalenie nerek, amyloidoza

- anemia, trombocytopenia, cytoza, limfadenopatia (powiększenie węzłów chłonnych)

KRYTERIA ZŁEJ PROGNOZY

- młody wiek

- wysoki poziom RF

- obrzęk > 20 stawów

- zmiany poza stawowe

LECZENIE REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW

- farmakologicznie

- fizjoterapia

- leczenie operacyjne

- psychoterapia

- zaopatrzenie ortopedyczne

- edukacja chorego

FIZJOTERAPIA W REUMATOIDALNYCH ZAPALENIU STAWÓW

- zajęcie stawów i narządów wewnętrznych

- zmiany wielomiejscowe

- ból

- słabość struktur anatomicznych

FIZJOTERAPIA W OKRESIE ZAOSTRZENIA

- zapobieganie deformacjom

- ćwiczenia oddechowe

- ćw. rozluźniające

- ćwiczenia bierne

- ćwiczenia izometryczne

- ćwiczenia wspomagane

- fizykoterapia - krioterapia

WSKAŹNIK OCENY AKTYWNOŚCI CHOROBY DAS 28

- liczba bolesnych stawów

- liczba obrzękniętych stawów

- OB lub CRP

- GH - ogólny stan zdrowia w ocenie pacjenta na 100mm wizualnej analogowej skali

DAS 28 = 0,56 √Ten 28 + 0,28 √sw28 + 0,71n (OB) + 0,014 ∙ GH

KRYTERIA REMISJI

I wg ARA - 5 kryteriów przez 2 miesiące

1. sztywność poranna mniejsza lub równa 15 min

2. brak zmęczenia

3. brak bólu stawów

4. bez bolesności uciskowej

5. brak obrzęku

6. OB m < 30/h, k < 20/h

II wg DAS 28

DAS 28 < 2,6

FIZJOTERAPIA W OKRESIE PODOSTRYM I REMISJI

- pionizacja

- nauka chodzenia

- ćwiczenia w odciążeniu

- ćwiczenia w odciążeniu z oporem

- ćwiczenia czynne wolne

- ćwiczenia ogólno usprawniające

FIZYKOTERAPIA

- SOLLUX kwarcówka - okres podostry

- Parafina, fango, hydrosun - remisja

- Elektroterapia, pole magnetyczne, ultradźwięki, masaż

MŁODZIEŃCZE IDIOPATYCZNE ZAPALENIE STAWÓW

- początek przed 16 rokiem życia

- zapalenie stawów trwające co najmniej 6 tygodni

- najczęstsza artropatia wieku rozwojowego

POCZĄTEK UOGÓLNIONY -20%

- gorączka

- wysypki skórne

- powiększenie węzłów chłonnych

- powiększenie wątroby, śledziony

- zapalenie błon surowiczych (otrzewnej, opłucnej, osierdzia)

- zapalenie stawów

- leukocytoza, nadpłytkowość - trombocytoza, anemia

POCZĄTEK WIELOSTAWOWY -30%

- zapalenie > 4 stawów

- stany podgorączkowe

- mierne podwyższone wskaźniki ostrej fazy

- RF ok. 30%

POCZĄTEK Z ZAJĘCIEM NIEWIELU STAWÓW

- zapalenie 1 - 4 stawów

- zapalenie błony naczyniowej oka

- obecność przeciwciał przeciwjądrowych

- prawidłowe wskaźniki zapalne

ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE STAWÓW

- zapalenie stawów z zapaleniem przyczepów ścięgien

- inne

TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY (lupus erythematosus systematicus)

- przewlekła choroba zapalna, immunologiczna

- autoprzeciwciała działające cytotoksycznie, inicjujące proces zapalny

- przebieg z zaostrzeniami, zajęciem wielu narządów

- 9 razy częściej u kobiet, głównie w okresie przedmenopauzalnym

EWENTUALNE CZYNNIKI ETIOLOGICZNE

- hormonalne (estrogeny, prolaktyna)

- chemiczne (leki, płyn krzemionkowy)

- promieniowanie ultrafioletowe

- zakażenia wirusowe (EBV, HERPES V)

- genetyczne (np. HLA DR)

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE

- rumień na twarzy (policzki, grzbiet nosa)

- rumień krążkowy

- nadwrażliwość na światło

- owrzodzenia w jamie ustnej

- zapalenia stawów

- zapalenia błon surowiczych (opłucnej, osierdzia, otrzewnej)

- zmiany w nerkach (wałeczki w moczu)

- objawy neurologiczne (charakterologiczne, padaczki)

- objawy hematologiczne (niedokrwistość z retikulocytozą, leukopenia, trombocytopenia)

- zaburzenia immunologiczne (przeciwciała Sm, ds. DNA, antyfosfolipidowe)

- przeciwjądrowe

4 na 11

TWARDZINA UKŁADOWA (scleroderma)

- postępuje włóknienie skóry i narządów wewnętrznych prowadzące do ich niewydolności

- zaburzenia morfologii i funkcji naczyń krwionośnych

- zaburzenia immunologiczne, proces zapalny

- w każdym wieku 3 - 4 razy

ZMIANY NARZĄDOWE

- skóra - stwardzenie i pogrubienie skóry przydatków, teleangielitacje, odbarwienia

- objaw Raynanda

- układ kostno - stawowy - ból, zapalenie stawów, przykurcze, akroliza, wapnica

- przewód pokarmowy - zaburzenia perystaltyki przełyku i jelita grubego uchyłkowatość jelit, marskość wątroby

- układ sercowo - naczyniowy - zaburzenia rytmu serca, przewodzenie, zapalenie osierdzia, nadciśnienie

- układ oddechowy - choroba śródmiąższowa płuc, nadciśnienie płucna, zapalenie płuc

- nerki - ostra niewydolność nerek

KRYTERIUM TWARDZINY UKŁADOWEJ

- stwardnienie skóry w okolicy tułowia i bliższych odcinków kończyn

- sclerodaktylia (stwardnienie skóry palców) blizny na opuszkach palców, zmiany RTG w płucach, włóknienie

ZAPALENIE SKÓRNO - MIĘŚNIOWE I WIELOMIĘŚNIOWE

- przewlekłe zapalenie mięsni z zajęciem lub bez skóry

- częste zmiany zapalne w mięśniu sercowym, płucach

- nie destrukcyjne zapalenie stawów, dysfagia, dysfonia

- w każdym wieku głównie 30 - 50 lat, 2 razy częściej u kobiet

ZAPALENIE WIELOMIĘŚNIOWE (polymiosylis)

- osłabienie mięśni

- biopsja mięśni

- > enzymów aldolazy i/lub CPK

- EMG

- zmiany skórne

ZAPALENIE NACZYŃ

Podział za względu na średnicę:

- zapalenie dużych naczyń, np. skroniowa tętnica

- zapalenie średnich naczyń, np. zapalenie guzkowe tętnic

- zapalenie małych naczyń, np. ziarniak Wegenera

ZAPALENIE STAWÓW Z ZAJĘCIEM KRĘGOSŁUPA (spondyloartropatie)

Podział:

1. ZZSK

2. ŁZS

3. Zapalenie stawu w przebiegu choroby jelit (Morbus Leśniowski-Crohn)

4. Reaktywne zapalenie stawów (wrzodziejące zapalenie jelita grubego)

5. Zespół „SAPHO”

6. Spondyloartropatie niezróżnicowane

PROWADZĄCE DO ZAPALENIA:

- stawów obwodowych

- stawów krzyżowo - biodrowych

- stawów kręgosłupa

- tkanki okołokręgosłupowe

- przyczepów ścięgnistych

- narządów wewnętrznych

KRYTERIUM DIAGNOSTYCZNE SpA

(objawy obecne lub przebyte)

Tab. 1. Kryteria diagnostyczne seronegatywnych spondyloartropatii (kryteria proponowane przez Amora i wsp. z 1990 r.)
Lp.	Objawy kliniczne obecne lub przebyte	Pkt.
1.	Ból okolicy lędźwiowej i grzbietowej występujący w nocy i/lub sztywność poranna tych okolic.	1
2.	Asymetryczne zapalenie stawów.	2
3.	Ból pośladków (jeśli jest naprzemienny).	1(2)
4.	Dactylitis (zapalenie palców).	2
5.	Ból pięty lub inna dobrze zdefiniowana entezopatia.	2
6.	Ostre zapalenie przedniej naczyniówki.	2
7.	Ostre zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy na 1 miesiąc przed zapaleniem stawów.	1
8.	Ostra biegunka na 1 miesiąc przed zapaleniem stawów.	1
9.	Łuszczyca lub balanitis, lub zapalna choroba jelit.	2
10.	10. Zmiany radiologiczne. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych 2 stopnia, jeśli jest obustronne, 3 stopnia, jeśli jest jednostronne.	2
11.	Podłoże genetyczne. Obecność antygenu HLA B27 i/lub występowanie w rodzinie zzsk, reaktywnych zapaleń stawów, zapalenia naczyniówki, łuszczycy lub zapalnej choroby jelit.	2
12.	Odpowiedź na leczenie, poprawa po 48 godz. przyjmowania NLPZ lub gwałtowny nawrót bólu po odstawieniu.	2
Minimum do postawienia rozpoznania = 6 punktów Czułość oceniana jest na 90%, specyficzność na 86,6%.

ZASZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA (ZZSK)

- przewlekły postępujący proces zapalny stawów k-b, stawów kręgosłupa, pierścieni włóknistych, więzadeł kręgosłupa prowadzących do ich usztywnienia

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZZSK

- ból okolicy krzyżowo - lędźwiowej > 3 miesiące, zmniejszający się po ćwiczeniach, nie ustępujący w spoczynku

- ograniczenie ruchomości klatki piersiowej

- zmiany RTG stawów k-b

Rozpoznanie = kryterium 4 + jedno z pozostałych

WYSTĘPOWANIE ZZSK

- 0,5 - 1% populacji

- 5 razy częściej u mężczyzn

- często jest poprzedzone:

* nawracającym zapaleniem stawu kolanowego, skokowego

* zapalenie przyczepu Achillesa, rozcięgno podeszwowego

* nawracającym zapaleniem tęczówki

ZMANIY NARZĄDOWE W ZZSK

- zapalenie tęczówki

- zmiany w sercu (niedomykalność zastawek)

- zmiany w układzie oddechowym

- skrobiawica - nerki

- zmiany neurologiczne (radiculitis)

21

---