Choroby zawodowe głosu

Nauczyciele to największa grupa wśród osób pracujących w zawodach wymagających wysiłku głosowego, a od kilku lat pierwsze miejsce na liście najczęściej występujących chorób zawodowych w Polsce zajmują choroby narządu głosu. W 2003 roku rozpoznano 1100 nowych przypadków tych chorób (ok. 25% ogółu chorób zawodowych), co świadczy o złej sytuacji zdrowotnej osób zawodowo posługujących się głosem (dane Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi). Warunki pracy w szkolnictwie są specyficzne, co może mieć wpływ na wydolność narządu głosu nauczycieli po kilku czy kilkunastu latach pracy w tym zawodzie. Z drugiej strony na uwagę zasługuje fakt, że zawodowe zaburzenia głosu występują sporadycznie u śpiewaków, co wiązać można nie tylko z walorami narządu głosu w tej grupie zawodowej, ale jego długoletnim szkoleniem i doskonaleniem technik emisji głosu.

Na etiologię zaburzeń głosu (dysfonii) u pedagogów składają się następujące czynniki występujące w środowisku ich pracy:

• hałas,

• złe warunki akustyczne sali,

• nieodpowiednie wyposażenie w aparaturę,

• jakość powietrza (suche, przegrzane, zapylone),

• przedłużony czas pracy,

• zła postawa mówiącego,

• obniżona sprawność psychofizyczna,

• obciążenia emocjonalne.

Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest niewłaściwe leczenie wczesnych objawów zaburzeń dysfonii zawodowych, rozpoznawanych często jako ostre zapalenia krtani.
Jednak do najważniejszych przyczyn wpływających na stan głosu zawodowego wymienia się ostatnio nieprawidłowa technikę emisji głosu oraz zaburzenia adaptacyjne w stresie (podłoże psychogenne dysfonii).

Najczęściej spotykane objawy dysfonii u nauczycieli to nawykowe chrząkanie, uczucie suchości w gardle, zmatowienie głosu, zawężenie skali głosu, skrócenie czasu fonacji, okresowe zaniki głosu, chrypka, a nawet bezgłos.
W początkowym okresie zaburzenia głosu u nauczycieli mają charakter dysfonii czynnościowych tzn. bez zmian morfologicznych w narządzie głosu, a dysfunkcja głosu jest odwracalna. Dysfonie czynnościowe są wynikiem nieprawidłowych mechanizmów fonacyjnych z zaburzoną koordynacją oddechowo-fonacyjno-artykulacyjną. U osób pracujących głosem dysfonie czynnościowe wyprzedzają pojawienie się zmian organicznych fałdów głosowych. Utrwalone zmiany patologiczne krtani, ograniczają w znacznym stopniu wydolność narządu głosu i uniemożliwiają posługiwanie się głosem w znaczeniu zawodowym.

Definicję chorób zawodowych głosu podano w obowiązującym obecnie wykazie chorób zawodowych (Rozporządzenie Rady Ministrów z dn. 30 lipca 2002, Dziennik Ustaw nr 132). Zawarte są w punkcie 15 i określone jako przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat.

W wykazie ujęto następujące jednostki chorobowe:

1. Guzki głosowe twarde;

2. Wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych;

3. Niedowład mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią.

Guzki śpiewacze

Guzki śpiewacze, zwane również guzkami głosowymi, są to małe, okrągłe twory występujące obustronnie, na granicy 1/3 przedniej i środkowej części fałdów głosowych (fot. 10). Powszechnie uważa się, że podstawową przyczyną ich powstawania jest nadmierny wysiłek głosowy. Wśród innych czynników przyczynowych wymienia się: niewłaściwą, zbyt wysoką częstotliwość głosu, nadmierne forsowanie głosu o dużym natężeniu, mowę i śpiew w nieodpowiednich warunkach środowiskowych, ostre i przewlekłe zapalenie krtani, zmiany hormonalne. Guzki głosowe (śpiewacze) powstają głównie u kobiet i związane są z emisją wysokich dźwięków (kobiety mówią wyżej niż mężczyźni). Utrwalone guzki śpiewacze utrudniają pełne zwarcie fonacyjne fałdów głosowych, głos jest ochrypły, drżący, chrypka nasila się po dłuższym mówieniu. Zmiany te szczególnie często występują u nauczycieli. W początkowym okresie są to tak zwane guzki miękkie, zwykle ustępujące po ograniczeniu wysiłku głosowego. Nieleczone przechodzą w guzki twarde, które wymagają interwencji chirurgicznej.

Wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych

Choroba charakteryzuje się pogrubieniem brzegów fałdów głosowych lub ograniczonymi zmianami przerostowymi (fot. 12) Powoduje to wzrost masy fałdów głosowych, co zaburza ich prawidłową czynność fonacyjną. Główne dolegliwości to chrypka i obniżenie głosu. Zmiany te szczególnie często powstają, gdy w czasie zapalenia krtani na tle infekcyjnym jest ona forsowana do nadmiernego wysiłku głosowego, szczególnie przy nieumiejętnej emisji głosu. Stosunkowo trudno poddają się one leczeniu zachowawczemu i często wymagają interwencji chirurgicznej.

We wszystkich przypadkach leczenie fonochirurgiczne powinno być poprzedzone rehabilitacją foniatryczną. Podobne postępowanie jest niezbędne w okresie pooperacyjnym.

Niedowłady fałdów (strun) głosowych

To zaburzenia głosu, poważnie ograniczające jego wydolność charakteryzujące się niepełnym zwarciem fałdów głosowych w części miedzybłoniastej podczas fonacji (fot. 11). Charakterystyczne objawy to chrypka nasilająca się po wysiłku głosowym, a nawet bezgłos. Aby uznać to schorzenie za chorobę zawodową należy wykluczyć wszelkie inne, poza nadmiernym obciążeniem narządu głosu, przyczyny występowania niedowładów np. zmiany zapalne, porażenne. Niedowłady fałdów głosowych, powstałe na podłożu nadmiernego przeciążenia narządu głosowego, można również skutecznie leczyć, o ile zostaną dostatecznie wcześnie wykryte.

Faza oddechowa - fałdy głosowe gładkie, symetryczne, szpara głośni szeroka.	Faza fonacyjna - pełne zwarcie fałdów głosowych na całej długości. Spełnione warunki prawidłowej emisji głosu.
Fot. 9. Krtań prawidłowa

Faza oddechowa - w 1/3 przedniej częci fałdów głosowych widoczne małe okrągłe twory (guzki śpiewacze) powstałe na skutek nadmiernego wysiłku głosowego.	Faza fonacyjna - guzki uniemożliwiają pełne zwarcie fałdów głosowych.
Fot. 10. Guzki śpiewacze

Faza fonacyjna - niepełne zwarcie fałdów głosowych.
Fot. 11. Niedowład fałdów głosowych

Fot. 12. Wtórne zmiany przerostowe

Orzekanie o chorobie zawodowej nauczycieli budzi wiele emocji, dlatego też weryfikacja stanu narządu głosu powinna być przeprowadzona niezwykle obiektywnie i rzetelnie. Zakres badań związanych z oceną czynności fonacyjnej krtani jest szeroki i powinien być przeprowadzony przez foniatrę w oparciu o badanie wideostroboskopowe. Często jednak nawet i doświadczony foniatra ma trudności z postawieniem precyzyjnej diagnozy, która powinna być oparta na podstawie kilku zapisów wideostroboskopowych, wykonywanych w odstępie czasu. Z tego powodu zasadniczym dokumentem postępowania foniatrycznego powinna być dokumentacja foniatryczna z co najmniej 2-letnim leczeniem i rehabilitacją głosu.

---