Psychiatria w Praktyce Klinicznej

Andrzej Cechnicki

PRACA P O G L Ą D O W A

Adres do korespondencji: dr n. med. Andrzej Cechnicki Katedra Psychiatrii, Pracownia Psychiatrii Środowiskowej

Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Pl. Sikorskiego 2/8, 31-115 Kraków tel.: [phone], tel./faks: (012) 422 56 74 e-mail: [e-mail]

tom 2, nr 1, 41-54 © Copyright 2009 Via Medica ISSN 1899-5071

Pracownia Psychiatrii Środowiskowej Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

Rehabilitacja psychiatryczna — cele i metody

Streszczenie

W niniejszym artykule przedstawiono podstawowe cele i metody kompleksowej rehabilitacji psychiatrycznej pa- cjentów po przebytej psychozie na przykładzie krakowskiego „Programu Leczenia i Rehabilitacji Psychoz”. Autor omówił różne formy oddziaływań psychoterapeutycznych i rehabilitacyjnych pacjentów i ich rodzin, uwzględnia- jąc różne konteksty leczenia (oddział dzienny, warsztaty terapii zajęciowej i inne). Szczególną uwagę poświęcono psychoedukacji, treningowi społecznych kompetencji i rehabilitacji zawodowej. Ostateczny cel oddziaływań sta- nowią integracja społeczna osób chorych psychicznie i umożliwienie im przeniesienia zdobytych doświadczeń w różne formy chronionego zatrudnienia. Podstawowymi założeniami są: indywidualne, zgodne z potrzebami, planowanie programu rehabilitacji, równoległość oddziaływań wobec pacjenta i wobec rodziny, przenoszenie nabytych umiejętności i wiedzy w realne doświadczenia życiowe w lokalnym środowisku.

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2, 1: 41-54

Słowa kluczowe: rehabilitacja, psychoedukacja, kompetencje społeczne, psychiatria środowiskowa

Wprowadzenie

Poprawa stanu zdrowia po przeżytej psychozie wią- że się ze złagodzeniem lub ustąpieniem objawów (tu decydująca rola przypada farmakoterapii), z uzyska- niem wglądu w psychozę, w lepsze rozumienie sie- bie i swoich związków z innymi ludźmi (w tym wy- padku istotną rolę odgrywa psychoterapia indywi- dualna i grupowa), jak również ze wzrostem zdol- ności i umiejętności, który pozwala osobie chorej psychicznie lepiej radzić sobie w jej społecznym oto- czeniu. Wszystkie te procesy są ze sobą blisko po- wiązane, a jedynie w zależności od fazy choroby i indywidualnej historii chorowania różne jego ele- menty zyskują pierwszoplanowe znaczenie.

Cele rehabilitacji i jej kompleksowość

Zakres pojęcia „rehabilitacji” w ostatnich kilkunastu latach został znacznie rozszerzony. Rehabilitacja obej- muje wiele form oddziaływań psychoterapeutycznych odnoszących się do chorego, a także terapię i edu- kację rodziny, uzupełnione o różnorodne działania

środowiskowe. Celem rehabilitacji jest wyposażenie chorego z zaburzeniami psychicznymi w umiejętno- ści fizyczne, intelektualne i emocjonalne potrzebne do życia, uczenia się i pracy w społeczności, przy możliwie najmniejszym wsparciu ze strony osób i instytucji zawodowo zajmujących się pomaganiem. Równocześnie należy zaakceptować fakt, że ten cel, nastawiony na autonomię i niezależne życie, dla wielu chorych nie będzie możliwy do osiągnięcia. Obecnie oczekuje się, aby kompleksowe oddziały- wania rehabilitacyjne obejmowały najważniejsze problemy pacjenta. Wymaga to zwykle opracowa- nia indywidualnego programu dla każdego chore- go przy uwzględnieniu zasady optymalnej stymula- cji, gdyż przyczyną nawrotu psychozy, będącej re- akcją na nadmierny stres, jest obniżony u większo- ści chorych próg możliwości adaptacyjnych. Nagłe zmiany, nawet korzystne, ale stawiające przed pa- cjentem zbyt wysokie wymagania, zamiast stymu- lować, powodują apatię, postawę rezygnacyjną, a nawet odmowę udziału w dalszej rehabilitacji. Takie wycofanie jest często sposobem radzenia so- bie z trudną sytuacją. Z kolei niedostateczna sty- mulacja wywołuje lub nasila objawy apatii, rezygna- cji, utraty nadziei i może być źródłem depresji reha- bilitacyjnej.

www.psychiatria.med.pl

41

42

www.psychiatria.med.pl

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1

Rycina 1. Sieć ośrodków zintegrowanych w systemie po- mocy chorym na schizofrenię w Krakowie

Leczenie osób chorych psychicznie kieruje się coraz bardziej ku środowisku, bliskiego miejsca zamiesz- kania. Podstawowym warunkiem takiego „środowi- skowego” programu rehabilitacji jest ścisła współpra- ca między oddziałami szpitalnymi i ośrodkami poza- szpitalnymi, tak aby w chwili opuszczania oddziału całodobowego każdy chory mógł otrzymać propozy- cje indywidualnie zaplanowanej i dostosowanej do jego aktualnych potrzeb opieki pozaszpitalnej.

Kompleksowy model leczenia i rehabilitacji psychoz

W opisie takiego kompleksowego „Programu Lecze- nia i Rehabilitacji Psychoz” rozwiązanie modelowe może stanowić krakowski przykład. Aby możliwe było powstanie takiego programu, wspierającego pacjen- tów i ich rodziny w ciągu wielu lat życia z chorobą, trzeba zbudować cały system współpracujących ze sobą instytucji środowiskowych, położonych w cen- trum miasta, a więc łatwo dostępnych i otwartych na wszystkich pacjentów (ryc. 1). W Pracowni Psychiatrii Środowiskowej Katedry Psychia- trii przy współpracy ze Stowarzyszeniem Rozwoju Psy- chiatrii i Opieki Środowiskowej stworzono dla chorych na schizofrenię, również tych o nawracającym, mniej korzystnym przebiegu choroby, program leczenia i re- habilitacji dający szanse na rozwój zawodowy i współ- udział w życiu społecznym. W mieście znajduje się kil- ka miejsc znanych wszystkim pacjentom i ich rodzi- nom. Noszą różne nazwy: oddział dzienny, poradnia rodzinna, hostel terapeutyczny, ambulatorium terapii

Rycina 2. Środowiskowy program leczenia, rehabilitacji i wsparcia — obszary pomocy

i rehabilitacji psychoz, warsztaty terapii zajęciowej (WTZ), zakład aktywizacji zawodowej (ZAZ) i firma społeczna hotel i restauracja „U Pana Cogito” lub środowiskowy dom samopomocy. Wszystkie te ośrodki mają „rodzin- ny klimat” i niezależnie od tego, czy są finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, Zakład Opieki Spo- łecznej czy też Państwowy Fundusz Rehabilitacji, ze- społy pracujące w tych ośrodkach i leczeni w nich cho- rzy blisko ze sobą współpracują. We wszystkich tych ośrodkach leczenie i rehabilitacja odbywają się nieod- płatnie. To, w którym z ośrodków pacjent będzie kon- tynuował leczenie, zależy od ustaleń między zespołem terapeutycznym, chorym i jego rodziną. Po opuszczeniu szpitala psychiatrycznego nie tylko pa- cjenci potrzebują pomocy, aby kontynuować leczenie, ale również ich rodziny muszą być włączone do współ- pracy. Wielu chorych potrzebuje treningu i edukacji, aby odzyskać utraconą pracę, zamieszkać samodziel- nie lub przy niewielkiej pomocy ze strony opiekunów. Większości pacjentów potrzebne jest wsparcie przy or- ganizacji czasu wolnego. Zatem program rehabilitacyj- ny obejmuje różne obszary pomocy (ryc. 2). Poza stabilnością i doświadczeniem zespołu terapeu- tycznego różnorodność ofert terapeutycznych gwaran- tuje, że leczenie i psychoterapia, rehabilitacja i wspar- cie są możliwe w różnych fazach przebiegu choroby

Andrzej Cechnicki, Rehabilitacja psychiatryczna — cele i metody

i tworzą wzajemnie uzupełniający się program, odpo- wiadający na potrzeby zarówno pacjentów, jak i rodzi- ny. Pozwala to na zdobywanie coraz pełniejszej wiedzy o chorobie i sposobach radzenia sobie w sytuacjach kryzysowych, przeciwdziałania jej nawrotom, nabywa- nia coraz szerszych kompetencji społecznych i umiejęt- ności życiowych umożliwiających coraz większą samo- dzielność, współodpowiedzialność i rzeczywiste dąże- nie do partnerstwa uznającego ogromny wkład własny w leczenie wnoszony przez pacjentów i ich rodziny. Ustalając na podstawie potrzeb i możliwości pacjenta indywidualny program leczenia i rehabilitacji, należy się opierać na kilku podstawowych zasadach: — partnerstwo: na każdym kroku konieczne jest od- woływanie się do współpracy z chorym przy za- łożeniu, że nie można leczyć i rehabilitować pa- cjenta bez jego czynnego współudziału; — jedność metod: kompleksowe stosowanie lecze- nia biologicznego, oddziaływań psychoterapeu- tycznych i psychospołecznych; — wielostronność oddziaływań w celu wprowadze- nia korzystnych zmian w różnych obszarach życia zawodowego, rodzinnego, towarzyskiego, spo- łecznego i innych; — optymalna stymulacja: dla chorego szkodliwa jest zarówno nadmierna, jak i niedostateczna stymu- lacja, czyli niedobór bodźców, monotonia zdarzeń; — stopniowanie trudności — „krok po kroku”: sto- sowane w zakresie wszystkich form oddziaływa- nia, a spowodowane jest upośledzeniem zdol- ności adaptacyjnych, zwłaszcza społecznych, u wszystkich osób z zaburzeniami psychicznymi; — powtarzalność oddziaływań: wynika z konieczności utrwalenia nabytych umiejętności i potrzeby prze- ciwdziałania nawrotom objawów chorobowych. Po wypisie z oddziału stacjonarnego zarówno na oddziale dziennym, jak i w różnych grupach ambu- latoryjnych podkreśla się znaczenie edukacji i trenin- gu społecznych kompetencji. Uwaga terapeutów jest skupiona na sieci społecznej mającej korzenie w lo- kalnym środowisku (ryc. 3). Treningi muszą uwzględnić indywidualne możliwo- ści chorych i początkowo stawiać im małe wymaga- nia, czemu będzie towarzyszyła duża pomoc ze stro- ny terapeutów, aż do uzyskania ich coraz mniejsze- go udziału i przenoszenia doświadczeń treningowych na naturalne sytuacje życiowe.

Znaczenie psychoedukacji i treningu społecznych kompetencji w programie rehabilitacji

Psychoedukacja i treningi społecznych kompetencji obejmują umiejętności ze wszystkich sfer życia po-

Rycina 3. Zasada optymalnej stymulacji w rehabilitacji

trzebnych do samodzielnego funkcjonowania. Ponie- waż w ciągu ostatnich lat szpital stracił swoje klu- czowe miejsce w polskim systemie opieki, prowadze- nie treningu społecznych umiejętności przypadło róż- nym grupom terapeutycznym w formach pośrednich i ambulatoryjnych, zależnie od fazy leczenia, stawia- nych celów oraz motywacji własnej pacjenta. Elemen- ty treningowe najwyraźniej są zaznaczone w terapii odbywającej się na dziennym oddziale rehabilitacyj- nym i podczas warsztatów terapii zajęciowej, w gru- pie ambulatoryjnej opartej na dramaterapii oraz na obozie terapeutycznym i w hotelu. Te dwie ostatnie formy leczenia są bardziej zbliżone do realnych do- świadczeń życiowych i stanowią próbę wykorzysta- nia w praktyce wcześniej nabytych umiejętności. Udział w tych formach leczenia w coraz większym stopniu zależy od motywacji własnej pacjentów. Po- zostają oni w długotrwałym podtrzymującym kon- takcie z terapeutą indywidualnym, który jest często pośrednikiem między chorym a grupą, gdyż bezpo- średnim celem leczenia jest włączenie pacjenta w grupę i dopiero na bazie bliskich i dających poczucie bezpieczeństwa więzi w grupie wprowadzenie go w pole doświadczeń społecznych. Zatem sytuacjom grupowym towarzyszą często analiza przeżyć emo- cjonalnych wynikających z relacji z członkami grupy oraz analiza sytuacji wpływających na rozwój grupy jako całości. W tym sensie trening społecznych umie- jętności jest wtopiony w „tu i teraz” sytuacji grupo- wej i z niej czerpie materiał w odróżnieniu od pro- gramów mających bardziej laboratoryjny charakter, w których terapeuci ćwiczą z pacjentami typowe sy-

www.psychiatria.med.pl

43

44

www.psychiatria.med.pl

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1

tuacje interpersonalne. Niemniej w sytuacjach uspra- wiedliwionych kontekstem wydarzeń zachodzących w grupie odwołujemy się również do analizy sytuacji społecznej, po której następują zwrotna informacja ze wzmocnieniem i instrukcją dotyczącą bardziej optymalnego zachowania, przekazywana przez członków grupy i terapeutę, oraz ponowne, trenin- gowe odegranie sytuacji. Podobnie na oddziale dzien- nym relacja „uczeń-nauczyciel-szkoła” jest wyrażo- na w o wiele mniejszym stopniu niż w programach ćwiczących instrumentalne zachowania w roli. Dzie- je się tak między innymi dlatego, że pacjenci uczest- niczący w terapii mają za sobą względnie krótki, naj- częściej kilkuletni, okres choroby i chętniej przyjmują bardziej naturalne sytuacje zadaniowe oraz analizują uczucia, jak również inne osobiste wątki towarzy- szące terapii. Terapeuci przywiązują dużą wagę do ich własnego modelowego funkcjonowania, bezpo- średniego wzmocnienia, spontanicznie wyrażanej krytyki konkretnego zachowania, feedbacku, psycho- dramatycznego odtwarzania sytuacji społecznych i tak zwanych zadań domowych.

Cele treningu kompetencji społecznej i sposoby jego realizacji

Poniżej w kolejności omówiono takie cele, jak: przy- jęcie współodpowiedzialności za leczenie, trening udanej komunikacji w grupie, trening umiejętności życiowych, trening w zakresie rozwiązywania pro- blemów rodzinnych, trening znoszenia stresu, tre- ning funkcji poznawczych, rozszerzenie ekspresji własnej chorych oraz tworzenie sieci społecznej, która jest bazą dla przyszłego przenoszenia doświadczeń treningowych do realnego życia. Jednym z istotnych celów jest nabycie przez pacjen- tów umiejętności radzenia sobie z chorobą. Aby chory mógł przejąć współodpowiedzialność za leczenie, należy przekazać mu wiedzę dotyczącą istoty kryzy- su psychicznego, czynników psychospołecznych wpły- wających na jego przebieg, wpływu leków, sposo- bów obrony przed ewentualnym nawrotem, w tym umiejętności oceny objawów prodromalnych. Takie informacje są najczęściej przekazywane na obu od- działach dziennych i często mają charakter wykła- dów prowadzonych przez terapeutów albo przez bardziej zaawansowanych w leczeniu pacjentów. Używa się tablicy, wykorzystuje poradnik „Możesz pomóc” [1], który stanowi źródło dyskusji. Pacjen- tom wypożycza się do domu nagrania z wykładami dotyczącymi powyższych zagadnień, wygłaszanymi przez terapeutów z poradni rodzin podczas semina- ryjnych spotkań z rodzicami. Niekiedy w ramach za-

dania domowego chorzy opisują swoje stany psy- chotyczne i następnie omawiają je w grupie lub z terapeutą. Istotny nacisk kładzie się na wiedzę na temat działania leków, samodzielne, czasami intu- icyjne, dysponowanie lekami (umiejętność samodziel- nego zadysponowania lekami w chwilach pogorsze- nia stanu zdrowia). W zasadzie we wszystkich sytuacjach terapeutycz- nych terapeuci są uwrażliwieni na doświadczenie udanej komunikacji. Jej czułymi, praktycznymi sygna- łami dla klinicysty są: umiejętność nawiązania i pod- trzymania rozmowy, kontakt wzrokowy z partnerem, niemówienie do siebie ani szeptem, ani poprzez prze- krzykiwanie rozmówcy, nieopóźnianie wypowiedzi, współbrzmienie pozawerbalnych zachowań z prze- kazywanymi treściami. Na oddziale dziennym chęt- nie proponuje się różne zadania, na przykład rozmo- wy z wybraną osobą z grupy na swój lub, jeśli jest to zbyt trudne, dowolny temat bądź też przeprowadze- nie rozmowy o sobie z wybranym członkiem rodzi- ny. Często okazją do dyskusji jest jedna godzina nie- ustrukturowanych zajęć na oddziale dziennym, kie- dy część pacjentów jest zajęta gotowaniem. Izola- cja, przysypianie na materacach, brak kontaktu z in- nymi osobami w grupie są często pierwszymi sygna- łami, że doświadczenia porozumiewania się z inny- mi nie przenoszą się poza sytuacje ustrukturowane i zatrzymują się na tematach oraz sytuacjach „zada- nych”. W grupie psychodramatycznej trening wer- balnej i pozawerbalnej komunikacji ma charakter wielokrotnie powtarzanych zadań aktorskich i mo- mentami najbardziej zbliżony jest do klasycznej sy- tuacji treningowej. Trening umiejętności życiowych — począwszy od pobytu na oddziale dziennym, pacjenci uczą się tań- czyć, gotować, sprzątać, prowadzić własny budżet miesięczny, rozliczać rachunki. W tym celu w spo- łeczności oddziału utworzono różne funkcje, na przy- kład kwatermistrza, który prowadzi kasę oddziału, dba o codzienne wydawanie produktów osobom go- tującym obiady i wykonuje podobne zadania. Role te ulegają znacznemu rozszerzeniu w warunkach obozu terapeutycznego. Umiejętności samoobsługi są następnie trenowane in vivo, jeżeli pacjenci po- dejmą decyzję zamieszkania w hostelu, gdzie samo- obsługa jest jednym z programowych celów pobytu. Trening w zakresie rozwiązywania problemów rodzin- nych jest przeprowadzany w grupie łączonej, w któ- rej pacjenci spotykają się z rodzicami. Chorzy prze- bywają wówczas na oddziale dziennym lub prze- chodzą do różnych form leczenia ambulatoryjnego. Bardzo ważnym zdaniem samych pacjentów jest tre-

Andrzej Cechnicki, Rehabilitacja psychiatryczna — cele i metody

ning w sytuacjach obciążających (znoszenia stresu), powodujących najczęściej tak często opisywane wy- cofanie z aktywnego życia społecznego. Są to sytu- acje rozmowy z przełożonymi, w biurze, konieczno- ści wypowiedzenia krytyki pod adresem drugiej oso- by, obrony własnego zdania. Mają one najczęściej miejsce w czasie pobytu na oddziale dziennym lub w grupach ambulatoryjnych. Sytuacje przeżyte wcześ- niej psychodramatycznie są następnie przenoszone na konkretne sytuacje życiowe w postaci zadania, na przykład rozmowy w nowym miejscu pracy lub załatwienia sprawy urzędowej. Po latach treningu najtrudniejszym zadaniem jest występ przed obcą i oceniającą publicznością w grupie teatralnej lub udzielanie wywiadów w mediach, czego podejmują się członkowie Stowarzyszeń Pacjentów. Trening, którego celem jest poprawa funkcji poznaw- czych, prowadzi się na różne sposoby i w wielu sytu- acjach terapeutycznych. Rozpoczyna się go od najprost- szych ćwiczeń kształtujących skupianie uwagi, przez za- dania dotyczące rozumienia znaczenia pojęć, rozumie- nia szerszego kontekstu społecznego wypowiedzi, ćwi- czenia świeżej pamięci. Na oddziale dziennym okazją do tego typu ćwiczeń jest omawianie treści wspólnie oglądanych filmów lub różnych programów telewizyj- nych, codzienna dyskusja podczas zebrania społeczno- ści dotycząca informacji z bieżącej prasy prezentowa- nych przez „kaowca” czy też odtwarzanie wydarzeń poprzedniego dnia lub treści wczorajszej grupy dla nie- obecnego terapeuty (trzeba zaznaczyć, że na oddziale dziennym taka okazja zdarza się codziennie, gdyż je- den z terapeutów jest zawsze nieobecny ze względu na popołudniowe zajęcia w poradni rodziny, ambula- torium, klubie lub hostelu). W opiece ambulatoryjnej, kiedy deficyty poznawcze chorych są mniej wyrażone, zachęca się ich do uczestnictwa na przykład w kursach językowych, prowadzonych w ramach zajęć klubowych również przez byłych pacjentów. Kolejnym celem jest rozszerzenie ekspresji własnej chorych. Cel ten jest bliski udanej komunikacji, gdyż komunikacja niewerbalna i współbrzmienie między treścią przekazu a czynnikiem pozawerbalnym często ma decydujące znaczenie w przekazie informacji. Próby wyrażania uczuć głosem, identyfikowania uczuć w ciele, a następnie przekazywania partnerowi infor- macji o nich są wielokrotnie i na różne sposoby po- dejmowane w kilkuletnim programie terapii. Basen, zajęcia choreoterapeutyczne, parateatralne zaczynają się już na oddziale dziennym. Zajęcia z oddziału dzien- nego są kontynuowane na obozach terapeutycznych, a zajęcia sportowe na obozach sportowych, na przy- kład na obozie narciarskim. Grupa teatralna odbywa

treningowe zajęcia dotyczące identyfikacji i adekwat- nego wyrażania doświadczanych obecnie uczuć. Odpowiednio prowadzony trening społecznych umie- jętności pomaga tworzyć sieć społeczną — system wzajemnego wsparcia. Na oddziale dziennym dzia- łanie to ma charakter bardziej „zadaniowy”. Staro- sta oddziału razem z najbardziej zaprzyjaźnioną osobą odwiedza na przykład za każdym razem nie- obecnego członka grupy tego samego dnia w domu, przynosząc mu leki. Chorzy dostają zadania, w któ- rych na przykład osoby sprawnie i w interesujący spo- sób organizujące wolny czas popołudniami, po opuszczeniu oddziału, spędzają popołudnia najbliż- szego tygodnia z osobami, które najczęściej przesy- piały je dotychczas w domu. W późniejszych okre- sach terapii, zwłaszcza w zakładzie terapii zajęcio- wej, w środowiskowym domu samopomocowym, tworzą się bardziej naturalne związki oparte na wza- jemnej sympatii. We wszystkich fazach leczenia te- rapeuci odwołują się do samopomocy wśród pacjen- tów w różnych sytuacjach życiowych.

Znaczenie psychoedukacji w rehabilitacji

Pod pojęciem psychoedukacji rozumie się edukacyj- no-psychoterapeutyczne interwencje ukierunkowane na informowanie pacjenta i członków jego rodziny na temat choroby i jej leczenia. Mają one na celu pomóc zrozumieć chorobę i dzięki tej wiedzy bardziej samo- dzielnie i odpowiedzialnie radzić sobie z nią. Istotnym celem jest też wsparcie, jakie rodziny i pacjenci uzy- skują od terapeutów i od siebie nawzajem. Początki psychoedukacji sięgają terapii behawioral- nej, przy czym aktualne koncepcje zawierają rów- nież elementy rozmowy psychoterapeutycznej. W ramach psychoterapii psychoedukacja zajmuje tę część, w której na pierwszym planie znajdują się ak- tywne przekazywanie informacji, wymiana informa- cji między osobami oraz dyskusja o ogólnych aspek- tach choroby. Podejście psychoedukacyjne jest w psychiatrii opracowane i stosowane zwłaszcza w leczeniu schizofrenii i zaburzeń schizoafektywnych oraz depresji.

Cele psychoedukacji dla pacjentów, ich rodzin i profesjonalistów

Głównym, nadrzędnym celem psychoedukacji pacjen- tów jest poprawa przebiegu choroby poprzez prze- kaz wiedzy i sposobów radzenia sobie z zaburzenia- mi, a także budowanie kultury dialogu i kształtowa- nie empatycznej wrażliwości na uczucia uczestników terapii. Dąży się do osiągnięcia go poprzez cele cząst- kowe, do których należą:

www.psychiatria.med.pl

45

46

www.psychiatria.med.pl

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1

— poprawa wiedzy na temat obrazu schizofrenii, jej przyczyn, przebiegu i możliwości leczenia; — stworzenie wspólnej, funkcjonalnej koncepcji cho- roby (na bazie modelu podatność na zranienie-stres); — odciążenie emocjonalne pacjenta, budzenie mo- tywacji u chorego i wspieranie jego długotrwałej gotowości do leczenia; — poprawa zdolności do przezwyciężania kryzysów; — zyskanie przez pacjentów większej pewności sie- bie (umacnianie); — wzrost samoskuteczności. W pracy z rodzinami i osobami towarzyszącymi z oto- czenia również na pierwszym planie jest wspieranie kom- petencji w postępowaniu z pacjentem w celu polepsze- nia przebiegu choroby. Wzrosnąć ma także umiejętność zwalczania problemów wynikających z choroby w życiu osobistym i społecznym pacjenta oraz jego rodziny jako całości. Za cele cząstkowe dla rodziny/osoby wspierają- cej z najbliższego otoczenia chorego przyjmuje się: — poprawę stanu informacji na temat obrazu schizo- frenii, jej przyczyn, przebiegu i możliwości leczenia; — stworzenie wspólnej, funkcjonalnej koncepcji cho- roby (na bazie modelu podatność na zranienie-stres); — odciążenie emocjonalne rodziny; — wspieranie długotrwałej gotowości do współpra- cy u wszystkich osób uczestniczących w leczeniu; — wspieranie rodziny w gotowości do leczenia pa- cjenta przez lata choroby; — poprawę zdolności do przezwyciężania kryzysów i do wzajemnego wspierania się w przypadku ich wystąpienia; — lepsze radzenie sobie członków rodziny pacjenta z chorobą. Zatem pierwszy cel jest wspólny i ma charakter bar- dziej edukacyjny, kolejny wymaga negocjacji i uzgod- nień, a pozostałe odwołują się do przeżyć i uczuć uczestników terapii. Psychoedukacja, o czym często się zapomina, ma też pomóc profesjonalistom w monitorowaniu skuteczno- ści ich działań. Profesjonaliści dążą do poprawy wyni- ków leczenia zarówno w wymiarze krótkoczasowym, jak i przede wszystkim w odległym, długoczasowym przebiegu choroby. W odniesieniu do tej grupy uczest- ników terapii można sformułować następujące cele cząstkowe: — lepsze postrzeganie subiektywnych potrzeb cho- rych i ich rodzin; — wrażliwość na niezależne od terapii zasoby pa- cjenta i jego rodziny, które mogą służyć zdro- wieniu; — stworzenie bardziej partnerskiej relacji w lecze- niu poprzez uzgadnianie i negocjacje;

— ekonomizacja przekazu informacji poprzez wy- korzystanie grupy; — systematyczne odnoszenie się do protekcyjnego (ochronnego) potencjału rodziny; — poznanie z perspektywy trialogu; — rozszerzenie perspektywy dotyczącej różnych możliwości przeżywania i przezwyciężania psy- chozy.

Struktura i uczestnicy programów psychoedukacyjnych

Programy psychoedukacyjne mogą być realizowane w bardzo różnych strukturach organizacyjnych i łączyć uczestników znajdujących się w różnych fa- zach choroby i leczenia.

Struktura organizacyjna

Większość ośrodków powinna prowadzić psychoedu- kację dla pacjentów i rodzin chorych na schizofrenię w ramach obowiązującego standardu zapewniają- cego wymaganą, podstawową jakość usług. Program taki charakteryzuje się następującymi cechami struk- turalno-organizacyjnymi: — cyrkularność (kolejne grupy są prowadzone re- gularnie); — element leczenia (rehabilitacji) psychiatryczno- psychologicznego; — realizacja w strukturach stacjonarnych, dziennych lub ambulatoryjnych; — specyficzność dla danych zaburzeń; • realizacja w grupach zamkniętych, półotwar- tych lub otwartych. Grupy półotwarte lub otwarte są bardziej dostosowane do rzeczy- wistości terapeutycznej; • interwencja jest dwuogniskowa (oddzielnie pacjenci i rodziny) lub pracuje się w grupach łączonych, wielorodzinnych; — prowadzenie i współprowadzenie następuje przy zdefiniowanych założeniach; — dobrowolny udział; — liczba osób w grupie: do 10 pacjentów/15 człon- ków rodzin; — czas trwania indywidualnego spotkania: około 45-90 minut dla chorego, około 90 minut dla członków rodzin lub grup łączonych; — czas trwania całego programu: 8-16 spotkań dla chorego lub członka rodzin (w praktyce od 3 miesięcy do roku); — częstotliwość spotkań: 1-3 razy tygodniowo dla chorych (np. na oddziale dziennym), co 2 tygo- dnie dla członków rodzin; — regularna superwizja.

1

Andrzej Cechnicki, Rehabilitacja psychiatryczna — cele i metody

Uczestnicy grup pacjentów

Uczestnikami grupy psychoedukacyjnej są chorzy z diagnozą z kręgu schizofrenii, włącznie z psy- chozami schizoafektywnymi, od pierwszych epi- zodów do wielokrotnych nawrotów. Uczestnicy muszą „być zdolni do pracy w grupie”, to znaczy muszą być w stanie uczestniczyć w niej przez co najmniej 30-45 minut i koncentrować się na tre- ści grupy. Zazwyczaj problemem może być zakres formalnych zaburzeń myślenia i niepokoju psy- chomotorycznego. Należy w tym wypadku uwzględnić obciążenie osoby zarówno chorują- cej, jak i całej grupy. Przeciwwskazania są bardzo ograniczone. Brak zro- zumienia choroby, urojenia lub inne utrwalone psy- chotyczne symptomy, takie jak halucynacje, nie są przeciwwskazaniami, podobnie jak objawy rezydu- alne i negatywne. Brak kompetencji językowych lub utrata sprawności poznawczych powinny ograniczać udział jedynie wówczas, jeśli istnieje obawa, że udział w grupie może doprowadzić do problematycznych nieporozumień. Zazwyczaj tolerancja grupy na takie zaburzone zachowania jest bardzo duża.

Uczestnicy grup rodzin

Grupa obejmuje członków rodzin (np. rodziców, dzieci, partnerów, rodzeństwo), czasami inne oso- by wspierające z otoczenia (np. przyjaciół, opie- kunów, pomocników). Warto, aby małżonkowie uczestniczyli w grupach z innymi małżonkami. Pa- cjentów należy poinformować o zaproszeniu członków ich rodzin do grupy, pożądana jest zgo- da chorego na udział w grupie. Przy włączeniu rodzin należy oczywiście uwzględnić przepisy prawne dotyczące lekarskiego zobowiązania do zachowania tajemnicy lekarskiej.

Tematyka spotkań psychoedukacyjnych w przypadku schizofrenii

Każde spotkanie prowadzą terapeuta i współterapeu- ta (koterapeuta) i przebiega ono według wcześniej ustalonego schematu. Rozpoczyna się rundą otwie- rającą. Terapeuta wita uczestników i prosi ich o ewen- tualne otwarte pytania dotyczące poprzednich spo-

tkań. W przypadku otwartych grup wskazane jest, aby powitać nowych członków i w kilku słowach przedstawić im sens i cel grupy. W dalszej części omawia się temat aktualnego spotkania. Najpierw uczestników prosi się, aby opowiedzieli o swoich do- świadczeniach związanych z chorobą, leczeniem oraz przedstawili własne poglądy, opinie i subiektywne koncepcje dotyczące tematu. Terapeuta i koterapeu- ta strukturują i podsumowują wypowiedzi uczestni- ków. Istnieje również możliwość przedstawienia okreś- lonego tematu dydaktycznie, potem zaś uczestników pyta się o ich poglądy i opinie. Kolejność tych ele- mentów jest dowolna i zależy od aktualnej sytuacji „tu i teraz” w grupie. Bazując na modelu podatności na zranienie-stres, na zajęciach psychoedukacyjnych opisuje się genetyczne, biologiczne i psychospołeczne czynniki kształtujące schizofreniczną podatność na zranienie [2, 3], oma- wia czynniki ryzyka, ale także czynniki ochronne, wy- pracowując w ten sposób funkcjonalną koncepcję choroby [patrz model Vulnerability-Stres (V-S)

]. Poza dostarczeniem ogólnej wiedzy o chorobie omawia się też tematy szczegółowe, przedstawione poniżej.

Ogólna wiedza o chorobie

1

Ogólna wiedza o chorobie obejmuje symptomy i obraz psychozy, następnie przyczyny i koncepcję zaburzeń, epidemiologię i przebieg oraz leczenie ostrych stanów psychotycznych, jak również kolejne etapy związane z różnymi fazami chorowania; opracowu- je się „indywidualny plan leczenia i rehabilitacji”. Na pierwszych sesjach omawia się diagnozę, fazę prodromalną, wczesne znaki ostrzegawcze, objawy pozytywne i negatywne, popsychotyczną depresję. Następnie przyczyny i koncepcję choroby analizuje się w odniesieniu do modelu podatności na zranie- nie-stres, uwzględniając hipotezę dopaminową, rolę klimatu rodzinnego jako czynnika ryzyka, znaczenie alkoholu i narkotyków. Do wiedzy ogólnej należą też epidemiologia i przebieg: dane socjodemograficzne, częstotliwość zachorowania, formy przebiegu, a także wpływ pacjenta i rodziny na kształtowanie progno- zy. Najwięcej uwagi poświęca się terapii, w tym le- czeniu ostrych stanów i innych faz choroby. Główne

Wszystkie współczesne programy rehabilitacyjne opierają się na modelu „podatności na zranienie i stres” (V-S), zgodnie z którym badacze uważają schizofrenię za kompleksowo uwarunkowane zaburzenie rozwojowe, a samą podatność na schizofrenię — za cechę kształtowaną przez czynniki wrodzone, nabyte i psychospołeczne. Podatność na schizofrenię jest jedynie możliwością, a wystąpienie ostrego epizodu należy wiązać z obecnością stresu. Przeżycia psychotyczne są w tym modelu zrozumiałe i sensowne w powiązaniu z biografią, przebieg choroby jest otwarty, różnorodny i indywidualny, zejście przeważnie korzystne, a indywidualna prognoza — niemożliwa do przewidzenia. Samopomoc i aktywne sposoby radzenia sobie z chorobą przez pacjenta są bardzo częste, a profilaktyka nawrotu — korzystna dla długotrwałego przebiegu choroby. Zgodnie z tą koncepcją terapeutyczną podejście psychoterapeutyczne, społeczne i farmakoterapia są zintegrowane w jednym modelu, a pacjenta uważa się za osobę aktywną i współodpowiedzialną za swoje leczenie.

www.psychiatria.med.pl

47

48

www.psychiatria.med.pl

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1

zagadnienia to: farmakoterapia, działania niepożą- dane, radzenie sobie z nimi, profilaktyka nawrotów, formy psycho- i socjoterapii, rehabilitacja zawodo- wa i znaczenie integracji zawodowej, ośrodki reha- bilitacyjne, a także aspekty prawne. Zatem przedstawia się praktyczną wiedzę dotyczącą: czynników wywołujących (patrz model V-S), indywi- dualnych wczesnych znaków ostrzegawczych (tzw. prodromów nawrotu), indywidualnych strategii prze- zwyciężania i przeciwdziałania nawrotom, planu dzia- łania w nagłych wypadkach i kryzysach, wzmocnie- nia udziału pacjenta w ich przezwyciężaniu (tzw. stra- tegii radzenia sobie), wypracowania realistycznych celów terapii i rehabilitacji, unikania hiper- lub hipo- stymulacji, wzmacniania samoakceptacji, optymali- zacji farmakologicznych możliwości leczenia.

Emocjonalne tematy w psychoedukacji

Istotne tematy psychoedukacji zostały dokładnie przed- stawione w wielu opracowaniach i zebrane w porad- niku „Możesz pomóc” [1] w postaci najczęstszych py- tań, jakie rodziny zadają terapeutom. Celem tych pu- blikacji jest przedstawienie obecnego stanu wiedzy o schizofrenii w taki sposób, aby wszystkie osoby — pacjenci, rodziny i profesjonaliści — mogli mówić „tym samym językiem”. Dla psychospołecznego programu w tym badaniu wspólny język został uzgodniony pod- czas konferencji „Schizofrenia — różne konteksty, róż- ne terapie” [4]. Poszukiwanie wspólnego języka ma chronić przed nieporozumieniami, pomóc budować więź z pacjentem i jego rodziną. Dostarczana wiedza wiąże się z wieloma emocjonal- nymi tematami, które powinny być przepracowane w złożony sposób w miarę ich pojawiania się. Istot- ne tematy tego rodzaju w grupach pacjentów i gru- pach rodzin to najczęściej: indywidualna perspekty- wa w doświadczaniu symptomów psychotycznych, uczucie wstydu, strach przed stygmatyzacją, rozcza- rowanie, uczucie winy, rezygnacja, poczucie braku sensu i pytanie o sens, samobójstwo, uczucie zazdro- ści, skłócenie z losem, utrata wiary czy też pozytyw- ne wartościowanie doświadczeń psychotycznych two- rzące pole napięcia pomiędzy „idealizowaniem” i „pa- tologizowaniem” psychozy. Ta tematyka pojawia się w różnym natężeniu zarówno w grupach pacjentów, jak i w grupach rodzin czy grupach łączonych. W grupach pacjentów obszary te nie powinny być eliminowane, wręcz przeciwnie. Poprzez ostrożne poruszanie tego rodzaju tematów powinno się sy- gnalizować pacjentom, że terapeuta zauważa ob- ciążenia emocjonalne wynikające z choroby i solida- ryzuje się z nimi. Uwzględniając jednak specyficzną

podatność na stres, szczególnie w ostrych fazach psychozy, należy unikać w sposób oczywisty zbyt obciążających aktualizacji uczuć. Tego rodzaju tematy powinny być wówczas przenoszone do odpowied- nio zmodyfikowanej terapii indywidualnej. W grupach członków rodzin, zwłaszcza w pierwszym okresie choroby, na pierwszy plan wysuwają się ta- kie zagadnienia, jak: dylemat „chory czy zły” (mad- -bad), ograniczenia i prawo do kształtowania wła- snego życia, potrzeba uwolnienia z uczucia winy i wstydu, ochronna funkcja klimatu rodzinnego, „agresywne uczucia” wobec pacjenta, wymiana do- świadczeń pomiędzy członkami rodziny czy też rela- tywizacja niepowtarzalności losów rodziny. W gru- pach rodzin istotne emocjonalnie tematy powinno się podejmować w sposób celowy. W ten sposób członkom rodzin umożliwia się doświadczenie ulgi w gronie innych towarzyszy niedoli, wśród innych rodzin mających podobne problemy, i uświadomie- nie sobie, że uczucie przeciążenia i rezygnacji nie jest oznaką własnej niedoskonałości, lecz, często nieunik- nioną, konsekwencją trudnego schorzenia członka ich rodziny. Należy pamiętać, aby uczestnicy nie byli poddani zbyt dużemu przeciążeniu czy destabilizacji poprzez skupienie się na tych właśnie problemach.

Terapeuta

Kluczową rolę w terapii i rehabilitacji schizofrenii odgrywa terapeuta. W grupach psychoedukacyjnych, podobnie jak na oddziale dziennym czy w każdej in- nej formie psychospołecznego leczenia obejmującej małą grupę, terapeuci spełniają modelowe funkcje, szczególnie w wyrażaniu pozytywnych uczuć, na przy- kład serdeczności [5], ale też takich postaw, jak tole- rancja i otwartość. Oczekiwania od terapeuty widzia- ne oczami pacjentów opisał Wciórka [6]. Na pierw- szym planie są nie cechy kompetencji profesjonalnych (również istotne), ale postawa — pacjenci oczekują, że terapeuta musi na przykład okazywać szacunek, być pomocny, budzić zaufanie, budować trwały związek.

Podsumowanie

Psychoedukacja, podobnie jak trening społecznych kompetencji, jest koniecznym, ale niewystarczającym elementem rehabilitacji. Podobnie jak oddział sta- cjonarny powinien pomóc zbudować motywację pacjenta do terapii na oddziale dziennym, tak psy- choedukacja umożliwia zbudowanie motywacji za- równo pacjentom, jak i członkom ich rodzin do od- powiednio dostosowanej długoterminowej psycho- terapii, której nie można udzielać w ramach grup psychoedukacyjnych. Psychoedukacja nie może za-

2

Andrzej Cechnicki, Rehabilitacja psychiatryczna — cele i metody

stąpić odpowiednio prowadzonej psychoterapii in- dywidualnej, najczęściej o charakterze podtrzymują- cym. Ta zaś często umożliwia zastosowanie indywi- dualnie dostosowanego programu rehabilitacyjnego.

Kreatywne formy rehabilitacji

Jedną z takich form, od 20 lat rozbudowywaną w programie rehabilitacji jest „leczący teatr”. Dra- materapia — bo tak się ją określa — wykorzystuje teatr jako narzędzie, dzięki któremu można się zbli- żyć do problemów emocjonalnych pacjenta. Zajęcia z teatru obejmują propozycje ćwiczeń, etiud teatral- nych opartych na gotowych pomysłach z elementa- mi improwizacji. Jest to także praca wykorzystująca sztuki teatralne. W treści ich scenariuszy pojawiają się ludzkie kłopoty, konflikty, problemy i radości. Pacjent, pracując nad przedstawieniem, wnika w te- matykę dramatu i ma możliwość odnieść ją do wła- snej osoby. Zazwyczaj nie jest ona zasadniczo różna od jego własnych wewnętrznych dylematów. Grupa teatralna pracuje jako jedna z grup ambulatoryjnych. Pacjenci uczestniczą w zajęciach po wyjściu z kryzy- su psychotycznego.

Rehabilitacja zajęciowa i zawodowa

W szerokim programie rehabilitacji zawodowej szcze- gólne znaczenie mają warsztaty terapii zajęciowej oraz zakłady aktywności zawodowej i firmy społeczne.

Rehabilitacja w warsztacie terapii zajęciowej

Wartością programu rehabilitacyjnego warsztatu, w którym uczestniczy 75 pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii, jest jego zintegrowanie z szerszym sys- temem opieki, który poza zajęciami i pracą obejmu- je również leczenie i psychoterapię. W warsztacie funkcjonuje pięć podstawowych pracowni terapii zajęciowej oraz jedna „aktywna” pracownia szkole- niowo-rehabilitacyjna o profilu handlowym

„Sklep”, która zajmuje się dodatkowo przygotowaniem uczestników do podjęcia praktyk zawodowych

W pracowni tej przygotowuje się do sprzedaży produkty wykonane przez uczestników Warsztatu w ramach realizowanego programu terapii, organizowane są również sezonowe kiermasze. Uczestnicy nabywają podstawowe umiejętności niezbędne przy obsłudze sklepu: kontakt z klientem, prace ekspozycyjne, sprzedaż i rozliczenia.

Praktyki odbywają się w „ZAZie i Firmie Społecznej „Hotel U Pana Cogito” oraz w jednym z renomowanych krakowskich hoteli (stanowiska pokojowych).

3

Zadanie to jest podejmowane w szczególny sposób przez grupę edukacyjną, której uczestnicy w trakcie zajęć dydaktycznych prowadzo- nych przez pracowników Kliniki Psychiatrii Dorosłych przekazują studentom swoje wieloletnie doświadczenia związane z chorobą, leczeniem i rehabilitacją w Warsztacie. Pacjenci występują w różnych grupach zawodowych i instytucjach w roli „ekspertów” i „nauczycie- li”, którzy doświadczyli schizofrenii i mają lub doskonalą skuteczne sposoby radzenia sobie z nią [7].

4

2

poza ośrodkiem. Kolejne dwie pracownie, księgowa i pro- dukcyjna, mają charakter szkoleniowo-rehabilitacyj- ny. Pierwsza z nich przygotowuje uczestników do pracy w księgowości małej firmy przy wykorzystaniu

3

techniki komputerowej. Plan edukacyjny utworzono we współpracy z wolnorynkowym przedsiębiorstwem usługowym. Druga pracownia, o profilu introliga- torsko-biurowym, stworzyła swój program rehabili- tacyjny w wyniku zapotrzebowania rynku na wytwa- rzane produkty. Praca w małej grupie w jednej z pra- cowni jest, poza indywidualną opieką terapeutyczną nad uczestnikami, podstawowym elementem orga- nizującym funkcjonowanie instytucji. Pacjenci zgodnie z dostosowanym do indywidualnych potrzeb planem rehabilitacji uczestniczą również w zajęciach dodatkowych: kursie obsługi kompute- ra, kursach językowych, w grupie malarstwa i rysun- ku, pracy Galerii „Miodowa” oraz w zajęciach grupy teatralnej. Najważniejszym celem rehabilitacyjnym jest dbanie o indywidualny rozwój każdego uczestnika warsztatów terapii zajęciowej w zakresie: — podstawowych umiejętności życiowych, czyli hi- gieny osobistej, prac kulinarnych i porządkowych, planowania czasu wolnego, odpoczynku, korzy- stania z dóbr kulturalnych; — podstawowych umiejętności społecznych, to zna- czy podejmowania decyzji, odpowiedzialności, wy- rażania bez lęku własnego zdania, życia w grupie (współpracy, współodpowiedzialności, korzystania z pomocy czy też udzielania pomocy innym); — umiejętności współżycia w rodzinie; — podstawowych umiejętności zawodowych; — zdolności rozumienia choroby i nabywania sku- tecznych sposobów radzenia sobie z nią

. Zadania warsztatów związane z usytuowaniem in- stytucji na „osi pracy” i koniecznością jej otwarcia się na życie w społeczności lokalnej obejmują: — zapewnienie uczestnikom odpowiedniej formy treningu pracą; — animację grup pacjentów poszukujących pracy; — utrzymywanie kontaktów z uczestnikami, którzy podjęli zatrudnienie i wymagają dalszego wspar- cia zespołu terapeutycznego; — udzielanie porad z zakresu prawa socjalnego; — utrzymywanie stałych kontaktów z placówkami lecznictwa psychiatrycznego, centrami rehabili- tacji, miejscami pracy chronionej i służbami za- trudnienia. Ostatecznym celem tego zadania po-

4

www.psychiatria.med.pl

49

50

5

www.psychiatria.med.pl

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1

winno być współtworzenie regionalnego progra- mu na rzecz pracy, które byłoby zdolne zagwa- rantować chorym psychicznie prawo do pracy.

Praca: firmy społeczne i „miejsca pracy chronionej”

Stale powiększająca się rozbieżność pomiędzy warsz- tatami terapii zajęciowej a zakładami pracy chronio- nej jest jednym z największych zagrożeń dla utrzy- mania pozytywnych wyników rehabilitacji. Wspomnia- ne „aktywne” pracownie warsztatów terapii zajęcio- wej, oceniające zdolność pacjentów do zatrudnienia poza ośrodkiem, mogą spełniać rolę „pośredniego ogni- wa” tylko w przypadku związku z firmami gotowymi zaoferować uczestnikom rehabilitacji stabilną pracę. W ramach systemu rehabilitacji poszukuje się możli- wości tworzenia własnych firm społecznych. Dzia- łalność ta jest powiązana z praktyką inicjowania or- ganizacji pozarządowych stawiających sobie za cel reintegrację społeczną i zawodową osób po przeby- tych kryzysach psychicznych. Pierwszą tego typu or- ganizacją była Krakowska Fundacja „Hamlet”, która współpracuje z Kliniką Psychiatrii Dorosłych w pro- jekcie miejsc pracy w Kawiarni „Miodowa 9”, co po- zwalało zatrudniać pojedynczych pacjentów z od- działu dziennego i warsztatu terapii zajęciowej oraz organizować dla nich praktyki i szkolenia zawodowe. Potem powstały następne organizacje — Stowarzy- szenie Rodzin „Zdrowie Psychiczne” i Stowarzyszenie Na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej. Projekt miejsc pracy w hotelu i restauracji „U Pana Cogito” został zrealizowany we współpracy ze szkocką firmą społeczną „Hotel Edynburg” i władzami Krako- wa

, umożliwiając zatrudnienie 24 osób. Towarzysząc pacjentowi podczas jego wieloletniej rehabilitacji, można stwierdzić, że wartościowe i potrzebne są rozwiązania zmierzające do two- rzenia równoległych wobec istniejącego rynku, spe- cjalnych systemów stabilnego zatrudnienia — roz- wiązań pracy, które są osiągalne dla pacjentów i równocześnie zdolne do sprostania konkurencji z wolnym rynkiem. Właściwym przykładem są mię- dzy innymi niemieckie firmy społeczne zjednoczo- ne w organizacji Fachberatung fur Arbeits- und Firmenprojekte (FAF), tworzące trwałe miejsca pra- cy dla osób pełno- i niepełnosprawnych, mające orientację rynkową, kreujące atmosferę środowi- ska terapeutycznego, których ideałem jest integra- cja, a nie maksymalizacja dochodów.

5

Podstawą tworzenia firm społecznych jest przeświad- czenie, że nawet najbardziej zindywidualizowana re- habilitacja i zdobywanie kwalifikacji zawodowych nie dają osobie niepełnosprawnej żadnej wymiernej ko- rzyści, jeżeli nie ma ona zapewnionego miejsca pracy.

Turnusy rehabilitacyjne i obozy terapeutyczne

Po opuszczeniu szpitala psychiatrycznego pacjenci mogą wziąć udział w obozach terapeutycznych lub turnusach rehabilitacyjnych. Pierwsze cechują się pro- filem terapeutycznym, z ustalonym programem, gdzie zajęcia treningowe i rekreacyjne służą procesowi psy- choterapii i są świadomie do niego włączane. Dru- gie to turnusy rehabilitacyjno-wypoczynkowe, gdzie głównym celem jest rekreacja i odpoczynek (np. na- uka jazdy na nartach). Należy podkreślić atmosferę, intensywność oddziaływań terapeutycznych oraz wi- doczne, choć trudne do oceny efekty takiej metody terapii, jaką jest obóz. Składają się na nie: poprawa kontaktów z innymi osobami, większa swoboda eks- presji, polepszenie umiejętności życiowych, wzrost aktywności i motywacji własnej do uczestnictwa w dalszym programie leczenia. Pacjenci uważają obo- zy terapeutyczne (oprócz kontaktu indywidualnego i skutecznej, nieobciążającej farmakoterapii) za naj- bardziej wartościową pomoc w radzeniu sobie z cho- robą. Obóz terapeutyczny jest jedną z form terapii propo- nowanych w programie ambulatoryjnym. W tym cza- sie pacjent należy już do sieci różnych grup ambula- toryjnych, może mieszkać w hostelu terapeutycznym i uczestniczyć w zajęciach rehabilitacyjnych. Obóz rozpoczyna, znając wiele osób i model leczenia, a po jego zakończeniu kontynuuje dotychczasową te- rapię. Sytuacja taka stwarza chorym duże poczucie bezpieczeństwa. Obóz nie jest jednorazowym inten- sywnym, krótkim doświadczeniem społecznym, ale elementem zróżnicowanego, długoletniego progra- mu opieki. W ciągu 30 lat doświadczeń przeszliśmy od psycho- terapii, jako centralnego vehiculum terapeutyczne- go podczas trwania obozu, do grup zorientowanych na twórcze zadanie, wokół którego grupa pracuje, integruje i tworzy ramy psychoterapii oraz umożli- wia trening społecznej kompetencji pacjenta. Zmia- nę tę można określić jako próbę integracji podejścia psychodynamicznego z podejściem psychospołecz- nym. Jej celem jest poprawa psychologicznego i spo- łecznego funkcjonowania chorego. Poprzez interwen-

Projekt w kolejnym etapie pozwolił na utworzenie na bazie zakładu aktywizacji zawodowej firm społecznych (hotelowej i cateringowej), połączonych z pracownią szkoleniowo-rehabilitacyjną WTZ.

Andrzej Cechnicki, Rehabilitacja psychiatryczna — cele i metody

cje terapeutyczne „obozowego tu i teraz” oddziałuje się zarówno na świat przeżyć wewnętrznych pacjen- ta, jak i na jego zachowanie, na związki w grupie oraz nowe umiejętności, tak aby mógł on odbudo- wać zdrowe zasoby „ja” i odnaleźć utraconą zazwy- czaj energię i chęć do życia. Praca wokół zadania, trening społeczny w naturalnych warunkach, a więc różnego rodzaju techniki behawioralne i kreatywna atmosfera, służą temu celowi. Specyfiką obozu terapeutycznego jest prawdopodob- nie przeniesienie terapii w kontekst pozainstytucjo- nalny i stworzenie specyficznego środowiska terapeu- tycznego, w którym przydzielone role są najbardziej zbliżone do realnych ról z życia społecznego. Obóz wychodzi niejako poza powszechny stereotyp lecze- nia i imituje w pewnym stopniu obozy harcerskie czy sportowe, a poprzez kreatywne zadanie ułatwia bliż- sze współdziałanie i większą wzajemność między zespołem terapeutycznym a pacjentami w porówna- niu z innymi formami leczenia. Spośród czynników kształtujących specyfikę środo- wiska terapeutycznego szczególne znaczenie mają: struktura obozu, aktywność, dostępność terapeutów i pacjentów, atmosfera oraz przyroda. Czynniki te mają za zadanie z jednej strony budowanie poczucia bez- pieczeństwa w grupie, z drugiej zaś mobilizowanie do wysiłku i motywowanie do aktywności własnej. Na obozie wzrasta znaczenie grupy, głównie poprzez włączenie we wspólne zadanie, które trzeba wyko- nać w określonym terminie. Sytuacja taka powodu- je, że pacjent może się czuć mniej zależny od syste- mu leczącego, a bardziej oprzeć się na kolegach z grupy, z którymi nie tylko pracuje nad wspólnym zadaniem, ale również bawi się i odpoczywa. Specyfiką obozu terapeutycznego jest również zwięk- szona w stosunku do innych form terapii intensyw- ność działań, gdyż poprzez pogłębienie indywidual- nych relacji, zwiększenie ilości interakcji w grupie i aktywności ruchowej (taniec, sport, pływanie) ma miejsce zaangażowanie całej osoby zarówno w sfe- rze fizycznej, emocjonalnej, jak i intelektualnej. Naj- ważniejszym zadaniem dla zespołu terapeutycznego staje się utrzymanie tej intensywności na optymal- nym poziomie, przy uwzględnieniu, że jest on za- wsze określony indywidualnie. Jeżeli uda się wypeł- nić to zadanie, dochodzi do poprawy kompetencji społecznej pacjenta. Kolejnym zadaniem zespołu terapeutycznego jest kontynuacja i rozwijanie osiągnięć obozowych pa- cjenta, aby utrwalić efekt leczniczy osiągnięty pod- czas obozu. Wydaje się, że jest to możliwe właśnie dzięki temu, że forma terapii, jaką jest obóz tera-

peutyczny, stanowi jeden z elementów komplekso- wego programu leczenia.

System wsparcia społecznego

Aby uzyskać pełen obraz możliwości pacjenta, nale- ży oceniać, na jaki realny system wsparcia chory może liczyć (zakres, intensywność, różnorodność i wielo- kierunkowość). System ten zwykle w czasie choroby zostaje znacznie zubożony i należy go powoli odbu- dować w czasie rehabilitacji. System wsparcia spo- łecznego jest bardzo ważny dla każdego człowieka, szczególnie dla chorego. W razie nieoczekiwanego kryzysu, niezależnie od jego przyczyny, system wspar- cia społecznego pełni rolę ochronną i wspomaga- jącą. W celu rozbudowy tego systemu w ostatnim okresie zorganizowano w Polsce około 600 dzien- nych domów samopomocowych. Ośrodki te zapew- niają wsparcie, grupy odniesienia, strukturę dnia i podstawowy trening umiejętności życiowych oso- bom, które przez wiele lat życia z chorobą ze wzglę- du na jej ciężki przebieg nie mogą podołać bardziej wymagającym i ustrukturowanym programom pro- wadzonym na przykład w warsztatach terapii zaję- ciowej. W grupie osób najciężej chorych, aby utrzy- mać ich w środowisku, wprowadzono programy wsparcia na terenie ich własnego domu, tak zwane „usługi pielęgnacyjne i specjalistyczne”. Ten program wsparcia wobec osób w podeszłym wieku pełni głów- nie rolę pielęgnacyjną, natomiast w odniesieniu do grupy młodych osób przewlekle chorych cechuje go wiele elementów czerpiących z treningu umiejętno- ści społecznej. Najsłabiej rozwiniętym programem niezbędnym dla życia w środowisku jest program mieszkań chronio- nych. W całym kraju jest ich zarejestrowanych po- nad 100, ale znajdują się najczęściej na terenie szpi- tali psychiatrycznych. Program ten powinien być roz- wijany w ramach każdego kompleksowego progra- mu rehabilitacji.

Stowarzyszenia rodzin i pacjentów

Prawdziwym przełomem w latach 90. XX wieku wraz z tworzeniem się obywatelskiego społeczeństwa i przejmowaniem przez organizacje pozarządowe wielu inicjatyw w obszarze życia społecznego stał się stopniowy udział w procesie rehabilitacji stowa- rzyszeń rodzin i pacjentów — zarówno jako grup samopomocowych, jak i organizacji świadomie uczestniczących w organizacji programów rehabili- tacyjnych. Obszarem dużego zaangażowania obu sto- warzyszeń są szczególnie takie opisywane formy pra- cy, jak turnusy rehabilitacyjne, obozy terapeutyczne,

www.psychiatria.med.pl

51

52

www.psychiatria.med.pl

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1

dzienne domy samopomocowe czy warsztaty terapii zajęciowej, a w najbliższym czasie wyrazem ich ro- snącego znaczenia będzie ukonstytuowanie się ich ogólnopolskich struktur.

Program „Schizofrenia — Otwórzcie Drzwi”

Ogólnopolski program Zarządu Głównego Polskie- go Towarzystwa Psychiatrycznego „Schizofrenia — Otwórzcie Drzwi” ma na celu łagodzić piętno choro- by, przeciwstawiać się dyskryminacji i wykluczaniu z życia społecznego chorych psychicznie. Ma też za zadanie dostarczać wiedzy o chorobie, oswajać spo- łeczny lęk przed niezrozumiałym, włączać pacjentów i ich krewnych jako równouprawnionych partnerów w ten proces szeroko rozumianej popularyzacji idei i edukacji wybranych grup społecznych. Celem tego programu jest również wpływanie na system lecze- nia, podnoszenie standardów opieki nad chorymi na schizofrenię i rozwój środowiskowo zorientowanej opieki psychiatrycznej. Chorzy na schizofrenię spotykają się często w życiu codziennym z dyskryminacją i odrzuceniem. Społe- czeństwo, prawodawcy, pracodawcy, media, a na- wet niektórzy lekarze podtrzymują stereotypowe opinie na temat chorych na schizofrenię jako osób niebezpiecznych, agresywnych i niezdolnych do efek- tywnej pracy. Takie podejście, któremu mogą ulec także członkowie rodzin chorych, a nawet sami pa- cjenci, zmniejsza ich szansę na znalezienie zatrud- nienia, małżeństwo, posiadanie domu czy uzyskanie pomocy od sąsiadów. Brak akceptacji chorych na schizofrenię wynika z wielu mylnych i krzywdzących stereotypów, jak na przykład: — Schizofrenia jest zawsze chorobą „nieuleczalną” i zawsze ma niekorzystny przebieg. — Chorzy na schizofrenię są zwykle agresywni i nie- bezpieczni. — Chorzy na schizofrenię mogą zarazić innych swo- im szaleństwem. — Osoby ze schizofrenią są leniwe i nie można na nich polegać. — Schizofrenia jest wynikiem świadomej słabości woli i charakteru („Chory mógłby się z tego otrzą- snąć, gdyby tylko chciał”). — Chorzy na schizofrenię zawsze mówią „od rzeczy”. — Osoby ze schizofrenią są kompletnie niezdolne do podejmowania racjonalnych decyzji dotyczą- cych własnego życia (np. miejsca zamieszkania). — Chorzy na schizofrenię są zawsze nieprzewidy- walni. — Osoby ze schizofrenią nie potrafią efektywnie pracować.

— Stan chorych na schizofrenię stale się pogarsza. — Winę za schizofrenię ponoszą rodzice. To właśnie w ramach sprzeciwu wobec tych opinii psychiatrzy rozpoczęli w 1996 roku na Światowym Zjeździe Psychiatrycznym w Madrycie program „Schi- zofrenia — Otwórzcie Drzwi”. Pierwszy pilotażowy projekt zainicjowano w Alberta w Kanadzie. Po pierw- szych pozytywnych rezultatach programu kanadyj- skiego podobne akcje podjęto w Austrii, Chinach, Egipcie, Niemczech, Grecji, Indiach, Włoszech i Hisz- panii. W każdym z krajów program jest koordyno- wany przez komitet, w skład którego wchodzą psy- chiatrzy, pacjenci, członkowie rodzin chorych, dzien- nikarze, politycy, nauczyciele i działacze społeczni. Kampania „Schizofrenia — Otwórzcie Drzwi” jest realizowana w Polsce od września 2000 roku. Jej celem jest poprawa społecznego odbioru schizofre- nii i zwiększenie tolerancji w naszym kraju wobec osób chorych psychicznie. Program „Schizofrenia — Otwórzcie Drzwi” jest prowadzony we współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia (WHO, World He- alth Organization), a w Polsce przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Program uzyskał patronat Ministerstwa Zdrowia oraz Minister- stwa Pracy i Polityki Społecznej. Od lat wiele zespo- łów w Polsce prowadzi szkolenia, badania i organi- zuje sympozja na temat schizofrenii. Program „Schi- zofrenia — Otwórzcie Drzwi” ma na celu integrację wszystkich środowisk i stworzenie „wspólnoty inte- lektualnej”, środowiska opiniotwórczego, tak aby wspólne przesłanie miało istotny wpływ na opinię publiczną i doprowadziło do rzeczywistego przeło- mu w postawach i uprzedzeniach wobec chorych psychicznie. Bezpośrednim celem tej kampanii jest przeciwstawienie się stygmatyzacji i dyskryminacji chorych na schizofrenię poprzez edukację wielu grup społecznych — uczniów, kleryków, pacjentów i ich rodzin, psychiatrów oraz lekarzy rodzinnych — a tak- że bliską współpracę z mediami nad nowym, bliż- szym prawdzie obrazem osoby chorej psychicznie w społeczeństwie.

Cel rehabilitacji — pokonywanie stereotypów

Poczucie własnej wartości osoby chorej gwałtownie się zmniejsza w sytuacji psychozy, a potem przewle- kłego przebiegu choroby. Od początku leczenia oso- by z rozpoznaną schizofrenią jednym z głównych tematów psychoterapii, już na oddziale całodobo- wym, powinna być samoocena. Obniżona samooce- na, utrwalone opinie łączą się z prawdopodobnie odbieranym w mediach wizerunkiem osoby chorej psychicznie. To „samopiętnowanie” wpływa na rela-

Andrzej Cechnicki, Rehabilitacja psychiatryczna — cele i metody

cjonowane w badaniu doświadczanie dyskryminacji. Samopiętnowanie czy raczej uwewnętrznione pięt- no jest przedmiotem głębszej refleksji publikacji pod redakcją Anczewskiej i Wciórki [8] .. .. . Autorzy podkreś- lają zmianę percepcji własnej osoby poprzez przyję- cie negatywnego społecznego stereotypu, co w za- sadniczy sposób wpływa na funkcjonowanie osoby chorej psychicznie, powodując utratę nadziei, brak motywacji do podejmowania aktywności, większy lęk w kontaktach z innymi, który powoduje wycofanie ze środowiska. W badaniach nad społecznym piętnem problem sa- mooceny („samopiętnowania”) osób piętnowanych jest jednym z najważniejszych zagadnień. Niska sa- moocena jest nieodłącznym zjawiskiem doświadcza- nia dyskryminacji przez osoby chore psychicznie. Ba- dania nad poczuciem własnej wartości w różnych dyskryminowanych grupach ujawniły duże różnice indywidualne. Crocker i Quinn [9] uważają, że te róż- nice mają swoje źródło w trzech zjawiskach: — piętnowani nie uwewnętrzniają, en masse, ne- gatywnego wizerunku samych siebie; — poczucie wartości może być zmienne w czasie; — zmiana poczucia wartości może zaistnieć poprzez pojawienie się ważnych informacji i znaczenia określonej sytuacji dla danej osoby. Autorzy uważają, że samoocena nie jest stabilną cechą osoby, lecz jest konstruowana w określonej sytuacji, w zależności od znaczenia nadawanego jej przez „ja”. Nawet jeśli choroba utrzymuje się prze- wlekle, to przyjęcie pozytywnego założenia daje im- puls do bardziej optymistycznego, pozytywnego myślenia i działania na rzecz pokonywania piętna i samopiętnowania. W takim kontekście badacze oce- niali wpływ terapii grupowej na doświadczenie pięt- na i samoocenę osób z diagnozą schizofrenii. Tera- pię prowadzono zgodnie z podejściem poznawczo- behawioralnym i przyniosła ona oczekiwane efekty, czyli zwiększenie samooceny, a także zmniejszenie objawów pozytywnych i negatywnych. Doświadcze- nie kliniczne dotyczące stosowania od 30 lat psy- choterapii wobec osób chorych psychicznie w kra- kowskim środowisku psychologów i psychiatrów po- twierdza wyniki powyższych badań i umacnia dzia- łania na rzecz włączania w program rehabilitacji rów- nież psychoterapii jako wymaganego standardu. W terapii i rehabilitacji osób chorych psychicznie nie- ustannie poszukuje się umacniania, wzbudzania na- dziei, możliwości uleczenia. Coraz więcej elementów tych dyskusji trafia do życia społecznego. W Polsce działania na rzecz modyfikowania piętna są realizo- wane dzięki programowi społecznemu „Schizofre-

nia — Otwórzcie Drzwi”, a najbardziej widoczne są przez „Dzień Solidarności z Osobami Chorującymi Psy- chicznie”. W ramach tej kampanii są realizowane pro- jekty edukacyjne kierowane do różnych grup społecz- nych. Cele tego programu stanowią większe zrozu- mienie osób z problemami zdrowia psychicznego, zmniejszenie lęku i przekształcanie negatywnych ste- reotypów. Ważne jest, aby program obejmował ta- kie działania, które nie będą tłumić reakcji piętnują- cych. Tłumienie ma zawsze negatywne konsekwencje emocjonalne, poznawcze i behawioralne, takie jak am- biwalencja, niepokój czy unikanie osób z problemami. Tłumienie może prowadzić do efektów odwrotnych od oczekiwanych, a jednym z takich negatywnych zjawisk jest znany efekt tak zwanego „bumerangu”. Istnieją różne strategie modyfikacji piętna społeczne- go, takie jak protest, edukacja i kontakt. Z badań nad modyfikacją piętna wynika, że najbardziej skuteczną metodą jest kontakt, który oznacza po prostu zrozu- mienie chorych poprzez bezpośredni z nimi kontakt. Edukacja jest także bardzo potrzebna, ale nie powin- na być stosowana samodzielnie; najlepsze efekty osią- gano poprzez połączenie edukacji z bezpośrednim kontaktem, tak jak to realizuje krakowskie stowarzy- szenie pacjentów „Otwórzcie Drzwi”, realizowane jako istotna część programu „Schizofrenia — Otwórzcie Drzwi”. Realizatorzy programu są głęboko przekona- ni, że kampania przeciw dyskryminacji osób chorych psychicznie powinna być realizowana nieintruzyjnie, włączać osoby chorujące w edukację i opowiadać o ludziach, którzy żyją wśród nas, razem z nami, prze- zwyciężając chorobę i negatywne stereotypy.

Istotne „czynniki działające” w rehabilitacji

1. „Aktywna pomoc” w zrozumieniu i pokonywa- niu problemów. Wszystkie formy terapeutyczne, które pozwalają lepiej sobie radzić z przeciążają- cymi sytuacjami (stresem). 2. Perspektywa edukacyjna. Psychoterapia i rehabi- litacja powinny pacjentom pomóc lepiej rozumieć własne przeżycia i zachowanie, tym bardziej że często są one odległe od rzeczywistości — nie przez zaprzeczanie, ale przez wspólne, współod- czuwające „przetestowanie” wzorów przeżywa- nia i myślenia. 3. „Orientacja na zdrowienie” — psychoterapia i rehabilitacja zarówno obiektywnie, jak i subiek- tywnie są tym bardziej wartościowe, im bardziej aktywują (reaktywują) zasoby oraz posiadane umie- jętności. Ta orientacja zaczyna się już w czasie pro- cesu diagnostycznego, w okresie budowania „więzi terapeutycznej”. Koncentrując się automatycznie na

www.psychiatria.med.pl

53

54

www.psychiatria.med.pl

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1

deficytach, działamy nieskutecznie. Zatem zarówno bezpośrednia krótka interwencja, jak i długofalowe planowanie powinny być zorientowane na zasoby. To stwarza szansę, że pacjent przejmie tę perspekty- wę (spojrzy na siebie oczami terapeuty). 4. „Aktualizacja problemów”, praca „tu i teraz” — nie przepracowywanie przeszłości, analiza, in- terpretacja, ale opisywanie i rozwiązywanie pro- blemów — taki model ujawnia siły i słabości, zdol- ności uczenia się na przykładzie wcześniejszych problemów i wykorzystywania zmiany w nowym doświadczeniu.

PIŚMIENNICTWO

1. De Barbaro B., Ostoja-Zawadzka K., Cechnicki A. Możesz po- móc. Wydawnictwo UJ, Kraków 2005. 2. Ciompi L. Zum Einfluse sozialer Faktoren auf den Langzeitver- lauf der Schizophrenie. Schwei. Arch. Neurol. Neur Chir. Psy- chiat. 1984; 135: 1. 3. Hafner H. Das Ratsel Schizophrenie. C.H. Beck Publisher 2005 . 4. Cechnicki A., Bomba J. (red.). Schizofrenia — różne konteksty, różne terapie. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2004. 5. Wienberg G. Schizofrenie zum Thema machen. Grundlagen und Praxis. Psychiatrie-Verlag, Bonn 1995. 6. Wciórka J. Między przyswajaniem a oddalaniem. Postawy cho- rych wobec przeżywanych zaburzeń schizofrenicznych. Praca habilitacyjna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1986. 7. Hawlena Drożdżak A. Krakowski Kazimierz, ulica Miodowa 9. W: Światło i Cienie 1999; 2: 9-12. 8. Anczewska M., Wciórka J. (red.). Umacnianie, nadzieja czy uprzedzenia. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2007. 9. Crocker J., Quinn D.M. Social stigma and the self: meanings, situations, and selfesteem. W: Heatherton T., Kleck R., Hull J. (red.). Stigma. Guilford, New York, 2000.

Pytania

1. Jakie są podstawowe zasady rehabilitacji? A. partnerstwo i integracja podejść B. wyłącznie odpowiednio dobrana farmakoterapia C. działanie bez uwzględnienia potrzeb pacjenta D. skupienie się na jednym aspekcie rehabilitacji

2. Jakie są cele spotkań psychoedukacyjnych? A. umacnianie pacjentów B. kontrola skuteczności działań profesjonalistów C. emocjonalne odciążenie rodziny D. wszystkie odpowiedzi są prawidłowe

3. Dlaczego programy rehabilitacyjne dla osób cho- rych psychicznie powinny się koncentrować na poprawie samooceny i przeciwdziałaniu samo- napiętnowaniu? A. stopień uwewnętrznienia piętna wpływa na motywację i funkcjonowanie pacjentów B. samonapiętnowanie zagraża życiu C. to jedyna droga prowadząca do wyzdrowienia D. tylko dzięki pokonaniu samonapiętnowania pacjenci mogą lepiej funkcjonować na rynku pracy

4. Jakie są podstawowe stereotypy dotyczące schi- zofrenii, które mają charakter piętnujący i utrud- niają rehabilitację? A. schizofrenia jest zawsze chorobą „nieule- czalną” i ma niekorzystny przebieg B. chorzy na schizofrenię są niezdolni do pracy zawodowej C. chorzy na schizofrenię są zwykle agresywni i niebezpieczni D. wszystkie odpowiedzi są prawidłowe

5. Jednym z istotnych czynników powodujących wycofanie społeczne osób chorych psychicznie jest A. stereotyp B. uwewnętrznione piętno C. brak podstawowych umiejętności społecznych D. wszystkie odpowiedzi są prawidłowe

Dr Andrzej CechnickiDr Andrzej Cechnicki Dr Andrzej CechnickiDr Andrzej Cechnicki Dr Andrzej Cechnicki Krakowski psychiatra i psychoterapeuta. Ogólnopolski koordynator Programu ZG PTP „Schizofrenia — Otwórz- cie Drzwi”. Kierownik Pracowni Psychiatrii Środowiskowej Katedry Psychiatrii CMUJ. Przewodniczący Sekcji Psy- chiatrii Środowiskowej PTP, Przewodniczący Polsko-Niemieckiego Towarzystwa Zdrowia Psychicznego. Pomysło- dawca i realizator działających w Krakowie Hoteli „U Pana Cogito”, w których zatrudnienie znajdują osoby po kryzysach psychicznych. Na bazie hoteli „U Pana Cogito” stworzył Centrum Edukacji dla przyszłych psychiatrów, pracowników mediów i samorządów, przygotowujące Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego i re- formę opieki psychiatrycznej w Polsce. Autor wielu publikacji na temat schizofrenii i psychiatrii społecznej.

---