Zaburzenia rytmu serca - przegląd 2009 roku
prof. dr hab. med. Maria Trusz-Gluza
I Katedra i Klinika Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Data utworzenia: 07.06.2010
Ostatnia modyfikacja: 07.06.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2010/05
Skróty: AF - migotanie przedsionków, CRT - terapia resynchronizująca, ICD - wszczepialny kardiowerter-defibrylator, LVEF - frakcja wyrzutowa lewej komory, PVC - przedwczesne pobudzenia komorowe, RVAC - arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa, VF - migotanie komór, VT - częstoskurcz komorowy
Migotanie przedsionków
W trakcie corocznego kongresu American Heart Association John Camm przedstawił wyniki międzynarodowego rejestru RECORD AF sporządzonego w 21 krajach, obejmującego 5604 chorych z migotaniem przedsionków (AF) trwającym (wg wywiadu) krócej niż 1 rok, przy czym w momencie rekrutacji chory mógł mieć rytm zatokowy lub AF (ale nieutrwalone i niezwiązane z przejściową przyczyną).[1] W trakcie rocznej obserwacji rejestrowano strategię leczenia, rytm serca, zdarzenia sercowo-naczyniowe i hospitalizacje. U 55% chorych podjęto strategię starań o utrzymanie rytmu zatokowego (stategia rhythm control), a u pozostałych kontrolowano wyłącznie częstotliwość rytmu komór (strategia rate control). Strategię kontroli rytmu wybierano częściej u pacjentów młodszych, w AF napadowym, w postaci izolowanej i w arytmii objawowej. Utrwalenie AF po roku znacznie częściej następowało u chorych leczonych według strategii kontroli częstotliwości rytmu (54% vs 13%). Zdarzenia sercowo-naczyniowe były częste i zależały raczej od chorób współistniejących niż od strategii leczenia.
W 2009 roku opublikowano dokument opracowany przez światowych ekspertów w zakresie AF wyznaczający kierunki pożądanych badań nad tą arytmią.[2] W podsumowaniu autorzy podkreślają, że:
1) częstość występowania AF rośnie do rozmiarów epidemii, w większości przypadków jest wolno postępującą chorobą przewlekłą i stwarza poważny problem populacyjny
2) przyczyny i następstwa AF, w tym powikłania, są wielorakie
3) należy dążyć do lepszego poznania procesów patofizjologicznych powodujących AF i jego powikłania, co powinno mieć konsekwencje terapeutyczne
4) przy decyzjach leczniczych należy zmienić myślenie z wyboru między dążeniem do utrzymania rytmu zatokowego a kontrolą częstotliwości rytmu na postępowanie całościowe, polegające na wczesnym i wielokierunkowym staraniu o rytm zatokowy, właściwej kontroli częstotliwości rytmu komór, kontroli czynności serca i zapobieganiu powikłaniom zależnym od AF.
Liczne badania eksperymentalne, obserwacyjne i wtórne analizy badań klinicznych wskazywały, że inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery receptora angiotensynowego mają korzystne działanie w prewencji pierwotnej i wtórnej migotania przedsionków. W badaniu GISSI-AF, przeprowadzonym u 1442 chorych z co najmniej 2 epizodami AF w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub poddanych kardiowersji z powodu AF w ostatnich 2 tygodniach, porównano walsartan (dawka do 320 mg/d) z placebo. AF nawróciło u 51,4% chorych leczonych walsartanem i u 52,1% chorych otrzymujących placebo (HR 0,97, 95% CI: 0,83-1,14, p = 0,73).[3] Tak więc badanie nie potwierdziło skuteczności walsartanu w zapobieganiu nawrotom AF u chorych z chorobą sercowo-naczyniową, cukrzycą lub przebudową lewego przedsionka.
Do podstawowych leków stosowanych w leczeniu AF należy amiodaron, który jednak często powoduje istotne skutki niepożądane, głównie ze strony tarczycy. W 2009 roku opublikowano wyniki badania ATHENA[4,5] (p. Czy dronedaron zastąpi amiodaron w leczeniu migotania przedsionków? i Czy dronedaron wpływa na ryzyko udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków? - przyp. red.), w którym u chorych z napadowym lub przetrwałym AF, obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka, stosowano dronedaron (400 mg 2 × dz. p.o.) - lek o działaniu podobnym do amiodaronu, ale o krótszym okresie półtrwania i mniejszej lipofilności, niezawierący jodu. W porównaniu z placebo dronedaron zmniejszył ryzyko niektórych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zgonu z przyczyn naczyniowych (głównie zgonu spowodowanego arytmią), pierwszej hospitalizacji z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych (głównie pierwszej hospitalizacji z powodu AF) i udaru mózgu oraz nieznamiennie śmiertelność ogólną. Wielu ekspertów z zakresu arytmologii na świecie proponuje, by dronedaron wprowadzić do algorytmu leczenia AF wśród leków pierwszego wyboru u pacjentów bez choroby organicznej serca, z nadciśnieniem tętniczym lub z chorobą niedokrwienną serca.
Ablacja w AF jest metodą dynamicznie rozwijającą się i coraz szerzej stosowaną. Terasawa i wsp. dokonali systematycznego przeglądu prac poświęconych skuteczności ablacji w AF, ostatecznie uwzględniwszy 108 publikacji, z których tylko w 6 porównywano ablację z leczeniem farmakologicznym stosując zasadę wyboru losowego.[6] W 12-miesięcznej obserwacji ablacja wykonana jako leczenie drugiego wyboru istotnie zwiększała szansę utrzymania rytmu zatokowego (RR 3,46, 95% CI: 1,97-6,09). Nie udowodniono, że w grupie chorych poddanych ablacji rzadziej występowały mózgowe zdarzenia naczyniowe. Wykazano natomiast, że u chorych leczonych zabiegowo częściej odstawiano leczenie przeciwzakrzepowe (60% vs 34%, p = 0,02). Przeprowadzona analiza, przede wszystkim ze względu na niedociągnięcia metodyczne różnych badań, nie pozwoliła na jednoznaczne ustalenie przewagi określonej techniki zabiegu ablacji. Większość badanych chorych było stosunkowo młodych (ok. 55 lat), miała prawidłową czynność lewej komory (LVEF ok. 60%) i niewiele powiększony lewy przedsionek (ok. 5 cm). Dlatego nie można uogólniać tych wyników na populację osób starszych, z dysfunkcją lewej komory czy dużym przedsionkiem.
Migotanie przedsionków zwiększa ryzyko udaru mózgu. Stosowanie leków z grupy antagonistów witaminy K zmniejsza to zagrożenie, jednak wiąże się z licznymi utrudnieniami dla pacjenta i lekarza, a przede wszystkim ze wzrostem liczby powikłań krwotocznych. Dlatego stale trwają badania nad nowymi lekami, które byłyby skuteczne, bezpieczne i wygodne w stosowaniu. Dabigatran jest silnym, doustnym, bezpośrednim inhibitorem trombiny, który oceniano w badaniu RE-LY u 18 113 chorych z AF i ryzykiem udaru (p. Czy dabigatran jest równie skuteczny jak warfaryna u chorych z migotaniem przedsionków? -przyp. red.).[7] Stosowano dwie dawki leku: 110 mg 2 × dz. i 150 mg 2 × dz. w porównaniu z warfaryną. Głównym punktem końcowym w tym badaniu był udar mózgu lub zator obwodowy. Dabigatran w dawce 110 mg miał skuteczność podobną do warfaryny (główny punkt końcowy: dabigatran - 1,53%/rok vswarfaryna - 1,69%/rok), gdy tymczasem u otrzymujących dawkę 150 mg udar lub zator obwodowy występowały rzadziej (1,11%/rok, RR 0,66, 95% CI: 0,53-0,82, p <0,001). Poważne powikłania krwotoczne stwierdzano najrzadziej u chorych otrzymujących dabigatran w dawce 110 mg (2,71%/rok), a u chorych leczonych dawką 150 mg lub warfaryną powikłanie to występowało z częstością 3,11%/rok i 3,36%/rok. To bardzo duże badanie kliniczne z randomizacją, trwające średnio 2 lata wykazało, że zapowiada się przełom w leczeniu chorych z AF, którzy mają zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. W mniejszej dawce (110 mg) dabigatran okazał się równie skuteczny, lecz bezpieczniejszy niż warfaryna, a w dawce większej (150 mg) był skuteczniejszy. Dabigatran, w odróżnieniu od badanego w przeszłości innego inhibitora trombiny - ksymelogatranu, nie miał działania hepatotoksycznego.
W związku z wszystkimi niedogodnościami stosowania warfaryny szacuje się, że około 50% pacjentów z AF i większym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym nie otrzymuje leczenia przeciwkrzepliwego. Badania autopsyjne i echokardiograficzne wskazują, że w około 90% przypadków AF niezwiązanego z wadą zastawkową skrzeplina znajduje się w uszku lewym. Dlatego powstał pomysł przezskórnego wszczepienia urządzenia typu zatyczka w celu wyłączenia uszka z krwiobiegu, a wyniki badań pilotowych były zachęcające i stanowiły podstawę przeprowadzenia badania PROTECT AF. Objęto nim 707 chorych z AF i przynajmniej 1 czynnikiem ryzyka udaru w skali CHADS (niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek >=75 lat, cukrzyca, udar mózgu lub TIA) - u 463 chorych wszczepiono do uszka zatyczkę typu WATCHMAN i jedynie przejściowo stosowano warfarynę, a 244 chorych leczono przewlekle warfaryną.[8] Głównym punktem końcowym, oceniającym skuteczność postępowania było występowanie udaru mózgu, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub zatoru obwodowego. Okazało się, że zastosowanie zatyczki WATCHMAN nie było gorsze od leczenia warfaryną. Co prawda zarejestrowano większą częstość występowania powikłań w grupie urządzenia leczonej inwazyjnie, lecz stwierdzono 90% redukcję powikłań krwotocznych, objawy niepożądane dotyczyły głównie okresu okołozabiegowego, a liczba ich malała w miarę trwania badania klinicznego. Wyniki badania PROTECT AF wskazują, że mechaniczne zamknięcie uszka lewego może być alternatywą dla stosowania warfaryny w celu profilaktyki udaru mózgu u chorych z AF.
Komorowe zaburzenia rytmu serca i nagła śmierć sercowa
Częstość występowania arytmogennej kardiomiopatii prawokomorowej (RVAC) w populacji ogólnej ocenia się na 0,02-0,1%, jednak śmiertelność w tej chorobie jest wysoka i wynosi 4-20%. U osób szczególnie zagrożonych podstawą leczenia jest wszczepienie kardiowertera-defibrylatora serca (ICD), jednak znacząca rola przypada także lekom antyarytmicznym, często stosowanym także po implantacji ICD. Wcześniej badanie grupy z Munster sugerowało, że sotalol może być lekiem z wyboru. Autorzy amerykańskiego rejestru poświęconego RVAC obejmującego 95 osób z rozpoznaniem ustalonym na podstawie dobrze zdefiniowanych kryteriów i wszczepionym ICD dokonali analizy skuteczności stosowanych leków antyarytmicznych.[9] Nie potwierdzili skuteczności leków β-adrenolitycznych ani sotalolu. W analizie wieloczynnikowej jedynie amiodaron istotnie redukował ryzyko nawrotu tachyarytmii komorowych (HR 0,25, 95% CI: 0,07-0,95, p = 0,041).
Nowoczesne leczenie zawału serca spowodowało poprawę rokowania, jednak nadal wielu chorych umiera, zwłaszcza z istotnym uszkodzeniem serca, często nagle, w pierwszych tygodniach po ostrym epizodzie. Mimo negatywnych wyników badania DINAMIT podjęto badanie IRIS, aby wykazać, czy wszczepienie ICD wcześnie po zawale serca pozwala zmniejszyć śmiertelność. Badaniem objęto 898 chorych ze świeżo przebytym zawałem serca, u których stwierdzono przyspieszenie rytmu zatokowego (>=90/min) w ciągu pierwszych 48 godzin i LVEF =<40% w okresie 5.-31. doby po zawale, lub nieutrwalony częstoskurcz komorowy o częstotliwości >=150/min w okresie 5.-31. doby po zawale.[10] Zgodnie z wyborem losowym stosowano optymalne leczenie farmakologiczne lub dodatkowo wszczepiano ICD. Pierwotnym punktem końcowym była ogólna śmiertelność. W trakcie średnio 37-miesięcznej obserwacji zmarło 116 chorych z ICD i 117 z grupy kontrolnej (HR 1,04, 95% CI: 0,81-1,35, p = 0,78). Podobnie jak w badaniu DINAMIT wśród chorych z ICD mniej było zgonów nagłych, lecz więcej zgonów niespowodowanych arytmią. Tak więc ponownie wykazano, że profilaktyczne wszczepienie ICD we wczesnym okresie po zawale nie poprawia rokowania.
Autorzy australijscy, Zaman i wsp., postanowili ocenić inny algorytm oceny ryzyka i postępowania terapeutycznego w ostrym okresie zawału.[11] Badaniem objęli 730 chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinków ST (STEMI), leczonych za pomocą pierwotnej interwencji wieńcowej (PCI). U 574 chorych LVEF przekraczała 40%. U chorych z LVEF =<40% wykonywano badanie elektrofizjologiczne serca (programowaną stymulację komór). 32 chorym, u których wyindukowano utrwalony jednokształtny częstoskurcz komorowy (VT) o cyklu >=200 ms, wszczepiono ICD. Roczna śmiertelność była stosunkowa mała (ok. 3%) we wszystkich grupach. U chorych z ICD w 19% stwierdzono uzasadnione interwencje ICD z powodu VT. Autorzy proponują, lecz chyba nie przekonują do wczesnej inwazyjnej oceny zagrożenia nagłym zgonem sercowym i wszczepiania na tym etapie ICD.
Migotanie komór (VF) w około 5% przypadków występuje u osób bez cech choroby strukturalnej serca lub określonej choroby kanałów jonowych i jest określane jako idiopatyczne. Dotychczasowe badania eksperymentalne i kliniczne udowodniły w tej grupie istotną rolę dodatkowych pobudzeń (PVC) z włókien Purkiniego w inicjacji VF. Ogniska te można eliminować za pomocą ablacji. Autorzy z 6 przodujących w świecie ośrodków elektrofizjologicznych zgromadzili dane 38 chorych z idiopatycznym VF leczonych ablacją.[12] W trakcie zabiegu stwierdzono, że PVC powstawały we włóknach Purkiniego u 33 osób (w prawej komorze - 16, lewej komorze - 14, w obu - 3), a w mięśniu roboczym tylko u 5 chorych. Wszyscy chorzy oprócz 1 osoby mieli wszczepione ICD. Długoterminowa, bo trwająca średnio 63 miesiące obserwacja wykazała nawroty VF jedynie u 7 chorych - u 5 z nich powtórzono ablację. Wyniki tej współpracy międzynarodowej wskazują na dużą skuteczność ablacji w idiopatycznym VF, gdy zabieg może być ukierunkowany na eliminację PVC inicjujących VF. Wczesną repolaryzację charakteryzuje uniesienie punktu J poza odprowadzeniami V1-V3. Przez lata traktowano ją jako niewinną odmianę zapisu EKG. Aktualnie wiadomo jednak, że wiąże się ona ze skłonnością do występowania idiopatycznego VF. Aby określić częstość występowania tej nieprawidłowości EKG i jej znaczenie rokownicze w populacji ogólnej Tikkanen i wsp. objęli badaniem grupę 10 864 mieszkańców Finlandii w średnim wieku 44 lat.[13] Przyjęto 2 kryteria rozpoznania wczesnej repolaryzacji, czyli uniesienie punktu J w odprowadzeniu znad ściany dolnej lub bocznej >=0,1 mV lub >0,2 mV. Kryterium pierwsze było spełnione u 5,8% badanych (3,5% - znad ściany dolnej, 2,4% - znad ściany bocznej), a kryterium drugie u 0,3%. Po średnio 30 latach zebrano informacje na temat przeżycia badanych osób. Uniesienie punktu J nad ścianą dolną >=0,1 mV wiązało się ze zwiększeniem ryzyka zgonu sercowego (HR 1,28, 95% CI: 1,04-1,59, p = 0,03). Ryzyko było większe (HR 2,98, 95% CI: 1,45-5,89, p <0,001), gdy uniesienie punktu J przekraczało 0,2 mV. Wyniki badań eksperymentalnych sugerują, że wczesna repolaryzacja może wskazywać na istnienie zwiększonej przezściennej dyspersji repolaryzacji, co sprzyja tachyarytmiom komorowym.
Elektrostymulacja serca
Dotychczasowe badania kliniczne (COMPANION, CARE-HF) udowodniły, że u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca (III lub IV klasa NYHA) i poszerzonym zespołem QRS stymulacja resynchronizująca serca (CRT) poprawia przeżycie. Badanie MADIT-CRT miało wykazać, czy wskazania do CRT można rozszerzyć na grupę chorych z mniej zaawansowaną niewydolnością (p. Czy wszczepienie ICD-CRT poprawia rokowanie u chorych z niewydolnością serca, obniżoną frakcją wyrzutową i poszerzonym zespołem QRS? - przyp. red.).[14] Do badania włączono 1820 chorych z kardiomiopatią niedokrwienną (NYHA I lub II) lub niezwiązaną z niedokrwieniem (NYHA II), LVEF =<30%, rytmem zatokowym i zespołem QRS >=130 ms. Wybór losowy decydował, czy choremu wszczepiano ICD lub ICD z CRT (CRT-ICD). Głównym punktem końcowym w tym badaniu był zgon z dowolnej przyczyny lub zaostrzenie niewydolności serca. W trakcie 2,4 roku obserwacji wystąpił on u 25,3% chorych z grupy ICD i 17,2% chorych z CRT-ICD (HR 0,66, 95% CI: 0,52-0,84, p = 0,001).
Zastosowanie CRT dało zmniejszenie objętości i poprawę LVEF. Jednak nie stwierdzono poprawy przeżycia, a śmiertelność w obu grupach była mała (ok. 3%/rok). Złożone urządzenie do elektroterapii CRT-ICD zmniejsza ryzyko występowania zdarzeń związanych z niewydolnością serca u chorych z wyjściowo łagodną niewydolnością, małą LVEF i z szerokim zespołem QRS.