Zapobiegania powikłaniom miejscowym podczas terapii metodą nosowego ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych
Janusz Świetliński1 Ewa Musialik-Świetlińska2, Klaudiusz Bober2
1Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
2Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, SK 6, ŚUM, Katowice
Pierwsza wersja robocza propozycji zaleceń
Proponowany termin ponownej weryfikacji ustaleń 24 miesiące od aktualnego opracowania.
Tematy szczegółowe rekomendacji
Zdefiniowanie problemu
Podstawowe powikłania miejscowe, zapobieganie i leczenie
Uwagi dodatkowe
Piśmiennictwo
Zdefiniowanie problemu
Metoda nosowego ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (nCPAP) jest powszechnie rekomendowaną w leczeniu niewydolności oddechowej u noworodków [1,2]. Wprowadzenie w ostatnich latach do praktyki klinicznej nowej generacji urządzeń służących do wentylacji nieinwazyjnej zaowocowało uzyskiwaniem jeszcze lepszych wyników prowadzonej terapii. Coraz powszechniej, również w Polsce, technika NCPAP jako „metoda z wyboru” jest wdrażana bezpośrednio po urodzeniu, w warunkach sali porodowej.
Podstawową korzyścią wynikającą ze stosowania techniki nCPAP jest ograniczenie oraz unikanie konieczności intubacji i związanej z nimi wentylacji inwazyjnej. Innymi, potwierdzonymi w badaniach korzyściami są zmniejszenie częstości występowania ostrych i przewlekłych powikłań płucnych oraz zmniejszenie częstości bezdechów [3,4,5].
Realizowany w Polsce od 2004 roku program nieinwazyjnej wentylacji noworodków, w którym uczestniczy ponad 120 ośrodków neonatologicznych potwierdza korzystne efekty zastosowania tej formy wsparcia oddechowego [6,7].
Mimo ogromnego zainteresowania tą metodą leczenia, wiele ośrodków zajmujących się terapią noworodka odnotowuje szereg problemów utrudniających wdrożenie jej do własnej praktyki klinicznej. Uszkodzenia miejscowe stanowią jedną z głównych przyczyn niepowodzeń lub zaniechania terapii, zwłaszcza w populacji noworodków ze skrajnie niską urodzeniową masą ciała [8].
Podstawowe powikłania miejscowe, zapobieganie i leczenie
Skłonność do powstawania powikłań miejscowych u noworodka jest związana z wieloma czynnikami. Należą do nich:
ogromna wrażliwość i podatność skóry na urazy, charakterystyczna dla noworodka urodzonego przedwcześnie, wynikająca z niedojrzałości skóry.
Nieunikniona ingerencja ciała obcego, kontakt z plastrem, ucisk obcego materiału (tasiemki) powodują szybkie uszkodzenie bardzo delikatnego naskórka. Istotną rolę odgrywa jakość stosowanych środków opatrunkowych oraz płynów dezynfekcyjnych.
Rodzaj stosowanych kaniul lub maseczek. Aktualnie, najczęściej stosowanymi w Polsce są kaniule i maseczki firmy (Viasys, USA) przypisane do urządzenia Infant Flow Driver oraz kaniule typu Hudson (Hudson Respiratory Care Inc, USA), które można stosować w połączeniu z różnymi urządzeniami przeznaczonymi do wentylacji NCPAP. Oba rodzaje kaniul należą do najbardziej preferowanych w świecie, niemniej również przy ich stosowaniu odnotowuje się powikłania miejscowe.
Najczęściej występujące powikłania miejscowe wywołane przez ucisk i dotyczą struktur nosa, twarzy z nasileniem w okolicy policzków i gałek ocznych oraz małżowin usznych.
Uszkodzenia nosa [9,10,11,12]
Przyczyna: Podstawową przyczyną jest ucisk mechaniczny kaniul nosowych lub maseczki na delikatne struktury nosa.
Lokalizacja: Zmiany dotyczą przegrody nosa; rzadziej rynienki wargowej oraz ścian bocznych (ściany boczne są bardziej mobilne). Według danych z piśmiennictwa
Rodzaje uszkodzenia: Uszkodzenia nosa mają różne nasilenie: od przejściowego zblednięcia, rumienia, poprzez uszkodzenia naskórka, krwawienia, strupy, owrzodzenia, funkcjonalne zwężenie światła (obrzęk), do martwicy przegrody nosa, skrzydełek nosa oraz strukturalnego upośledzenia drożności przewodów nosowych.
Nie obserwuje się różnicy pomiędzy częstością powikłań wywołanych stosowaniem kaniul nosowych lub maseczki, odnotowano natomiast różnice w lokalizacji miejsca uszkodzenia (uszkodzenie przejścia przegrody nosa w rynienkę wargi przy użyciu maseczki; uszkodzenie ściany przegrody nosa przy zastosowaniu kaniul [12]).
Uszkodzenie przewodów nosowych
Pierwszym zwiastunem zagrażającego uszkodzenia struktur nosa jest zblednięcie uciskanego obszaru. W przypadku przewodów nosowych zjawisko to występuje z dwu powodów:
zastosowane kaniule są zbyt duże w stosunku do otworów i przewodów nosowych
umiejscowienie / mocowanie kaniul jest nieprawidłowe.
Postępowanie:
Każdorazowo, po zakończonym mocowaniu, należy upewnić się, że kaniule nosowe są ustawione na wprost górnej wargi, bez odchyleń od osi ciała.
Jeżeli zblednięcie utrzymuje się pomimo prawidłowego kąta ustawienia, najprawdopodobniej przyczyną jest zbyt duży rozmiar.
Przy dalszym utrzymywaniu zblednięcia pomimo wprowadzonych korekcji należy podjąć delikatną próbę poszerzenia przewodów nosowych: wsuwany jeden z dwu przewodów kaniuli do przewodu nosowego i delikatnie go poszerzamy. Postępowanie to powtarzamy dla drugiego przewodu nosowego. Początkowo możemy napotkać na trudności z usytuowaniem kaniul na docelowej głębokości. Jednak najczęściej, w ciągu kilku godzin otwory nosowe dostosowują się do średnicy kaniul, umożliwiając tym samym stopniowe ich wsuwanie na przewidywaną głębokość.
Należy pamiętać o możliwości alternatywnego zastosowania maseczki.
Utrzymujące się, długotrwałe zbledniecie może być zwiastunem uszkodzenia struktur nosa.
U dzieci, u których w następstwie stosowania kaniul nastąpiło zwężenie przewodów nosowych, obserwuje się skłonność do nawracających zakażeń dodatkowo upośledzających drożność nosa [13].
Rzadkim powikłaniem po stosowaniu nCPAP jest niedrożność przewodów nosowych pod postacią zrostów wewnątrznosowych [18]. Znacznego stopnia zwężenia wymagają leczenia zabiegowego. W zależności od rodzaju zmian, w terapii stosowane są stenty zapewniające drożność nosa, zabiegi plastyczne lub poszerzanie endoskopowe
Krwawienia z przewodów nosowych. Są najczęściej wynikiem błędów w technice odsysania. Częstość wykonywania zabiegu ma wtórne znaczenie.
Podczas procedury odsysania istotne jest uwzględnienie przebiegu anatomicznego przewodów nosowych. Oznacza to stosowanie właściwego kąta aplikacji cewnika.
Niezwykle istotne znaczenie ma delikatność procedury, znajomość ryzyka powikłań oraz czas (nie można się śpieszyć!).
Podkreśla się również korzystne znaczenie wstępnego nawilżenia cewnika solą fizjologiczną (ułatwia wprowadzanie, łagodzi drażnienie błony śluzowej).
Dla zachowania integralności śluzówek nosa niezbędne jest także prawidłowe nawilżanie stosowanej mieszaniny oddechowej.
Uszkodzenia przegrody nosa.
Należy bezwzględnie przestrzegać zakaz bezpośredniego ucisku na tę część nosa.
Konieczne jest odpowiednie zdystansowanie kaniul od przegrody poprzez zastosowanie amortyzującej „poduszeczki” o grubości 2-3 mm, usytuowanej pomiędzy łącznikiem nosków a przegrodą nosa.
Należy ponownie podkreślić znaczenie prawidłowego unieruchomienia kaniul zabezpieczającego przed przemieszczaniem. Takie postępowanie zapobiega również uszkodzeniu ścian bocznych przewodów nosowych.
Wystąpienie zaczerwienia, zblednięcia przegrody nosa jest wskazaniem do zrewidowania i zlikwidowania kontaktu kaniuli z przegrodą nosa. Odpowiednio wcześnie wdrożone postępowanie prowadzi do całkowitego ustąpienia zmian miejscowych.
Należy również pamiętać, że jednym ze zwiastunów postępującego uszkodzenia, może być ból i wywołany nim niepokój dziecka. Nie można także wykluczyć możliwości wystąpienia bezdechów, oraz tachykardii wywołanych długotrwałym dyskomfortem (bólem) u dzieci
„Świński nosek”
Powikłanie typowe dla kaniul nosowych Infant Flow (rzadziej obserwowane przy stosowaniu kaniul typu Hudson), polegające poszerzeniu przewodów nosowych obserwowanym przejściowo bezpośrednio po terapii. Zmiana jest następstwem nacisku kaniul na przegrodę nosa, wynikającego z dążenia do prawidłowego uszczelnienia nozdrzy.
Uszkodzenia okolicy policzków i gałek ocznych oraz małżowin usznych.
Przyczyna: Nieprawidłowe umiejscowienie lub zbyt duży ucisk tasiemek mocujących maseczkę lub kaniulę na skórę twarzy
Lokalizacja i rodzaj zmian:
Ślady ucisku na policzkach oraz obrzęk okolicy gałki ocznej [15] o charakterze zaczerwienienia, otarcia i obrzęku
zmiany wysiękowe małżowin usznych, wynik uszkodzenia wrażliwych na siły pociągania chrząstek przez tasiemki mocujące [16].
zapalenie spojówek lub poważniejsze zakażenia dotyczące gałki ocznej, następstwo przesunięcia nieprawidłowo umocowanych tasiemek w okolicę gałki ocznej [17].
W praktyce klinicznej spotyka się wiele technik mocowania kaniul. Wspólną zasadą jest trwałe umiejscowienie, bez ryzyka uszkodzeń nosa, twarzy, głowy. Niezależnie od nieuchronnej konieczności poszukiwania nowych rozwiązań w tym zakresie ważne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń producenta w przypadku kaniul Infant Flow oraz wskazówek J.T. Wunga dla kaniul typu Hudson [18].
Jednym z dodatkowych sposobów zabezpieczania skóry twarzy przed urazem jest naklejanie wąskiego paska (tegaderm, velcro) w miejscu kontaktu maseczki (kaniuli) ze skórą. Opatrunek wymaga codziennej wymiany.
Inne powikłania
Obustronne pęknięcie błon bębenkowych. Powikłanie opisane w roku 1976, występuje sporadycznie, jest wynikiem „zatrucia wodnego” spowodowanego nadmiernym nawilżaniem mieszaniny oddechowej [19].
Uwagi dotyczące pielęgnacji
Konieczne jest częste monitorowanie stanu noska i uciskanych mocowaniem struktur twarzy. Sprawdzenie stanu miejscowego powinno mieć miejsce nie rzadziej niż w interwałach 12 godzinnych [8,20,21]. Postępowanie takie umożliwia odpowiednio wczesną reakcję w przypadku nieprawidłowości.
Ważna jest również kontrola zachowania pierwotnych właściwości mocujących stosowanych materiałów (uwaga na rozciągające się czapeczki).
Podstawowym warunkiem powodzenia metody jest stałe szkolenie zespołu pielęgniarskiego, odnotowywanie i krytyczna analiza powikłań oraz wypracowanie własnego modelu postępowania
Różna częstość zdarzeń, w dużej mierze zależna od ośrodka wskazuje na znaczącą rolę wyszkolenia i doświadczenie pielęgniarek. Częstość powikłań według doniesień w literaturze medycznej sięga 20% [12]. Według aktualnych raportów dotyczących realizacji programu wentylacji nieinwazyjnej noworodka w Polsce, częstość podobnych powikłań wynosi około 10% i wykazuje tendencję do obniżania [6,7].
Przegląd piśmiennictwa oraz uwagi praktyczne dotyczące zapobiegania oraz postępowania w jatrogennych uszkodzeniach wywołanych nCPAP opisano w artykule opublikowanym w Medycynie Wieku Rozwojowego w 2007r [22].
Piśmiennictwo
Davis PG, Henderson-Smart DJ Nasal continuous positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2)
Haliday H. What interventions facilitate weaning from the ventilator? A review of the evidence from systematic reviews. Paediatric Respiratory Reviews 2004, 5(Suppl A, S347-S352.
Ho JJ, Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG. Continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2)
Henderson-Smart DJ, Subramaniam P, Davis PG. Continuous positive airway pressure versus theophylline for apnea in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4)
Szczapa J et al. The non-invasive respiratory support programme with infant flow method- outcomes of the first stage of programme application in newborns in Poland. Med Sci Monit 2004;10 (suppl 2): 7-13
Świetliński J, Bober K, Gajewska E, Helwich E, Lauterbach R, Manowska M, Maruszewski B, Szczapa J, Hubicki L. Introduction of Infant Flow nasal continuous airway pressure as the standard of practice in Poland: The initial 2-year experience. Pediatric Critical Care Med. 2007, 8(2): 109-114
Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG. Prophylactic nasal continuous positive airways pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3)
Polin R.A., Sahni R. Newer experience with CPAP. Semin Neonatol 2002, 7:379-389.
Smith LP, Roy S. Treatment strategy for iatrogenic nasal vestibular stenosis in young children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70(8):1369-73
Loftus BC, Ahn J, Haddad J Jr. Neonatal nasal deformities secondary to nasal continuous positive airway pressure. Laryngoscope. 1994,104(8 Pt 1):1019-22.
Foster SJ. Nasal deformities arising from flow driver continuous positive airway pressure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998;78(2):F157-8
Young S-C., Chen N-Y., Boo N-Y. Incidence of nasal trauma associated with nasal prong versus mask during continuous positive airway pressure treatment in very low birthweight infants: a randomized control study. Arch Dis Child Featal Neonatal Ed. 2005; 90: F480-F483.
Loftus B.C., Ahn J., Haddad J. Neonatal nasal deformities secondary to nasal continuous positive airway pressure. Laryngoskope 1994,104 (8), 1019-1022.
DeRowe A., Landsberg R., Fishman G., Halperin D., Fliss D. Neonatal iatrogenic nasal obstruction. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2004; 68: 613-617.
Schnicler E., Musante G. Continuous positive airway pressure: Performance of the prongs. Pediatr Crit Care Med. 2002, 3(3):316-317.
Eifinger F., Lang-Roth R., Woelf M., Kribs A., Roth B. Auricular seroma in a preterm infant as a severe complication of nasal continuous positive airway pressure (nCPAP). International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2005, 69; 407-410.
Giffin CS, Templer J, Renner GJ, Jaffee IS, Schuller DE, Dankle SK et al. Wrestler's ear pathophysilogy and treatment. Ann Plast. Surg. 1992, 28(2), 131-13.
Wung JT: CPAP: Devices, indications and complications in Respiratory care of the newborn. A practical approach. Columbia Presbyterian Medical Center, New York 2003.
Rosenfeld W.N., Linshaw M., Fox H.A. Water intoxication: a complication of nebulization with nasal CPAP. J Pediatr 1976, 89 (1): 113-114.
De Paoli AG, Morley C, Davis PG. Nasal CPAP for Neonates: what we know in 2003? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003, 88: F168-F172.
Robertson NJ, McCarthy LS, Hamilton PA et al. Neonatal nasal deformities resulting from flow driver continuous positive airway pressure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1996, 75: F209-212.
Musialik-Świetlińska E, Świetliński J, Bober K.: Powikłania miejscowe podczas terapii metodą nosowego ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych.
Med.Wieku Rozw. 2007 T.11 nr 1 s.73-76.