Piotr Palczewski
Zapalenia nieswoiste kości u dorosłych
Do zapalenia kości dojść może na drodze zakażenia krwiopochodnego (najczęściej), przez ciągłość, na przykład z ogniska infekcji w zatokach przynosowych lub przez bezpośrednią implantację drobnoustrojów, jak w przypadku złamania otwartego lub ran drążących. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest gronkowiec złocisty, zakażenia innymi drobnoustrojami wiążą się często ze stanami upośledzonej odporności i mają nietypowy przebieg. U osób dorosłych brak bariery w postaci chrząstki wzrostowej umożliwia swobodne szerzenie się procesu zapalnego w obręb stawowego końca kości i samej szpary stawowej oraz w obręb trzonu. Okostna, przylegająca do kości mocniej niż u dzieci, sprzyja ograniczaniu się procesu zapalnego z jego przechodzeniem w fazę przewlekłą z wydzielaniem się martwaków.
We wczesnym okresie ostrego zapalenia kości objawy radiologiczne są wynikiem wzrostu ciśnienia w jamie szpikowej i przykostnych tkankach miękkich związanego z tworzeniem się nacieku zapalnego. W tym czasie (3-7 dni od zakażenia) objawy rentgenowskie są bardzo subtelne i mogą ograniczać się do zatarcia granic pomiędzy przykostnymi tkankami miękkimi i ich pogrubienia. Już na tym etapie zmiany zapalne będą widoczne w scyntygrafii i rezonansie magnetycznym, odpowiednio w postaci wzmożonego gromadzenia radiofarmaceutyku i obrzęku szpiku kostnego. W późniejszym okresie (po około 14 dniach) pojawiają się odczyny okostnowe i ogniska osteolizy, najczęściej w lokalizacji podokostnowej. Przy szybkim postępie choroby objawy rentgenowskie mogą naśladować proces nowotworowy ze złośliwymi odczynami okostnowymi. W różnicowaniu pomocne mogą być objawy kliniczne, a w wątpliwych przypadkach biopsja.
W przypadku przejścia zapalenia w fazę przewleką w obrazie rentgenowskim dominuje sklerotyzacja, najczęściej z pogrubieniem kości na skutek nawarstwiania się odczynów okostnowych. Najważniejszym zadaniem badań obrazowych jest w tym przypadków ocena rozległości i aktywności procesu zapalnego. Zdjęcia rentgenowskie ze względu na swój sumacyjny charakter mają w tym zakresie ograniczoną wartość. Diagnostyczne może być stwierdzenie pojawienia się świeżych odczynów okostnowych lub ognisk osteolizy, nie odzwierciedlają one jednak pełnej rozległości procesu. Tomografia komputerowa pozwala na precyzyjną ocenę rozległości destrukcji kostnej i lokalizację martwaków, które przedstawiają się jako fragmenty kostne bardziej uwapnione, otoczone obszarem osteolizy. Ich operacyjne usunięcie stanowi o sukcesie leczenia. Rezonans magnetyczny uzupełnia ocenę rozległości zmian w jamie szpikowej i przykostnych tkankach miękkich.
Informacji o aktywności procesu zapalnego dostarcza wzmocnienie kontrastowe w rezonansie magnetycznym i wychwyt radiofarmaceutyku w scyntygrafii. Scyntygrafia ze względu na swoją ograniczoną rozdzielczość przestrzenną nie nadaje się do dokładnej oceny rozległości procesu zapalnego. Problemem może być też różnicowanie zmian w tkankach miękkich i kościach. Czułość i swoistość scyntygrafii w wykrywaniu aktywnych zmian zapalnych zależy zarówno od fazy zapalenia (ostre czy przewlekłe) jak i od zastosowanego radiofarmaceutyku. Zakres podawanych w piśmiennictwie czułości mieści się w przedziale od 30% do 100%, swoistości od 86% do 96%, przy czym w przypadku zapalenia przewlekłego wyższą skuteczność diagnostyczną wykazują scyntygrafia z użyciem znakowanych leukocytów i scyntygrafia z galem. Czułości i swoistość rezonansu magnetycznego w wykrywaniu aktywnych zmian zapalnych wynoszą ponad 90%. Doniesienia dotyczące PET/CT podają podobnie wysokie skuteczności diagnostyczne, niemniej jednak doświadczenie z tą metodą jest jeszcze ograniczone, a niektórzy autorzy wskazują na problemy z odróżnieniem zmian zapalnych od nowotworowych (nieswoiste poziomy SUV).
Istnieją liczne kliniczne klasyfikacje przewlekłego zapalenia kości. Obecnie najczęściej stosowaną w planowaniu leczenia jest zaproponowana przez Ciernego i Madera klasyfikacja fizjologiczno-anatomiczna. Część anatomiczna tej klasyfikacji wyróżnia cztery typy:
Typ I - wewnątrzszpikowy, jak w zapaleniu krwiopochodnym lub zakażeniu gwoździa śródszpikowego
Typ II - powierzchowny, jak w ranach drążących
Typ III - ograniczony, z pojedynczym martwakiem korowym
Typ IV - rozlany, z zajęciem całego segmentu kości i kilkoma martwakami
Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny pozwalają na ocenę rozległości procesu zapalnego w odniesieniu do cytowanej klasyfikacji, co pomaga w zaplanowaniu leczenia.
Nieswoiste zapalenia kręgosłupa u dorosłych lokalizują się najczęściej w odcinku lędźwiowym. Zmiany we wczesnym okresie w obrazie rentgenowskim mogą naśladować dyskopatię, objawiając się zwężeniem przestrzeni międzykręgowej. Metodą z wyboru w rozpoznaniu i ocenie rozległości zmian zapalnych kręgosłupa jest rezonans magnetyczny.
Odrębny problem stanowią nietypowe postaci zapalenia kości, w szczególności zapalenia nieinfekcyjne. Zmiany te radiologicznie mają najczęściej charakter zmian zagęszczających, wymagających różnicowania z pierwotnym guzem kości. Nierzadko są one wieloogniskowe, jak na przykład w przebiegu zespołu SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteomyelitis). Znajomość najczęstszych miejsc występowania nietypowych zapaleń kości może pomóc w ustaleniu właściwego rozpoznania.