Halo, czy ktoś tam jest?

Terry i Terri latami byli nieprzytomni. Ich bliscy wierzyli, że w bezwładnych ciałach on i ona wciąż są i powrócą kiedyś do świadomości.

Marek Binder

Badacze wciąż szukają obiektywnego kryterium, które pozwoliłoby stwierdzić, czy w uszkodzonym mózgu ukryty jest świadomy umysł. Kiedy mózg jest świadomy? Czy istnieje obiektywne kryterium pozwalające stwierdzić, że w mózgu ukryty jest świadomy umysł? Do dziś nikt nie potrafi udzielić na te pytania jednoznacznej odpowiedzi. Gdy kontakt z chorym ograniczony jest do minimum, niełatwo stwierdzić, czy w bezwładnym ciele pozostały choćby resztki świadomego „ja”.


Terry chce pepsi

Terry i Terri - podobne imiona, tak różne historie. W 1984 roku w życiu Terry'ego Wallisa zaszły dwa ważne zdarzenia. W maju urodziła mu się córka Amber. W lipcu samochód, którym jechał z przyjacielem, wypadł z szosy i stoczył się do strumienia. Pojazd znaleziono dopiero następnego dnia. Przyjaciel Terry'ego nie przeżył wypadku, a on znajdował się w śpiączce. Obrażenia mózgu były poważne: nastąpiło rozległe uszkodzenie płatów skroniowych i czołowych. Uraz pnia mózgu spowodował całkowity paraliż. I chociaż w ciągu roku od wypadku Terry częściowo odzyskał przytomność, potrafił otwierać oczy i wydawać nieartykułowane dźwięki, to jednak nie przejawiał oznak świadomości siebie i otoczenia. Lekarze przygotowywali jego matkę, Angelee, na to, że nigdy już nie nawiąże kontaktu z synem. Ona jednak nie traciła nadziei. W 1991 roku opiekę nad Terrym przejął nowy lekarz, David Burnette. Zapytał on Angelee, czy nadal wierzy, że jej syn wciąż tam jest. Odpowiedziała twierdząco. Dawała zresztą świadectwo swojej wiary: pomimo ciężkiego stanu Terry był traktowany jak członek rodziny. Kilka razy w roku zabierano go z ośrodka rehabilitacyjnego do domu, uczestniczył w rodzinnych spotkaniach. W roku 2001 doktor Burnette zaczął podawać Terry'emu leki antydepresyjne, co spowodowało znaczące, choć minimalne polepszenie stanu chorego - wodził oczami za gośćmi, zauważał pojawienie się nowej osoby w pokoju.

Trzynastego czerwca 2003 roku, po 19 latach milczenia, Terry przemówił! Najpierw powiedział „mama”, a chwilę potem poprosił o butelkę pepsi. W kolejnych tygodniach jego stan stopniowo się polepszał. Wypowiadał następne słowa. Kiedy pierwszy raz po odzyskaniu pełnej przytomności zobaczył swoją dziewiętnastoletnią już córkę, to - jak twierdzi rodzina - rozpoznał ją, tak jakby ją kojarzył z okresu swojej niepełnej świadomości. Jego pamięć wydaje się zachowana, przynajmniej częściowo. Terry nie potrafi przypomnieć sobie wypadku. Nie zdaje sobie sprawy z czasu, jaki upłynął od tamtego feralnego dnia, nadal wydaje mu się, że jest rok 1984, a prezydentem USA jest Ronald Reagan. W przypadku Terry'ego Wallisa stan minimalnej świadomości zakończył się powrotem do pełnej świadomości.

Spór o Terri

Inaczej potoczyła się historia Terri. Wczesnym rankiem 25 lutego 1990 roku Michael Schiavo znalazł swoją żonę leżącą bez przytomności w drzwiach łazienki. Natychmiast zawiadomił pogotowie i teściów. Niestety, zanim przybyli sanitariusze, u kobiety nastąpiło zatrzymanie krążenia. Choć po pewnym czasie udało się pobudzić serce do pracy, Terri zapadła w śpiączkę spowodowaną silnym niedotlenieniem mózgu.

Co było przyczyną nagłego pogorszenia się stanu zdrowia Terri? Do dzisiaj nie znamy odpowiedzi na to pytanie. Nie udało się tego ustalić nawet lekarzom, którzy przeprowadzili sekcję zwłok. Wiemy tylko, że nie był to atak serca. Najbardziej prawdopodobna przyczyna, choć nieuznawana między innymi przez rodziców Terri, to wywołany zaburzeniami odżywiania spadek poziomu potasu, który doprowadził do niestabilności funkcjonowania organizmu tej kobiety.

Od momentu przywiezienia Terri do szpitala rozpoczęła się wspólna walka męża i rodziców o przywrócenie jej do normalnego stanu. Jednym z radykalnych posunięć było wszczepienie chorej w listopadzie 1990 roku stymulatora wzgórzowego. Jest to urządzenie podobne do stymulatora serca. Bliscy Terri wierzyli, że za pomocą generowanych sztucznie impulsów elektrycznych przywróci ono aktywność neuronów wzgórza, a w konsekwencji również kory mózgowej. Niestety interwencja nie przyniosła oczekiwanych rezultatów. Terri nadal pozostawała w stanie wegetatywnym: pomimo otwartych oczu, bezładnej gestykulacji i wydawanych niekiedy przez nią nieartykułowanych okrzyków, nie było z jej strony żadnych oznak świadczących o tym, że jest świadoma siebie i swojego otoczenia.

Na początku 1993 roku między rodzicami Terri a jej mężem doszło do sporu, który, jak wiemy, w końcowej fazie zaangażował prezydenta i Kongres Stanów Zjednoczonych. Istota tego konfliktu sprowadzała się do różnic w ocenie tego, czy Terri „nadal tam jest”. Michael Schiavo stracił wiarę w możliwość choćby częściowego powrotu żony do zdrowia. Diagnoza brzmiała: trwały stan wegetatywny spowodowany rozległymi uszkodzeniami mózgu. A szanse odzyskania świadomości wydawały się praktycznie zerowe. Powołując się na wyrażoną przed wypadkiem wolę żony, Michael rozpoczął starania o odłączenie jej od aparatury podtrzymującej życie.

Śmierć mózgowa, zwana również śpiączką nieodwracalną, to najcięższy skutek uszkodzenia mózgu. Jego aktywność bioelektryczna spada do zera - obserwuje się tzw. płaski przebieg EEG, a pacjent nie jest w stanie sam oddychać. Badania za pomocą techniki PET (emisyjna tomografia pozytonowa) wskazują na zupełny zanik metabolizmu w obrębie całego mózgu.

Stan wegetatywny to drugie z możliwych następstw śpiączki. Często opisuje się go jako „przytomność bez świadomości”. Chory leży z otwartymi oczami, nierzadko podlega cyklom snu i czuwania, ale nie wykazuje żadnych oznak spójnego reagowania na bodźce zewnętrzne. Nie reaguje na polecenia ani nie jest w stanie śledzić wzrokiem przedmiotów. U pacjentów w stanie wegetatywnym stwierdza się rozległe uszkodzenia kory mózgowej przy jednoczesnym sprawnym działaniu struktur pnia mózgu. W ich zachowaniu dostrzec można odruchy sterowane przez starsze ewolucyjnie ośrodki mózgu, takie jak wydawanie nieartykułowanych dźwięków, unikanie bodźców bólowych, nieskoordynowane ruchy kończyn albo grymasy twarzy. Podczas stymulacji sensorycznej mózgu obserwuje się pobudzenie wyłącznie tych struktur kory, w których następuje najprostsza analiza bodźców. Natomiast obszary wyższe, odpowiedzialne za analizę i integrację informacji, pozostają nieaktywne. Szczególnie dotyczy to tzw. asocjacyjnych lub polimodalnych obszarów kory (np. okolice przedczołowe czy kora ciemieniowa).

Im dłużej trwa stan wegetatywny, tym gorsze są rokowania. Po upływie trzech miesięcy od powstania uszkodzenia niemechanicznego albo po roku od urazu mechanicznego mózgu stan wegetatywny uważa się za trwały. Taką właśnie diagnozę postawiono w przypadku Terri Schiavo.

Stan minimalnej świadomości to rozpoznanie, które zaproponowano stosunkowo niedawno - pod koniec lat 90. ubiegłego wieku. Podobnie jak w stanie wegetatywnym, pacjent ma otwarte oczy i zachowany jest u niego cykl snu i czuwania. W przeciwieństwie jednak do osób w stanie wegetatywnym wykazuje powtarzalne, choć niespójne, oznaki zdolności do spostrzegania, komunikacji werbalnej i zachowań celowych, co dowodzi, że ma zachowaną świadomość siebie i otoczenia. Badania PET wskazują, że poziom metabolizmu mózgu w stanie wegetatywnym i w stanie minimalnej świadomości jest zbliżony. Istnieje jednak bardzo ważna różnica: w obu przypadkach aktywne są inne obszary. Podczas stymulacji sensorycznej tylko u pacjentów w stanie minimalnej świadomości dochodzi do pobudzenia w mózgu zarówno obszarów pierwotnej analizy bodźców, jak i asocjacyjnych.

Pomimo tych obiecujących danych diagnostyczne odróżnienie stanu wegetatywnego od stanu minimalnej świadomości jest wciąż niezmiernie trudne. Przyczyna tkwi przede wszystkim w niewielkim doświadczeniu klinicznym i eksperymentalnym w zakresie diagnozowania stanu minimalnej świadomości. Dramatyczny przykład tych trudności to badanie z 1996 roku opublikowane w „British Medical Journal”. Specjaliści w zakresie rehabilitacji ciężkich uszkodzeń mózgu dokonali powtórnej oceny 40 pacjentów z rozpoznaniem stanu wegetatywnego. Zastosowali specjalny protokół diagnostyczny, który pozwalał na „wyszukiwanie” wszelkich możliwych sposobów komunikacji z chorym (np. jeden z pacjentów mógł komunikować się wyłącznie poprzez lekkie wzdrygnięcie ramieniem). Okazało się, że u 17 osób diagnoza stanu wegetatywnego była diagnozą błędną - osoby te posiadały zdolność do komunikowania się z otoczeniem, niekiedy nawet na wysokim poziomie. Prawdopodobna przyczyna tej pomyłki to fakt, że większość z nich była niewidoma. Trudno wyobrazić sobie cierpienie tych osób - traktowano je jak bezwolne warzywa, a one przecież zdawały sobie sprawę z tego, co się z nimi dzieje.

Spoglądała na mnie

Doktor William Cheshire, neurolog, który widział Terri miesiąc przed jej śmiercią, stwierdził: „Chociaż podczas naszej półtoragodzinnej wizyty Terri nie dała przekonującego świadectwa, że potrafi mówić, jest świadoma, czy też zachowuje się w sposób celowy, to jednak odwiedzający ma wyraźne poczucie obecności żywej ludzkiej istoty, która do pewnego stopnia zdaje sobie sprawę z tego, co dzieje się wokół niej. Kiedy patrzyłem na Terri, a ona spoglądała bezpośrednio na mnie [sekcja zwłok wykazała, że była niewidoma - przyp. autora], zapytywałem samego siebie, czy gdybym był opiekującym się nią lekarzem, mógłbym w dobrej wierze pozbawić ją pożywienia i wody. Nie, nie mógłbym (...). Nie mógłbym tej pięknej kobiecie odebrać dostępu do substancji koniecznych do życia, widząc, jak jej twarz jaśnieje radością w obecności innych ludzi”.

Dr Marek Binder jest psychologiem. Pracuje w Zakładzie Psychofizjologii Instytutu Psychologii Uniwersytetu Jagiellońskiego. Interesuje się neurobiologią pamięci i naukowym badaniem świadomości.

Iskierka świadomości

Rodzice Terri nie tracili jednak wiary, że iskierka świadomości nadal tli się w głowie ich dziecka i trzeba walczyć, by rozbłysła. Sprzeciwiając się zamiarom zięcia, podjęli bezskuteczną sądową próbę przejęcia prawnej opieki nad córką. Podczas wizyt w ośrodku rehabilitacyjnym ciągle próbowali nawiązać z nią kontakt. W ich przekonaniu niektóre próby były uwieńczone sukcesem. Demonstracją tych starań jest czteroipółminutowy film (jego fragmenty obiegły świat), na którym Terri uśmiecha się do matki i wodzi wzrokiem za balonikiem. Ale nagranie zostało zmontowane z ponad czterogodzinnego materiału wideo. Zdesperowani rodzice prosili o pomoc nawet bioenergoterapeutów. Ci nie mieli pozwolenia na wizyty u Terri, więc przemawiali do niej przez telefon komórkowy, próbując w ten sposób wybudzić ją ze stanu nieświadomości.

W 1998 roku Michael Schiavo złożył do sądu wniosek o wyrażenie zgody na odłączenie przewodu dokarmiającego Terri. Był to początek siedmioletniej batalii sądowej, której rezultat znamy. Osiemnastego marca 2005 roku przewód został wyjęty, a 13 dni później Terri umarła z powodu odwodnienia.

Autopsja wykazała, że mózg Terri ważył 615 gramów, a to mniej niż połowa normalnej masy mózgu kobiety w jej wieku. Mózgowe ośrodki wzroku zostały prawie całkowicie zniszczone, natomiast ośrodki słuchowe były względnie zachowane, podobnie jak płaty czołowe i skroniowe. Analiza mikroskopowa kory mózgowej wykazała rozległe, choć niejednorodne zaniki neuronów. Lekarz sporządzający raport zaznaczył, że wyniki sekcji nie upoważniają go do stwierdzenia, czy ma do czynienia z mózgiem osoby cierpiącej na stan wegetatywny, czy też na stan minimalnej świadomości.

Historia Terri Schiavo to przypadek trwałego stanu wegetatywnego, który po 15 latach zakończył się zaaprobowanym przez najwyższe władze sądowe Stanów Zjednoczonych aktem biernej eutanazji. U tysięcy osób pozostały wątpliwości co do trafności tej diagnozy.

Co oznaczają terminy „stan wegetatywny” i „stan minimalnej świadomości”? Stany te należą do grupy trwałych zaburzeń świadomości, które - w przeciwieństwie do zaburzeń przejściowych (np. wstrząs mózgu czy uogólniony napad padaczkowy) - utrzymują się przez wiele dni, miesięcy lub lat. Powstają zwykle w efekcie rozległych uszkodzeń mózgu: urazu mechanicznego albo działania czynników fizjologicznych, na przykład niedotlenienia bądź udaru. Do trwałych zaburzeń świadomości należą także śpiączka i śmierć mózgowa.

Głosy wśród zgliszczy

Z obecnego stanu wiedzy o mózgu wynika, że odmienne struktury odpowiadają za jakościowy i ilościowy aspekt świadomości. Pierwszy z nich odnosi się do treści świadomości - tego, co sobie „uprzytamniamy”. Przypuszcza się, że za ten aspekt odpowiadają struktury położone w półkulach mózgowych (m.in. kora mózgowa). Drugi aspekt świadomości - ilościowy - dotyczy różnych poziomów pobudzenia organizmu i umysłu, od snu aż po skrajną ekscytację. Uznaje się, że regulacja pobudzenia jest realizowana przez pień mózgu, a konkretnie przez znajdującą się w nim rozległą sieć neuronalną określaną jako układ siatkowaty.

Najczęstszym efektem ciężkiego uszkodzenia mózgu jest śpiączka. Cechuje się ona całkowitym brakiem pobudzenia. Pacjent jest nieprzytomny i leży z zamkniętymi oczami, a jego wybudzenie jest niemożliwe. Śpiączka bardzo rzadko przechodzi w stan trwały. Najczęściej w ciągu 2-4 tygodni od urazu przechodzi w śmierć mózgową lub w stan wegetatywny.

---