Farmakologia przewodu pokarmowego.
" Choroba refluksowa przełyku- GERD- zarzucanie treści żołądka do przełyku z powodu
niesprawnego mechanizmu zamykania dolnego zwieracza przełyku.
" Refluks fizjologiczny- refluks występujący u osób zdrowych po pewnych posiłkach.
" Choroba refluksowa- często występujący refluks z dolegliwościami.
Częstość występowania:
- 5- 10% ludności ma objawy choroby refluksowej
- u 20- 30% populacji stwierdza się refluks zapalny przełyku
Etiologia:
- najczęściej przyczyną jest zaburzenie mechanizmu zamykania dolnego zwieracza przełyku
niewyjaśnionego pochodzenia
- przyczyna wtórna- ciąża, stan po operacji, leczenie achalazji, zwężenie odz
wiernika przepuklina
rozworu przełykowego, twardzina etc.
Klinika:
- zgaga i piekące bóle za mostkiem, szczególnie w pozycji leżącej i po posiłku
- uczucie ucisku za mostkiem
- puste odbijania
- trudności w połykaniu
- zwracanie resztek pokarmu
- bóle i pieczenie w nadbrzuszu
- posmak soli lub mydła w ustach po obijaniu
Leczenie:
" zachowawcze
- normalizacja masy ciała
- małe skąpo tłuszczowe posiłki
- unikanie jedzenia póz
nym wieczorem
- nie należy kłaść się bezpośrednio po posiłku
- spać w łóżku wyżej podniesionym od strony głowy
Leki:
1. Leki zobojętniające sok żołądkowy
2. Leki chroniące błonę śluzową
3. Leki blokujące receptory H2
4. Inhibitor pompy protonowej- są lekami najbardziej skutecznymi
5. Leki prokinetyczne
Leczenie przez 6 miesięcy. W przypadku nawrotu dolegliwości po zaprzestaniu leczenia, należy
rozważyć jego kontynuację wieloletnią lub leczenie operacyjne
Leki zobojętniające sok żołądkowy:
- tlenki i sole metali (glinu, sodu, magnezu, wapnia, bizmutu)
- neutralizacja pokarmu pobudza wydzielanie HCl- uwaga wtórna hipersekrecja (nie neutralizować
powyżej pH 4,5)
- ponadto sprzyja zakażeniom przewodu pokarmowego i dróg moczowych oraz sprzyja wytrącaniu
kamieni fosforanowych- uwaga chorzy z niewydolnością nerek
Związki magnezu:
- węglan magnezu (Additiva, Megnesium, Magnez)
- chlorek magnezu (Slow Mag)
- cytrynian magnezu (Magnesol)
- mleczan magnezu (Biomag, Magnezytki)
- trikrzemian magnezu (Magnosil)
Preparaty glinu:
- zasadowy węglan glinu (Alugastrin, Gastrinal)
- fosforan glinu (Gelatum Aluminii Phosphorici)
- węglan glinu (Kompensan)
1 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org
Związki wapnia:
- węglan wapnia
- laktoglukonian wapnia
- chlorek wapnia
- fosforan wapnia
Połączenia i związki kompleksowe glinu, wapnia i magnezu:
- Alumag
- Maaloz

- Gastal
- Magaldrat (Malugastrin)
Leki chroniące błonę śluzową:
" sakralfat: sól glinowa siarczanu sacharozy
- nie działa neutralizująco, wytwarza lepką warstwę ochronną na wrzodzie, tworzy barierę dla HCl,
pepsyny i kwasów żółciowych
- stosuje się minimum 4 tygodnie
- preparaty: Venter, Ancrusal
- działania niepożądane: zaparcia, suchość jamy ustnej, nudności
- przeciwwskazania: w niewydolności nerek (akumulacja glinu)
- dawkowanie: 4 x dziennie (3 x 1- 2 h po posiłku, 1 tabl przed snem)
" analogi prostaglandyn: Mizoprostol, preparat Cytotec
- ochrona błony śluzowej i hamowanie sekrecji soku żołądkowego i kwasów żółciowych; nie
zwiększa wydzielania gastryny
- szczególnie korzystne w profilaktyce, leczeniu wrzodów, które zostały wywołane przez NLPZ
- teratogenny
- działania niepożądane: biegunka, bóle brzucha, nadmierne krwawienie miesiączkowe
IPP:
- hamują wydzielanie jonu wodorowego z komórek okładzinowych do światła żołądka
- Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol
- leki te hamują wydzielanie kwasu solnego w stopniu zależnym od dawki. Możliwe jest całkowite
zahamowanie produkcji HCl poprzez zahamowanie H+K+ATP- azy. Wiązanie omeprazolu z ATP-
azą jest nieodwracalne i sekrecję kwasu solnego może przywrócić dopiero naturalna regeneracja
komórek okładzinowych.
Preparaty:
- omeprazol: Bioprazol, Gasec. Losec, Omar, Omeprazol, Ortanol, Polprazol, Prazol, Uled
- pantoprazol: Controloc 20mg, 40 mg
- lanzoprazol: Lanzul, Lanzul S
Działania niepożądane:
- zaburzenia żołądkowo- jelitowe
- zawroty i bóle głowy
- wahania nastroju
- sporadycznie podwyższenie prób wątrobowych, zmiany w obrazi krwi, wysypka skórna
- zupełne zahamowanie wydzielania HCl powoduje hipergastremię i przerost komórek
chromochłonnych (rozwój rakowiaka u szczurów)
H2- blokery:
- przeciętnie stosowane dawki zmniejszają wydzielanie HCl o połowę
- blokują działanie histaminy na komórki okładzinowe żołądka
- ponieważ w nocy wytwarzanego jest ponad 60% kwasu solnego leki te podaje się 1 x dziennie
wieczorem
- cymetydyna, ranitydyna, famotydyna
- cymetydyna i ranitydyna mogą zwiększać stężenie alkoholu we krwi poprzez zahamowanie
dehydrogenazy alkoholowej
- przeciwwskazania: u dzieci, kobiet w ciąży, kobiet karmiących
2 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org
Preparaty:
- ranitydyna: Histac, Ramic, Ranigast, Riflux
- famotydyna: Famidyna, Famogast, Ulfamid
- cymetydyna: Altramet, Cimetidinum
Działania niepożądane:
- bóle głowy
- wysypki skórne
- biegunki, zakażenia bakteryjne, drożdżakowe
- ginekomastria
- zaburzenia potencji
" ranitydyna (Ranigast, Riflux) działają silniej od cymetydyn
" famotydyna ,a długi okres kumulacji
Cymetydyna działania niepożądane:
- szereg niebezpieczeństw po 55 rż. z upośledzeniem czynności wątroby i nerek
- zaburzenia świadomości
- bełkotliwa mowa
- omamy
- stany majaczeniowe
- śpiączka
działanie czynnych enzymów mikrosomalnych wątroby powoduje wzrost stężenia teofiliny, fecytoiny,
luminalu, l. antyarytmicznych
Leki prokinetyczne:
- poprzez poprawę motoryki przyśpieszają opróżnianie żołądka
Preparaty:
- cyzapryd (Coordinax, Gasprid)
- metaklopramid (Metaclopramidium)- działa ponadto przeciwwymiotnie, poprawia apetyt
Choroba wrzodowa:
żołądka XII- cy
-częściej starsi - częściej młodzi
-K= M - M: K= 4 : 1
-bóle wkrótce po jedzeniu - bóle w nocy lub przed jedzeniem
-częste wymioty, utrata m. c. - rzadko wymioty; stabilna m. c.
-u osób poniżej 40 rż. Wrzody XII- cy - typowa okresowa tendencja do nawrotów
występują 4 x częściej - po posiłku pacjent odczuwa ulgę
-endoskopia w celu rozpoznania i - endoskopia w celu rozpoznania
i powtórna - najczęściej na opuszce XII- cy, krzywizna mała
żołądka
Patogeneza:
- choroba wrzodowa jest następstwem zaburzenia równowagi pomiędzy czynnikami
wrzodotwórczymi a mechanizmami obronnymi błony śluzowej
Czynniki wrzodotwórcze = czynniki agresji:
- kwas solny pepsyna kwasy żółciowe
- zaburzenia perystaltyki
- dym tytoniowy
- alkohol
- stres
- leki NLPZ, GKS, Rezerpina
- zakażenia przewodu pokarmowego H. pylori
Czynnik obrony:
- śluz
- dwuwęglany
- prostaglandyny
- prawidłowy przepływ krwi w ścianie przewodu pokarmowego
3 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org
- prawidłowa odnowa nabłonka przewodu pokarmowego
Powikłania:
" ostre (krwawienie, perforacja, penetracja)
" póz
ne
Leczenie:
" eradykacja
" terapia trój lekowa:
- IPP+ 2 z 3 antybiotyków (klazytromycyna, amoksycylina, metronidazol)
- czas leczenia 7 dni
- w Polsce oporność metronidazolu, możliwość oporność na klaromycynę- nie jest zalecane leczenie
tym zestawem
- w przypadkach nieskutecznego leczenia- kuracja poczwórna: dajemy cytrynian potasowo-
bizmutowy (Ventrisol), nie powtarzamy wcześniej podawanych antybiotyków
- najwcześniej po 4 tygodniach od zakończenia leczenia należy wykonać test oddechowy z
mocznikiem
Schematy leczenia: (rano i wieczorem przez 7 dni)
I- Controloc 40 + Amoksycylina 1000 mg + Klazytromycyna 500 mg
II- Controloc 40 + Metronidzalo 500 mg + Klazytromycyna 500 mg (rzadko stosowany)
III- Controloc + Amoksycylina + Metronidazol
- leki zobojętniające, blokery H2, IPP
- leki osłaniające: sakralfat
- zmniejszenie narażenia lub usunięcie czynników zaostrzających: palenie tytoniu, stosowanie NLPZ,
unikanie stresu
- wskazania do zabiegu operacyjnego:
- trudne do zatamowania krwawienie
- zwężenie odz
wiernika
- perforacja
- zespół Zollingera- Ellisona (gastrinoma)
Leki rozkurczające mięśnie gładkie:
1. parasympatykomimetyczne- porażające zakończenia nerwów parasympatycznych
" Atropina
" Preparaty galenowe atropiny
- Tinctura belladonnae
- Extractum belladonnum siccum
" leki syntetyczne
- Scopola
- Spasmophen
2. Bezpośrednio rozkurczające mięśnie gładkie
" papaweryna (No- Spa)
" drotaweryna
Wskazania:
- kolka wątrobowa, nerkowa, jelitowa
- stany spastyczne narządów jamy brzusznej
- zaparcia spastyczne
- skurcze przełyku
- bolesne miesiączkowanie
Leki rozkurczające mięśnie gładkie:
- Metoklopramid
- Cyzapryd
Metaklopramid:
- pochodna prokainamidu
- blokuje ośrodkowe receptory dopaminergiczne
- uczula obwodowe receptory M na acetylocholinę
4 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org
- działa przeciwwymiotnie przez hamowanie strefy chemoreceptorów pnia mózgu
- wpływ na jelita:
- zwiększa napięcie dolnego zwieracza przełyku
- zwiększa kurczliwość przełyku, części odz
wiernikowej żołądka i jelita cienkiego
- rozkurcza odz
wiernik
Zastosowanie:
- zaburzenia czynności ruchowej przewodu pokarmowego
- niewydolność wpustu
- przepuklina rozworu przełykowego
- refluks żołądkowo- przełykowy
- zapalenie błony śluzowej żołądka
- choroba wrzodowa
- zaburzenia perystaltyki po operacjach na jamie brzusznej
" nudności, wymioty, zgaga, zaparcia
Cyzapryd:
- Coordimax, Gasprid
- pobudza perystaltykę przewodu pokarmowego poprzez stymulację receptora 5HT4, co powoduje:
- wzrost uwalniania Ach za splotów śródściennych
- wzrost napięcia dolnego zwieracza przełyku
- zahamowanie zarzucania treści pokarmowej z żołądka do przełyku
- ułatwione opróżnianie żołądka i dwunastnicy
Leki wpływające na motorykę:
- Mebeweryna
- Duspatalin- lek o działaniu bezpośrednim i selektywnym na mięśnie gładki przewodu
pokarmowego
- Timebutine
- Debridat- reguluje motorykę przewodu pokarmowego- pobudza lub hamuje
- pobudza jako agonista receptora mi i delta
- hamuje jako agonista receptora kappa
Wskazania:
- zespół jelita drażliwego
- refluks żołądkowo- jelitowy
- niestrawność żołądkowa
Mebeweryna: Duspatalin 3 x 1 tabl, 20 min przed posiłkiem
Duspatalin retard 2 x 1 tabl
Trimebutine: Debridat 3 x 1-2 tabl
Leki znoszące nudności i wymioty albo zapobiegające:
1. Leki przeciwhistaminowe i cholinolityczne- hamujące ośrodek wymiotny
2. Neuroleptyki, pochodne fenotiazyny, tioksantenu lub butyrofenonu, hamują czynność receptorów
area postrema
3. Leki cholinolityczne oraz metaklopramid wpływają na ruchy perystaltyczne żołądka i jelit
4. Antagoniści receptorów serotoninowych typu trzeciego 5HT3
Ad1.
- działanie skuteczne w nudnościach i wymiotach spowodowanych chorobą lokomocyjną oraz
chorobami błędnika
- mechanizm działania: bloku receptory histaminowe H1 i receptory cholinergiczne
- łatwo się wchłaniają z przewodu pokarmowego
- po podaniu doustnym zaczynają działać w ciągu 15- 30 minut, max dziłąnia w ciągu 1- 2h,
utrzymuje się 3- 6 h.
- Preparaty: Aviomarin tabl 50 mg amp. 50 mg/ml
Ad2.
- punkt uchwytu działania w chemoreceptorach pola końcowego
- Prometazyna- Diphergan
5 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org
- Chloropromazyna- Fenactil
- Lewomepromazyna- Tisercin
- Perfenazyna- Trilafon
- Tietyloperazyna- Torecan
- Prochloroperazyna- Chlorpernazinum
- Haloperid
Ad3.
- Metaklopramid
- Domperidon
- Cizaprid
Ad4.
- stanowią nowo odkrytą grupę leków przeciwwymiotnych
- mechanizm działania polega na antagonizmie receptora 5HT3 w układzie limbicznym, korze mózgu
i jelitach
- jak dotąd zastosowany w zwalczaniu wymiotów wywołanych leczeniem chorób nowotworowych za
pomocą cytostatyków lub energią jonizującą
- rzadko wywołuje objawy niepożądane: bóle głowy o niewielkim natężeniu, zwiększona aktywność
aminotransferaz
- Ondansetron- preparat Zofran
- tabl 4 mg, 8 mg amp. 4 mg/2ml, 8 mg/2ml
- Zofaran p.o. 8 mg co 8 h; i.v. 8 mg jednorazowo a następnie w ciągłym wlewie 1mg/h przez 24 h
Leki przeciwbiegunkowe:
1. Leki przeciwzapalne
" środki osłaniające
- proszki adsorpcyjne np. Crbo medicinalis
- śluzy roślinne i inne substancje koloidowe: semen lini
- smecta: związki o budowie warstwowej i o wysokiej lepkości wykazujące właściwości powlekające,
chronią barierę żołądkowo- jelitową, nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego
" środki ściągające
- tanina
- sole metali: bizmutu, glinu i wapnia
2. Parasymatykolityczne
- leki porażające nerw błędny (atropina i jej preparaty) hamują wzmożone ruchy perystaltyczne jelit i
działają zapierająco. W przypadkach zapalenia błony śluzowej jelita nie usuwają przyczyn
biegunek- stanu zapalnego. Dlatego podaje się je łącznie z lekami przeciwzapalnymi
3. Leki miolityczne
- działają przeciwbiegunkowo, skuteczne i długotrwałe leczenie, podobnie jak atropina nie działa
leczniczo
Loperamid (Imodium)
Difenoksylat (Reasec)
4. Doustne sole nawadniające
- zawierają sole mineralne- przede wszystkim sodu i chlorek potasu oraz glukozę
- Gastrolit
- Saltoral
Leki żółciotwórcze:
- kwasy żółciowe charakteryzujące się działaniem żółciotwórczym i po resorpcji z XII- cy zwiększają
wydzielanie żółci
- kwas dehydrocholowy
- kwas chenodeoksycholowy (Chenofalk)
- kwas ursodeoksycholowy (Biliepar, Ursocam, Ursofalk, Ursopol)
- leki syntetyczne
- hydroksymetyloamid kwasu nikotynowego (Cholamid)
" leki żółciotwórcze wskazane są wówczas gdy niezbędne jest zwiększenie przepływu żółci przez
6 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org
odprowadzające drogi żółciowe. Wskazany jest np. w zaleganiu złogów piasku żółciowego
" leki żółciotwórcze przeciwwskazane są w ostrych zapaleniach wątroby, w ropniu pęcherzyku
żółciowego albo w mechanicznej niedrożności dróg żółciowych wywołanej przez kamienie
żółciowe lub guz
Leki żółciopędne:
- stosuje się w zaburzeniach przepływu żółci z pęcherzyka żółciowego (dyskineza) oraz
radiologicznych badaniach opróżniania pęcherzyka żółciowego
- odruchowe opróżnianie pęcherzyka żółciowego następuje po podaniu 10- 30% roztworu siarczanu
magnezu albo 80% (??) sorbitolu
- olej rycynowy, oliwa, żółtko jaja kurzego, czekolada, histamina, parasympatykomimetyki
Leki rozpuszczające kamienie żółciowe:
" kamica żółciowa (cholelithiasia)- 80% kamieni żółciowych jest z cholesterolu i te tylko możemy
rozpuścić lekami
" kwas chenodeoksycholowy oraz kwas ursodeoksycholowy rozpuszczają kamienie cholesterolu i
hamują wydzielanie cholesterolu z żółcią
" kwas chenodeoksycholowy hamuje syntezę cholesterolu przez hamowanie reduktazy HMG- CoA
" kwas ursodeoksycholowy hamuje resorpcję jelitową cholesterolu
- długie leczenie: po upływie 6- 24 miesięcy leczenie u 60% pacjentów obserwuje się rozpuszczenie
kamieni żółciowych
- zagrożenie nawrotem kamicy żółciowej po zakończeniu leczenia dotyczy 25% pacjentów
Kwas chenodeoksycholowy:
- 10- 15 mg/ kg m. c.
- Kaps. 250 mg
- średnica złogu cholesterolu nie może przekraczać 15 mm
- zaczynamy od 250 mg/d przez 2 tygodnie, a następnie zwiększamy o 250 mg w każdym następnym
tygodniu leczenia do osiągnięcia dawki docelowej
- leczenie min. 6 miesięcy, zwykle 9- 18 miesięcy
- co najmniej 3 miesiące po rozpuszczeniu złogu
- podczas posiłku
- monitorowanie AlAT, AspAT, FZ (co 3 miesiące)
Kwas ursodeoksycholowy:
- 10 mg/ kg m. c.
- leczenie zaczynamy od małych dawek stopniowo je zwiększając
- czas leczenia min. 4 miesiące, oraz 3- 4 miesiące po rozpuszczeniu złogów
- Biliepar 150 mg 20 caps
- Ursocam 250mg 25, 100 tabl
- Ursofalk 250mg 50, 100 caps
- Ursopol 150, 300 mg 20, 50 caps
Przeciwwskazania:
- choroby zapalne dróg żółciowych, żółtaczka mechaniczna
- ciężkie zaburzenia czynnościowe wątroby i nerek
- częste kolki
- ciąża
- kamienie żółciowe
- przewlekłe choroby zapalne jelit
- choroba wrzodowa
7 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org