Podstawy psychologii komunikacji lekarza z pacjentem - cz. IV

O roli emocji i empatii w sztuce lekarskiej - "umowa o współpracę" 
Izabela Barton-Smoczyńska, Agencja Badawczo-Doradcza NAF
Data utworzenia: 19.01.2012
Ostatnia modyfikacja: 19.01.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2011/05 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=63033&l=1209&u=42972368&_tc=28099A6857A8A827D76E6CFFB2732E74

Jak bardzo trzeba być mądrym, 
by zawsze być dobrym! 
Marie von Ebner-Eschenbach 

Można przyjąć, że lekarz przyjmuje w ciągu godziny w swoim gabinecie średnio 4-6 pacjentów. To oznacza, że jeśli pracuje codziennie po 6 godzin, tygodniowo bada 120-180 pacjentów. A przecież to nie wszystko, bo praca w szpitalu czy poradni przyklinicznej sprawia, że musi objąć uwagą, a co za tym idzie opieką kolejnych kilkunastu, a czasem i kilkudziesięciu (sic!) pacjentów dziennie. To z kolei oznacza miesięcznie kilkaset przypadków chorób - mniej lub bardziej różnorodnych czy swoistych. A każdy z tych przypadków ma konkretne przełożenie na człowieka z całą jego wyjątkowością. Jedni pacjenci są skryci i raczej nieśmiali w kontakcie z lekarzem, czują się niepewnie, zagubieni w nowej sytuacji, nie zadają dodatkowych pytań, nie skarżą się, nie proszą na przykład o udostępnienie numeru prywatnego telefonu lekarza. Prawdopodobnie niewielu tych chorych zapada lekarzom w pamięć. Inni pacjenci są z kolei nastawieni niemal roszczeniowo, nie tylko mają listę pytań (co akurat bywa cenne) związanych z konkretnymi wątpliwościami, ale i stanowczo domagają się natychmiastowej reakcji lekarza. Te osoby bywają lepiej zapamiętywane. Ci - z uwagi na to, że niejednokrotnie czerpią informacje na temat zdrowia i medycyny z Internetu lub innych mediów - określani są mianem pacjentów doktora Google'a czy doktora House'a. Są też tacy, których - ze względu na ich postawę w kontaktach z lekarzem - można by usytuować na osi pomiędzy dwoma wymienionymi biegunami. 

Czy jest możliwe, byśmy - wypełniając zawodowe obowiązki jako lekarze - zapamiętali wszystkich swoich pacjentów jako osoby? Nie, nie jesteśmy w stanie zapamiętać wszystkich, choć warto się o to starać. Możemy natomiast sprawić, żeby każdy z naszych pacjentów poczuł się ważny i potraktowany indywidualnie. Nawet mając 500 pacjentów miesięcznie w różnych miejscach pracy, jesteśmy w stanie prowadzić ich nie tylko profesjonalnie, ale także po partnersku, jak również wykazać się empatią, współodczuwaniem. Empatia poszerza nasze horyzonty myślowe, pozbawia stereotypów w ocenie zachowań innych ludzi, sprawia, że zachowujemy kontakt sami z sobą, dbamy o siebie i o drugą osobę, bez brania na siebie całkowitej odpowiedzialności za leczenie, bo przecież pacjent ma do odegrania ważną rolę w procesie leczenia.¹ Można - nie stając się kimś innym - zrozumieć punkt widzenia pacjenta, a przez to i zmienić swoją opinię. Empatia wymaga naszej decyzji - tylko tyle. Bycie empatycznym i nieempatycznym zabiera nam tyle samo czasu i energii. Nieempatycznie, czyli przedmiotowo potraktowane sprawy ludzkie w realiach gabinetowo-szpitalnych powracają pod postacią zażaleń, błędów, pretensji czy braku współpracy. "Lekarze mogą sądzić, że mają za mało czasu na empatię. Ale na dłuższą metę empatia może zaoszczędzić wiele czasu i kosztów. Pacjent, który nie jest przekonany, że lekarz go wysłucha, czuje się osamotniony i wyalienowany. Empatyczne słuchanie upewnia go, że lekarz zrozumiał to, co do niego mówił. Może to zmniejszyć jego niepokój, dzięki temu przyjmie łatwiej rady lekarza".² 

Empatia w podejściu do pacjentów może także uchronić się przed pozwami za popełnienie błędu medycznego.² I bynajmniej nie mam na myśli definicji pojęcia "empatia" jako osobistego związywania się z pacjentami, przyjaźnienia czy kolegowania się (o różnicach między sympatią a empatią była mowa w III cz. cyklu, p. MP-Chirurgia 4/11, s. 113 - przyp. red.). Mam na myśli określoną postawę lekarza wobec pacjenta, która stanowi niejako następstwo pewnych przekonań na temat pracy z pacjentami i samych pacjentów, a także emocji z nimi związanych. Bo czujemy tak jak myślimy, a może... myślimy tak jak czujemy? Jeśli jesteśmy przekonani, że trafiają się nam "sami trudni pacjenci", albo na przykład sądzimy, że "ten to na pewno nie będzie współpracował", to... na pewno tak będzie. Jesteśmy niewolnikami naszych własnych przekonań - powielamy je kolejnymi "argumentami", czyli subiektywnie prowadzonymi obserwacjami. Potrafimy zniekształcić rzeczywistość dla potwierdzenia tego, w co wierzymy. A co jeśli nasze przekonania są błędne? Przypomina to sytuację nieaktualizowanej mapy w samochodowym urządzeniu nawigacyjnym, która jest w stanie kierowcę przeświadczonemu o jej wiarygodności zawieść na bezdroża. Warto aktualizować swoje przekonania - najlepiej sprawdzając mapy innych ludzi, poznając je i porównując. Dlatego tak ważna jest rozmowa z tymi, których leczymy, abyśmy leczyli to, co jest istotą choroby przy pełnym współudziale osoby zainteresowanej. Trzeba poznać i zaakceptować następujący schemat komunikacji: 
1) Sytuacja obecna wygląda następująco (tu podajemy opis tego, co wiadome, i tego, co wątpliwe). 
2) Mamy teraz pewne możliwości - docelowy/pożądany stan Pani/Pana zdrowia może być różny w zależności od tego, w jakim stopniu będzie Pani/Pan współpracować ze mną w całym procesie leczenia. Dużo zależy ode mnie, ale równie dużo od Pani/Pana. 
3) Ja oferuję Pani/Panu następujące leczenie... Potrzebuję Pani/Pana wsparcia w zakresie... Co Pani/Pan chce wiedzieć o leczeniu czy o samej chorobie, o swoim stanie/kondycji, aby mogła Pani / mógł Pan ze mną współpracować? Czego Pan/Pani potrzebuje? Co jest dla Pani/Pana ważne? Co Pani/Panu pomogłoby zapamiętać schemat postępowania? I tak dalej. 

Jednym z najważniejszych przejawów empatii, a zarazem przydatnym narzędziem diagnostycznym, jest zawieranie kontraktów psychologicznych, a potem nie tylko prowadzenie badań, ale i rozmów oraz obserwowanie zachowań pacjentów i aktywne słuchanie. Co to jest kontrakt psychologiczny? To zawarcie pewnego układu z pacjentem, w którym zostaje określona sytuacja wyjściowa (choroba) i sytuacja pożądana, czyli cel. Co jest celem? Niekoniecznie pełne wyzdrowienie, bo to najczęściej tylko pewien stan na kontinuum zdrowia i choroby. Ale pacjent powinien być przekonany, że jest jakiś cel, do którego chce zdążać, na którym mu zależy i który postrzega jako możliwy do osiągnięcia dla siebie. Cel musi mieć moc motywującą, inaczej nie zachęci chorego do wprowadzenia zmian w jego stylu życia. 

Ważne jest, aby w ramach kontraktu psychologicznego określić także podział odpowiedzialności: 
1) co zrobi lekarz, aby osiągnąć cel i 
2) co zrobi w tym samym celu pacjent. 

Dlaczego to jest ważne? Bo strach (związany z chęcią uniknięcia bólu czy ograniczeń wynikających z niewydolności jakiegoś narządu czy układu) nie stanowi dostatecznie długotrwałej motywacji, wystarcza zaledwie na kilka dni, czasem tygodni, a leczenie pacjentów chirurgicznych może trwać o wiele dłużej. To tak jak z odchudzaniem - najlepsze efekty przynosi trwała zmiana nawyków żywieniowych wymagająca własnej wewnętrznej motywacji, a nie radykalne diety. 
Niedawno rozmawiałam z 62-letnim pacjentem, który przeszedł operację zszycia zerwanego mięśnia dwugłowego ramienia. Uraz powstał po upadku w zimowy poranek, kiedy to mężczyzna niefortunnie podparł się na ręku, ratując się przed zjazdem w dół po oblodzonych schodach. Potłuczony dopiero po kilkunastu dniach trafił do lekarza, bo - zaciskając zęby z bólu - miał nadzieję, że "samo przejdzie". Dlaczego tak się zachowywał? Bo nie spodziewał się, że obrażenia okażą się tak poważne, a co istotniejsze - wstydził się swojej słabości i nie był przyzwyczajony do zwracania się o pomoc. Lekarz, który wykonał zabieg, nie poświęcił zbyt wiele uwagi pacjentowi, bo ten nie stwarzał problemów, to znaczy był spolegliwy i nie zadawał żadnych pytań. I właśnie dlatego że nie zadał żadnych pytań, nie wiedział, jak ma postępować po zabiegu. Sam przystąpił do rehabilitowania swego ramienia - ćwicząc w sposób, który wydał mu się najwłaściwszy już od następnego dnia po operacji, czego skutkiem było naderwanie niedawno zszytego mięśnia. Dlaczego nie zadawał pytań? Sądził, że nie należy przerywać lekarzowi i że trzeba współpracować. Ale jak współpracować, gdy brakuje wiedzy? Zabrakło jednocześnie zwykłego zainteresowania pacjentem, kiedy przykładowo trwał zwykły obchód czy gdy dokonywano wypisu ze szpitala. 

Chcę zwrócić uwagę na jeszcze jedną płaszczyznę komunikacji z pacjentem. Lekarz, obok rozwiązywania problemów medycznych i przekazywania pacjentowi informacji, może także udzielać mu wsparcia w sferze emocjonalnej i okazywać współczucie, co - jeszcze raz podkreślę - wcale nie oznacza, że ma emocjonalnie związywać się z jakimkolwiek czy z każdym pacjentem. To nawet nie byłoby możliwe, biorąc pod uwagę podaną na początku statystykę. Empatia to pewien stan doświadczania świata z perspektywy konkretnej osoby - jej oczyma, ciałem, umysłem, z uwzględnieniem jej emocji. Pamiętajmy: empatia nie jest równoznaczna z sympatią do danej osoby! To bardziej współodczuwanie z kimś, przy czym nie tyle chodzi o płacz wespół z pacjentem, ile o zrozumienie, że jest mu smutno, że czuje się bezsilny, boi się czy wręcz jest przerażony. Przyjęcie perspektywy drugiej osoby, jak pokazują badania, nie wyczerpuje emocjonalnie, wręcz przeciwnie - powoduje, że bardziej skutecznie i precyzyjnie podejmujemy działania (np. dobierając efektywny sposób leczenia).³ Pacjent - zachęcony empatyczną postawą lekarza - mówi więcej, wskazując szczegóły istotne dla procesu leczenia, uwalnia się także od bagażu negatywnych emocji i - rozumiejąc zalecenia - po prostu współpracuje. 

Jak można sobie pomóc w wypracowaniu zmiany perspektywy ze swojej na "cudzą"? Podstawowe ćwiczenia to stawianie sobie pytań, które mogłaby sobie zadać druga osoba - w różnych sytuacjach. A oto przykładowe: Gdybym był na miejscu drugiej osoby (pacjenta), co bym myślał, czego bym się obawiał, czego bym chciał/potrzebował? Gdybym był na miejscu drugiej osoby (pacjenta), co byłoby dla mnie problemem? Gdybym był na miejscu drugiej osoby (pacjenta), co byłoby dla mnie ważne w tej sytuacji? Gdybym był na miejscu drugiej osoby (pacjenta), co musiałoby się wydarzyć, abym poczuł się lepiej? 

Jak już wspomniałam, inne działania wspierające empatię to okazywanie zainteresowania i tak zwane aktywne słuchanie. W praktyce oznacza to skupienie uwagi na drugiej osobie, obserwowanie jej zachowań i sposobów komunikowania się - tego werbalnego, jak i niewerbalnego, a także spójność wypowiedzi - werbalnych i niewerbalnych. Jeśli zatem pacjent zapyta nas w czasie pobytu na szpitalnym oddziale chirurgii: "Nie będzie już pan mnie badał?" albo "Czy jest pan pewny swojej diagnozy?", to komunikat taki trzeba odczytać jako nasycony emocjami, a nie informacyjny. W takim przypadku wskazane jest wdrożenie aktywnego słuchania i odzwierciedlania, czyli prostej techniki, która da pacjentowi poczucie, że został wysłuchany i zrozumiany, i zaowocuje nawiązaniem z nim dobrej relacji. Co to oznacza dla lekarza? Należy oddać, czyli odzwierciedlić słowami stan emocji, który obserwujemy na podstawie zadanego pytania pacjenta i jego zachowań. W takiej sytuacji można byłoby powiedzieć na przykład: "Niepokoi się Pan tym, że nie odzyskał Pan jeszcze kondycji?" lub "Rozumiem, że trudno Panu jest uwierzyć w to, iż rehabilitacja będzie trwała dość długo i wymaga powolnych działań". A gdy pacjent pyta przykładowo: "Czy na tym oddziale ktoś w ogóle pracuje?", należałoby raczej odpowiedzieć pytaniem: "Czy czegoś Pan potrzebuje?" lub podobnym. 

Na koniec recepta określana akronimem ONO. Po pierwsze, Opisz to, co widzisz, po drugie, Nazwij to, co czujesz, po trzecie, spytaj o Oczekiwania i powiedz o własnych oczekiwaniach. 
Każdą z wymienionych kompetencji, takich jak aktywne słuchanie, odzwierciedlanie czy zawieranie kontraktu psychologicznego, posługujemy się codziennie, słuchając wypowiedzi dziecka, gdy wraca ze szkoły, rozmawiając z żoną/mężem na temat przeprowadzanego remontu czy planowanego wyjazdu z przyjaciółmi. Wszystkie te działania można więc de facto podjąć w warunkach typowego obciążenia pracą na oddziale i w gabinecie. To wszak optymistyczna puenta. 

Przypisy: 

1. Barański J., Waszyński E., Steciwko A.: Komunikowanie się lekarza z pacjentem. Wrocław, 2000 
2. Gordon T., Streling W.E.: Rozmawiać z pacjentem. Warszawa, 2009 
3. Pilecka B.: Kryzys psychologiczny. Wybrane zagadnienia. Kraków, 2006 

---