KATEDRA I ZAKŁAD MEDYCYNY

RODZINNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W GDAŃSKU

Joanna KLISZCZ Barbara TRZECIAK

KOMUNIKACJA W RELACJI LEKARZ - PACJENT

(Materiały pomocnicze dla studentów) Wydanie II poprawione

GDAŃSK 1998

SPIS TREŚCI str.

WSTĘP 3

I. KOMUNIKACJA WERBALNA

1. Zakres informacji niezbędnych dla pacjenta 5

2. Umiejętność prowadzenia rozmowy z pacjentem 9

1. Techniki zadawania pytań 9

2. Ogólne zasady usprawniania rozmowy z pacjentem 16

II. BARIERY KOMUNIKACJI

1. Miejsce leczenia 19

1. Szpital 19

2. Przychodnia 22

2. Wiek pacjenta 24

1. Pacjent pediatryczny 24

2. Pacjent geriatryczny 25

3. Osobowość lekarza i pacjenta 28

4. Trudności w komunikowaniu się a umiejscowienie w strukturze
   społecznej 29

5. Śmierć i umieranie 31

6. Mechanizmy obronne w procesie komunikacji 35

m. KOMUNIKACJA NIEWERBALNA

1. Ekspresyjna rola lekarza 37

1. Czy współczesny lekarz jest Judymem? 37

2. Czym jest dotyk w procesie komunikacji lekarza z pacjentem?.. 42

3. Empatia jako forma komunikacji międzyludzkiej 44

1. Co to jest empatia? 44

2. Empatia jako czynnik usprawniający komunikację lekarza

z pacjentem 45

1.3.3. Podstawowe zasady budowania empatycznego kontaktu

z pacjentem 48

IV. DLACZEGO TAK TRUDNO ROZMAWIAĆ?

'• Rozmowa z prof. dr hab. med. Joanną Muszkowską-Penson 50

² Rozmowa z doc. dr hab. med. Anną Balcerską 55

³ Rozmowa z doc. dr hab. med. Jackiem Jassemem 60

4 Aneks do rozmowy

z prof. dr hab. med. Joanną Muszkowską-Penson 64

PIŚMIENNICTWO 75

WSTĘP

Przygotowaniu prezentowanego w niniejszej pracy materiału przyświecał jeden główny cel - brak tego rodzaju opracowań w literaturze. I nic dziwnego. Komunikacja lekarza z pacjentem jest bardzo niewdzięcznym tematem refleksji, gdyż pewne jej cechy większość uważa za naturalne i oczywiste, niezwykle więc trudno poddać je naukowej analizie.

Natomiast zdolność do nawiązania kontaktu z chorym człowiekiem jest rzeczą niełatwą i nie tylko studenci pierwszych lat mają kłopoty w tym względzie ale również doświadczeni lekarze praktycy.

Oczywiście przyczyn takiego stanu rzeczy może być kilka, w tym również tych związanych z „inżynieryjnym" charakterem studiów medycznych. Zdajemy sobie sprawę, że nabycie umiejętności komunikowania się lekarza z pacjentem to nie wyłącznie kwestia wprowadzenie przedmiotu do programu nauczania. Jest ona także wypadkową doświadczenia zawodowego, intuicji i kultury osobistej lekarza. Dlatego rzeczą niemożliwą jest podanie dokładnego przepisu, określającego zachowanie terapeuty podczas rozmowy z pacjentem. Z drugiej strony, również chory jako niepowtarzalna i integralna biopsychospołeczna całość posiada swój własny system wymiany informacji. Nie mniej jednak, zagadnieniem komunikacji w relacji lekarz-pacjent rządzą pewne zasady, których bezwzględnie należy przestrzegać. Trzeba więc zdać sobie sprawę z faktu, że komunikacja, czyli przekaz informacji jest jednym z najważniejszych procesów w medycynie. Stanowi bowiem podstawę rozpoznania i leczenia choroby, a niekiedy, w przypadku schorzeń o charakterze przewlekłym, jest jedyną formą terapii (Sokołowska, 1986).

Komunikacja między lekarzem i pacjentem odbywa się zarówno poprzez wypowiedzi słowne, jak i sygnały niewerbalne, które przekazują treści symboliczne. Proces ten, będący formą uczenia się społecznego, zawiera przekaz i wymianę informacji, sądów, ocen, pytań, sposobów postępowania.

Spełnia on cztery podstawowe funkcje:

¹ komunikacyjną,

² diagnostyczną,

³ informacyjną,

^{4 tera}Peutyczno - doradczą,

i jak wskazują wszystkie przeprowadzone w tym zakresie bad •

główny warunek satysfakcji bądź niezadowolenia nari^t -^^ ^stan°wi

medycznej (Leder, 1987). pacjentów _{2 opieki}

Proces komunikacji lekarza z pacjentem zróżnicowany jest
czynników. Istnieje w związku z tym wiele typologii dokony^² T^
względu na rozmaite kryteria. W naszej analizie uwzględniamvt ^Zt
komunikacji, które określają jej efektywność. ^ceclly

Przez efektywną komunikację lekarza z pacjentem rozumiemy taka i w której między jej uczestnikami istnieje:

1. kontakt intelektualny,

2. kontakt emocjonalny czyli _jest ona akceptowana przez
   a tresc przekazywanych zaleceń jest jasna

I. KOMUNIKACJA WERBALNA 1. ZAKRES INFORMACJI NIEZBĘDNYCH DLA PACJENTA

Tematy, które wzbudzają największe zainteresowanie chorych dotyczą: rozpoznania i ogólnego stanu zdrowia, przyczyn choroby, rokowania, przebiegu leczenia i skutków choroby.

Najogólniej rzecz biorąc, informacje udzielane chorym powinny z jednej strony ułatwiać im współdziałanie z lekarzem, z drugiej natomiast - umożliwić ukształtowanie prawidłowego obrazu choroby. Lekarz powinien więc przedyskutować z pacjentem następujące kwestie:

1. rozpoznanie i przyczyny choroby - informacja ta jest przede wszystkim
   spełnieniem podstawowych oczekiwań chorego, często również
   narzędziem eliminacji obaw, że w grę wchodzi choroba znacznie
   poważniejsza,

2. dalszy przebieg choroby i rokowania - dyskusja na ten temat rozprasza
   obawy pacjenta, stanowiąc jednocześnie wstęp do ustalenia jego planów
   życiowych na bliższą i dalszą przyszłość,

3. rodzaj leczenia - jest to kwestia bardzo istotna ze względu na
   zachodzącą niekiedy konieczność hospitalizacji, bądź przeprowadzenia
   specjalistycznych badań dodatkowych,

4. ogólne wiadomości o działaniu stosowanych leków - informacje na ten
   temat przyczyniają się do zwiększenia dyscypliny w ich przyjmowaniu,
   dodatkowe badania laboratoryjne - udzielenie pacjentowi informacji na
   czym będą one polegać ma na celu zwiększenie wiarygodności wyników
   oraz zredukowanie lęku towarzyszącego często choremu kierowanemu
   na dodatkowe badania specjalistyczne,

5. zalecane i przeciwwskazane zachowania - są to informacje podstawowe,
   jakie powinien uzyskać pacjent. Podanie ich z krótkim uzasadnieniem
   zwiększa prawdopodobieństwo podporządkowania się zaleceniom,

0 trwałe następstwa choroby - wiedza na ten temat powinna ułatwić choremu wprowadzenie zmian w dotychczasowym trybie życia. Należy jednak pamiętać, że udzielenie informacji w tym zakresie niesie ze sobą duże ryzyko popełnienia błędu o charakterze jatrogennym. Nie wolno czynić tego wówczas, gdy odporność pacjenta jest osłabiona przez sam proces chorobowy (Jarosz, 1988).

Trzeba przy tym wiedzieć, że sposób i zakres informowania pacjenta Powinien być plastyczny, czyli dostosowany do rodzaju i etapu choroby oraz

typu osobowości i zachowania się chorego. Przykładowo kom i-

z pacjentem w stanie terminalnym musi spełniać nastemiiań* « ^un*^ka9^a lekarza

1. redukować niepewność, ^H -W* warunki:

2. umożliwić pacjentowi dokonywanie wyboru, pozostać*

nad własnym życiem, ^v «»wwiac mu kontrolę

3. zmieniać rozumienie choroby przez pacjenta,

4. umacniać więź między lekarzem i pacjentem oraz wo_n
   (Drążldewicz,1989). ^Jeg0

Nieco inaczej powinna wyglądać komunikacja z chorym, który niezun^-uświadamia sobie związek zdrowia z codziennym postępowaniem Dotyczy? szczególnie pacjentów uzależnionych od nikotyny, alkoholu narkotyków Wstępna faza komunikowania się lekarza z chorymi tego typu polega na uświadomieniu im związku negatywnego postępowania z wystąpieniem choroby.

W przypadku alkoholika oznacza to wyjaśnienie fizjologicznych konsekwencji picia alkoholu, jego wpływu na pełnienie nonnalnych funkcji przez poszczególne organy.

Jest tu użyteczna forma pozytywnego nakłaniania - perswazja z przekonującą argumentacją. W niektórych przypadkach może okazać się szczególnie pożyteczne obrazowe przedstawienie zmian, a więc wykorzystanie dodatkowych wizualnych narzędzi.

Informacja, jaką powinien otrzymać chory uzależniony od alkoholu musi uwzględniać następujące aspekty:

KOALKOHOLIZM

CHOROBY

UKŁADU

ODDECHOWEGO

ZMIANYW

OŚRODKOWYM

IOBWODOWYM

CHOROBY

UKŁADU

KRĄŻENIA

ZABURZENIA PRACY PRZEWODU POKARMOWEGO

HOROBA PIERWOTNA

1. związek nadmiernego picia alkoholu z wystąpieniem choroby

2. uświadomienie konieczności odstawienia alkoholu,

3. powiadomienie pacjenta, że jest osobą uzależnioną,

4. wskazanie na konieczność podjęcia leczenia odwykowego

5. objaśnienie istoty takiego leczenia,

6. wskazanie możliwych praktycznych rozwiązań.

Jednym ze sposobów rozmowy z pacjentem uzależnionym może być zakomunikowanie:

• picie alkoholu spowodowało u pana wystąpienie następujących chorób...

• warunkiem powrotu do zdrowia jest zupełne odstawienie alkoholu,

• jest pan osobą uzależnioną od alkoholu,

• uzależnienie jest chorobą, którą należy leczyć, bez leczenia odwykowego
  niemożliwe jest z reguły zaprzestanie picia,

• leczenie odwykowe polega na ...

- po pomoc w zaprzestaniu picia można się zwrócić do ...
(Rymaszewska, 1990).

POMOC: SKIEROWANIE

LEKARZE __^M	^^m~~ PIELĘGNIARKA ^^H ŚRODOWISKOWA
OPIEKUN ,^-^^M SPOŁECZNY ^H	i.
KURATOR H	^H \ RADA Di |^H ALKOHOLIZMU
PORADNIA^/ H ODWYKOWA ^^m	^M \ ALKOHOLICY H ANONIMOWI

Do zadań lekarza ogólnego należy również nawiązanie kontaktu z rodziną pacjenta w celu:

• zapoznania jej z sytuacją zdrowotną chorego,

• wciągnięcia do współpracy w procesie leczenia.

Najbliższe otoczenie chorego uzależnionego od alkoholu w równym stopniu, jak ^on sam, potrzebuje pomocy, gdyż tak jak on, bardzo często cierpi. Najczęściej potykane postacie ciemienia to

: postacie cierpienia to:

.S 3 S g

.5 £. * E

. a ca ca

& ^N

tf

a "8

■§1

N O (

I!

S U

s g.

!?

o ^

a* &a

N .« <* E

p o 7j .S Ź *1 S3 - _R « E

VI

e|1

>^-o "a -

8 ff.2. u' ^ « i?-o

•- N c O

B2-

(« 3

u o.

15 2

o w

1 O

■2

o. p

s

.22 o

oO .

& o Ł

•8 5."

w

fr-

„•g §

li a

E o u

2 S»

sal

•g:=,a

• ^^ --In t*\

o 5 oo u

2.UMIEJĘTNOŚĆ PROWADZENIA ROZMOWY Z PACJENTEM

Stosowanie przez lekarza szeroko rozumianej psychoterapii decyduje w znacznym stopniu o powodzeniu leczenia. Polega ona nie tyle na opanowaniu jakichś specjalnych technik oddziaływania na chorego, a na zdolności przyjęcia odpowiedniej postawy wobec pacjenta. Dla chorego szczególne znaczenie ma przekonanie, że lekarz wie nie tylko to, co się z pacjentem dzieje ale i to , co on w związku z tym przeżywa, że lekarz potrafi wczuć się w jego sytuację, nierzadko cierpienie.

Jednak tego rodzaju przeświadczenie powstaje u chorego tylko wtedy, gdy lekarz nie powie pacjentowi wprost „współczuję panu", lecz gdy uczucia terapeuty zostaną odpowiednio wyrażone (Jarosz, 1988). Od doboru słów i sposobu ich wypowiadania przez lekarza - modulacji i intonacji jego głosu zależy więc, czy i jakie informacje terapeuta uzyska i czy wytworzy w chorym motywację do podjęcia leczenia. Rozmowa lekarza z pacjentem jest bardzo ważnym i niełatwym zadaniem, stąd często określana bywa jako sztuka komunikowania się. Niemożliwe jest podanie konkretnego schematu rozmowy z pacjentem, gdyż nie istnieją uniwersalne zasady działania w tym zakresie. Każdy bowiem kontakt lekarza z chorym jest indywidualny i niepowtarzalny. Można natomiast przedstawić, jakie są możliwości zachęcania pacjenta do „otwarcia się", a także jakich błędów należy unikać

2.1. Techniki zadawania pytań Pytania otwarte

Każde pytanie zawarte w wywiadzie lekarskim należy, ogólnie rzecz biorąc, do jednej z dwóch kategorii. Rozróżniamy mianowicie pytania otwarte i pytania wprost. Ponieważ różnice między nimi są bardzo istotne, postaramy się możliwie dokładnie omówić każdą z tych kategorii, jak również konsekwencje wynikające z nieodpowiedniego ich użycia.

Cannel i Kahn określają pytania otwarte jako takie, na które badany odpowiada własnymi słowami, budując odpowiedź w sposób według niego najodpowiedniejszy i mówiąc tak długo jak chce (Gerstman, 1976). Pytania otwarte pozwalają na :

odpowiedzi

S^witTswobodę odpowiedzi, caiKowł _nastroju zwyczajnej, codziennej rozmowy, stwórz _tnjdnośc; związanych z poruszaniem problemów drażliwych ce atmosfery przesłuchania.

nie się pytaniami otwartymi jest więc szczególnie korzystne na cz tku rozmowy, przy zmianie tematu, w poruszaniu problemów

uchodzących za tabu.

A to ^przykładów tego typu pytań:

- jak pani się czuje⁷

. proszę niech pan powie cos o swojej rodzinie,

. co pan robi, gdy odczuwa pan boi?

Pytania wprost

Są zaopatrzone w z góry przewidzianą odpowiedz „tak", „nie", „czasami", itp. Upraszczają one pracę lekarza, jednakże kryją w sobie niebezpieczeństwo podsunięcia pacjentowi już gotowej odpowiedzi, której być może nie udzieliłby zapytany w inny sposób. Zaletą tego typu pytań jest uzyskiwanie poprzez ich użycie jednoznacznych odpowiedzi, ale z reguły wymagają one dodatkowych pytań, które pozwolą dokładniej poznać pacjenta, jego sytuację, motywację, sposób postępowania. Teraz kilka przykładów pytań wprost:

• czy czuje się pani dobrze, zamiast: jak się pani czuje?

• Czy ma pani męża, zamiast, proszę, niech pani mi powie coś o swojej
  rodzinie,

• Czy bierze pan wtedy aspirynę, zamiast: co pan robi, gdy odczuwa pan
  ból?

W rozmowie z pacjentem lekarz naturalnie zadaje oba rodzaje pytań. Można
ustalić jednak pewną kolejność ich stosowania, od której uzależnione jest
powodzenie w rozmowie z chorym. Pewną regułą jest nie posługiwanie się
pytaniam, wprost w tematach tabu przed nawiązaniem bliższego kontaktu
chórem T ^rwsze Peanie wypowiedziane przez terapeutę powinno dac
ono charata ^swobodneg° wyrażania swego stanu, w związku z tym ma

^w Poziomie^ f^tWiUty. ^{W ten} sposób lekarz uzyskuje ogólną orientację terapeutę powi"z*¹, ' ^emocJⁱ pacjenta. Następne pytanie zadane przez no mieć formę pytania pogłębiającego, zawężającego zakres

10

informacji. Dopiero wówczas może nadejść moment dla zadania pytania wprost.

Pytania pogłębiające

Niekiedy odpowiedzi pacjenta są krótkie, ogólnikowe, pozostawiające lekarzowi niedosyt informacji. Duże znaczenie posiada wówczas stosowanie pytań pogłębiających, będących kategorią pośrednią między pytaniem otwartym a pytaniem wprost, charakterystyczne dla nich jest to, iż z jednej strony ograniczają pole odpowiedzi, a z drugiej - zachęcają do udzielenia szerszej. Przykładami takich pytań są:

tylko wspomniał pan o swojej rodzinie, czy mógłby pan powiedzieć coś więcej?

• czy jest coś, co chciałby pan szczególnie podkreślić?
  czy mógłby pan to bliżej wyjaśnić?

• czy mógłby pan powiedzieć coś więcej na ten temat?

Pytania pogłębiające stosuje się zazwyczaj wtedy, gdy treści które ma w swojej wypowiedzi poruszyć pacjent, są dla niego przykre, budzą opory, stawiają go „wobec konieczności udzielenia odpowiedzi społecznie nieaprobowanej" (Gerstman,1976).

Pytania tego rodzaju mają charakter eufemistyczny, nie nazywają wprost i nie wskazują bezpośrednio spraw zabarwionych negatywnie.

Stosując tę technikę zbierania informacji od pacjenta, lekarz powinien być bardzo ostrożny, żeby nie wtargnąć zbyt gwałtownie w „pancerz sekretów chorego".

Pytania pogłębiające są „cudownym środkiem", często stosowanym w praktyce, ale wyczucie ile i jak daleko można informację pogłębić, zależy od doświadczenia lekarza.

11

ON UWAŻA, fewyGUDAł I ZACHOWUJĘ SIĘJAK puaĆZKA

styJSi^^S^ ^Ch°^rÓb lżonych „społeczni ^amań, talach & Ć^Z^^T™ °^b^Y^ chorego jest syi w takich systemach, powody zS ' ^Wenery^czn^ Mężnienia. Najczęstsze - niewiedzą i lekiem ir?A ^Czen' Mazane są z :

. " brakiem umiejęS'^^⁰¹⁵⁰'³^^⁰^).

'dlatego kontakt £S f ^^ ^{na nowa} **»»&

(Wiewiórkowska, 1988). ™^m Pacjentami bywa zwykle trudniejszy

Płatną _C2y alk_oho£em ^T"*™' ™ ^"-iących ^sie bezpośrednio mozhwości w zakresie SS» ^J ' P^Mycznie nastawiona do swoich

kst"* ^dri** ssr_TT^{8odiiych inf}°^nnacji °^{d chore}«°^{d°

Sb ^^C2neg°) ⁱ «e e™l^, ^Pr°^{Wadzania w}y^wiadu ( ^bólowego, "* "daeląjących ₂ ^T^ ^Spostrzeganiem tego typu pagentów, jako ™ istocie, często tak właśni k ^meP^rawdziwych, wymijających odpowiedzi. P**c>e Picia, niejeJotl¹³^- ^{Wide osób} "cz^ólnie wrażliwych np. _aa w^zając ^j sy^™^^ ^reaguje na oferowaną pomoc lekarza, kostycznego, _Warto ^^en. W związku z tym, w ramach wywiadu ^ajac pytania w sn_n<!-_łr^{OrZyć możl}'wość rozmowy na tematy drażliwe, chorobowe lub przebyte d ^naturaJny. łącząc je z pytaniami o inne objawy aawniej choroby, związane z aktualnie występującymi 12

dolegliwościami. Można je także spleść z pytaniami dotyczącymi palenia tytoniu czy przyjmowania leków „na własną rękę".

Błędem w sztuce lekarskiej będzie więc zakomunikowanie pacjentowi, że jest on alkoholikiem, zamiast zapytania „czy zdarza się panu pijać alkohol ?" Zagadnięta w ten sposób osoba prawdopodobnie poczuje się urażona i nie ujawni swoich problemów.

Również pomocne w sytuacji rozmowy na temat alkoholizmu są kwestionariusze, z których najczęściej stosowane to MAST i CAGE. Jednakże posługiwanie się nimi związane jest z kilkoma zarzutami: możliwością zafałszowania odpowiedzi przez pacjenta, brakiem motywacji do ich wypełnienia, niechęcią do przyznania się do swoich problemów, zbyt małą intymnością metody w porównaniu z wywiadem lekarskim. Wydaje się jednak, że istnieje cały szereg osób, które w obawie przed mentorskim podejściem terapeuty (obwinianiem, osądzaniem, moralizowaniem) będą wolały wypowiedzieć się na piśmie.

Celowe wydaje się więc przytoczenie w tym miejscu najczęściej stosowanych kwestionariuszy, służących do rozpoznawania alkoholizmu.

MAST (Michigan Alkoholism Screening Test) - wersja przeznaczona do wypełnienia przez pacjenta, zawiera 10 pytań. Odpowiedz twierdząca na 5 lub więcej pytań jest wystarczającym kryterium zdiagnozowania choroby alkoholowej.

Skrócona wersja MAST

1. Czy uważasz, że pijasz w taki sposób jak większość ludzi?

2. Czy twoi przyjaciele i krewni uważają, że twoje picie mieści się w normie?

3. Czy kiedykolwiek brałeś udział w spotkaniu AA?

4. Czy straciłeś kiedyś przyjaciół z powodu picia?

5. Czy miałeś kiedykolwiek kłopoty w pracy z powodu alkoholu?

6. Czy zaniedbałeś kiedykolwiek wykonanie swoich obowiązków, spraw

rodzinnych lub opuściłeś pod rząd kilka dni pracy z powodu picia⁹

7. Czy miałeś kiedykolwiek delirium tremens (majaczenie alkoholowe),
   nasilone drgawki, czy słyszałeś głosy lub widziałeś nieistniejące rzeczy po
   nadużyciu alkoholu?

8. Czy z powodu picia zwracałeś się kiedykolwiek do kogokolwiek z prośbą
   o radę?

9. Czy przebywałeś kiedykolwiek w szpitalu z powodu picia?

10. Czy byłeś kiedykolwiek zatrzymany za prowadzenie pojazdu po użyciu
alkoholu lub czy prowadziłeś kiedykolwiek pojazd po piciu?

13

W praktyce klinicznej jednak znaczniej użyteczniejszy jest kwestionariusz CAGE, w którym odpowiedz na 2 lub więcej pytań wskazuje na osobę z problemem alkoholowym.

CAGE

Czy odczuwałeś kiedykolwiek potrzebę ograniczenia picia?

Czy złości cię, gdy inni krytykują cię, że pijesz?

Czy czułeś się kiedykolwiek źle lub miałeś wyrzuty sumienia z powodu

4 Czi sięgałeś kiedykolwiek zaraz po obudzeniu po kieliszek „klin", aby pop^yrawS samopoczucie lub „zabić kaca"? (ABC Alkoholu, 1985).

Technika konfrontacji

Lekarz podczas swojej pracy ma kontakt z różnymi pacjentami. Bardzo często rozmawiając z chorymi może napotkać dwojakiego rodzaju niekonsekwencje z ich strony:

• niezgodność wiadomości i wypowiedzi chorego z jego wyglądem,
  tonem głosu, wyrazem twarzy (np. mężczyzna ze łzami w oczach na
  pytanie o samopoczucie, odpowiada „czuję się dobrze"),

• konflikt informowania, w którym fakty przedstawione przez pacjenta
  wcześniej są sprzeczne z podawanymi aktualnie (np. pacjent w starszym
  wieku podający różne miejsca urodzenia)

W takich sytuacjach terapeuta powinien zastosować technikę konfrontacji, zakładającą posługiwanie się krótkimi komentarzami nawiązującymi do: sygnałów niewerbalnych (płaczącemu mężczyźnie, który mówi, że czuje się dobrze, lekarz komunikuje : „ mówi pan o tym z wyraźną złością"), niekonsekwencji w wypowiedziach pacjenta ( „ nie jestem pewien, czy zrozumiałem pana całkowicie? Czy mógłby pan powtórzyć? Lub po prostu „nie usłyszałem dobrze, czy mógłby pan powtórzyć jeszcze raz⁹") Jeśli prośba

0 wyjaśnienie została sformułowana w sposób ciepły, taktowny i delikatny,
oędzie ona dostrzegana przez chorego jako rodzaj zainteresowania jego osobą

1 pozwoli na zbudowanie pozytywnego kontaktu emocjonalnego

■ a

Technika parafrazowan

iei Jn°i^ega ^ ^modyflk°^{waniu tek}*tu wypowiedzi pacjenta. Jest to oddawanie jej sensu w nieco innej formie. Jej stosowanie pozwala na

• przełożenie słów chorego na język lekarza,

• sprawdzenie wypowiedzi pacjenta,

14

zrobienie przerwy mówiącemu dla odpoczynku,

• uzupełnienie informacji,

• pokazanie, że pewien fragment wypowiedzi chorego został już
  zakończony.

Posługując się techniką parafrazowania lekarz zmusza niejako pacjenta do zastanowienia się nad własnymi wypowiedziami.

Tak więc, dzięki tej technice chory sam staje się bardziej krytyczny w stosunku do swojej wypowiedzi, może dokonywać poprawek ich treści, uzupełniać je lub nadawać im nowego znaczenia.

Parafrazowanie podnosi też poczucie godności pacjenta, który widzi zainteresowanie swoją osobą i przekazywanymi informacjami. Wszystko to jest dla lekarza źródłem niezwykle cennych wiadomości. Jednakże zbyt częste stosowanie parafrazy może niekorzystnie wpływać na przebieg rozmowy. Terapeuta powinien więc okazać pewną ostrożność w jej używaniu (Bradley, Edinberg, 1982, Sęk, 1991).

Technika werbalizacji

Werbalizacja emocji gniewu i przeżywania frustracji to zachowanie zastępujące proste wyładowanie tych emocji w agresji. Stosowanie tej techniki jest niezwykle użyteczne w sytuacji, gdy lekarz w kontakcie z pacjentem doznaje takich uczuć i wówczas zamiast pretensji czy mentorskiego zachowania wypowiada jakby komunikat o przeżywanym gniewie i urazie. Wypowiedź terapeuty uświadamia choremu jakie wywołał swym postępowaniem reakcje Werbalizacja jest więc umiejętnością przedstawiania tego, co się przeżywa, zamiast stawiania ostrych zarzutów - otwiera drogę do niezbędnej dla lekarza zdolności prawidłowego nawiązywania kontaktu z pacjentem i tym samym stwarza atmosferę wzajemnego zrozumienia i otwartości.

W opisany wyżej sposób postąpił lekarz komunikujący pacjentowi: „bardzo się niepokoję o pana serce przy takiej ilości wypalanych papierosów", zamiast zapytania w sposób obwiniający, „dlaczego pan tyle pali? Czy nie wie Pan, że to szkodliwe?"

2.2. Ogólne zasady usprawniania rozmowy z pacjentem

Stosunek między lekarzem i pacjentem jest z natury rzeczy asymetryczny, dlatego też odpowiedzialnością za prawidłowy przebieg tej interakcji zwykło obarczać się terapeutę. Od niego bowiem zależy, czy współpraca między nim a chorym będzie się układać harmonijnie, z korzyścią dla obu stron, czy też będzie pełna napięć, stresów i nieporozumień. Aby takiej ewentualności uniknąć lekarz powinien starać się zaspokoić oczekiwania pacjenta zarówno w sferze informacyjnej, jak i emocjonalnej. Tymczasem, jak wskazują opinie pacjentów i nasze własne obserwacje, kontakt lekarza z pacjentem nosi głównie charakter diagnostyczny, a pytania zadawane są w sposób niewłaściwy.

W interakcji z chorym terapeuta powinien więc wystrzegać się następujących błędów:

1. obciążenia pacjenta odpowiedzialnością za przebieg choroby (chodzi tu
   o moralizowanie i nadużywanie pytań „dlaczego", które lekarz zadaje
   najczęściej pytając o motywy postępowania chorego. Taka forma rozmowy
   może być odbierana jako oskarżenie np. ,jak pan może palić w rym
   wieku?", bowiem terapeuta wzmaga w pacjencie i tak już silne poczucie
   winy, uruchamiając jego mechanizmy obronne. Moralizowanie może
   pojawić się także mimowolnie pod pozorem radzenia, np. „czy nie wie pan,
   że palenie jest szkodliwe?")

2. patrzenie na problemy chorego z własnej perspektywy i narzucanie mu
   swojej opinii, przez co otrzymuje się pośrednią i niepełną interpretację
   zachowania pacjenta. (Jest to spojrzenie na chorego przez pryzmat świata
   wartości lekarza, widzenie stereotypowe, czego przykładem może być
   pytanie: „dlaczego pan się boi szpitala, przecież to nic strasznego?")

3. „fałszywie brzmiącego współczucia". (Dla niektórych lekarzy jest to
   aroga do zmniejszania „bagażu emocjonalnego pacjenta" w celu uniknięcia
   obciążenia psychicznego, dla innych z kolei jest niezamierzonym
   intencjonalnie sposobem współczucia.

Fałszywe uspokajanie przejawia się poprzez:

• obiecywanie spełnienia rzeczy niemożliwych

• mówienie nieprawdy,

?-- ^SP°^{SÓb niezr}^zny, jak np. „współczuję panu",

najczęściej wyraża _Się ono w serdecznym poklepywaniu pacjenta po

16

ramieniu i stwierdzeniu: „nie musi pan martwić się o nic, wszystko będzie w porządku')

d) niedokładności w wypowiadaniu i zapisywaniu zaleceń. (Lekarz

powinien unikać stosowania rozbudowanych i długich zdań pytających

typu: „gdzie pan mieszka, w mieście czy na wsi, w domku czy bloku? Lub

„proszę się udać do gabinetu EEG i powiedzieć, że zleciłem wykonanie

elektroencefalografii")

(Sokołowska, 1986; Jarosz, 1988; Bradley, Edinberg, 1982).

Jednym ze sposobów osiągnięcia zamierzonego celu terapeutycznego jest, poza unikaniem w/w błędów, stosowanie strategii komunikacyjnej określanej jako asertywność.

Zasada rządząca umiejętnościami asertywnymi wyraża się w zdaniu: „MASZ PRAWO DO WYŁĄCZNEJ OCENY SWEGO ZACHOWANIA, MYŚLI I UCZUĆ ORAZ DO WZIĘCIA ODPOWIEDZIAJLNOŚCI ZA ICH POWSTANIE I KONSEKWENCJE".

Zachowania asertywne polegają więc na:

• swobodnym i kontrolowanym wyrażaniu za pomocą różnych form
  ekspresji uczuć pozytywnych i negatywnych,

• wyrażaniu własnego zdania, poglądów, publicznie i w sytuacjach
  ryzyka,

• dochodzeniu własnych praw,

wyrażaniu niezgody na poniżanie i zachowania agresywne,

odmowie spełniania rażąco niestosownych żądań, zwłaszcza o cechach

eksploatatorskich,

• przyjęciu lub odrzuceniu oceny własnej ze strony innych ludzi na
  podstawie samodzielnej, krytycznej interpretacji tych ocen,

• zwracaniu się do innych ludzi o pomoc i przysługę,

• inicjowaniu, podtrzymywaniu i ograniczaniu komunikacji z różnymi
  ludźmi (Sęk, 1988).

Umiejętności asertywne pozwalają na:

usunięcie zahamowań wynikających z niskiej samooceny,

wypowiadanie i obronę własnego zdania,

ujawnianie swoich uczuć, myśli i pragnień,

komunikację z innymi ludźmi w sposób otwarty i bezpośredni,

zastąpienie bierności, uległości i niepewności aktywną, a nawet

ekspansywną postawą życiową.

17

1

r

Asertywność dotyczy zachowań werbalnych, takich jak np. wypowiadanie krytycznych uwag, mówienie pełnym głosem, wypowiadanie formuł grzecznościowych, odmawianie cudzym żądaniom i prośbom, a także zachowań niewerbalnych - np. podtrzymywanie kontaktu wzrokowego, uśmiechanie się, skracania przestrzeni interpersonalnej. Jednocześnie asertywność nie jest tożsama z agresywnością, naruszaniem cudzych praw. Nie oznacza także wykluczenia uprzejmości, a nawet altruizmu (Sęk, 1991).

II. BARIERY KOMUNIKACJI 1.Miejsce leczenia 1.1.SZPITAL

Środowisko społeczne szpitala, czyli układ stosunków między personelem medycznym, personelem a pacjentami oraz samymi pacjentami może być ważnym czynnikiem terapeutycznym lub traumatyzującym. Szpital ze swoją hierarchiczną strukturą łatwo i często staje się źródłem stresu dla chorego, a dla lekarza stwarza okazję do popełnienia błędów jatrogennych. Jest on miejscem, gdzie na pacjenta działa wiele czynników stresorodnych, obejmujących między innymi obce środowisko, obawę przed diagnozą, brak kontaktów z najbliższymi.

Holmes i Rahe w wyniku licznych badań przeprowadzonych wśród przewlekle chorych pacjentów hospitalizowanych, opracowali Skalę Stresu Szpitalnego, która składa się z 49 pozycji, uszeregowanych zgodnie ze wzrostem siły oddziaływania. Przedstawia się ona następująco:

1. Spanie z osobami obcymi w tej samej sali.

2. Jedzenie posiłków o porze odmiennej niż zazwyczaj.

3. Konieczność spania w nie swoim łóżku.

4. Przymus noszenia odzieży szpitalnej.

5. Obecność aparatury medycznej.

6. Budzenie w nocy przez pielęgniarki.

7. Skrępowanie pomocą pielęgniarki podczas zabiegów higienicznych.

8. Niemożność otrzymania prasy, oglądania TV o dowolnej porze.

9. Częste wizyty u współpacjenta.

10. konieczność pozostawania w tej samej sali lub łóżku przez cały dzień.

11. Świadomość przykrego zapachu szpitalnego wokół.

12. Przebywanie w sali z poważnie chorym pacjentem, z którym nie można

rozmawiać.

13. Asysta podczas załatwiania potrzeb fizjologicznych.

14. Brak wizyt przyjaciół.

15. Przebywanie w tej samej sali z niesympatycznym pacjentem.

16. Przebywanie w zbyt zimnej lub przegrzanej sali.

17. Myśl o możliwej zmianie wyglądu po opuszczeniu szpitala.

19

18. Pobyt w szpitalu podczas świąt lub uroczystości rodzinnych.

19. Strach przed bólem związanym z zabiegiem.

20. Troska o współmałżonka.

21. Spożywanie zbyt zimnych i niesmacznych posiłków.

22. Niemożność telefonicznego kontaktu z rodziną i przyjaciółmi.

23. Brak zindywidualizowanej opieki.

24. Nagłe, spowodowane wypadkiem, znalezienie się w szpitalu.

25. Niemożność przewidzenia zabiegów medycznych, związanych z własną
    osobą.

26. Ciągły pośpiech personelu szpitalnego.

27. Myśl o stracie zarobków z powodu choroby.

28. Zażywanie leków powodujących dyskomfort.

29. Mówiący zbyt szybko i posługujący się profesjonalnym językiem
    personel szpitala.

30. Poczucie uzależnienia się od leków.

31. Brak wizyt rodziny.

32. Świadomość czekającej operacji.

33. Przebywanie w szpitalu odległym od miejsca zamieszkania

34. Konieczność nagłej hospitalizacji.

35. Brak odpowiedzi na sygnalizowane wezwania.

36. Niewystarczające ubezpieczenie na pokrycie kosztów leczenia.

37. Brak odpowiedzi personelu na zadawane pytania.

38. Tęsknota za współmałżonkiem.

39. Karmienie przez sondę.

40. Brak ulgi mimo przyjmowania środków przeciwbólowych.

41. Niemożność przewidzenia efektów leczenia.

42. Nie otrzymywanie leków przeciwbólowych w razie potrzeby.

43. Utrzymywanie w niewiedzy co do choroby.

44. Nie informowanie o diagnozie.

45. Myśl o utracie słuchu.

46. Świadomość poważnej choroby.

47. Myśl o utracie nerki lub innego ważnego organu.

48. Myśl o raku

49. Myśl o utracie wzroku
    (Davis, 1984).

Jak więc widać czynnikiem stresorodnym dla chorego jest zarówno przyjęcie do szpitala jako instytucji, utrata tożsamości, opuszczenie domu i najbliższych, ale także jednostronne, niehumanitarne postępowanie personelu medycznego z chorym i cierpiącym człowiekiem.

Już sam obchód lekarski, w którym na ogół poza znanymi pacjentowi,

20

lekarzem i pielęgniarką, uczestniczy szereg innych mńfc (_n *a -s

_w sytuacji eksperymentalnego obiektu uST ? ^{( P}'^studenci) ^stawia go

inicjatywę. Jeśh w dodatki S T^' ^^ ^^

komentarze, przeznaczone dla innegoŁirdksTnT f ciekawym i rzadkim przypadku, albo coTorszt pacS w n"') ^ * milczeniem, łatwo rodzi si_ę w rum nieuS i ZTL °⁸°^le_ł^zbyw,^a7 J (Patrz: Skala Stresu Szpitalnego, poz. 23 26 35, 37,^3 4^ ^W ^ ^h]W

Konsekwencją takiego postępowania personelu szpitalnego jest poczucie dezorientacji, niekiedy upokorzenia, a już zwłaszcza lęku, ze lekarz wykrył poważne zmiany chorobowe, o których nie chce pacjentowi powiedzieć Rzecz w tym, aby nigdy nie zapominać o zasadzie, że badaniu lekarskiemu zawsze powinna towarzyszyć krótka, ale rzetelna informacja, bowiem jej brak pozostawia chorego w stanie lękotwórczej niewiedzy co do stanu jego zdrowia.

Podczas hospitalizacji wykonywanych jest wiele zabiegów diagnostycznych i leczniczych, które wywołują fizyczny ból. Potęgowany jest on jeszcze bardziej strachem przed czekającym pacjenta przykrym przeżyciem.

L

W związku z tym ogromną rolę w początkowym etapie nawiązywania kontaktu z chorym hospitalizowanym odgrywa przygotowanie go pod względem psychologicznym do przyszłych zabiegów. Konieczne jest tu właściwe zadziałanie na strefę emocjonalną i poznawczą pacjenta, tak aby

21

z jednej strony umożliwić mu odreagowanie zbyt silnych napięć, a z drugiej -

zapoznać z niektórymi faktami dotyczącymi samej operacji i okresu

pooperacyjnego.

Poważnym błędem jatrogennym będzie więc zlekceważenie wszystkich tych

form pomocy psychoterapeutycznej, które mogłyby przygotować go pod

względem psychologicznym do zabiegu.

Równie szkodliwie wpływają wszelkie formy lekceważenia pacjenta, nie dotrzymywanie obietnic, nie spełnianie próśb chorego, mimo iż nie kolidują one ze szpitalnym regulaminem (Poz. 35,37).

Podobnie oddziałuje sam szpital jako rodzaj instytucji i miejsce leczenia, w którym człowiek niekiedy po raz pierwszy styka się ze śmiercią, ciężkim cierpieniem fizycznym własnym bądź chorego z sąsiedniego łóżka. Traumatyzujący wpływ szpitala wynika również z konieczności podporządkowania się reżimowi i tolerowania obecności współpacjentów, często o zupełnie odmiennych nawykach i upodobaniach (Poz. od 1 do 6, 8, 9, 10, 11, 15, 16,21).

Tak więc poważnym czynnikiem ograniczającym i zaburzającym proces komunikacji lekarza z pacjentem jest sam szpital jako rodzaj instytucji, w której chory tam przebywający zmuszony jest do uczenia się nowej roli. Dla lekarza szpital jest po prostu miejscem pracy, znanym i bezpiecznym, które opuszcza po określonym czasie. Chory natomiast przyjmuje szpital jako sytuację zamknięcia, ograniczającą jego aktywność życiową i zmuszającą go bardzo często do zmiany dotychczasowych sposobów postępowania.

Już sam fakt asymetrii wynikającej z takiego układu ról społecznych i pozycji utrudnia porozumiewanie się pacjenta z personelem medycznym (Davis,1984; Jarosz, 1988; Sokołowska, 1980).

1.2 Przychodnia

Istotnym, chodź nie najważniejszym czynnikiem, kształtującym proces komunikacji lekarza z pacjentem, są warunki sytuacyjne, w jakich się ona odbywa. Jednakże przez wielu lekarzy element ten jest najczęściej niedostrzegany lub wręcz ignorowany. Jak wynika z naszych codziennych obserwacji, standardowym modelem pozycji zajmowanych przez uczestników interakcji jest taki, w którym pacjent z reguły siedzi twarzą do okna vis a vis lekarza. Poza nim istnieją jeszcze inne warianty zajmowania miejsca podczas

22

ilustruje poniższy schemat.

rozmowy w gabinecie, znacznie ułatwiające kontakt terapeuty z chorym które
:i,,ctn>i<> nonizszv schemat ^{r J} wwiyin, iaore

MOŻLIWE POZYCJE LEKARZA I PACJENTA W CZASIE WIZYTY LEKARSKIEJ

L

1. BIURKO

P

PACJENT CZUJE SIĘ JAK NA PRZESŁUCHANIU

L P

2. BIURKO

TERAZ LEPIEJ, PACJENT I LEKARZ MOGĄ WSPÓŁDZIAŁAĆ

L
3. BIURKO P

W TEJ POZYCJI KONTAKT LEKARZA Z PACJENTEM JEST NAJLEPSZY

WG. PEETRONDEGO 1976

Jak wykazały badania przeprowadzone przez Pietroniego (1976) nawiązanie kontaktu z pacjentem w pozycji 3 jest sześciokrotnie łatwiejsze niż w pozycji 1 i trzykrotnie w porównaniu z 2 (Zaborowski, 1990).

Równie ważnym czynnikiem, budującym kontakt lekarza z chorym jest średni czas wizyty lekarskiej, a jego zbyt duże ograniczenie może stać się przeszkodą w poznaniu i zrozumieniu sytuacji pacjenta. W takich warunkach, w atmosferze ciągłego pośpiechu nie jest możliwe właściwe oddziaływanie terapeutyczne, istnieje natomiast groźba popadnięcia w schematyzm, rutynowość w postępowaniu z chorym. Własne obserwacje poparte licznymi Publikacjami wskazują, że większość lekarzy w kontakcie z pacjentem ambulatoryjnym nie potrafi nie spieszyć się. „Załatwianie pacjenta stało się normą, daje poczucie dobrze spełnionego obowiązku. Często na tak postawiony

23

zarzut lekarze ciężar odpowiedzialności przerzucają na złe warunki pracy, dużą liczbę pacjentów. I rzeczywiście, na ogół tak właśnie jest. Sedno sprawy tkwi jednakże nie w nominalnym czasie, jaki trzeba poświęcić choremu, lecz w niestwarzaniu atmosfery nerwowości i pośpiechu, jakie najczęściej towarzyszą podczas wizyty u lekarza.

NASTĘPNY PROSZĘ U!

W tym miejscu należy zwrócić uwagę na fakt konieczności poświęcenia czasu choremu w trakcie pierwszego z nim kontaktu. Dłuższa rozmowa pozwoli wówczas na dokładniejsze poznanie biopsychospołecznej sytuacji pacjenta, nawiązanie kontaktu emocjonalnego z chorym, dzięki czemu będzie on bardziej skłonny otworzyć się przed lekarzem i aktywnie włączyć w proces leczenia, pozwalając na oszczędność czasu w trakcie kolejnych spotkań.

2. Wiek pacjenta

2.1. Pacjent pediatryczny

Odmiennie kształtuje się proces komunikacji pediatry z dzieckiem. Jest on zdeterminowany niedojrzałością osobowości, małą odpornością pacjenta na sytuację stresowe, brakiem umiejętności myślenia i uogólniania. Jakość kontaktu lekarza z dzieckiem jest więc uzależniona w znacznej mierze od tego, jak dalece terapeuta zwraca na to uwagę i czy potrafi opanować częste uczucie

24

informacje

niepokoju u matki oraz wydobyć z jej emocjonalnego przekazu „_av^. ■
informacje. ^C8° Przekazu najistotniejsze

Nierzadko spotykanym „

dziecka lekarTm." %

lekotwórczą dla niego sytuacją będzie wówczas krowia. Pediatra w żadnym razie nie l ^acniając l^owa. postać ^l samym zmniejszy własne szansę na sukces

^^ Jak " P^racowiułde*-

^ufama' ^a

fw PŁACZ, MEŻC

I POWINIENBYCDZIElNYlj

JESTEM DUŻYM DZIELNYM MĘŻCZYZNĄ. JESTEM MAŁYM PRZESTRASZONYM CHŁOPCEM I CHCĘ DO MAMY"

Poważnym błędem jatrogennym jest również, często praktykowany, zwyczaj omawiania stanu zdrowia dziecka w jego obecności. Negatywny wpływ tego rodzaju praktyk jest tym większy, ponieważ z reguły, nie będąc w stanie zrozumieć treści przekazywanych informacji, dziecko na podstawie fragmentów zasłyszanej rozmowy, pobudzanej niepokojem wyobraźni, konstruuje budzący grozę obraz własnych zaburzeń (Jarosz, 1989).

2.2. Pacjent geriatryczny

Komunikacja lekarza z pacjentem w podeszłym wieku jest zdeterminowana przez wiele czynników, z których najważniejszym jest

dobitnie ilustrują niżej przedstawione dane.

SŁUCH 26 % ludzi powyżej 65 roku życia ma problemy ze słuchem.

WZROK 93 % osób powyżej 65 roku życia używa szkieł korekcyjnych.

WĘCH

Do 30 % ludzi po 80 roku życia na trudności z rozpoznawaniem substancji za pomocą węchu.

SMAK U połowy do 2/3 osób po 70 roku życia nie funkcjonują kubki smakowe.

DOTYK U osób po 60 roku życia wzrasta próg percepcji dotykowej (Davis, 1984).

Równie często spotykanymi u pacjentów w starszym wieku są zaburzenia o charakterze emocjonalnym, które wraz ze zmianami w obrębie układu nerwowego powodują powstanie „dziwactw starczych", hamujących zarazem proces komunikacji lekarza z pacjentem. Należą do nich:

- nieufność i podejrzliwość, związane z trudnościami ustroju do przystosowania się. Tak więc w sytuacji kiedy cieszący się przez całe życie dobrym zdrowiem pacjent zachoruje, staje się nerwowym, nieporadnym, pełnym obaw i niepokojów. Niezależność, z którą miał do czynienia tak długo zostaje zagrożona przez zależność od roli chorego;

- zbieractwo, polegające na gromadzeniu i kolekcjonowaniu różnych
bezwartościowych przedmiotów, mające swoje uzasadnienie
w chciwości i skąpstwie w młodości;

- nastawienie hipochondryczne -' myślenie o dolegliwościach,
wyolbrzymianie i upatrywanie w nich objawów śmiertelnej choroby,
częste okazywanie ich;

26

- nastawienie euforyczne, przeciwne do poprzedniego. Osoby takie
cecnuje wzmożone samopoczucie, co przejawia się w przechwalaniu się

urojonymi możliwościami i celowym ukrywaniu dolegliwości Ucieczka

^sss^r^{ma negatywne kk} ^*

. życie przeszłością, występujące u ludzi, dla których starość jawi się jako okres ciemny, trudny smutny. Przeszłość jest dla nich miejscem sukcesów szczęścia, gdzie wszystko było lepsze, piękniejsze, dlatego często się do mej uciekają, fantazjując i zmyślając

(Wiśniewska - Roszkowska, 1989).

Podeszły wiek pacjenta stwarza ponadto warunki do kształtowania się i funkcjonowania stereotypów. Oto kilka z nich:

• są ludźmi, dla których nie ma już nadziei,

• są bliscy śmierci, więc po co im pomagać,

• wszyscy są dziwakami,

• ciągle się na coś uskarżają, po co więc ich słuchać,

• są aseksualni
  (Bradley, Edinberg, 1982).

Komunikację lekarza z pacjentem geriatrycznym bardzo często zaburza odwoływanie się przez niego do przekonań zaczerpniętych ze źródeł pozamedycznych (od znajomych, sąsiadów, rodziny). Konsekwencją tego może być niedostosowanie się do zaleceń terapeuty, nawet wtedy, gdy są one szczegółowo zapisane. Powszechnie przyjęła się również opinia, że zaburzenia komunikacji związane z wiekiem są jedynie następstwem zmian chorobowych. W świetle najnowszych badań pogląd ten nie wytrzymuje krytyki, bowiem trudności w kontakcie występują zarówno u osób starzejących się patologicznie, jak i fizjologicznie. Nasuwa się więc pytanie, jak ulepszyć proces komunikacji lekarza z pacjentem w podeszłym wieku. Najogólniej rzecz biorąc polega on na docenieniu roli i potrzeby kontaktu emocjonalnego, wymagającego od lekarza przyjęcia postawy empatycznej. Byłaby to taka forma komunikacji między lekarzem i pacjentem, która umożliwiałaby przekazanie tak ważnych treści jak: pomoc, pocieszenie, perswazja (Tłokiński, 1990).

Usprawnienie komunikacji terapeuty z pacjentem geriatrycznym polegałaby także na stosowaniu się do kilku prostych rad:

• również i dla osób w podeszłym wieku istnieje nadzieja,

• nawet dla pacj entów w stanie terminalnym można wiele zrobić,

• tylko 15% pacjentów geriatrycznych ujawnia organiczne zaburzenia
  w obrębie układu nerwowego, wielu z nich poddanych właściwej opiece
  można wyleczyć,

27

• pamiętać należy, że niektórzy z nich są skłonni do symulacji, inni zaś do
  dysymulacji,

• podobnie jak wszyscy dojrzali ludzie, mają potrzeby seksualne
  i intymne (Bradley, Edinberg, 1982).

3.Osobowość lekarza i pacjenta

Osobowość uczestników relacji lekarz - pacjent ma niebagatelny wpływ na kształtowanie się ich interakcji. Od lekarza wymaga się dobrego wglądu w siebie i wynikającej stąd świadomości odnośnie własnych cech charakteru, postaw, potrzeb, dążeń i mechanizmów obronnych. Nieznajomość tego obszaru własnej osobowości może w poważnym stopniu zakłócić proces komunikowania się z chorym. Dotyczy to zwłaszcza takich cech jak: bierność, brak pewności siebie, nadmierne zaufanie do własnych możliwości, silna potrzeba uznania, dominacji, perfekcjonizm, sztywność emocjonalna, a także nadopiekuńczość, nadwrażliwość, trudności w podejmowaniu decyzji. Na ukształtowanie się nieprawidłowej relacji terapeutycznej, zaburzającej proces komunikacji z pacjentem, wpływa również demonstrowanie przez lekarza zachowań sprzecznych z głoszonymi zasadami. Chodzi tu o agresję wobec chorego, narzucanie swojej woli, wytykanie mu jego niedostatków.

Również i pacjent swoim zachowaniem i osobowością jest współuczestnikiem kształtowania relacji terapeutycznej. Może być nieufny wobec lekarza bądź nadmiernie zależny, bierny, aktywny. Nierzadko trafiają się pacjenci o skłonnościach obsesyjnych, roszczeniowych, histerycznych lub hipochondrycznych.

W tego rodzaju sytuacjach wiele zależy od terapeuty i jego umiejętności postrzegania relacji chorego z zewnętrznym otoczeniem. Jeśli lekarz potrafi dostrzec i zrozumieć przekazywane mu treści, istnieje duża szansa, iż mimo niekorzystnych dla procesu komunikacji cech osobowości pacjenta, nawiąże się między nimi pozytywna relacja terapeutyczna.

Osobowość uczestników tej interakcji z natury rzeczy determinuje określony styl porozumiewania się. Oczywiście, ma on również odniesienie do aktualnej sytuacji chorego i stawianych przez nią wymogów. W zależności od tych czynników lekarz może posługiwać się stylem dyrektywnym, gdy ma do czynienia z pacjentem o osobowości bierno - zależnej bądź permisyjnym, jeśli chory wymaga uaktywnienia i mobilizacji do współpracy z personelem medycznym. Najczęściej z uwagi na dynamikę relacji lekarz - pacjent, sposoby komunikacji zmieniają się adekwatnie do aktualnych potrzeb partnerów interakcji (Leder, 1987).

28

Należy w tym miejscu zaznaczyć, że aby sposób porozumiewania się odpowiadał wszystkim aspektom zmieniającej się sytuacji, lekarz musi posiąść szeroko rozwinięto umiejętność słuchania, mówienia, obserwacji i rozumienia tresa przekazów słownych i symbolicznych jakie demonstruje mu pacjent Zdolność ta zawsze była u lekarza wysoko cenioną wartością, a wydaje się ze obecnie w dobie gwałtownego rozwoju techniki nabiera jeszcze większego znaczenia.

Pośpiech i nerwowość codziennego życia bez wątpienia przyczyniają się do tego, że lekarze coraz mniej czasu poświęcają bezpośredniemu kontaktowi z chorymi i dlatego tak wielką rolę odgrywa tu ich osobowość i wynikający z niej spokój, opanowanie i akceptacja pacjenta, nie tylko od strony zaburzeń somatycznych, ale również z uwzględnieniem psychicznej indywidualności (Bogusz, 1985).

Ponad wszelką wątpliwość uzasadnione jest twierdzenie, że lepsze wyniki osiąga lekarz, który potrafi nawiązać kontakt z pacjentem, mobilizując tym samym jego aktywność w terapii, aniżeli ten, który dysponując nawet bardzo rozległą wiedzą medyczną, nie umie stworzyć klimatu życzliwości i zrozumienia, niezbędnego dla ukształtowania się prawidłowego związku terapeutycznego (Marek, 1985).

4. Trudności w komunikowaniu się

a umiejscowienie w strukturze społecznej

Poprawny, utrzymany bez zakłóceń proces porozumiewania się lekarza z pacjentem zależy m. in. od właściwego kontaktu intelektualnego, który „wyraża się w całkowitym rozumieniu się osób biorących udział w rozmowie bądź w wywiadzie, dzięki temu, że używają tych samych słów w tym samym znaczeniu" (Gerstman, 1976) . Zatem lekarz w rozmowie z pacjentem powinien troszczyć się o to, żeby w swoich wypowiedziach przestrzegać zasady równoważnych znaczeń słów. Język pytań lekarza musi być zbliżony do języka pacjenta. Zdaniem Cannela i Kahna język zbliżony nie oznacza wcale, że prowadzący rozmowę musi używać języka rozmówcy (gwary, żargonu), ale wystarczy, że jego własny język jest dla niego zrozumiały tak, iż nie czuje się on zmuszony do podejmowania specjalnych wysiłków (Gerstman, 1976).

Różnice językowe między lekarzem i pacjentem mogą być dwojakie. Po pierwsze mimo że uczestnicy interakcji mówią tym samym językiem, mogą wystąpić bariery wynikające z odmiennego miejsca, jakie zajmują jej uczestnicy w strukturze społecznej. Następuje wówczas „zderzenie kultur -

29

„kultury lekarza" i „kultury pacjenta". Dwaj uczestnicy interakcji żyją w zupełnie odmiennych kulturowo i społecznie środowiskach, które wobec swych członków mają specyficzne wymagania i wywierają różny wpływ na ich zachowania, ograniczając w ten sposób możliwość wzajemnego przystosowania się.

Bernstein, znany amerykański socjolingwista, prowadził badania nad zmiennością języka w przekroju różnych grup społecznych pod względem jego abstrakcyjności i wszechstronności. Według niego możemy mówić o dwóch kodach językowych, w zależności od tego, jakie jest miejsce jednostki w strukturze społecznej.

1. „Kod rozwinięty", którym posługują się klasy średnie to operowanie
   długimi, złożonymi zdaniami, bogaty w struktury gramatyczne język, dzięki
   któremu pacjent może poruszać się w kręgu abstrakcji, intencji, stanów
   emocjonalnych.

2. „Kod ograniczony", którym posługują się klasy pracujące, to jednocześnie
   brak złożonych konstrukcji gramatycznych, mniejszy zasób słownictwa,
   brak zdolności do wyrażania stanów emocjonalnych. Waga tego problemu
   nasila się szczególnie wówczas, gdy lekarz należący przez swe
   wykształcenie do klasy średniej, przeprowadza rozmowę z pacjentem
   posługującym się kodem ograniczonym

(Winefield, Peay, 1986).

Zadaniem lekarza jest więc rozpoznanie właściwego znaczenia wypowiedzi chorego, zrozumienie jego języka, do czego potrzebna jest też umiejętność wczucia się w świat jego przeżyć.

Po drugie, barierą językową, niemniej groźną w skutkach, jest automatyczne używanie przez lekarzy języka profesjonalnego. W skonstruowanej przez Holmes'a i Rahe'a Skali Stresu Szpitalnego dość wysoką pozycję (29 na 49 możliwych) zajmuje zbyt szybko i niezrozumiale mówiący personel szpitala (Davis, 1984).

Bardzo często lekarze zapominają, że wielu pacjentów nie potrafi zrozumieć terminologii medycznej równie dobrze, jak mowy potocznej. Boyle w swoich badaniach ujawnia, że większość pacjentów nie jest w stanie porozumieć się z lekarzem w sprawach tak prostych, jak umiejscowienie serca i żołądka. Jedynym zwrotem, którego zrozumienie nie budziło wątpliwości, okazało się określenie „dobry apetyt" (Winefield, Peay, 1986 ).

Ponieważ pacjenci bardzo rzadko zgłaszają niezrozumienie terminów używanych przez lekarzy, podajemy kilka prostych rad, czyniących kontakt

30

terapeuty z chorym, bardziej efektywnym. Każdy lekarz w rozmowie z pacjentem powinien więc:

• posługiwać się prostym, zrozumiałym językiem,

• w przypadku niezbędnego użycia fachowego terminu wskazane jest jego
  wyjaśnienie,

- kluczem wyjaśnienia powinien być poziom intelektualny pacjenta
(Bradley, Edinberg, 1982).

5. Śmierć i umieranie

Nieuniknionym tematem rozmów lekarza z pacjentem geriatrycznym i chorym w stanie terminalnym bywa problem śmierci, a od doświadczeń w tym zakresie zależy jakość komunikacji. Z drugiej strony efektywna interakcja w tej dziedzinie odgrywa istotną rolę w pozytywnym doświadczeniu śmierci. Taki jej charakter pozwala umierającemu godnie znosić swój los.

Problem śmierci jest zarówno dla pacjenta, jak i dla personelu medycznego, nastawionego głównie na leczenie i wyleczenie, tematem tabu. Tę nieumiejętność kontaktowania się otoczenia, nawet najbliższego z człowiekiem umierającym, nazywa L.LeShan „szklaną ścianą" (Wiewiórkowska, 1988).

Sytuację chorego umierającego charakteryzuje cierpienie - ból wszechogarniający (total pain), zarówno cielesny jak i duchowy (Drążkiewicz, 1989).

LĘK

OBJAWY WYNISZCZANIA — SKUTKI UBOCZNE LECZENIA — PRZECIW NOWOTWOROWEGO

CZYNNIKI

UTRATAPOZYCJISPOL

UTRATAPRESTIŻU

ZAWODOWEGO

UTRATAROUWRODZINIE 1

FOCUCEBEZRADNOŚa

PRZEWLEKŁEWYCZERPA

KALECTWO FEYC

PRZED BÓLEM PRZED LECZENIEM O PRZYSZŁOŚĆ RODZINY NIEPOKÓJ DUCHOWY

-NOWOTWÓR PERSE.

PATOLOGIA NIA NIENOWO-

TWOROWA

SOMATYCZNE

*FRZESZM3C)YEOCKRAIYCZNB-

NEKOMUNKATYWM

LEKARZE OPÓŹNENIEWDIAGNOZIE

fH—NIEPTJWODZENIETERA-

PEUTYCZNE ^^.JIOZDRAŻNTENIE

PRZED ŚMIERCIĄ PRZED UTRATĄ KONTROLI NAD WŁASNYM CIAŁEM UTRATĄ GODNOŚCI O SYTUACJĘ FINANSOWĄRODZINY NIEPEWNOŚĆ PRZYSZŁOŚCI

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA ODCZUWANIE BÓLU (WG. TWYCROSS R.G. ILANCK SA.. 1984)

Interakcji z człowiekiem bliskim śmierci bardzo często towarzyszy lęk komunikacyjny, determinowany zwykle częstotliwością i długością kontaktów, nasyceniem rozmów tematyką pogrzebową oraz jakością niedopowiedzeń, dotyczących stanu zdrowia i rokowań. Komunikację z chorym umierającym można usprawnić poprzez redukowanie lęku, wynikające ze znajomości najczęściej spotykanych reakcji ludzi na świadomość zbliżającej się śmierci. E. Kiibler - Ross wyróżnia następujące sposoby reagowania, jakie w związku z tym mogą wystąpić u pacjenta:

• zaprzeczenie i izolacja (wyrażające się najczęściej w stwierdzeniu „nie,
  mnie to nie dotyczy"),

• złość (gniew skierowany do Boga i wszystkich wokół, przejawiający się
  w pytaniu „dlaczego właśnie ja"),

• negocjacja (targowanie się, pogodzenie się pacjenta z aktualnym
  stanem, ale oczekiwanie oddalenia śmierci, co można przedstawić
  w słowach „trudno, niech będzie, ale pragnę jeszcze..."),

• depresja (zmęczenie chorobą i świadomością śmierci, może wyrażać
  poczucie straty lub winy),

32

- akceptacja (pogodzenie się, spokojne oczekiwanie na śmierć, stan

w którym zniknął boi, nastąpiło uspokojenie) (Wiewiórkowska, 1988).

Od najdawniejszych czasów największe kontrowersje budzi problem mówienia prawdy pacjentom nieuleczalnie chorym. W sprawie tej istnieje wiele rozmaitych, często sprzecznych koncepcji, uwarunkowanych kulturowo i społecznie. Tak np. w USA dominuje pogląd, zgodnie z którym człowiek ma, prawo domagać się prawdy o stanie swego zdrowia, bez względu na jej traumatyzujący wpływ, a wówczas lekarz zobowiązany jest do udzielenia wszelkich informacji na ten temat. Wydaje się jednak, że taka metoda postępowania nie jest możliwa do przeniesienia na grunt polski, gdzie jeszcze nie została pokonana „psychoza nowotworowa". Mimo wszystko zdania wokół problemu mówienia choremu prawdy i u nas są podzielone. Część ośrodków akademickich wyznaje model amerykański, inni z kolei stoją na stanowisku utrzymania pacjenta w stanie „zastrzeżonej świadomości", wychodząc z założenia, że mówienie nieprawdy z pobudek altruistycznych, jest w pełni uzasadnione. Postawa taka polega na przekazywaniu takich informacji, które mogą wzbudzić w chorym poczucie poprawy, poprzez podkreślenie nawet najdrobniejszych pozytywnych oznak w wyglądzie i funkcjonowaniu organizmu pacjenta, tak jak w niżej zacytowanym przykładzie: „... I jakoś w tej niezgodzie na tę śmierć, na to co ją spotka, zamknęła się bardzo w sobie, ale z drugiej strony była człowiekiem wierzącym... właściwie nawzajem żeśmy się okłamywały. Ja udawałam, że wygląda coraz lepiej, pocieszałam, że świetnie jej rosną włosy, bo przy myciu, czy jakiejś toalecie, to było możliwe... Ona udawała, że w to wierzy" (Drążkiewicz, 1989).

Wybór określonego modelu zależy przede wszystkim od lekarza, wydaje się jednak, że istota komunikacji z pacjentem umierającym nie tkwi w rozstrzyganiu pytania: mówić czy też nie, ale w niezabijaniu nadziei. Oznacza to stworzenie takich warunków, by chory czuł wokół siebie atmosferę dobroci, miłości, życzliwości i miał poczucie bezpieczeństwa.

Może zabrzmi to paradoksalnie, ale powinien on umierać z nadzieją na wyzdrowienie. Nikt przecież dokładnie nie wie, ile życia zostało choremu -niechaj przeżyje on ten okres wyprostowany psychicznie" - prof. Józef Bogusz (Osiatyński,1988).

Należy pamiętać także o tym, że w sytuacji, która zmusza J mówienia prawdy jest on zobowiązany do jej „dozowania" i do bezwzgl przestrzegła zasady nie pozostawiania człowieka samego ze świadomością

33

śmierci. Błędem w sztuce lekarskiej będzie więc :jeśli lekarz na korytarzu, czy na wizycie powie: to jest właśnie to - i sobie idzie"(Drążkiewicz, 1989).

Na pytanie: mówić choremu prawdę, czy też nie, odpowiedź wprost nie istnieje. Działania lekarza powinny zatem koncentrować się wokół przygotowania pacjenta do godnego przyjęcia zbliżającej się, nikogo nie omijającej śmierci. Niezbędna jest tu więc umiejętność pozytywnego nakłaniania. Można w tym miejscu wymienić dwie jej postacie:

- pierwsza, pochodząca od C. Saunders i E. Kiibler - Ross, polegająca na prowadzeniu z pacjentem otwartych rozmów, całkowicie przez niego kierowanych, wówczas kiedy i na ile sam tego pragnie. Rola lekarza polega na współtowarzyszeniu - służeniu przez słuchanie i pomaganie choremu w wypowiadaniu jego myśli i niepokojów. Już sam fakt obecności i istnienia zainteresowania ze strony innej osoby, chętnej do niesienia pomocy, stanowi czynnik terapeutyczny; druga, propagowana przez L. LeShana, w której kierowanie rozmową należy do lekarza, mającego za zadanie wytworzenie w chorym akceptacji dla jego stanu i umiejętności dostrzegania pozytywnych elementów aktualnej sytuacji. Metoda ta jest wykorzystywana również w terapii prowadzonej przez małżeństwo Simontonów wśród pacjentów w stanie terminalnym choroby nowotworowej i określana jest mianem „ukierunkowanej wizualizacji". Celem jej, obok stosowania zabiegów czysto medycznych, jest naprowadzanie pacjenta na drogę samouzdrowienia i radzenia z poczuciem beznadziejności. Chorzy prowadzeni przez Simontonów „żyją z rakiem, a nie umierają na raka".

Jak dowiodły 10-letnie doświadczenia w tym zakresie, pacjenci poddawani takiej terapii, żyją od chwili diagnozy co najmniej dwa razy dłużej, niż chorzy leczeni w najlepszych klinikach onkologicznych, a trzy razy dłużej, niż wynosi przeciętny czas przeżycia dla wszystkich chorych na raka w USA (Wiewiórkowska, 1988; Capra, 1987; Davis, 1984).

Na koniec warto postawić pytanie, czy lekarz jest w stanie zrozumieć śmierć. Za odpowiedź niech posłużą słowa lekarza chirurga M. Wita -Rzepeckiego:

„Nie wiem. Własną jak każdy. A cudzą? Różnie bywa. Często mówi mi młody lekarz, że chory umarł, że zrobił to i to, przeprowadził takie a taki zabiegi, ale stan był beznadziejny. A ja ich wtedy pytam: A czy siadł pan koło niego, wziął go za rękę, potrzymał chwilę, zapytał czy dostał dzisiaj list. - No, nie, nie miałem czasu. - No widzi pan, to trzeba było połowy tamtych rzeczy nie robić, bo to było ważniejsze, on tego bardziej potrzebował" (Osiatyński, 1988).

34

6. Mechanizmy obronne w procesie komunikacji.

problemu posłużymy _Slę ^.r^^Z^S^^S^ papierosów dziennie. Pacjent prowadzi mało aktywny tryb%c7. W przypadku jesh me zmieni on stylu _Zyc_ia i nie rzuci palenia, to najprawdopodobnej znajdzie się na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej Z reguły jakakolwiek próba zmiany nawyków i przyzwyczajeń chorego podjęta przez lekarza uruchomi u pacjenta mechanizm reakcji obronnych z czego obaj nie zawsze zdają sobie sprawę. Wręcz przeciwnie, podobnie jak wszyscy ludzie, uciekają się do tego nawykowego typu zachowania w sposób bezwiedny.

Zgodnie z teorią zmiany postaw Festingera (1957) u podłoża niektórych mechanizmów leży dysonans pojmowania, rozumiany jako nieprzyjemny dla danej osoby bodziec, który skłania ją do zmniejszania bądź unikania tego, co ten dysonans powoduje.

Biorąc jako przykład naszego pacjenta palacza, w przypadku kiedy zostaje on poinformowany o konieczności rzucenia palenia i schudnięcia, doświadcza nieprzyjemnego dysonansu, który może zmniejszyć stosując się do zaleceń lekarza. Jednakże chory może także szukać dróg usprawiedliwiających jego postępowanie przez stosowanie mechanizmów obronnych, których celem jest osiągnięcie stanu harmonii, bo wbrew powszechnemu przekonaniu zadaniem ich nie jest wprowadzanie w błąd innych ludzi, ale fałszywa gra wobec samego siebie. Tak więc są one po prostu formą samouspokojenia, samooszukiwania, z czego nie zdajemy sobie sprawy bądź nie chcemy wiedzieć aż do chwili dokonania analizy własnego postępowania.

Jednym z częściej występujących mechanizmów obronnych jest
racjonalizacja, polegająca na dobieraniu rozsądnego ale pozornie tylko
słusznego wytłumaczenia swego postępowania. _>;

(Pacjent tłumaczy swoją otyłość ^biegowymi mitami: „grube to wesołe , „kochanego ciała nigdy nie za dużo").

Innym sposobem obrony osobowości jest projekcja przejawiająca się przypisywaniem drugiemu człowiekowi własnych niekorzystnych cech. S^Te boUmnie serce ale nie mogę rzucić palema, bo pracuję wsrod

palaczy").

^ich

35

Z kolei mechanizm tłumienia i wyparcia polega na usuwaniu ze świadomości, w sposób bezwiedny - myśli, które jasno uświadamiane wzbudzałyby lęk i poczucie winy. (Pacjent, mimo zaleceń lekarza nie poszedł na spotkanie do klubu osób z nadwagą. Przypomniał sobie o tym dopiero po powrocie z kina i próbuje wierzyć, że stało się tak dlatego, iż zapomniał o dacie spotkania).

Natomiast reakcja upozorowana pojawia się w tedy, gdy pacjent zachowuje się w sposób sprzeczny z jakąś tendencją. (Chory doznaje uczucia silnego lęku przed zabiegiem nakłucia lędźwiowego, jednakże próbuje wierzyć w to, że się w ogóle nie boi i udaje „bohatera").

Spójrzmy teraz, jak omówione wyżej mechanizmy obronne osobowości funkcjonują u lekarza. Np. terapeuta nie poświęcił czasu na rozmowę z żoną pacjenta z nadciśnieniem, ponieważ uważał, że będzie miał zbyt mało czasu na wizyty domowe. Zdążył jednak odebrać z biblioteki literaturę na zbliżające się sympozjum.

Inny przykład - lekarz nie udzielił pierwszej pomocy narkomanowi, ograniczając się jedynie do wezwania karetki z obawy przed zarażeniem się AIDS. Gdyby w danym momencie uświadomił sobie motywy swojego działania, musiałby się poczuć winnym, że postępuje niezgodnie z etyką lekarską. W związku z tym usiłuje wierzyć, że uczynił tak, mając na względzie dobro chorego.

W tym miejscu istotne wydaje się podkreślenie faktu, że mechanizmy obronne są integralną częścią ludzkiej osobowości i nie świadczą o skrzywieniu charakteru. Jednakże jak wynika z obserwacji, ludzie o mniejszej wrażliwości częściej uciekają się do ich stosowania, niż osoby o większym stopniu samokrytycyzmu.

Zadaniem mechanizmów obronnych jest ułatwienie przystosowania się do różnych sytuacji poprzez redukcję napięcia lękowego. Niekiedy jednak podczas oddziaływania długotrwałego stresu ich natężenie może spowodować zniekształcenie rzeczywistości. Obowiązkiem lekarza jest wówczas uzyskanie pewnej kontroli nad mechanizmami obronnymi, co staje się możliwe z chwilą uświadomienia sobie, że każdy z nas ucieka się do tych form reagowania, zarówno pacjenci, jak i ich lekarze.

Znajomość istoty działania mechanizmów obronnych jest więc warunkiem niezbędnym prawidłowej interakcji międzyludzkiej (Jarosz, 1988).

36

III. KOMUNIKACJA NIEWERBALNA

1. Ekspresyjna rola lekarza. 1.1. Czy współczesny lekarz jest Judymem?

Od najdawniejszych czasów opinię o lekarzu w znacznym stopniu kształtowała jego umiejętność kontaktowania się z chorym, nawiązywania z nim ciepłego emocjonalnego stosunku, niesienia mu duchowej pociechy. Te cenne umiejętności zdewaluowały się pod wpływem gwałtownie rozwijającej się technologii i jej dominującego oddziaływania na medycynę. W skrajnych przypadkach technika staje się substytutem lekarza, a komputerowo opracowane wyniki badań zastępują kontakt z chorym. Jak zauważa Ivan IUich (1975) „zamiast mobilizować pacjenta, pobudzać jego zdolność wyjścia z choroby, zamiast organizować społeczność, by troszczyła się o niego, medycyna przekształca chorego w bezwolnego, ulegającego mistyfikacjom i żyjącego cudzym życiem podglądacza" (Testar, 1990).

Między lekarzem i pacjentem powstaje dystans, który stale się pogłębia. Sytuacja taka niesie ze sobą szereg niekorzystnych dla obu stron konsekwencji, rzutujących na współczesne postrzeganie ekspresyjnej roli lekarza.

Refleksja nad społeczną rolą lekarza nie jest w naukach humanistycznych czymś nowym. Jej rodowód związany jest z teoretycznymi koncepcjami Parsonsa (1951), Szasza i Hollendra (1956), z ich opisem roli lekarza jako zespołu norm regulujących zachowanie osoby zajmującej wysoką pozycję, przyznanymi jej prawami i obowiązkami. W obu przypadkach problematyka społecznej roli lekarza osadzona jest w kontekście rozważań nad interakcją osób zajmujących pozycje wzajemnie ze sobą sprzężone, lekarza i pacjenta, przy czym w pracy Parsonsa stosunek ten pojawił się jako układ asymetryczny, w którym lekarz ze względu na swój wysoki prestiż i wyspecjalizowaną wiedzę zajmuje pozycję dominującą.

Zdaniem tego autora, lekarz w swoim działaniu zobowiązany jest do przestrzegania trzech zasad:

• „uniwersalizmu", czyli traktowania wszystkich pacjentów w sposób
  profesjonalny i jednakowy,

• „emocjonalnej neutralności", czyli nieangażowama się w stany

uczuciowe pacjentów,

37

- „specyfiki funkcji", czyli ograniczenia się do spraw dotyczących tylko pacjenta i bezpośrednio związanych z jego zdrowiem.

Przedmiotem terapii jest choroba a niekoniecznie osoba pacjenta (Winefield, Peay, 1986: Sokołowska, 1986). Do praw przyznawanych lekarzowi zaliczył Parsons natomiast:

- dostęp do całej osoby pacjenta, zarówno pod względem fizycznym, jak
i psychicznym oraz autoratywną pozycję terapeuty w stosunku do
chorego.

Natomiast Szasz i Hollender wyróżnili trzy rodzaje interakcji lekarza z pacjentem, w zależności od ciężkości stanu chorego. Należą do nich:

- aktywność - bierność, występująca w ostrych stanach choroby
i przejawiająca się uległością pacjenta w trakcie procesu
diagnostycznego i leczniczego,

• kierowanie - współpraca, odnosi się do stanów mniej ostrych, w których
  pacjent zdolny jest do współdziałania w przebiegu leczenia na zasadzie
  „lekarz wie lepiej", występuje najczęściej w praktyce ambulatoryjnej.
  Nadal jednak lekarz spełnia rolę doświadczonego przewodnika, który
  ma wyleczyć chorego. Autorytet jego jest wzmacniany posiadaną
  wiedzą, a chory znajduje się w stosunku, choć już mniejszym,
  zależności od lekarza, od umiejętności i dobrej woli terapeuty,

• współuczestnictwo, czyli typ interakcji lekarza z pacjentem, który
  występuje głównie w chorobach przewlekłych. Obie strony
  uczestniczące w procesie komunikowania się są jednocześnie
  partnerami w przebiegu terapii. Chory aktywnie uczestniczy w leczeniu
  i porozumiewaniu się z lekarzem na zasadzie „równy z równym".
  Korzysta z porad lekarza, ale sam też ponosi odpowiedzialność za
  wynik leczenia.

Trzy modele interakcji terapeuty z chorym, ze zmieniającą się rolą lekarza w zależności od typu i stanu pacjenta, zaproponowane przez Szasza i Hollendra wydają się mieć większe znaczenie praktyczne, niż opis roli lekarza w ujęciu Parsonsa. Zarówno przedstawiony przez niego autoratywny model stosunku lekarz - pacjent, jak i zasady „specyfiki funkcji", „emocjonalnej neutralności" odnoszą się do odmiennego, odległego w czasie typu chorego, jest więc oczywiste, że nie mogą normować roli lekarza w tym stopniu, co dawniej. Obecnie coraz rzadziej pacjentem poradni, szpitala jest „bierny obiekt: obłożnie chory, leżący w łóżku, dla którego trzeba to czy tamto zrobić, lecz pacjent chodzący, z którym można to czy tamto zrobić" (Sokołowska,!980).

Nie przekreśla to oczywiście użyteczności pewnych wytycznych

0 charakterze ogólnym parsonsonowskiej analizy roli społecznej lekarza

1 wyróżnienia dwóch jej funkcji:

• instrumentalnej, dotyczącej technicznej strony wykonywanych zadań,

• ekspresyjnej, nie mniej ważnej, a w niektórych przypadkach
  decydującej (chory terminalnie, psychicznie, uzależnieni np. od
  alkoholu ), obejmującej stany emocjonalne i zaspokajającej
  psychospołeczne potrzeby pacjentów, a od lekarza wymagającej
  postawy i wartości samarytańskich (Sokołowska, 1986).

W dzisiejszych czasach większego znaczenia nabiera model stosunków lekarz - pacjent, który Szasz i Hollender określili jako współuczestnictwo, czyli typ interakcji o charakterze partnerskim, zakładającym czynne współdziałanie chorego, jego aktywne uczestnictwo w procesie leczenia, nie ograniczające się do wypełniania poleceń lekarza , lecz obejmujące również dostęp do informacji, pozwalających na podjęcie własnych decyzji.

Oczywiście model ten nie daje się zastosować do wszelkich sytuacji, jednak zdaniem zwolenników stanowi on „optymalny typ stosunków między lekarzem a pacjentem w zakresie leczenia większości chorób, charakterystycznych dla naszych czasów, a szczególnie w zakresie zapobiegania chorobom" (Sokołowska, 1969).

Tymczasem w życiu dominuje wąskie pojmowanie roli lekarza. Jak bowiem wykazały badania, pacjenci często nie zwierzają się lekarzowi ze swoich problemów, postrzegają go jako oschłego, niechętnego do rozmowy, dominuje w nich lęk i obawa przed reakcją terapeuty. Lekarz natomiast może złagodzić istniejące napięcie, używając technik wpływających na lepszy przebieg interakcji (czynnik niewerbalny stanowi 65 % społecznej treści wizyty lekarskiej i zawiera on zachowania lekarza wpływające na samopoczucie chorego) (Sokołowska, 1986).

Nie jest w związku z tym obojętne, jak lekarz zaopatruje się na problemy swoich pacjentów i czy uważa je za należące do kompetencji zawodowych. Często bowiem zdarzają się pacjenci, którzy przychodzą do lekarza wyłącznie w celu rozmowy, szukając w kontakcie z nim jedynie pocieszenia. Opowiadają wówczas terapeucie dramatyczne historie i problemy swego życia, widząc w nim przede wszystkim „męża zaufania". W takich wypadkach lekarz z wąską specjalizacją czuje się zagubiony, przytłoczony zaufaniem, jakim go obdarzono. Staje się nieporadny wobec tak trudnej i niezręcznej dla siebie sytuacji, nie potrafi właściwie zareagować i nie jest świadomy, że lekiem wówczas nie jest zapisanie uniwersalnego specyfiku, a po prostu dobre słowo. Oznacza to przede

39

wszystkim, że lekarz to ktoś więcej niż tylko „technik sztuki lekarskiej", to także „ekspert moralny" i życiowy doradca.

O sile oddziaływania lekarza niech świadczy fakt ogromnego autorytetu, jakim obdarza go większość społeczeństwa. Dla wielu ludzi jest on symbolem spowiednika, a rozmowa z nim stanowi swego rodzaju catharsis. Wiąże się to nie tylko z posiadaną wiedzą i bogatym doświadczeniem, ale także z potężnym wpływem, jaki posiadają charyzmatyczni przywódcy. Konsekwencją takiego układu ról musi być więc założona a priori pewna asymetryczność stosunku lekarz - pacjent. Odpowiedzialność i współudział chorego w procesie leczenia jest czynnikiem wspomagającym terapię, ale o jego wyniku w ostatecznym stopniu decyduje charyzma i umiejętność przekonywania terapeuty. W tym momencie warto się więc zastanowić nad pytaniem, na ile lekarz powinien stać się partnerem w procesie leczenia, przy założeniu, że jego demistyfikacja zmniejszy aurę tajemniczości terapeuty. Problem ten nadal pozostaje nierozstrzygnięty, ale pewne jest, że dla chorego na równi z rozpoznaniem lekarskim, duże znaczenie zawsze będzie odgrywać diagnoza moralna i zachowanie lekarza pełne szacunku i zrozumienia pacjenta.

£zz=ĄxyrwARcm „pancerza sekretów

PACJENTA, TO TAKŻE DIAGNOSTYCZNA ROLA LEKARZA

Jak słusznie zauważa Capra (1987): „... głównym zadaniem lekarza ogólnego przy p_ierwszym zetknięciu z pacjentem, poza udzieleniem natychmiastowej pomocy, będzie objaśnienie pacjentowi natury i sensu choroby oraz nauczenie go jakie są możliwości zmiany tych okoliczności

40

w życiu pacjenta, które doprowadziły do choroby. Taka była w istocie pierwotna rola doktora, nazwa ta bowiem pochodzi od łacińskiego czasownika „docere - nauczać ..."

Zasadniczego znaczenia nabiera więc oddziaływanie wychowawcze lekarza ukierunkowane na zmianę zachowań sprzyjających chorobie, którego celem powinna być „demistyfikacja procedur medycznych", pozwalająca na podejmowanie decyzji i przyjęcie odpowiedzialności przez pacjenta. Jednak w holistycznym i humanistycznym spojrzeniu na chorobę odpowiedzialność wcale nie oznacza potępienia i kary moralnej dla pacjenta, ale ma na celu przygotowanie go do podjęcia pewnych koniecznych zmian oraz uświadomienie mu, że sam może uczestniczyć w procesie własnego leczenia. Istotne jest zatem przyjęcie przez terapeutę określonego modelu społecznej roli lekarza, w którym będzie istniała fuzja fachowości i postawy samarytańskiej. Oznaczałoby to także podniesienie społecznej rangi funkcji ekspresyjnej lekarza. Tym, co najważniejsze w procesie leczenia nie może być jedynie autorytet wsparty filarem specjalistycznej wiedzy i umiejętności. Zrozumienie, bezinteresowność, empatia - oto cechy, które mają nadać większego niż dotąd, znaczenia roli lekarza. Istota działania lekarskiego polegałaby więc poza poradą sensu stricte fachową, na uznaniu ważności i jakości interakcji terapeuty z chorym, na oparciu się na altruizmie rozumianym jako wyznacznik statusu społecznego i zawodowego lekarza.

Na przestrzeni wieków zmieniała się medycyna, a wraz z nią przemianom uległa rola lekarza. W dzisiejszych czasach powszechnym stał się zarzut dehumanizacji medycyny, odejścia jej od nauk humanistycznych, utraty więzi intymnej, łączącej terapeutę z chorym. Bardzo krytyczny to osąd i z pewnością nadal aktualny. Jednakże dla części lekarzy, podejmujących próby wprowadzenia innych, od fachowych mierników sukcesu w leczeniu (np. medycyna terminalna, uzależnień), kryzys w medycynie stał się wyzwaniem i inspiracją do powrotu do jej źródeł.

A skoro wartości samarytańskie i umiejętność „skutecznego współczucia" staną się równie ważne jak specjalistyczne, wówczas uznający je lekarze będą mieli duże szansę powodzenia.

41

1.2. Czym jest dotyk w procesie komunikacji lekarza z pacjentem?

Nieodłączną częścią procesu komunikacji lekarza z pacjentem jest dotyk, który można traktować w rozmaity sposób, w zależności od funkcji jakie spełnia.

Przez niektórych badaczy bywa on definiowany jako zasadniczy i najbardziej bezpośredni środek komunikowania się. (Barnett, 1972) W tym ujęciu jest to pomost łączący lekarza z chorym.

Lekarz przy pomocy rąk zaznacza swoją obecność, przekazuje obserwacje, a pacjent poprzez własne reakcje wysyła zwrotne informacje i doznania. Jednakże takie pojmowanie roli dotyku byłoby niepełne bez uwzględnienia jego niezwykle istotnej funkcji terapeutycznej. Bowiem jak np. sądzi Lorensen (1973) dotyk stanowi: „pozytywne narzędzie, daje zadowolenie i jest konieczny dla zdrowego rozwoju fizycznego". Istotne więc wydaje się podkreślenie dwupłaszczyznowej - interakcyjnej i terapeutycznej roli dotyku.

Najprostszym, a jednocześnie bardzo wymownym przykładem niech będzie nieznaczne podniesienie się lekarza z krzesła i podanie pacjentowi ręki na powitanie.

Z jednej strony jest to pierwszy krok w kierunku nawiązania osobistej więzi z chorym, tym samym okazania mu szacunku i akceptacji, a z drugiej -narzędzie oddziaływujące pozytywnie na jego stan emocjonalny.

Rola dotyku w kontakcie z pacjentem nie zawsze jednak bywa jednoznaczna. Wobec osób nie tolerujących fizycznej bliskości lekarza, dla których doznania dotykowe są przykrym, wzbudzającym lęk doświadczeniem, terapeuta powinien postępować niezwykle ostrożnie, aby jego zachowania nie zostały odebrane jako agresja lub atakowanie godności osobiste' W takim przypadku dotyk można zastąpić werbalnym ukierunkowaniem uwagi pacjenta na jego ciało, instruując go o sposobie wykonywania rozmaitych ćwiczeń, ruchów, zmian pozycji, bez ingerencji lekarza.

Istnieją jednakże sytuacje, w których dotyk jest jednym kanałem przepływu informacji, będąc jednocześnie narzędziem leczniczym, którego używa personel medyczny i przekazuje choremu jako wyraz troski i opieki. Przykładem może tu być pobyt pacjenta na oddziale intensywnej terapii, gdzie ciężki stan chorego uniemożliwia przeprowadzenie jakichkolwiek rozmów poza niezbędnymi.

42

^spełnia

I tak np. pojedyncze dotknięcie informuje o obecności lekarza położenie rak na
ciele chorego służy nawiązaniu bliższego kontaktu, odbiera wrLenm i wctwa
na pole energetyczne, lekkie pogłaskanie pociesza i uspokaja, przesuwSąk
przemieszcza energię. ^{v J} ' ^{F z}-^tauwamc 14*

Powyższe przykłady nie wyczerpują oczywiście wszystkich możliwości w zakresie oddziaływania dotykiem, wskazują jednakże na jego wieloaspektowy charakter, a tym samym na rolę jaką pełni on w procesie komunikacji lekarza z pacjentem (Kepner,1991).

1.3. Empatia jako forma komunikacji międzyludzkiej 1.3.1. Co to jest empatia?

Najogólniej rzecz biorąc, empatia oznacza postrzeganie i rozumienie stanu innej osoby. Jest to zespół zjawisk warunkujących prawidłowe zrozumienie drugiego człowieka i porozumienie się z nim (Rembowski, 1986). Do tej formy kontaktu z otoczeniem człowiek jest przygotowany już w momencie przyjścia na świat. Dzięki niemu intemalizuje on wartości, postawy i społecznie akceptowane wzorce zachowań, czyli kształtuje swoją osobowość. W najwcześniejszym okresie życia empatia rozwija się głównie

0 kontakt z matką, po czym stopniowo przenosi się na inne relacje społeczne,
jak np. interakcje w rodzinie, grupie rówieśniczej, zawodowej itp.

Za zdolność wchodzenia w epatyczny kontakt z drugim człowiekiem odpowiedzialne są różne kategorie umiejętności: ekspresja własna organizmu, sprawność percepcji, koncentracja uwagi, spostrzeganie wewnętrznych sygnałów organizmu przez podmiot, przechowywanie w pamięci

1 aktualizowanie materiału. Opierają się one zarówno na predyspozycjach
biologicznych, jak też na procesach uczenia. Wynika z tego, że każdy człowiek,
choć w różnym stopniu obdarzony jest zdolnością do empatycznej komunikacji.
Zaangażowanie w proces empatyzowania wielu rozmaitych zdolności świadczy
o tym, iż empatia jest złożonym, wielofazowym zjawiskiem o charakterze
emocjonalno - poznawczym. Jego dynamikę można w pewnym uproszczeniu
scharakteryzować jako proces przebiegający w czterech kolejnych etapach.

Wstępna faza empatycznego porozumienia polega na prostej imitacji dzięki której pod wpływem obserwacji emocjonalnej ekspresji partnera, w organizmie podmiotu zaczynają się pojawiać zjawiska podobne. W szczególności dotyczy to reakcji mięśniowych, te zaś uruchamiają określone procesy fizjologiczne, których efektem jest kształtowanie się specyficznego stanu psychicznego.

Doświadczanie go przez podmiot traktowane jest jako druga faza empatii.

Trzeci etap procesu empatyzowania stanowi efekt nakładania się kilku czynników - wrażenia, dotyczącego przeżyć partnera, dostarczanych przez niego innych sygnałów, a także kontekstu sytuacyjnego. Powodują one zaktualizowanie własnych doświadczonych w przeszłości przeżyć podmiotu, które nakładając się na odbierane przez partnera, tworzą wspólnie jedno doświadczenie o bogatej zawartości treściowej i emocjonalnej. Zjawisko to

44

możliwe jest dzięki posiadaniu przez ludzi pewnego zasobu podobnych doświadczeń, podobieństw struktury i funkcji biologicznych, a także uleganiu podobnym wpływom środowiska. Z tego też powodu im bardziej zbliżona historia życia i środowisko psychospołeczne, tym głębsze i wszechstronniej sze porozumienie empatyczne między ludźmi.

W czwartej fazie empatycznej komunikacji dochodzi do intelektualnego opracowania doświadczeń danych podmiotowi, który ujmuje je jako należące do drugiej osoby i włącza do systemu wiedzy o niej, a nie o sobie samym.

W tym momencie empatyczna interakcja zaczyna się rozluźniać i każdy z jej uczestników wraca stopniowo do własnej tożsamości.

Należy pamiętać o tym, że przedstawiony powyżej schemat procesu empatyzowania ma charakter teoretyczny, w rzeczywistości bowiem jego fazy przeplatają się, nakładają na siebie, występują w różnej kolejności i z rozmaitym natężeniem (Trzebińska, 1985).

1.3.2. Empatia jako czynnik usprawniający komunikacje lekarza z pacjentem

Zdolność empatyzowania jest czynnikiem określającym rolę ekspresyjną lekarza i ułatwiającym ukształtowanie pozytywnej relacji terapeutycznej, opartej na prawidłowym zrozumieniu pacjenta i jego biopsychospołecznych uwarunkowań. Ma ona decydujący wpływ jako bodziec do zachowań altruistycznych i powstrzymujących reakcje agresywne (Jagielska -Zieleniewska, 1987).

Liczne eksperymenty dowodzą znaczenia empatii w zakresie usprawnienia kontaktów międzyludzkich, szczególnie w relacji lekarz - pacjent. Umiejętność wglądu w siebie, a co za tym idzie - zdolność rozpoznawania własnych i cudzych stanów emocjonalnych przez terapeutę decyduje o prawidłowej percepcji sfery afektywnej chorego. Dotyczy to np. takich cech, jak poziom lęku i depresji, których percepcja często jest nieadekwatna do rzeczywistości, bowiem pozostaje w ścisłym związku ze stanem emocjonalnym lekarza. Potwierdzają to badania, w których kontrolowano min. poprawność spostrzegania w/w emocji pacjentów przez studentów oraz ich reakcje zwrotne na demonstrowane stany uczuciowe.

W eksperymencie wzięło udział 101 studentów IV roku medycyny, którzy oceniali poziom lęku i depresji u trzech pacjentek. Okazało się, że ich percepcja często była nieadekwatna do rzeczywistości, bowiem pozostawała w ścisłym

45

związku z poziomem tych emocji u siebie. Studenci przeceniający natężenie lęku i depresji u obserwowanych kobiet sami byli znacząco bardziej lękowi i depresyjni i na odwrót - ci, których cechowało niskie nasilenie wspomnianych emocji, skłonni byli przypisywać pacjentkom równie niski ich poziom.

Powyższy eksperyment wydaje się dobitnie potwierdzać tezę o konieczności realizowania systematycznego treningu w zakresie umiejętności rozpoznawania własnych i cudzych stanów emocjonalnych przez lekarza (Hornblow, Kidson, Ironside, 1988).

A zatem im wyższa empatia, tym trafniejsze spostrzeganie i rozumienie własnych i cudzych stanów uczuciowych.

W celu uzyskania więc tych umiejętności został opracowany specjalny program treningowy, któremu poddano studentów medycyny. Posłużono się w nim wieloma różnymi metodami nauczania, jak: seminaria, wykłady, grupy dyskusyjne, psychodramy i analizy nagranych na taśmy video wywiadów studentów z pacjentami, przy czym należy dodać, że pierwsza seria nagrań odbyła się na początku kursu, a reszta przed jego zakończeniem. Okazało się, że we wstępnej serii wywiadów studenci wobec pacjentów ujawnili zachowanie wycofujące i przeoczyli tym samym wiele istotnych informacji. Często również błędnie oceniali ich zachowanie. Analizy rozmów z pacjentami po treningu wykazały natomiast ogólnie lepszą umiejętność wychwytywania istotnych informacji, zwłaszcza o charakterze psychospołecznym oraz większą skuteczność w podtrzymywaniu kontaktu terapeutycznego. Przeprowadzony eksperyment ujawnił ponadto szereg trudności, na jakie natrafiali studenci, dotyczących zarówno wglądu w siebie, jak i znajomości psychiki pacjenta. Stwierdzono, że były one związane min. z własną ambiwalencją uczuciową, uruchamianiem mechanizmów tłumienia i wypierania, umiejętnością przyjęcia postawy zawodowej i błędnym interpretowaniem zachowania pacjenta.

Szczególnie często uczestnicy kursu przyjmowali postawę obronną, odbierając niektóre sytuacje terapeutyczne jako zagrażające.. Uruchamiali wówczas mechanizm „patologizowania" polegający na próbach podkreślania różnicy między sobą a pacjentem.

Badania psychologiczne, jakim poddano studentów po zakończeniu eksperymentu, wykazały znaczące zmiany w kierunku zmniejszania siły reakcji obronnych i wzrostu świadomości motywów i emocji, jakimi kierowali się w czasie kontaktu z pacjentami (Holm, 1985).

Z kolei, jak wykazały badania przeprowadzone wśród lekarzy stażystów, poziom empatii ma także wpływ na ich obciążenie pracą zawodową. Związek empatii z ilością pracy stwierdzono, badając specjalnie w tym celu

46

skonstruowanymi metodami, stopień zadowolenia pacjentów z wizyty u lekarza

oraz oferowanej przez niego opieki medycznej i psychologicznej.

Pacjenci usatysfakcjonowani kontaktem ze swoim terapeutą przychodzili do

niego tylko na zaplanowane wcześniej wizyty.

W przypadku niezaspokojenia ich potrzeb w zakresie zapotrzebowania na

informacje bądź niezadowolenia z terapii, chorzy byli skłonni odwiedzać

lekarza częściej, niż było to wcześniej ustalone.

Wniosek, jaki wysunięto z tego eksperymentu zawiera się w stwierdzeniu, że

im bardziej wrażliwy, a co za tym idzie - empatyczny lekarz - tym mniej jest

obciążony pracą zawodową, ponieważ każdorazowy jego kontakt z pacjentami

zaspakaja ich potrzeby natury medycznej i psychologicznej (Di Matteo, Hays,

Prince, 1986).

Tego rodzaju doświadczenia potwierdzają użyteczność nabywania zdolności empatycznej komunikacji w relacji lekarz — pacjent, bowiem umożliwiają przyszłym lekarzom przeżywanie i uświadamianie sobie emocji, których będą doświadczać w swojej pracy zawodowej.

Dają ponadto możliwość rozwijania osobowości poprzez uzyskiwanie lepszego wglądu w siebie, a co za tym idzie - kształtowania empatycznej postawy zawodowej.

Nabywanie zdolności empatyzowania pozwala również terapeucie na większą precyzję w nawiązywaniu i rozwijaniu właściwej relacji z chorym. Główny czynnik kształtujący taką interakcję, jakim jest komunikacja między lekarzem i pacjentem, zawiera w sobie nie tylko przekazywane treści werbalne, ale również cały szereg sygnałów o charakterze niewerbalnym, symbolicznym, demonstrujących bądź to chwilowy nastrój terapeuty czy chorego, bądź też trwałe schematy reagowania jednego i drugiego.

Ponieważ, jak się okazuje, pacjenci po wizycie u lekarza znacznie lepiej potrafią określić jego stan emocjonalny, postawę i stosunek do siebie, niż treść odbytej z nim rozmowy, dlatego właśnie tak niezmiernie istotna jest spójność zachowań terapeuty w przekazywanych choremu treściach słownych i emocjonalnych (Leder, 1987).

Wydaje się ona wypływać z dwóch uwarunkowań - zawodowej i emocjonalnej dojrzałości lekarza oraz wynikającemu z nich pragnieniu rozumienia pacjenta jako jednostki, funkcjonującej w określonych warunkach biopsychospołecznych.

Z kolei, jak wykazały inne badania, empatyczna postawa zawodowa odgrywa niezwykle istotną rolę w kontaktach z pacjentami psychiatrycznymi. Dowiedziono bowiem, że stan zdrowia schizofreników leczonych przez terapeutów o wysokim stopniu empatii wyraźnie się poprawia

47

w przeciwieństwie do chorych prowadzonych przez lekarzy mało empatycznych, u których następowało pogorszenie stanu zdrowia (Jagielska - Zieleniewska, 1987).

Efektywna, nacechowana empatią komunikacja słowna i emocjonalna stanowi w niektórych sytuacjach w zasadzie główne narzędzie terapii. Dotyczy to kontaktów z pacjentami cierpiącymi na choroby źle rokujące, przewlekłe i z chorymi w stanach terminalnych. Zadaniem terapeuty jest w takich wypadkach obniżenie napięcia lękowego.

Kontakt terapeutyczny musi z jednej strony zaspakajać ich potrzeby natury poznawczej, a z drugiej - stanowić dowód głębokiego zrozumienia znaczenia, jakie ma dla nich choroba i zbliżająca się śmierć (Buchsbaum, 1986).

Empatyczny lekarz zatem to nie tylko sprawny fachowiec, ale także duchowy pocieszyciel, opiekun i doradca (Sokołowska, 1986).

w

1.3.3. Podstawowe zasady budowania empatycznego kontaktu z pacjentem

Tworzenie empatycznego związku z drugim człowiekiem należy zacząć od postawienia sobie dwóch pytań:

• jak czułbym się w sytuacji tej osoby?

• czego bym wówczas oczekiwał?

Innymi słowy, chodzi tu o umiejętność „wejścia" w życie drugiego człowieka i właściwego spostrzegania jego uczuć, których doznaje pozostając w sytuacji długotrwałego stresu.

Aby kontakt lekarza z pacjentem można nazwać empatycznym, obaj partnerzy interakcji powinni przeżywać te same emocje w tym samym miejscu i czasie. Nie można bowiem uznać za wyraz empatii myślenia o uczuciach, jakich doznaje chory, musi natomiast dojść do ich współprzeżywania, z zachowaniem jednakże własnej tożsamości. Przyjmowanie tożsamości pacjenta prowadzi bowiem do okazywania mu współczucia, które jest czymś zupełnie innym, niż empatia. Empatyczny kontakt z drugim człowiekiem to umiejętność „patrzenia jego oczami i słuchania jego uszami", z jednoczesnym uświadomieniem sobie własnej odrębności.

W osiągnięciu tego celu pomocą może służyć kilka prostych wskazówek:

• postaw się w sytuacji pacjenta,

• pozostań wraz z nim w tym samym miejscu i czasie,

• zadaj sam sobie pytanie, które on postawił tobie,

• postaraj się doznać tych samych uczuć, które sądzisz, że doznaje chory,

• powiedz mu to, co sam chciałbyś w tej sytuacji usłyszeć,

• postąp wobec niego tak, jak chciałbyś, aby postąpiono w stosunku do
  ciebie

(Bradley, Edinberg, 1982).

IV. DLACZEGO TAK TRUDNO ROZMAWIAĆ ... ?

1. ROZMOWA Z PROF. DR HAB.MED. JOANNĄ MUSZKOWSKĄ - PENSON - ORDYNATOREM ODDZIAŁU CHORÓB WEWNĘTRZNYCH SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO W GDAŃSKU.

- Pani Profesor, często się mówi, że współczesny lekarz przywiązuje większą wagę do instrumentalnej strony zawodu, kosztem podejścia humanistycznego ...

Moim zdaniem wynika to z pewnego stosunku lekarza do pacjenta, który dziś w medycynie nazywa się patemalistyczny, co oznacza że lekarz stawia się niejako ponad pacjentem, traktując go jak dziecko. Nakazuje mu pewne zachowania, leczenie, co wiąże się z przekonaniem, że lekarz jest tym, który posiada całą wiedzę.

Tymczasem wydaje mi się, że ten stosunek należałoby zmienić na relację partnerską, w której chory ma prawo decydować o sobie. Współczesną medycynę charakteryzuje ponadto zbytnia fragmentaryczność, polegająca na tym, że żeby lekarz osiągnął sukces musi skoncentrować się na bardzo wąskiej specjalności.

- Czy stąd właśnie wynika brak komunikacji między lekarzem i pacjentem?

Tak, bo dzisiejszy lekarz leczy chorobę, a nawet nie chorobę, tylko jakieś określone miejsce w ustroju ludzkim, a osoba ludzka go nie obchodzi. Lekarz nie wchodzi w kontakt z chorym. Między nim stoją maszyny. Lekarz patrzy w ekran komputera i już wie, że choremu trzeba coś wyciąć. On wie, więc ma władzę i nie dopuszcza do świadomości, że pacjent też może mieć swoje zdanie. W USA np. obowiązuje konieczność pełnego informowania chorego, zanim wyrazi on zgodę na leczenie. Nazywa się to „informed consent", co oznacza zgodę osoby, która poprzednio została poinformowana.

- Jest rzeczą oczywistą, że do obowiązków lekarza należy informowanie
chorego, jednakże nigdy z góry nie wiadomo, jaki to powinien być zakres,
bo przecież w medycynie nadal jeszcze wiele spraw budzi wątpliwość,
chociażby kontrowersyjny problem mówienia pacjentowi prawdy ...

Wydaje się, że najważniejszą rzeczą jest zdanie sobie sprawy, że nie ma tu

50

żadnych reguł. Każdy przypadek jest inny, każda sytuacja chorego jest

odmienna, a to co mu się mówi zależy od jego zdolności pojmowania, stosunku

do prawdy.

Wobec tego reprezentuję taki pogląd, że choremu nie należy mówić prawdy,

tylko z chorym należy rozmawiać.

Jest to ogromna różnica.

Oznacza to, że pacjenta trzeba najpierw słuchać, żeby zrozumieć co on wie

o swojej chorobie, jaki jest jego stosunek do życia i śmierci. Dopiero potem

można się zdecydować na bardzo delikatne mówienie z chorym.

Natomiast, jeśli chodzi o prognozowanie w medycynie, wydaje mi się, że lekarz

nigdy nie ma 100 % pewności co do przebiegu choroby, a w szczególności, jaki

to będzie czas.

Co w tym miejscu wymaga podkreślenia, to fakt, że nie należy oszukiwać

chorego, dlatego że mówienie nieprawdy powoduje utratę zaufania, a co za tym

idzie - możliwość jakiegokolwiek wpływu na niego. Trudno w tej sytuacji

• posłuszeństwo wobec podjętej przez lekarza terapii. Trzeba zyskać zaufanie

• sympatię chorego, oferując w zamian życzliwość i ciepło, żeby wiedzieć co
  jest dla niego dobre.

- A jak przedstawia się ten problem w zależności od etapu choroby?

Jeżeli człowiek zaczyna chorować, z reguły jest pełen sił, a ma przed sobą długie leczenie, lekarz powinien więc wzbudzać w nim motywację do terapii. Musi mu zatem powiedzieć, co to za choroba, i jak się ją leczy. Działania lekarza na tym etapie powinny więc zmierzać w kierunku jak największej mobilizacji pacjenta do podjęcia i kontynuowania terapii. Jeśli natomiast mamy do czynienia z chorym w terminalnym okresie choroby, to wydaje mi się, że jest to etap bardzo specyficzny, bo jest w nim zapisany kres życia. W tej sytuacji wszystko wygląda inaczej. Najważniejsza wydaje się tu stara zasada „przede wszystkim nie szkodzić". Lekarz nie może być tym, który powoduje jakiś uraz. Powołaniem jego jest w tym okresie leczenie paliatywne, tzn. pomaganie choremu w obu sferach - somatycznej i duchowej. Potrzeby chorego i rozeznanie jego oczekiwań dyktują postępowanie lekarza. Tylko pacjent może nam powiedzieć, w jaki sposób jesteśmy w stanie mu pomóc.

- Pani profesor, na pewno istotną rolę odgrywa tu stosunek samego pacjenta
do problemu życia i śmierci. Co zatem znamionuje podejście
współczesnego człowieka do tej sprawy?

Człowiek przez całe życie powinien być przyzwyczajony do myśli, że życie ma swój kres. Paradoksem jest to, że ludzie żyją i w ogóle o tym nie myślą., są zdrowi, młodzi, nie myślą o tym, że wszyscy przed nim umarli i że oni też

51

umrą. Ale są też ludzie, którzy wolą spojrzeć tej prawdzie w oczy. Jednakże większość o śmierci nie myśli i nie mówi. Jest to „zasługa" współczesnej medycyny sukcesu, której zadaniem jest wyleczenie każdego człowieka. Ambicją tej medycyny jest maksymalne wydłużenie życia człowieka poprzez zastąpienie chorych narządów aparaturą lub innymi organami. Takie podejście jest niewłaściwe.

Wydaje mi się, że dawniej kiedy medycyna nie była nastawiona wyłącznie na sukces, problem śmierci był sprawą naturalną: chory kładł się do łóżka, mówił że umiera i nikogo to tak bardzo nie przerażało. Taki był naturalny porządek rzeczy. Dzisiaj ludzie strasznie boją się śmierci, bo uwierzyli że medycyna jest w stanie wszystko wyleczyć i zapewnić nieśmiertelność.

Z drugiej strony trudno się temu dziwić. Powszechnie panuje bowiem tabu śmierci. Nie mówi się o niej ani w szkole, ani w życiu codziennym. Dziesięcioletnie dziecko jest uświadamiane seksualnie, ale nie zabiera się go np. na pogrzeb babci, żeby się nie zdenerwowało. Jedynym tabu we współczesnym świecie pozostała śmierć ...

- Z pewnością na stosunek człowieka do śmierci wpływają również uwarunkowania kulturowe ...

Tak, bo np. w Stanach Zjednoczonych obowiązuje całkowite mówienie prawdy. Przyjęcie do hospicjum wiąże się tam z koniecznością podpisania przez chorego oświadczenia, że wie, iż jest śmiertelnie chory i że nie będzie żył dłużej niż trzy do sześciu miesięcy. Co tkwi w tym mówieniu prawdy? Otóż, nie wyłącznie dobro chorego, ale również odpowiedzialność prawna lekarza, która jest tam kolosalna. Istnieje także w USA coś takiego, jak prawa lekarskie i prawa pacjenta. W tych ostatnich jest zapis, że ma on jako osoba autonomiczna prawo do poznania prawdy. Lekarz nie jest więc w żaden sposób upoważniony do posiadania prawdy, której nie mówi osobie zainteresowanej. U nas najczęściej wygląda to tak, że lekarz z reguły nie mówi prawdy choremu, a mówi rodzinie, co jest sprawą kontrowersyjną. Powiedzmy, nie informuje męża, który jest chory lecz żonę, nie biorąc pod uwagę faktu, że pacjent np. jest z nią w złych stosunkach lub z innych względów nie chce, żeby ona wiedziała. Osoba ludzka jest bardzo złożona, więc poza sferą somatyczną trzeba dokładnie poznać psychikę chorego i jego umiejscowienie w strukturze rodzinnej.

- Takie holistyczne podejście do chorego charakteryzuje medycyną hospicyjną. Wiemy, że Pani Profesor od dawna niesie pomoc chorym w gdańskim ośrodku hospicyjnym ...

Widzę wielką rolę medycyny paliatywnej w zmianie stosunku lekarza do chorego, który można by nazwać humanistycznym, bowiem zajmuje się ona

52

chorymi odrzuconymi przez medycyną przyczynową. Podejście do pacjenta z uwzględnieniem go jako całości psychofizycznej musi, tak jak to jest w hospicjum, przenieść się na wszystkie działy medycyny. Tu lekarz wykorzystując najnowsze zdobycze nauki niesie choremu ulgę w cierpieniu fizycznym i wówczas, gdy dolegliwości somatyczne są już mniejsze, pacjent zaczyna odczuwać inne potrzeby. Wtedy lekarzowi muszą pomagać inne osoby, bowiem on sam jest niewystarczająco wyszkolony i ma zbyt małe możliwości, by sam mógł towarzyszyć choremu. Wspomaga go w tej pracy sprawna i przyuczona do medycyny terminalnej pielęgniarka, psycholog, socjolog, osoba duchowna i co jest bardzo istotne - praca w hospicjum opiera się także na wolontariuszach - ludziach innych zawodów, nie związanych z medycyną.

- Co motywuje tych ludzi do podjęcia się tak trudnego zadania towarzyszenia choremu umierającemu ?

Nasze hospicjum jest akurat związane z kościołem i dużo osób pracuje tam z pobudek religijnych, z chęci pracy charytatywnej. Są też bardzo interesujące motywacje, wynikające z innych przyczyn. Wiele z nich np. bierze się z silnych wyrzutów sumienia u osób, które nie umiały pomóc swoim najbliższym w okresie choroby terminalnej. Bały się ich, nie potrafiły nawiązać z nimi kontaktu. Ci ludzie chętnie przystępują do takiej pracy.

Wśród wolontariuszy są też rodziny zmarłych w hospicjum, które niezwykle doceniają pomoc uzyskaną w tym okresie, rozumieją jej znaczenie i chcą pomagać innym.

- Pani Profesor, praca w hospicjum jest wielkim obciążeniem .psychicznym. W jaki więc sposób pomóc tym, którzy ją wykonują?

Ludzie ci stanowiąc zespół, wzajemnie się wspierają, ale mają też zapewnioną wszelką pomoc ze strony psychologów, a także osób duchownych. Szczególnie ważne wydaje się tu szkolenie w dziedzinie medycyny terminalnej. Jest to w tej chwili odrębna gałąź medycyny i trzeba się jej uczyć, bo jeżeli człowiek jest wyposażony w większe możliwości wobec chorego, chroni go to przed stanem „wypalenia się" (bum out) i zapewnia choremu lepszą pomoc. Ponieważ wiadomo, że każda taka opieka nad pacjentem kończy się jego śmiercią, ważne jest by zespołowi, który ją sprawował i przywiązał się duchowo do chorego, dać przerwę, pozwolić na odpoczynek. Obecnie takim najcięższym doświadczeniem są hospicja dla chorych na AIDS, dlatego że umierają tam ludzie młodzi. Wpływ takiej śmierci na zespół hospicyjny jest ogromny, bulwersujący.

53

Ludzie, którzy z oddaniem pracują w hospicjach, wiążą się emocjonalnie z chorymi, dlatego każda śmierć boleśnie ich dotyka. Trzeba im więc dać szeroką pomoc psychiczną i duchową.

- Pani profesor, dziękujemy za rozmowę.

Wrzesień, 1991 Profesor Joanna Muszkowska - Penson aktualnie jest na emeryturze.

Drugie wydanie materiałów do nauczania zagadnień komunikowania się lekarza z pacjentem zostało wzbogacone o pracę Pani Prof. dr hab. med. Joanny Muszkowskiej - Penson pt.: „Zrozumienie i porozumienie między chorym w terminalnym okresie choroby a lekarzem (aspekt praktyczny)". W pierwszym wydaniu materiałów z roku 1991 zamieściliśmy wywiad z Panią Profesor, w którym autorka przedstawia swoje ówczesne poglądy dotyczące kontaktu z chorym i komunikowania się z nim w zależności od etapu choroby i rozmaitych uwarunkowań społeczno - kulturowych. Wieloletnie doświadczenia Pani Profesor jako lekarza internisty i wspaniałego dydaktyka zaowocowały głębią przemyśleń odnośnie kwestii zdobywania zaufania chorego, słuchania go, udzielania wyjaśnień, a wreszcie mówienia pacjentowi prawdy o chorobie. Profesor Muszkowska - Penson wraz z ks. Eugeniuszem Dutkiewiczem jest współtwórcą Hospicjum Gdańskiego. W latach 1989 - 1991 prowadziła w Zakładzie Podstawowej Opieki Zdrowotnej (obecnie Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej) wykłady dotyczące zagadnień relacji między lekarzem i pacjentem w terminalnym okresie choroby nowotworowej. Gorąco zachęcamy Czytelników do zapoznania się z najnowszymi przemyśleniami Pani Profesor zawartymi w aneksie do przeprowadzonego z Nią wywiadu.

BALCLRSKĄ - LEKARZEM II Kl INIKT CHORÓB DZIECIĘCYCH AKADEMI MEDYCZNEJ W GDAŃSKU

- Pani Docent, wiadomo, że integralną częścią procesu leczenia jest rozmowa z pacjentem i jego rodziną. Na czym, Pani zdaniem, polega specyfika kontaktu z rodzicami dziecka dotkniętego chorobą nowotworową?

Ten typ choroby wymaga specjalnego podejścia zarówno do pacjenta, jak i jego rodziny. Musimy zdawać sobie sprawę z tego, że rozpoznanie nowotworu powoduje psychiczny szok u rodziców, bowiem jest przez nich odbierane jako bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia dziecka. Poza tym w naszym społeczeństwie panuje jeszcze niewielkie uświadomienie dotyczące możliwości terapeutycznych tej choroby. Dla większości osób nowotwór to rak, a rak oznacza zgon.

- Co zatem może się zdarzyć w przypadku, gdy lekarz nie potrafi w sposób
właściwy podejść do rodziców?

Niekiedy bywa tak, że już w pierwszym etapie leczenia rezygnują oni z dalszej terapii, rozumując tak: „skoro moje dziecko ma umrzeć, to po co ja mam je dodatkowo obciążać?". Dlatego więc do pierwszej rozmowy lekarz musi być bardzo dobrze przygotowany, a jeśli nie jest, powinien zwrócić się o pomoc do specjalisty w tym zakresie, który będzie w stanie odpowiedzieć na wszystkie pytania i wzbudzić ich zaufanie.

- W jaki sposób można to osiągnąć?

Działanie lekarza musi zmierzać w kierunku uświadomienia rodzicom, że zarówno oni, jak i sam lekarz „stoją po tej samej stronie barykady" i wspólnie walczą o życie i zdrowie dziecka dotkniętego chorobą nowotworową.

- A kiedy należy informować o rozpoznaniu?

histopatologicznym.

55

. jak postąpić w przypadku, kiedy mamy do czynienia jed_ynie z podejrzeniem choroby nowotworowej?

W tej sytuacji nigdy nie można z góry obciążać ludzi takim rozpoznaniem, bo jeffidSko traffdo nas z tego rodzaju diagnozą, której my me potwierdzą to po pierwsze - rodzice przeżywają niepotrzebny stres, z którego niezwykle trudno będzie im się wyzwolić, a po drugie - gdzieś w duszy zawsze będzie im tkwiła wątpliwość: „a czy jednak nie jest to choroba nowotworowa/ . Dzieci z podejrzeniem takiej choroby są pod roczną obserwacją poradni onkologicznej. Nie można np. napisać na skierowaniu do szpitala rozpoznania białaczki u chorego, stwierdziwszy u niego powiększenie węzłów chłonnych. Rozpoznanie takie powinno być stawiane w oparciu o badanie morfologiczne szpiku kostnego. Gdy podejrzewam więc chorobę nowotworową, mówię rodzicom: „dziecko zostało przyjęte na oddział, żebyśmy mogli przeprowadzić badania".

- Pani Docent, diagnoza została potwierdzona, zakomunikować to rodzicom?

Jak wobec tego

Proszę ich wówczas do siebie, informuję o rozpoznaniu i przebiegu dalszego leczenia, podkreślając aktualne osiągnięcia terapeutyczne. Nawet w przypadku schorzeń o wybitnie niekorzystnym rokowaniu nigdy nie należy odbierać rodzicom nadziei co do prób wyleczenia i koniecznie trzeba przekonać ich, że uczynimy wszystko, aby im i dziecku pomóc. Leczenie choroby nowotworowej związane jest zawsze z ryzykiem jej nawrotu, uogólnienia i ostatecznego niepomyślnego zejścia. Ryzyko to występuje także w przypadku guzów Wilmsa, w których medycyna osiąga ponad 80% wyleczeń i to bez względu na stan zaawansowania choroby. Zawsze jednak pozostaje jakiś margines niepewności co do tego, czy w konkretnym przypadku osiągniemy sukces terapeutyczny.

Trzeba również powiedzieć rodzicom, iż pomimo ustalonych już na świecie schematów leczenia, każde dziecko jest indywidualnością i musimy nasze postępowanie terapeutyczne dostosować do niego. Uważam również że rodzice muszą znać absolutną prawdę o stanie dziecka bez względu na to, czy TiiT¹ ^ ^' ^ ^ ^DzieCk° ^natomiast ™ Powinno znać uczucia S f?° °f ^{Samym P}°^{CZątku trzeba rodzicom} Powiedzieć, że pii zależy także od ich postawy i ż_e są jej współuczestnikami.

^rodziców> ^nawet

56

Dopiero po w,elu latach pracy mogę powiedzieć, że pojęłam psychikę tych rodziców. Przeważnie _1Ch pierwszą reakcją jest agresja. 1^X17^ na nieszczęście. Bardzo często pada pytame „czemu mnie to dotknęto?" „czemu moje dziecko zachorowało na nowotwór?". My na te pytama me potrafimy odpowiedzieć. Rodzice mają poczucie krzywdy, z którym nie umieją się pogodzie. Kiedyś matka dziecka, które zostało wyleczone powiedziała mi „proszę pani, teraz mogę to powiedzieć ... gdy widziałam na ulicy matk. spacerujące ze zdrowymi dziećmi, chciałam wyciągnąć pistolet i strzelać".

- Co więc, zdaniem Pani Docent, należałoby zrobić, żeby matka nie indukowała dziecka swoimi negatywnymi emocjami?

Już podczas pierwszej rozmowy doświadczony lekarz jest w stanie ocenić psychikę ludzi, z którymi ma do czynienia.

Jeżeli rodzice są bardzo załamani, matka płacze i rozpacza, co jest całkiem zrozumiałe, radzę w takiej sytuacji, ponieważ jest to najczęściej moment przyjęcia dziecka do szpitala, żeby do chwili odzyskania względnej równowagi psychicznej, dziecko odwiedzał ojciec, lub inny członek rodziny. Najczęściej tak bywa, że po tym pierwszym stresie ludzie podnoszą się.

- Przyjmijmy, że matka odzyskała już względną równowagę psychiczną.
Jaki jeszcze rodzaj pomocy można rodzicom w tej sytuacji zaoferować?

Aczkolwiek wszyscy staramy się pomóc, to przeżycia i doznania człowieka są wyłącznie jego własnością. Lekarz nigdy nie jest w stanie wejść całkowicie w głąb jego psychiki i czasami nawet nie potrafimy mu pomóc tak, jakbyśmy chcieli. Lekarz musi zdawać sobie sprawę, że ma do czynienia z człowiekiem w stanie rozkojarzenia psychicznego, więc powinien starać się być dla niego wyrozumiały i wygaszać wszelkie możliwe konflikty. Trzeba dać rodzicom możliwość optymalnego dla nich wyboru sposobu, w jaki

chcą przeżywać swój ból.

Dla jednych będzie to zamknięcie się w sobie, dla innych - dążenie do szukania

kontaktów z rodzicami, podobnie doświadczonymi przez los. Zarówno

w naszym, jak i w innych ośrodkach skupiają się oni w klubach, udzielając

sobie wzajemnego wsparcia. ,,

Lekarz powinien więc wskazać rodzicom taką możliwość, ale wola

uczestniczenia w takich spotkaniach musi wyjść od nich samych.

- W jakim jeszcze zakresie onkolog dziecięcy może pozostawić rodzicom
wolność wyboru?

57

tu także możliwość swobody w decydowaniu co do
Wolny wybór oznacza w ^ ^^uje kompetencje naszego

S tTotStf skierowań, gdzie odziej. Zawsze _1Ch o _tym mformujemy, dając możliwość wyboru^ _{komecznoścl Jak najszyb}

Sfy równtefwspommeć o tym, że rodzice na własną rękę szukają niekiedy różnych niekonwencjonalnych metod leczema. W tym przypadku nie zabraniamy z nich korzystania, ale pod pewnymi warunkami. Po pierwsze - nie mogą one kolidować ze stosowanymi przez nas formami terapii i po drugie - pod żadnym pozorem me może się to wiązać z przerwaniem leczenia zasadniczego.

- Pani Docent, jak do tej pory mówimy tylko o kontakcie z rodzicami, pomijając samo dziecko, które też przecież często zadaje pytania ...

Lekarz w stosunku do dziecka musi zachowywać się w sposób jak najbardziej naturalny. Powinien powiedzieć mu: „jesteś chory, choroba twoja jest poważna, ale popatrz - nie jesteś sam. Teraz będziesz w szpitalu, leczenie twoje będzie polegało na otrzymywaniu przez parę dni kroplówki, potem pójdziesz na przerwę do domu. Popatrz: Jacek, Basia... zakończyli leczenie i teraz przychodzą tylko na kontrolę do poradni".

Nie można natomiast opowiadać dziecku, że jest lekko chore. Trzeba powiedzieć prawdę, ale w sposób nie burzący spokoju dziecka, bowiem nie może ono stracić emocjonalnego oparcia.

Należy mu uświadomić, że znajduje się w środowisku dzieci podobnie chorych, mówiąc np. „widzisz - inne dzieci zakończyły już leczenie i przychodzą do nas coraz rzadziej".

Uważam, że trzeba żyć prawdą, ale przekazywać ją tak, żeby nie powodować stresów otoczenia.

- A o czym najtrudniej rozmawiać?

^iStnieJt_l ^{konieczność}> że musimy powiedzieć trzynasto -

odpowiedzieć

f^ieć>^{na jaki zabie}s ^id->^a -y ^mówi-y^t0

^dostatecznie - na to pytanie nie umiem

najwięcej serca, trzeba być przy nim, 58

pokazać mu pozytywne elementy. Powiedzieć, że może się nauczyć chodzić na protezie. Trzeba jak najszybciej rozpocząć usprawnianie lecznicze. Powiedziałabym, że dzieci łatwo się usprawniają, mają większe siły przystosowawcze, większe zdolności adaptacyjne.

Mój były pacjent oznajmił mi kiedyś: „byłem u lekarza i on nie zauważył, że nie mam nogi".

- Pani Docent, nie trudno zauważyć, że praca na oddziale onkologii
dziecięcej jest niezmiernie stresująca. Jak więc radzą tu sobie młodzi
lekarze?

Rzeczywiście, jest to tak duże obciążenie dla psychiki, że albo człowiek jest w stanie poświęcić się tej pracy, albo musi odejść.

Mimo tego, nie często zdarzają się przypadki rezygnacji, bowiem bardzo rzadko napotykamy na „negatywnych" rodziców, a ludzkie nieszczęście mobilizuje wszystkich do wspólnej walki.

- Pani Docent, dziękujemy za rozmowę.

Wrzesień, 1991 Doc. dr hab. med. Anna Balcerska obecnie jest profesorem dr hab. med.

rwMOWA Z DOC DR HAB. MED. JACKIEM
3. ROZMOWA ^_{M KLINIKI} ONKOLOGI
^ AKADEMI MEDYCZNEJ W GDAŃSKu"

Panie docencie, dyscyplina, którą Pan reprezentuje wymaga specyficznego podejścia do pacjenta. Co to oznacza?

TTimuiac _spraWę generalnie, istnieją pewne elementy, które dotyczą wszystkich działów medycyny. To, co mnie drażm i co wielokrotnie podkreślam w rozmowie ze studentami - pacjent traktowany _Jest przedmiotowo Jest to bardzo złe, bo z góry zakłada się, ze chory nie zna się na medycynie więc nie posiada takiej wiedzy, jak lekarz, a zatem można go nie informować o rzeczach, które są dla niego istotne. Przyjmuje się postawę paternalistyczną, bagatelizując sprawy najważniejsze dla chorego. Zbywa się go płytkimi odpowiedziami, co pozostawia mu w sferze psychologicznej wielki niedosyt. Pacjent może być w sensie fizycznym prawidłowo leczony, ale to nie zapewnia mu pełnego komfortu. W przypadku onkologii natomiast, ja reprezentuję pogląd, że wyleczenie chorego to nie tylko fizyczny powrót do zdrowia, ale przywrócenie go społeczeństwu w sensie psychologicznym i społecznym. Oznacza to, że pacjent wraca ze szpitala do rodziny, pracy, do przyjaciół i pełni tam swoje dotychczasowe role.

Nas nie satysfakcjonuje to, że chory przestaje mieć raka, ale że nie żyje w obawie przed nawrotem choroby. Naszym zadaniem jest więc dotarcie do osoby chorego.

- Jak zdaniem Pana Docenta powinien wobec tego postąpić lekarz, który pragnie osiągnąć sukces terapeutyczny na obu tych płaszczyznach?

Przede wszystkim relacja między lekarzem i pacjentem powinna być partnerska. Oznacza to, że chory co prawda, może nie znać się na medycynie, L^maSW°^Jl^Zain!^ey^eS0Wania' ^reP^reze°tuje określony poziom intelektualny, ^ T "^{J6St stworzenie} wspólnej płaszczyzny porozumienia, e ón Jf? °«ⁿ2¹«y*y kontakt z chorym wyłącznie do spraw zdrowia, sie _nil^^C°7- ^^ ^Starać ** ^dot™* do pacjenta.

różne sytuacje prowZ _r J ' * ^m°^{Że On} ^alkowo nakładać się na
Obycie zaufam^paSa ^e ^ ^awod°^w* ^Pie™zą sprawą jest więc

- Z tego, co już powiedzieliśmy, nawiązywanie kontaktu z chorym można określić jako pewien proces. Czy jest nim również informowanie o diagnozie?

Zawsze reprezentowałem pogląd, że sprawy zdrowia to najważniejsza rzecz w życiu człowieka i że zawsze ma on prawo do prawdy. Tym bardziej więc jest ona istotna, gdy chodzi o zdrowie i nie można mu jej odmówić. Nie chodzi tu o to, że każdy chory obowiązkowo musi być uświadomiony, lecz jeśli chce znać prawdę, to nie można go oszukiwać. Podejście lekarza powinno być zindywidualizowane, co oznacza że jeżeli np. pacjent broni się przed taką myślą, nie dopuszcza jej do siebie, to musimy mu poświęcić więcej czasu. Lekarz powinien więc dotrzeć do chorego, poznać zakres jego wiedzy w tym obszarze medycyny i adekwatnie do tego informować go w sposób uczciwy, etapowy, w odpowiednim miejscu i czasie. Absolutnie nie można tego robić przez zaskoczenie, w miejscu publicznym, wśród innych chorych. Należy przedstawić mu mechanizm choroby, w miarę uczciwie rokowania ale tak, żeby dać mu nadzieję. Takie postępowanie lekarza zapewnia naprawdę dobrą współpracę z pacjentem, co w dziedzinie onkologii jest koniecznością, bo terapia często wiąże się tu z fizycznym okaleczeniem. Nie może więc być tak, że pacjentowi mówi się, że choroba nie jest poważna, a obarcza się go niewspółmiernie uciążliwymi zabiegami.

- Panie Docencie, wiadomo jednak że lekarze nie zawsze reprezentują takie
stanowisko. Z czego więc wynika ich niechęć do mówienia prawdy?

Moim zdaniem bierze się to z obawy przed własną reakcją, z trudności w wyartykułowaniu pewnej treści, a także z lęku przed reakcją samego pacjenta. Oczywiście, najłatwiej jest wtedy oświadczyć Ja temu choremu nie powiedziałem prawdy, bo boję się, że to może mu zaszkodzić". Faktem jest, że lekarze nie umieją tego robić w sposób właściwy i dlatego unikają takich sytuacji, ale inaczej to motywują.

- A co wobec tego przemawia za mówieniem prawdy?

Należy wziąć pod uwagę, że sytuacja chorego na oddziale onkologicznym jest specyficzna, więc ukrywanie przed nim prawdy byłoby paradoksem. Ponadto pacjenci powinni znać prawdę z ust kompetentnych, żeby nie dopuścić do powstania zniekształconego obrazu choroby na skutek rozmów z innymi chorymi.

Następnym motywem takiego postępowania jest fakt, że pacjent nie może być w stanie półświadomości i poczucia, że jest oszukiwany. Myślę, że dla chorego, niezależnie od tego, że prawda bywa niekiedy smutna i dramatyczna, lepiej jest

61

jeśli wie, na czym stoi, jeśli rozumie swoją chorobę. W przeciwnym razie pacjent traci zaufanie do lekarza, a lekarz - autorytet.

- Panie Docencie, a jak powinien rozmawiać lekarz z chorymi, jeśli
wszyscy już wiedzą, że rokowanie jest niekorzystne?

Oczywiście nie możemy się od nich odwrócić i unikać kontaktu. Musimy z tymi chorymi rozmawiać i jeśli będą oni natarczywie pytać o swoje rokowania to moim zdaniem lekarz powinien je w sposób oględny przedstawić. Mimo wszystko trzeba przyjąć, że każdy chory ma w swoim życiu, które jest tylko jedno pewne rzeczy do uporządkowania, przemyślenia i przekazania innym. Nie można go więc zostawić w obliczu braku możliwości rozliczenia się z samym sobą i z życiem i nie chodzi tu tylko o jakieś sprawy majątkowe czy spadkowe.

Jeżeli zatem chory pragnie rozmowy o tych problemach, lekarz powinien w niej uczestniczyć, ale nie wolno mu się narzucać.

Niektórzy chorzy nie życzą wręcz sobie dyskutować na ten temat, nie pytają o swoją chorobę i to też trzeba uszanować.

- Przedstawiony przez Pana Docenta pogląd nasuwa analogię do
amerykańskiego modelu postępowania w stosunku do chorych
nowotworowych...

Model amerykański zakłada pełne informowanie każdego chorego o stanie jego zdrowia i rokowaniach, nawet z podaniem dokładnego czasu przeżycia. Jest to motywowane koniecznością załatwienia wszystkich swoich spraw, często majątkowych. W USA lekarz może być nawet postawiony w stan oskarżenia, jeśli nie udzielił wszystkich informacji choremu. Jak wskazują wyniki badań wśród tamtejszych pacjentów, takie postępowanie nie przyczynia się do pogorszenia stanu zdrowia, a nawet w niektórych przypadkach tak prowadzeni chorzy, osiągają lepsze efekty terapeutyczne. Uczestniczyłem niedawno w wykładzie, na którym przedstawiono krzywe czasu przeżycia chorych o różnych reakcjach na chorobę nowotworową: pozytywnej - mobilizującej, stoickiej i negatywnej - depresyjnej Okazało się, ze pacjenci o reakcj, pozytywnej, z wiarą w wyleczenie, żyli znacznie dłużej, niz ci, którzy poddali się chorobie i wpadali w depresję. Zdarza się oczywiście, tT t^PrZypat^{kach chorz}y ^całko™ie się załamują, _a mekiedy nawet / ^JCZe'^{JedDakŻe ja W SW0}>J dotychczasowej praktyce ^ ** ^^^ «akcją. Zwykle po pierwszym ^{Się 2e SW}°J* spacją, nie mniej jednak V ^z I*™** psychologa, a niekiedy nawet

62

Wracając jeszcze do amerykańskiego modelu kontaktu z chorym, podkreślić należy, że sprawy zdrowia mają tam charakter publiczny, choroba nowotworowa nie jest tematem tabu.

Model ten ma swoje plusy i minusy. Niewątpliwie pozytywnym aspektem jest postrzeganie tej choroby jako możliwej do wyleczenia.

- Panie Docencie, żaden pacjent nie jest „samotną wyspą". Każdy
funkcjonuje w określonej strukturze społecznej i rodzinnej. Wywodzi się
z niej i do niej wraca ...

Tak, to prawda. Chory przebywa jakiś czas w szpitalu, ale większość czasu spędza w środowisku rodzinnym i ono przejmuje potem wszystkie funkcje. Dlatego rodzina powinna mieć pełną świadomość sytuacji chorego. Często musi ona uczestniczyć w organizowaniu życia na nowo i okazać mu wszelką pomoc w adaptacji.

Oczywiście, w pierwszym rzędzie stawiamy wolę pacjenta, więc w sytuacji, gdy pragnie on zachować tajemnicę o stanie swego zdrowia, musimy to uszanować.

Bywa tak, że chory przychodzi do lekarza i mówi: „panie doktorze, ja mam wielką prośbę: proszę nie mówić tego mojej żonie, dzieciom. To jest moja sprawa. Dla nich to będzie dramat, a ja chcę przeżyć to sam". Tego typu sytuacje zdarzają się i my musimy to respektować, bo uważamy, że to jest dobro pacjenta. Natomiast na ogół, i jest to ogromna większość przypadków, jeśli mamy do czynienia z najbliższą rodziną, to ma ona tak samo jak chory, prawo poznać prawdę, żeby wspomóc nas w procesie leczenia.

- Panie Docencie, dziękujemy za rozmowę.

Wrzesień, 1991 Doc. dr hab. med. Jacek Jassem obecnie jest profesorem dr hab. med.

Prof. Dr Joanna Muszkowska - Penson

Aneks

ZROZUMIENIE I POROZUMIENIE

MIĘDZY CHORYM W TERMINALNYM OKRESIE

CHOROBY A LEKARZEM

(ASPEKT PRAKTYCZNY)

Wstęp

Zrozumienie i porozumienie się wzajemne lekarza z terminalnie chorym

jest zadaniem trudnym. Równie trudna jest próba podania jakichkolwiek reguł

czy schematów postępowania wobec chorych tak bardzo różniących się między

sobą. Jeżeli bowiem jest faktem, że pacjenci nie chorują według opisów

podręcznikowych, a każdy z nich przedstawia inny, sobie właściwy obraz

kliniczny, to prawda ta staje się oczywista u osób zbliżających się do śmierci

Cóż to bowiem jest choroba terminalna? Nieodwołalny koniec życia którego

nie umiemy sobie w pełni wyobrazić, całkowita utrata świata do' którego

przywykliśmy i nauczyliśmy się w nim jako tako poruszać, rozstanie z bliskimi

- a równocześnie narastające cierpienie fizyczne , słabość, upośledzenie

TTei n ^T iTf" ^aUtOn°^{mil Waz Z} °^bawa- ° Pojawienie się nowych ej dokuczliwych dolegliwości i inwalidztwa. Wynika w_iec z tego, ż7dla

2? 7? ^Y ^^ ^ChOr°^by °^Znacza *Aie odmienna
S ^a ,f^St °^na °^{d Wdu Czynnikó}^ wewnętrznych

T*' ^^ ^ ^wiek' ^stan świadomości, sytuacja

^fra^* ^{cudza ocena} r***^**

zrozumieć i nawiaSJ kontakt h *-T"⁶*^{0 tyIk}° ^niektÓre' ^{Jak WięC}
psychofizyczne s^ riZZn/wT' ^^ ^{Stan 3 W1CC} ' ^P°^trZeby
lekarz obdarzony szczeeS™ u^^{Y 3Je Slę}' ^{Że l}y^{m chor}ym potrzebny jest
dobrym profesj^^Si^ ^ ^dl* którego nie wystarczy oyć
jest również aby miał głebolcn 1 ^zakresie leczenia paliatywnego. Ważne

pycznych

wsłuchany _{w to} <Z ló^tZ %ZT ^mm ^^ ^Ti° W* ^leka
^ufanie oraz nawiązać z pacLt ' ^u^P°^{Wiedzieć ch}^, ma szansę zdobyć
Pacjentem gł_{ęboki kontakt { się jeg0}

64

człowieka i własnej śmierci P^rZemy.^slany ^stosunek do kondycji śmiertelnego chorego, jego stanu któreeo ni_P ° ' ^{mU t0 na zac}h°wanie pokory wobec to lekarz delikatny ostrożnv ^' ^Z™^ć "* ^m°^Że ~ ^wobec umierania. Będzie terapeutycznych, przyznaiacv rh^prOgnozowaniu i tolerancyjny w nakazach wsłuchany _{w to} <Z ló^tZ %ZT ^mm ^^ ^Ti W ^lekarZ

owiernikiem i przyjacielem a także rzecznikiem jego spraw i interesów. Trzeba pamiętać, że choroba terminalna stale postępuje, a stan chorego pogarsza się. Równocześnie z ewolucją choroby, zaufanie którym obdarzył chory lekarza może być w każdej chwili cofnięte, a tym samym kontakt _z chorym zerwany. Dlatego też błędem byłoby przyjęcie postępowania rutynowego, z góry ustalonego, należy indywidualizować i stale aktualizować badanie, analizować stan psychofizyczny chorego i przyjąć właściwe postępowanie. Własne niejednokrotnie bolesne niepowodzenia w nawiązywaniu kontaktu z umierającym, a tym samym w możliwości przyniesienia mu ulgi skłoniły mnie do napisania tych uwag.

ZMIANA SYTUACJI PSYCHO - FIZYCZNEJ TERMINALNIE CHOREGO.

TERMINALNIE CHORY W LATACH 50-TYCH I OBECNIE.

TERMINALNIE CHORY: NIEZNAJĄCY PRAWDY I CHORY ZNAJĄCY PRAWDĘ.

Mówiąc o terminalnie chorych, będzie tu mowa wyłącznie o chorych z chorobą
nowotworową, bowiem byli to chorzy, którymi miałam możność opiekować
się. Choroba nowotworowa jest u nas drugą co do częstości przyczyną śmierci,
po chorobach sercowo — naczyniowych i w odróżnieniu od tych ostatnich,
posiada wyraźnie wyodrębniony okres terminalnej choroby. Jest to ten okres
gdy mimo wyczerpania wszelkiej możliwej terapii przeciwnowotworowej,
choroba postępuje. Chorzy ci są obecnie najczęściej pacjentami stacjonarnej lub
domowej opieki hospicyjnej stosującej leczenie objawowe. W innych krajach
opiece hospicyjnej poddani są również chorzy

w schyłkowym okresie AIDS, chorób degeneracyjnych CUN oraz osoby w stanie „życia wegetatywnego".

Zajmując się chorymi od lat 50-tych byliśmy świadkami dwóch różnych okresów dotyczących diagnozy, prognozy i terapii w chorobach nowotworowych i związanej z tym ściśle sytuacji psychofizycznej pacjentów. W latach 50-tych - 60-tych w wielu przypadkach rozpoznanie choroby nowotworowej było równoznaczne z wyrokiem śmierci a leczenie przyczynowe bardzo ograniczone lub żadne. W tym okresie naturalną reakcją zarówno rodziny jak i lekarza była chęć ukrycia tragicznej prawdy przed chorym. Wokół chorego ustanawiało się zmowę milczenia, bagatelizowało się jego objawy, rozbudzało bezpodstawną nadzieję na prędkie wyleczenie. W Polsce tego typu podejście rodziny przetrwało niekiedy do dzisiaj. Przyznać muszę, że przez wiele lat byłam również zwolenniczką tej metody postępowania z chorym. Głównym argumentem był fakt, że lekarz ma pacjentowi przynosić ulgę,

65

nie być nosicielem wiadomości, odbierających
tego stanowiska podawano przypadki
_i d

^^ ^f Utajenia g

szelką nadzieję. Dla ,^uzasaa _{d zmarł z inneg}o powodu np. na zawał
których chory obciążony prawdą ^

T "T1L T de e ma hb

wszelką nadzieję.

mięśnia ^SCT™"^C^ ^^j'_os*ób, które powiadomione, że mają chorobę szkodliwa. Al o ⁱⁿⁿ^.^p _samobójstwó lub wpadły w ciężką nieodwracalną dZe^SLrTwchodzi więc w spisek z rodziną chorego, odsuwając głównego zainteresowanego od prawdy. Dla przeciwników ukrywania prawdy głównym argumentem było uniemożliwienie prawdziwego dialogu z chorym, jego samotność duchowo - psychiczna i wreszcie jego bolesne samodochodzenie do prawdy, wobec stale pogarszającego się stanu zdrowia. Pragnę zanotować tu przypadek pacjenta z rozsianą chorobą nowotworową, znajomego z przed choroby. W czasie każdego obchodu po słowach pocieszenia mówił, że czuje się lepiej, bóle są mniejsze itp. Po jego śmierci towarzysze z sali zacytowali mi jego słowa: „Mówię tak, żeby nie robić przykrości lekarzom, bo wiem, że się starają, ale ze mną jest coraz gorzej i śmierć się zbliża". Okłamywaliśmy się więc wzajemnie. Jest to przykład całkowitego braku porozumienia z chorym i bezpodstawności ukrywania prawdy, w sytuacji gdy chory sam dobrze oceniał swój stan. Jest to zresztą udziałem większości umierających. Sprawą, która ostatecznie przekonała nas do konieczności szczerej rozmowy z chorym był fakt informowania przez nas o istocie choroby rodziny. Nie mówiąc prawdy choremu dla potrzeby współpracy, lecz też i poniekąd samoasekuracji mówiliśmy ją rodzinie. Jakie mieliśmy do tego prawo? Przecież to pacjent winien decydować czy i komu powierzyć jego prawdę. Być może jego wolą było aby rodzina nie wiedziała, chciał ją chronić z miłości do rodziny lub skłócony z nią nie chciał powierzać swoich tajemnic. Występowaliśmy więc być może wbrew woli chorego, którego mieliśmy być rzecznikami. Ubezwłasnowolniając pacjenta, głównego zainteresowanego, ujawniając bezprawnie jego tajemnicę lekarz zdradzał zaufanie pacjenta.

Ważne jest może przedstawić jak w tych, historycznych już czasach, kształtował się kontakt między chorym terminalnie a okłamującym go lekarzem. Otóż prawda wychodziła wcześniej czy później na jaw Pacjent tracił zauranie do lekarza i tracił z nim kontakt. Uważał, że lekarz jest bezsilny lub niekompetentny, wzywał innego lub zwracał się do znachora. Za pogarszający się stan zdrowia nie można było winić złośliwości i nieodwracalności choroby. iS ^bfał f ^S'^{ebie lekarz: że} nie pomaga, że źle leczy. Stawał się zatem w oczach pacjenta złym specjalistą, a chory tracił niezbędne oparcie. W okresie

mówić prawdy choremu, był przedmiotem sporów. Obecnie ta epoka ukrywania prawdy

przeciwnowotworowej, pozwalającej na 66

wyleczenie lub długotrwałe remisje w większości przypadków. Rozpoznanie choroby nowotworowej przestało być równoznaczne z wyrokiem śmierci. Proponowana terapia jest jednak ciągle bardzo agresywna, a niekiedy okaleczająca. W tej sytuacji chory musi wyrazić na nią zgodę, a poprzednio być poinformowany o rodzaju choroby, jej skutkach oraz skutkach i możliwościach terapii.

Z punktu widzenia prawnego, przyjęta przez Polskę, karta praw pacjenta, zapewnia choremu wgląd do dokumentacji lekarskiej. Tym samym ukrywanie prawdy stało się niemożliwe. Należy zwrócić również uwagę, że od roku 1974 za sprawą doktor Cecily Saunders i stworzeniu przez nią pierwszego hospicium św. Krzysztofa w Londynie, rozwija się nowoczesne leczenie choroby terminalnej tzw. leczenie objawowe lub paliatywne. Leczenie to, pozwalające przynieść coraz skuteczniejszą ulgę w cierpieniach, okresu terminalnego, jak: ból, duszność, wymioty itp., umożliwia lekarzowi aktywne działanie medyczne. Przestaje on czuć się całkowicie bezbronny wobec cierpień chorego. Tak więc mamy obecnie w opiece hospicyjnej do czynienia z innym pacjentem, z chorym świadomym istoty swojej choroby. Szczegółowo, a czasem nawet zbyt szczegółowo, poinformowanym o prognozie. Jeżeli chodzi o kontakt z chorym jest to sytuacja prostsza, bo oparta na prawdzie - stanowi jednak niekiedy zadanie bardzo trudne. Chory bowiem bywa negatywny, owładnięty przez lęk, agresywny, czy też pozbawiony jakiejkolwiek nadziei - uczucia tak potrzebnego każdej ludzkiej istocie.

POTRZEBY: OCZEKIWANIA CHOREGO W STANIE TERMINALNYM

Wizyta lekarza winna być wydarzeniem pozytywnym -niosącym choremu nadzieję

Wizyta lekarza u umierającego, mimo czy właśnie wobec ciężkiej a nierzadko dramatycznej sytuacji chorego, winna być wydarzeniem pozytywnym, oczekiwanym. Już sam termin „wizyta" staje się niestosowny, implikuje bowiem oficjalność, sztywność - a tu potrzebne są wyczekiwane z niecierpliwością odwiedziny przyjaciela dokładającego wszelkich starań w niesieniu pomocy i nadziei. Właśnie nadziei z którą najtrudniej rozstać się umierającemu. Więcej nie może i nie powinien się z nią rozstać. Nadziei koniecznej - zachodzi jednak pytanie jaką nadzieję możemy zaoferować choremu.

Nadzieja związana z wiarą

Nadzieją, która "th

o postawie umierającego jest wiara. pt_encje lekarza i winien on oprzeć s,_ę „_a współpracujących w opzece hospic_yjnej. tcl^^ wielokrotnie potrzebował talu, pomoc, gaj jednak podkreślenia. Po pierwsze, ze obecność osoby g^a. *Uą jest umierającemu często potrzebna i ze to ona potraf gdy innym me udaje się, nawiązać kontakt z chorym . mesc mu

Tdtgfsprawa, że ta pomoc wymaga specjalnego przygotowania, delikatności, tolerancji i wsłuchania się w chorego, który często ma do przekazania ważne i zaskakujące dla obu stron przesłanie.

Nadzieja, którą może dać lekarz

Jaką zatem nadzieję może dać lekarz. Będzie to zapewne nadzieja „ograniczona", ale niezmiernie dla chorego ważna. Chory sam, wobec pogarszającego się stanu, ograniczy swą nadzieję do spraw dla niego najważniejszych. Nie będzie to zresztą niczym nowym. Z każdym rokiem życia wszyscy ograniczamy nasze nadzieje: powodzenia, kariery itp. do możliwości realnych. Również względnie łatwo akceptujemy nasze ograniczenia fizyczne, związane np. z wiekiem czy chorobą. Zatem ograniczenie nadziei jest niejako procesem naturalnym.

Dla umierającego podstawową nadzieją, której zapewnienia oczekuje od lekarza, jest, że nie zostanie opuszczony, pozostawiony sam, bezradny wobec nieprzewidzianej ewolucji choroby. Lekarz winien więc w pierwszym rzędzie zapewnić chorego, że będzie mu stale towarzyszył, że pojawi się niezwłocznie na każde wezwanie, że zabezpieczy go na wypadek nagłej zmiany stanu choroby jak krwotok, duszność itp. Może również w wielu wypadkach rozwiać lęk chorego dotyczący samego momentu śmierci.

Dalszą nadzieję, którą chce żywić chory, nieraz głęboko skrywaną, wyjawi on sam gdy nawiąże prawdziwy kontakt z lekarzem. Dla jednych będzie to zwalczanie szczególnie dokuczliwych dolegliwości, dla innych zapewnienie o możliwości spotkania rodziny czy przyjaciół, przebywających daleko, lub nrfrr¹"⁶ a ■ ^ ^{lub SpraW os}°bistych. Pamiętam chorą, która latv pt^^H ■ "* '^ ^ "^ ¹ ^^ * domu przed 20-tu lekarza moTt^ZeniU ""W ^Umarfa' ^nie P^ra^^{c nicze}§° ^w^ej Obecność UjWc sorawf TT * ^{SPełnlenie Widu} P^ra«^nieó < oczekiwań chorego. odSzLfwI! ^§ ' u^{Zadaniem lekarza} J^est ubawienie choremu odnalezienia własnego sposobu na pogodzenie się z losem który go czeka.

68

Przynosząc taką pomoc, której pragnie umierający, odwiedziny lekarza stają się przeżyciem pozytywnym i podnoszącym na duchu. Stwarzają prawdziwą bliskość i umacniają kontakt z chorym.

Potrzeby i oczekiwania chorego Zaufanie do lekarza

Umierający pragnie powierzyć troskę o swój stan lekarzowi, którego darzy pełnym zaufaniem. Pojawienie się lekarza, jego umiejętności, autorytet zawodowy, wzbudzają zaufanie chorego. Pacjent czuje potrzebę oparcia i zdania na kogoś swoich niepokojów i wątpliwości, przyjmuje więc lekarza z zaufaniem. Nie jest ono jednak trwałe, może być cofnięte i wymaga, aby stale zdobywać je na nowo w obliczu pogarszającego się stanu pacjenta. Bardzo ważne jest pierwsze spotkanie z chorym i uważne, bez pośpiechu, dokładne zapoznanie się z historią choroby i stanem fizykalnym chorego. Jakkolwiek dla zorientowania się w sytuacji niejednokrotnie wystarczyć może karta informacyjna z pobytu w szpitalu. Oparcie się na niej, lub rozpoczęcie od niej badania bez rozmowy z chorym, byłoby niewybaczalnym błędem. Chory może mieć i zwykle ma własny pogląd na swoją chorobę, jej przyczyny i przebieg leczenia. Nie wysłuchanie chorego przekona go, że lekarz nie rozumie dogłębnie jego choroby, że opiera się jedynie na faktach dawno ustalonych przez innych lekarzy, że nie interesuje się odczuciami chorego. Odpowiedzią chorego będzie zamknięcie się w sobie, uzna, że kontakt z lekarzem jest bezcelowy. A należy pamiętać, że od tego pierwszego spotkania z lekarzem zależeć będzie zaufanie chorego, a więc i możliwość prawdziwego porozumienia, a więc i pomocy.

Początkiem znajomości z chorym jest więc wywiad, który tym różni się od zwykłego wywiadu lekarskiego, że pytań powinno być mało i stawianych z troskliwą delikatnością. Mówić powinien zachęcany do tego chory, a lekarz wsłuchiwać się w słowa wypowiedziane, znajdować w nich podtekst i przemilczenia, być może dotyczące spraw dla pacjenta najważniejszych. Następnym etapem zdobywania zaufania chorego jest badanie fizykalne. Jako lekarze mamy ten przywilej, że możemy dotknąć i dokładnie zbadać chorego, obejrzeć miejsca bolesne i części ciała, które budzą niepokój chorego, okaleczone chorobą lub terapią. Jest to ważny moment zbliżenia z chorym, oddania przez niego swego ciała w naszą opiekę, pozbycia się skrępowania wywołanego chorobą, nawiązanie intymnego kontaktu. Jest to również ugruntowanie się przekonania, że znamy i rozumiemy dolegliwości chorego. Dla upewnienia w tym pacjenta, a także dla stosowania właściwego leczenia objawowego, wydaje się konieczne badanie fizykalne przy każdym spotkaniu.

69

■ ■ a i u»r-?™ uwaee aby to badanie nie było męczące czy
Należy zwracać jednak baczną uwagę, *»y y

owlTadzie i badaniu będzie miejsce na rozmowę, wnioski i _projekt °czS rozmowy musi być prowadzony z chorym . najlepiej bez Obowiązkiem lekarza jest stworzenie warunków dla swobodnych wypowiedzi chorego. Pamiętać należy stale, że o tym wyjątkowym stanie, jakim jest umieranie pacjent wie więcej od swego lekarza. Nie ma więc tu miejsca na postawę autorytarną i paternal.styczną. To chory ma bardzo wiele do powiedzenia i do nauczenia lekarza; wszystkie jego psychofizyczne potrzeby i usiłowanie spełnienia ich winny stać się głównym zainteresowaniem lekarza. Pokora lekarza wobec tego trudnego okresu życia przekona go, ze sam nie będzie w stanie zaspokoić potrzeb pacjenta. Obok siebie będzie musiał zgromadzić inne osoby, zależnie od woli chorego jak: osoby duchowne, pielęgnujące, rodzinę, przyjaciół, które współpracując ściśle mogą starać się zaspokoić potrzeby chorego.

Po rozmowie z chorym można zaprosić do wspólnej rozmowy, osoby wybrane przez chorego i wraz z nimi ustalić plan dalszego postępowania i opieki. Pamiętamy czasy, gdy przed chorym ukrywano prawdę. Wówczas to lekarz wchodząc do domu zostawał porwany przez rodzinę chorego, do osobnego pokoju gdzie dokonywała się zmowa milczenia. Już w tym momencie można było odczuć jak fałszywy był to krok. Chory czekał na lekarza, zwykle słyszał, że przyszedł, ale lekarz ustawiał się po przeciwnej stronie barykady, naprzeciw chorego, zamiast przy jego boku.

Niekiedy zdarzyć się mogło, że w czasie badania pacjent stwierdzał, że nie chce wtajemniczać rodziny w istotę swojej choroby. Wówczas sytuacja lekarza stawała się szczególnie niezręczna. Dlatego też rozmowa otwarta z rodziną może mieć miejsce dopiero wtedy, gdy chory nas do tego upoważni. Należy też pamiętać, że w przeciwnym przypadku, mimo okoliczności, nie jest niczym innym jak zdradą tajemnicy lekarskiej.

Nowoczesne leczenie paliatywne czyli objawowe, które lekarz może zaproponować umierającemu, jest wielkim osiągnięciem medycyny lat ostatnich. Coraz lepsze rozumienie patogenezy bólu i innych objawów nękających jak: nudności, wymioty, duszność, słabość pozwalają na coraz skuteczniejszą ich eliminację. Nie można przecenić faktu że właściwie leczony chory może nie odczuwać bólów aż do śmierci. Zmienia to zasadniczo sytuację umierającego, ale i lekarza, który ma do zaoferowania pacjentowi skuteczne postępowanie objawowe. Choremu to leczenie pozwala na pełne przeżycie pozost3ja,cc£o mu cza.su AVvnp4 *

rhnroan ioef a • ^ypeimenie tego czasu, zgodnie z wolą i potrzebami

chorego jest zadaniem opieki hospicyjnej.

rzemierza jednak swoją trudną drogę sam. Ta droga cofa go fó, do wspomnień przyj emńych°i tragicznydO^do sukcesów

70

i klęsk do momentów chwały lub wstydu czy żalu. Chory jest na tej drodze

sam a lekarz spełni swoje zadanie, jeżeli zdoła podać choremu przyjazne ramię

i chóry zgodzi się, aby lecząc go objawowo przeszedł z nim mały odcinek tej

bardzo osobistej drogi. Lekarz wobec umierającego traci wiele swoicn

możliwości terapeutycznych, szczególnie nowoczesne techniczne, którymi

posługuje się na co dzień, a które byłyby zbyt uciążliwe dla chorego. Dlatego

cofa się do pozycji lekarza z początku XX wieku, który do swej dyspozycji

miał jedynie kilka działających leków a jednak umiał zdobyć zaufanie swoich

chorych. Jak to jednak osiągnąć? We właściwym stosunku lekarza do pacjenta

podkreśla się obecnie znaczenie empatii. Empatia, a więc życzliwe zrozumienie

dla dolegliwości pacjenta jest zarówno wynikiem osobowości lekarza jak

i przyjętej, wyuczonej postawy wobec chorego. Wprowadzenie nowoczesnej

aparatury badawczej, ustawionej pomiędzy lekarzem a pacjentem,

spowodowało powstanie dystansu. Współczesny lekarz może dobrze załatwić

„przypadek" bez osobistego kontaktu ze swoim chorym. Niewłaściwości tej

postawy ma zaradzić nauczana obecnie w szkołach medycznych postawa

empatii. Jest to niewątpliwie krok w dobrym kierunku. W leczeniu

umierających krok ten wydaje się jednak niewystarczający. Zakłada bowiem

pewien dystans, nie utożsamianie się z chorym, brak zaangażowania

emocjonalnego. Jest to konieczne w tych przypadkach, gdzie autorytet lekarza

jest wymagany dla nakłaniania chorego do właściwych badań i terapii.

W przypadku umierających konieczny jest następny krok; nie empatia - lecz

sympatia i utożsamianie się z losem chorego. Dlatego też do tej ciężkiej pracy

z umierającymi winni angażować się ci lekarze, którzy dzięki swojej

osobowości i silnej motywacji są w stanie ofiarować chorym co najmniej

sympatię.

Potrzeba chorego - lekarz, który ma dla niego czas.

Chory potrzebuje, aby lekarz ofiarował mu nie tylko swoją

wiedze, ale swój czas, bez pośpiechu.

Przebywanie z terminalnie chorym uczy, że żyje on we własnym wymiarze czasu, nie identycznym z czasem, a szczególnie z pośpiechem panującym dokoła. Czas chorego ulega zwolnieniu. W mniejszym, lub większym stopniu dotyczy to wszystkich chorych, a także dzieci. Być może to my żyjemy obecnie za prędko, naruszając nasz czas fizjologiczny, do którego bezwiednie wracają cnorzy i dzieci. Wszyscy ci, którzy wychowywali dzieci wiedzą, jak trudno dowiedzieć się od dziecka co je trapi, żądając natychmiastowej odpowiedzi Frawda i zwierzenia przychodzą po dłuższej chwili wspólnej żli! i przyjaznej rozmowy. To samo dotyczy chorego, potrzeba czasu aby byc skrępowany, nieufny i zaczął mówić. Często chodzi _{0 spra}wy nie

71

ważne dla chorego, męczące i niepokojące go. Są one najgłębiej ukryte , trudne do wypowiedzenia. Nierzadko zdarza się, że dotyczą obaw nieuzasadnionych np rodzaju śmierci i objawów, które być może wcale mu nie grożą, jak uduszenie krwotok itp. Tłumaczenie lekarza, zgodnie z prawdą, stanowi wówczas wielką pomoc i ukojenie dla chorego, jednak, wyczuwalny przez chorego, pośpiech lekarza, spojrzenie na zegarek, a nawet odwrócenie myśli do następnych zajęć - ucina natychmiast zwierzenia pacjenta i zrywa, czasem nieodwracalnie, nawiązany z trudem kontakt.

Trudności lekarza w komunikowaniu sie z umierającym

W wielu specjalnościach medycznych, lekarze mają do czynieni z nieuleczalnie

chorymi, rzadko jednak są to ich jedyni pacjenci. Specjalność hospicyjna,

a więc zajmowanie się wyłącznie umierającymi jest ciężkim zadaniem dla

lekarza. Jeżeli celem lekarza przestaje być wyleczenie, a nawet leczenie

choroby, a jedynie usuwanie a częściej łagodzenie jej objawów i towarzyszenie

choremu - lekarz jest zmuszony do zmiany swego nastawienia psychicznego.

Z dumnego specjalisty wyposażonego w najnowsze zdobycze techniki, czy też

dokonującego coraz bardziej skomplikowane operacje i zabiegi przywracające

życie- musi przekształcić się w skromnego, pokornego człowieka wobec

choroby, na którą nie ma nic do zaoferowania. Musi też być stale świadomy

swojej własnej kondycji osoby śmiertelnej, podobnej do chorego. Ta

świadomość pomaga, przybliża do chorego, pozwala zaoferować mu zamiast

paternalistycznych nakazów i zakazów - pomoc umierającego przyjaciela,

który musi być przekonany, że wcześniej czy później podzieli los chorego,

znajdzie się w analogicznej sytuacji. Wobec umierającego cała wiedza

medyczna lekarza oraz jego ordynacje - tracą dużą część swego znaczenia.

Pacjent ma pełne prawo nie respektować ich i postępować według własnej woli.

Lekarz jest więc w roli doradcy i to zwykle nie jednego i nie najważniejszego.

Umierającym winien zajmować się zespół, z pośród którego chory ma prawo

wybrać sobie osobę z którą kontakt i porozumienie będzie mu najbardziej

pomocne. Nierzadko jest to osoba duchowna, czasem ktoś z rodziny,

szczególnie bliski i kochany, czasem pielęgniarka. W takiej sytuacji zadaniem

lekarza jest utrzymać zaufanie chorego w sprawach ściśle medycznych.

Osiągnąć to może przez wnikliwe analizowanie i stałe aktualizowanie sytuacji

medycznej chorego. Niebezpieczeństwem w postępowaniu jest wszelka rutyna,

przyjęcie raz na zawsze schematów, które często okazują się niedostosowane do

danego chorego, konieczne jest głębokie zastanowienie się nad każdym nowym

objawem choroby, jego patogenezą i możliwością zaradzenia. Tylko w ten

sposób będąc stale przydatnym i pomocnym można zachować z chorym bliski

kontakt i zrozumienie niemalże do końca.

72

Szczególne trudności w nawiązaniu komunikacji z chorym. Wiek chorego

Pogodzenie się ze śmiercią jest niewątpliwie łatwiejsze u osób ^ które stanowią około 90 % chorych będących pod opieką hospicyjną. Wi osób starych jest przygotowanych na odejście, przemyślało własną srnierc: rozliczyło się ze swoimi zobowiązaniami. Rzadko widzi się u nich lęk przed śmiercią, często odnieść można wrażenie, że istnieje jakiś wewnętrzny, nieznany mechanizm, który przygotowuje do rozstania z życiem. Zewnętrznym wyrazem tego mechanizmu jest narastające zmęczenie i słabość, która sprawia, że umrzeć jest łatwiej niż zmusić się do poruszania, czy wypowiedzenia słowa. Śmierć staje się wówczas procesem naturalnym, niekiedy wyczekiwanym przez chorego. Inaczej przedstawia się sprawa z umierającymi osobami młodymi, w trakcie rozpoczętego życia, niespełnionych nadziei, niewykonanych planów i obowiązków. Tu bunt chorego i chęć życia mogą bardzo utrudniać wszelkie porozumienie i zbliżenie z chorym, odbierać mu zaufanie do wszystkich i brak zgody na poddanie się jakiemukolwiek leczeniu objawowemu. Jest to jednak zwykle tylko faza choroby, w czasie której osoba opiekująca winna wykazać maksymalną cierpliwość, łagodność i stałą gotowość pomocy. Osobnym bardzo ciężkim zagadnieniem są umierające dzieci. Jest to jednak odrębne zagadnienie wymagające specjalistycznego omówienia.

Lekarze i osoby bliskie jako pacjenci

Jedną z najtrudniejszych sytuacji jest komunikacja i pomoc umierającemu, który jest lekarzem lub osobą bliską. Trudność tej sytuacji była jeszcze znacznie większa w okresie okłamywania chorego. Wówczas uczucie zdrady, sprzeniewierzenia zaufania chorego i obawa przed jego dojściem do prawdy -były szczególnie bolesne. Natomiast obecnie chory lekarz znający szczegółowo prawdę o swojej chorobie, porównuje swój los z losem swoich zmarłych pacjentów - płaci wielką cenę, za to, że zna medycynę i zajmował się nią. Niejednokrotnie trzeba przełamać własne opory, żeby pójść do takiego chorego i żeby nasza wizyta stała się wydarzeniem pozytywnym dla chorego przynoszącym ulgę. A właśnie są to ci chorzy, którzy najbardziej potrzebują nas kolegów czy bliskich. Trzeba im towarzyszyć, nawet gdy część czasu spędza się w sąsiednim pokoju wyczuwając, że chory woli być sam. Jest się jednak obecnym i gotowym na każde wezwanie. Wielu wolontariuszy opiekujących sie umierającymi, czyni to gdyż nie może darować sobie stchórzenia nietowarzyszema swoim bliskim, utraty z nimi kontaktu. Lekarze i osobv bliskie są to chorzy, którym do dnia śmierci potrzebna jest nasza miłość luh sympatia, szacunek i uznanie dla ich przebytego życia.

Czynniki utrudniające komunikacje chorego z lekarzem

Z pośród czynników, które mogą wpływać na trudniejszy kontakt lekarza z pacjentem, dosyć istotna jest sprawa finansowa. Wydaje się, że w tej dziedzinie medycyny, bardziej niż w innych, lekarz me powinien być bezpośrednio uzależniony finansowo od pacjenta. Lekarz winien, rzecz prosta, być opłacany lecz przez instytucję, jak: społeczna służba zdrowia, ubezpieczenia społeczne itp. Kwestia należności za opiekę nad umierającym nie może nigdy zaistnieć między chorym czy jego rodziną a lekarzem. Wówczas bowiem wszystkie deklaracje przyjaźni, stałej gotowości do usług brzmią fałszywie i nieszczerze, a sytuacja lekarza staje się niezręczna, zarówno wobec chorego jak i rodziny.

Pragnąc raz jeszcze powrócić do wzoru lekarza - humanisty z XIX czy XX wieku można by zwrócić uwagę, że często był on prywatnie praktykującym lekarzem, co nie zmniejszało jego autorytetu ani pozycji powiernika chorego. Ten lekarz jednak nierzadko był Judymem, który brał pieniądze od ludzi zamożnych, lecz udzielał bezpłatnych porad wielu niemogącym płacić, a nawet kupował im lekarstwa. Jedną z przeszkód dobrego kontaktu z chorym, o czym już była mowa, jest rutyna. Rutyna w postępowaniu lekarza jest równoznaczna z nie podejmowaniem przy każdym pacjencie nowego wysiłku. A przecież chory jest indywidualnością, tak inny od dotychczasowych chorych, wymagający innego kontaktu. Sytuację jego psychofizyczną trzeba dokładnie przemyśleć, niejednokrotnie przejść przez okres błędnych zachowań, w których łatwo urazić chorego, należy wówczas cofnąć się, zmienić taktykę. Rzecz prosta powyższe uwagi, nie wyczerpują złożonego zagadnienia jakim jest prawdziwe zrozumienie i porozumienie z umierającym. Wydaje się jednak, że jeżeli lekarz potrafi stać się potrzebny i wyczekiwany przez chorego - spełni swoje lekarskie zadanie i posłannictwo.

PIŚMIENNICTWO

1. ABC Alkoholu, Artykuły publikowane w British Medical Joumal, PZWL,
   W-wa 1985

2. Aronfreed I, Conduct and consience. The Socialisation of Internalized
   Control over Behavior. New York, London 1968, Academic Press

3. Barnett K., A theoretical construct of the concepts of touch as they relate to
   nursing, Nursing Research, 1972, 2, 84

4. Bradley J. G., Edinberg M.A., Communication in the Nursing Context.
   Appleton - Century - Croffs, Norwolk, Connecticut 1982

5. Bogusz 1, Zasady deontologiczne związane z postępami wiedzy lekarskiej.
   Etyka i Deontologia Lekarska, PZWL, W-wa 1985

6. Buchsbaum D. G., Reassurance reconsidered, Soc. Sci. Med., 1986, 23, 4

7. Capra F., Punkt Zwrotny, PIW, W-wa 1987

8. Davis A. J., Listening and Responding. The C. V. Mosby Company
   St. Louis, Toronto 1984

9. Di Matteo M. R, Hays R. D., Prince L. M, Relationship of physician's.
   nonverbal communication skill to patient satisfaction. Appoinment and
   physician workload, Health Psychology, 1986, 5, 6

10. Drążkiewicz J., W stronę człowieka umierającego. O ruchu hospicjów
    w Polsce Instytut Socjologii UW, W-wa 1989

11. Gerstman S., Rozmowa i wywiad w psychologii, PWN, W-wa 1976

12. Holm U., Empati i Lakar - Patientenrelationen. En Teoretisk och Empirisk
    analys. Acta Universitatis Uppsaliensis, Uppsala 1985

13. Hornblow A.R., Kidson H.A., Ironside W., Empathic process perception by
    medical student of patient anxiety and depression, Medical Education
    1988,22,1

14. Jagielska - Zieleniewska E., Z zagadnień empatii. Psychologia
    Wychowawcza, 1987,5

15. Jarosz M., Psychologia Lekarska, PZWL, W-wa 1988

16. Jarosz M., Lekarz psychiatra i jego pacjenci. PZWL, W-wa 1990

17. Kendrick K., Care Critically III, vol.6,2, 1990

18. Kepner J.I., Ciało w procesie psychoterapii Gestalt Pusty Obłok
    W-wa1991

19. King R.C., Technology and the doctor - patient relationship Postgraduate
    Medical Journal, 1987,63

2O.Leder S., Problemy relacji między pacjentem a lekarzem Problemy
Diagnostyki i Terapii, W-wa 1987 ^y

21. Marek Z., Niektóre przyczyny konfliktów między pacjentem a lekarzem.
Etyka iDeontologia Lekarska, PZWL, W-wa 1985

22. Osiatyński W., Zrozumieć świat.. Czytelnik, W-wa 1988
23.Rembowski J., Źródła współczesnych badań nad empatią. Kwartalnik

Pedagogiczny, 1986,4

24. Sęk H., Społeczna psychologia kliniczna, PWN, W-wa 1991

25. Sokołowska M, Badania socjologiczne w medycynie, Książka i Wiedza,
    W-wa 1969

26. Sokołowska M., Granice medycyny, Wiedza Powszechna, W-wa 1980

27. Sokołowska M., Socjologia Medycyny, PZWL, W-wa 1986

28. Sujak E., Życie jako zadanie, IW Pax, W-wa 1989

29. Testar J., Przejrzysta komórka, PIW, W-wa 1990

30. Tłokiński W., Mowa ludzi u schyłku życia, PWN, W-wa 1990

31. Trzebińska E., Empatia jako forma komunikacji interpersonalnej, Przegląd
    Psychologiczny, 1985, 28, 2

32. West D.N., Psychiarty in Primary Care medicine, Year Book Medical
    Publishers Inc. Chicago, London 1979

33. Wiewiórkowska M., Humanistyczna teoria działania społecznego
    w zastosowaniu, UMCS, Lublin 1988

34. Wiśniewska - Roszkowska K, Starość jako zadanie, IW Pax, W-wa 1989

35. Winefield H.E., Peay M.Y., Nauka o zachowaniu w medycynie, PZWL,
    W-wa 1986

36. Zaborowski P., Filozofia postępowania lekarskiego, PZWL, W-wa 1990

---