Podstawy psychologii komunikacji lekarza z pacjentem

Izabela Barton Smoczyńska, Agencja Badawczo-Doradcza NAF

Cz.I

Wprowadzenie 

Spotkania z ludźmi stanowią ważną część naszego życia. Każde z nich zostawia w nas wspomnienia, kształtuje nas, przez co stajemy się innymi ludźmi. Nie ma spotkań "bezpiecznych", bo każde nas zmienia. 
Nie odkrywam żadnej nowej prawdy. Przecież dlatego dobieramy sobie takich, a nie innych przyjaciół, towarzyszy życia, znajomych i pracowników. Jeśli nie mamy na to żadnego wpływu, odczuwamy frustrację, zwłaszcza jeśli przyszło nam dzielić pracę, wspólną salę czy długą podróż z osobą nam "nieodpowiadającą". Zasadniczo mamy świadomość znaczenia spotkań z ludźmi. Wystarczy spojrzeć, jak rodzice dbają o to, by ich dzieci miały właściwych nauczycieli i odpowiednich przyjaciół. Ale czy zdajemy sobie sprawę i z tego, że nasza osoba również kształtuje innych, że spotkania z nami także zmieniają tych, z którymi budujemy nawet krótkotrwałe relacje? Czy jesteśmy świadomi, że lekarz - poprzez sam fakt spotkania się z pacjentem - może znacząco wpłynąć na jego życie (i vice versa) - nie tylko dzięki swoim umiejętnościom, ale także dzięki samemu spotkaniu? 

Oczywiście istnieją różnice między tymi kategoriami spotkania, jednakże interesujące jest to, w jakim stopniu najszerzej pojmowane spotkanie człowieka z człowiekiem jest podobne do kontaktu lekarza z pacjentem. Najistotniejszym podobieństwem jest zależność pamięci i emocji. Otóż generalnie nie mamy wpływu na to, kogo spotykamy na swojej drodze (ewentualnie mamy jedynie pośredni wpływ). Nikły mamy również wpływ na to, co zapamiętamy z tych spotkań. Wspomnienie przyjemnych chwil z wakacji czy pierwszej randki zaciera się, a z kolei słowa usłyszane w trakcie awantury w pracy czy mina obrażonej osoby bliskiej zapadają głęboko w pamięć. Zapamiętujemy bodźce związane z negatywnymi zdarzeniami ze względu na doświadczane w związku z tym emocje, co sprawia, że podejmujemy działania zmierzające do unikania tegoż bodźca i wszystkich bodźców z nim związanych. Natomiast w przypadku pozytywnych emocji mamy tendencję do powtarzania zachowań, które do tych pozytywnych emocji doprowadziły - często nieświadomie lub automatycznie. Emocje pozytywne utrwalają naszą postawę; właśnie wobec takich uwarunkowań stajemy się zwolennikami idei X, osoby Y, działania Z. 
Co to oznacza dla lekarzy? 

Jeżeli pacjent w kontakcie z lekarzem doświadcza negatywnych emocji, to one sprawiają, że ów pacjent unika takiego kontaktu, aż po ostateczność - nie współpracuje z lekarzem w trakcie leczenia, a to tylko dwie spośród wielu konsekwencji. Z kolei pacjent doświadczający emocji pozytywnych w kontakcie z lekarzem ma tendencję do angażowania się w leczenie, współpracuje i słucha poleceń, co często jest kluczem do sukcesu.

Czynniki odpowiadające za dobrą relację pacjent-lekarz 

Po pierwsze, emocje. Lekarz, który codziennie widuje wielu pacjentów, w pewnym momencie popada w automatyzm - traktuje wizyty, zabiegi i rozmowy z nimi dość rutynowo. Myśli o chorych w kategoriach "godzin w pracy" czy "zadań do wykonania", wydaje mu się, że nie doznaje w związku z tym żadnych uczuć. Nie jest to możliwe - czujemy, czy tego chcemy, czy nie, możemy tylko nie uświadamiać sobie swoich emocji. 
Mamy więc po jednej stronie lekarza podekscytowanego początkiem praktyki albo lekarza doświadczonego, który jednak w niewielkim stopniu zdaje sobie sprawę z własnych odczuć, bo przecież "ich nie ma", a przy tym wie, że "pacjentów nie traktuje się osobiście". Oczywiście, istnieją także lekarze z dużą praktyką świadomi swoich emocji i poświęcający im wiele uwagi. 
Po drugiej stronie pojawia się pacjent. Z reguły podchodzi do wizyt u lekarza bardzo osobiście. W przypadku planowanych wizyt starannie się ubiera. Zastanawia się, jaki będzie przebieg wizyty i jakie informacje usłyszy. Nie jest pewien, jak się ma zachować i jak zachowa się lekarz. Boi się, denerwuje, wstydzi, przeżywa. Czasem tak bardzo, że odwleka wizytę lub wręcz z niej rezygnuje. "Bez sensu. Czym tu się denerwować?" - myśli lekarz. 

Badania prowadzone przez psychologów, obejmujące różne grupy pacjentów, pozwalają opisać szeroki wachlarz obaw: od związanych z koniecznością rozebrania się (obawa ta pojawia się nawet u 40% pacjentów przed wizytą u laryngologa),¹ przez lęk związany z byciem obwinionym przez lekarza o przyczynienie się do własnej choroby (35% pacjentów)1 oraz niepokój, że niedokładne przedstawienie objawów spowoduje ustalenie błędnego rozpoznania (48% pacjentów)1 po obawy dotyczące wpływu diagnozy na życie rodzinne (63% pacjentów).² Badania prowadzone na początku lat 80. ubiegłego wieku wykazały, że pacjenci decydują się na wizytę u lekarza głównie po to, by uwolnić się od objawów i cierpienia z nimi związanego (80% wskazań),³ co oznacza, że udają się do lekarza "w ostateczności". Sprawdzono nawet, że dobrowolne zgłoszenie się na badanie czy wizytę nie zapobiegnie pojawianiu się lęku przed badaniem i jego wynikami.⁴ Warto więc założyć, że obawy przed wizytą zdominują odczucia większości pacjentów, będą nieodłącznym elementem ich postawy. Obawa przed badaniem, przebiegiem wizyty i samą diagnozą utrudnia budowanie zaufania i zmniejsza gotowość pacjenta do współpracy z lekarzem, a nawet przyczynia się do zniekształcania percepowanych informacji. 

Badania psychologiczne pokazują także, że w przypadku pojawiania się silnych emocji (takich jak lęk i obawy związane z wizytą u lekarza) nie jesteśmy w stanie obiektywnie ocenić intencji interlokutora, jego cech czy kompetencji, a na dodatek zapamiętujemy sytuację interakcji zgodnie z własnymi emocjami. Znany eksperyment psychologiczny opisuje różnicę w zachowaniach dwóch grup mężczyzn - jedna grupa przechodziła przez chwiejny i wąski most nad przepaścią, a druga przez most solidny i bezpieczny.⁵ Można założyć, że jedni się bali, a drudzy byli odprężeni i czuli się bezpieczni. Po przejściu przez most mężczyźni z obu grup zobaczyli atrakcyjną kobietę, która zadawała im różne pytania związane z eksperymentem, a na koniec podawała swój numer telefonu ("Gdybyście chcieli coś dopowiedzieć..."). Jak się okazało, osoby doświadczające niepokoju i odczuwające przyspieszone bicie serca o wiele częściej dzwoniły do uroczej ankieterki niż uczestnicy badania przechodzący przez bezpieczny most. Badacze potraktowali te zachowania mężczyzn jako wskaźnik atrakcyjności kobiety. Czyli ta sama kobieta postrzegana przez mężczyzn z grupy przechodzących przez chwiejny i niebezpieczny most była atrakcyjniejsza, ładniejsza, milsza itp. Dlaczego? Otóż mężczyźni ci pomylili się. Zinterpretowali bicie serca związane z napięciem jako fizjologicznie wyrażone pobudzenie, co wpłynęło na ocenę atrakcyjności owej kobiety.⁵ Nie oznacza to oczywiście, że pacjenci obawiający się wizyt czy badań masowo zakochują się w swoich lekarzach. Po prostu silna emocja (zarówno pozytywna, jak i negatywna) determinuje ocenę sytuacji i sposób zapamiętywania informacji. A silna emocja może się pojawić zarówno u pacjenta, jak i u zmęczonego, sfrustrowanego lekarza. 

Pacjent, żywiąc wspominane powyżej obawy, może selektywnie przyjmować informacje przekazywane w trakcie wizyty albo doszukiwać się przejawów braku profesjonalizmu lekarza lub lekceważenia z jego strony. Podobnie jak uczestnicy eksperymentu z mostami, może interpretować odczuwane napięcie związane z wizytą jako swoje niezadowolenie lub intuicyjne przekonanie dotyczące diagnozy czy kompetencji lekarza ("wiedziałem, że...", "czułam, że..."). Na szczęście nie jesteśmy zdani tylko na zwodniczy mechanizm percepcji u pacjentów! Na stopień, w jakim emocje pacjenta wpłyną na relację pacjent-lekarz, znacząco wpływa sam lekarz. Jak to możliwe? Trzeba się zainteresować nastawieniem pacjenta i postarać się je zrozumieć, poznać jego emocje i oczekiwania, co jest możliwe podczas rozmowy i na drodze obserwacji. 

Uczucia, w tym obawy, które zaobserwujemy i wyrazimy na przykład poprzez pytanie, stają się uczuciami i obawami wyrażonymi, a jako takie poddają się kontroli, te zaś niewyrażone tkwią w podświadomości i determinują wybory nasze oraz pacjenta.

Jeśli więc lekarz potrafi zbudować relację opartą na zaufaniu, zyskuje pacjenta zaangażowanego w leczenie, współpracującego i zadającego pytania.⁶ 

Pojawia się kolejna potencjalna przeszkoda. Pacjentów zadających pytania niejednokrotnie... się nie lubi.⁷Tymczasem możliwość zadawania pytań i uzyskiwania na nie odpowiedzi jest najpowszechniejszą potrzebą pacjentów. Jeśli głodu informacji nie zaspokoją w gabinecie lekarza, kierują się ku innym pacjentom i - co gorsza - do "doktora Google'a", który nie jest wyrafinowanym diagnostą. Im więcej pytań pacjent zada w gabinecie, tym lepiej będzie współpracował. Trudno w to uwierzyć? We wspomnianym eksperymencie pacjenci zadający pytania zdobywali większą wiedzę, jednak nastawienie lekarzy do nich zaczynało być negatywne.⁷ Lekarze - zmęczeni pracą, czasem i nieświadomi własnych emocji - swoje napięcie związane na przykład z odpowiedzialnością za leczenie danego pacjenta interpretują jako złość czy rozdrażnienie pojawiające się w odpowiedzi na "nachalne" w ich odczuciu pytania. Mylą się, jak owi mężczyźni w eksperymencie z mostami. Dociekliwość pacjentów (zupełnie obiektywna i zrozumiała) może się nawet stać elementem interpretacji, zgodnie z którą "pacjent pyta specjalnie, bo chce wykazać brak kompetencji lekarza". Nic bardziej błędnego. Postawa jednej i drugiej strony może ewoluować do sytuacji znanej wszystkim z etapu narzeczeństwa, kiedy ona, czując się zaniedbana lub niepewna, naciska ("No powiedz, czy mnie kochasz?"), podczas gdy on widzi w niej tylko nastawioną na manipulację i opętaną wizją małżeństwa kobietę (myląc to napięcie na przykład z własnymi wątpliwościami dotyczącymi ślubu). Trudno się porozumieć, tkwiąc we własnych interpretacjach i założeniach. Trzeba wejść w buty drugiej strony. 

Podobną konsekwencję nieuświadamiania sobie własnych emocji można zaobserwować w przypadku ustalania bądź komunikowania trudnych diagnoz. Uczy się lekarzy, by zawsze dawali nadzieję. Ale czy można ją dać, unikając mówienia o tym, co jest realne? Kilka tygodni temu rozmawiałam o kobiecie, której cała rodzina znała już niepomyślną diagnozę. Najbliżsi znali wyniki badań i odbyli kilka rozmów z lekarzami. Tymczasem sama chora, nieświadoma wyników i rozpoznania, leżała na łóżku szpitalnym, zachodząc w głowę, dlaczego chłodny i opryskliwy mąż nagle stał się czuły, a córka przyjechała do niej z drugiego końca Polski. Przecież pacjentka czuła się dość dobrze i wszyscy mówili "będzie dobrze"... Chora, która miała walczyć o swoje życie, nie wiedziała, co jej dolega. Czy można zbudować współpracę na pomijaniu tego co trudne? Lekarz ma obowiązek przedstawić zarówno pewniki, jak i wątpliwości. Określić, co pacjent może zrobić (a nie tylko czego nie może), i wspierać go w tych działaniach - to obszar wpływu pacjenta na swoje zdrowie i obszar współpracy między nim a lekarzem. Te dwie wspomniane sytuacje łączy rozmowa o emocjach, nastawieniu, obawach czy wątpliwościach - nazwanie ich w zaciszu własnego sumienia czy w samym gabinecie. 
Ideę wchodzenia w cudze buty i budowania partnerstwa można realizować w trakcie każdej wizyty. 

Mamy możliwość zadawania pytań otwartych, pozwalających na wysłuchanie swobodnych wypowiedzi, oraz zamkniętych - kontrolnych i weryfikujących nasze hipotezy.

O ile pytania zamknięte służą do uporządkowania informacji i są niezwykle istotne w procesie diagnozowania, o tyle otwarte pozwalają zrozumieć pacjenta, jego perspektywę i sprawić, by poczuł się ważny, rozumiany i "zaopiekowany".⁸ Emocje te mają wpływ na percepcję wyników leczenia i przestrzeganie zaleceń lekarskich. 

Pytania otwarte zadajemy głównie po to, by pacjent mógł w kontrolowany przez siebie sposób przedstawić swój punkt widzenia. Jest jednak jeszcze jedna funkcja takich pytań - pozwalają lekarzowi i pacjentowi opanować emocje i obawy. I z tego powodu będę zachęcać do ich zadawania. Przykładowo, początek wizyty przebiega zazwyczaj następująco: pacjent wchodzi, a lekarz patrzy w ekran monitora komputerowego, gdzie ma wgląd w rejestrację albo w dokumentację zawartą w karcie. Następnie mówi: "Słucham?", "Co się dzieje?", albo "Dlaczego pan do mnie przychodzi?". Niestety, nie są to pytania zachęcające do wymiany myśli i do współpracy. Przykładowo, pytanie typu: "Dlaczego...?" kojarzy się z jednym: "Dlaczego nie odrobiłeś lekcji/nie wyniosłeś śmieci/nie zapłaciłeś/nie zrobiłeś...?", czyli z oskarżeniem. Pacjent czuje, że powinien się bronić, a w jego głowie rodzą się myśli: "Oskarża mnie, no ale przecież to, że coś mi dolega, to moja wina" (efekt: bierność i wycofanie się pacjenta). Albo prościej "Głupi lekarz" (efekt: agresja i dystansowanie się). Przykładowe pytania zarówno otwarte, jak i zamknięte, które można zadawać na różnych etapach wizyty, zamieszczono w tabeli. 

Tabela. Propozycje pytań z uwzględnieniem poszczególnych etapów wizyty pacjenta w gabinecie lekarskim 

Sytuacja	Przykłady pytań	Cele
początek wizyty	Co sprawiło, że zgłosiła się Pani/Pan na wizytę? Co Panią/Pana do mnie sprowadza?	nawiązanie relacji opartej o partnerstwo zachęta do odpowiedzialności i współpracy
etap ustalania rozpoznania versusbudowanie relacji partnerskiej	Co Pani/Pan wie o swojej chorobie/swoich dolegliwościach? Co Pani/Pan myśli o swojej chorobie/swoich dolegliwościach? Jak się Pani/Pan czuje w związku ze swoją chorobą/dolegliwościami? Jak Pani/Pan sobie tłumaczy te dolegliwości/objawy? Co Panią/Pana martwi najbardziej? Jak przedstawiali sytuację inni lekarze? W jakim stopniu się Pani/Pan z tymi opiniami zgadza?	pogłębianie rozumienia choroby i zdrowia - perspektywa pacjenta diagnoza z uwzględnieniem wieloczynnikowej etiologii choroby
współpraca z pacjentem	Czy mogłaby Pani / mógłby Pan coś więcej powiedzieć o...? lub Co mogłaby Pani / mógłby Pan mi powiedzieć o...? Czy mogłaby Pani / mógłby Pan mi przybliżyć...? Co jest dla Pani/Pana szczególnie istotne/ważne? Czy chce Pani/Pan znać wszystkie szczegóły, czy woli Pani/Pan poznać tylko schemat leczenia/postępowania itp.? Mówi Pani/Pan "...". Czy może mi to Pani/Pan bliżej wyjaśnić/szerzej przedstawić...?	pogłębienie rozumienia stanu pacjenta partnerstwo i współodpowiedzialność za leczenie ugruntowanie klimatu zaufania
zakończenie wizyty lub części diagnostycznej	Z tego, co Pani mówiła / Pan mówił, zrozumiałem, że... Czy dobrze zrozumiałem, że...? O czym Pani/Pan chce jeszcze porozmawiać? Czy jest coś jeszcze, co chce Pani/Pan wiedzieć? Co jest dla Pani/Pan niejasne? Co jest dla Pani/Pan trudne?	podtrzymanie relacji i zaznajomienie z wiedzą konieczną do prawidłowego postępowania

W czasie spotkań - i tych towarzyskich, i gabinetowych - pojawiają się i wpływają na zachowania ludzi zjawiska zwane w psychologii zniekształceniami pamięci. Na pewno każdy lekarz dość szybko się orientuje, że pacjenci zapamiętują niewiele, a nawet zgoła co innego, niż zostało powiedziane. Zupełnie nietrafiony jest argument: "No przecież mówiłem Pani/Panu, że...", ponieważ oznacza mniej więcej tyle, że słuchający zapamięta około 30% informacji. Emocje zniekształcają bowiem to, co słyszymy, wpływając na to, jak słyszymy. Głównym winowajcą jest ciało migdałowate, stanowiące część układu limbicznego, które wychwytuje w zachowaniu rozmówcy ewentualne oznaki zagrożenia czy niebezpieczeństwa. Dzięki tej strukturze zwracamy uwagę na to, jak mówimy (a nie na to, co mówimy), jaką posługujemy się mimiką, czy nawiązujemy kontakt wzrokowy, czy żywimy jakieś emocje i czy to, co mówimy, jest spójne - słowem: ciało migdałowate sprawdza to, jak się odnosimy do pacjenta (lubi - nie lubi, szanuje - nie szanuje, jestem ważny - jestem nieważny). Wykazano, że pacjent zapamiętuje około 30% przekazanych mu informacji,⁷ a ten nie najlepszy wynik jest najczęściej efektem weryfikowania hipotezy, którą przyjął jeszcze przed wizytą. Sprawdza wszystkie informacje uzyskiwane od lekarza pod kątem słuszności swojej hipotezy, bo najczęściej dobrze zna swój stan. Szuka potwierdzeń na poziomie werbalnym i niewerbalnym. Zadaje sobie pytania: "Mówi prawdę czy mnie oszukuje?" albo "Wie, co mi jest, czy nie wie?". Przypomina to wspomnianą wcześniej randkę, w czasie której pojawiają się wątpliwości: "Kocha - nie kocha?", "To ten czy nie ten?". Im szybciej uda się zdobyć zaufanie pacjenta i będziemy znali jego wewnętrzne przekonania oraz założenia na temat jego stanu, tym łatwiej ustalić trafne rozpoznanie (pacjent będzie przekazywał więcej informacji) i pozyskać współpracującego pacjenta (lęk wypowiedziany i urealniony przestaje zniekształcać pamięć). 

Co zatem można zrobić, by przeciwdziałać zniekształceniom i zapominaniu? Zaleca się powtarzanie kluczowych treści, proszenie o ich powtórzenie oraz rozmowę o wątpliwościach i obawach. W psychologii mówi się o presupozycjach, czyli założeniach wpływających na naszą interpretację sytuacji. Pacjent może na przykład zakładać, że ma raka jelita grubego, bo ma podobne objawy jak jego chory sąsiad ("Miał tak samo, a jak poszedł do doktora, to usłyszał, że zostało mu kilka miesięcy życia, i tak było!"). Więc idzie do lekarza, by usłyszeć wyrok. Gdy lekarz mówi: "Trzeba wykonać badania, kolonoskopię", on traktuje te słowa jak dowód na rozpoznanie zaawansowanego nowotworu: "przecież gdyby nic mi nie było, to by mnie nie wysyłał na dwa różne badania. Musi być źle. Wiedziałem". Nie wie tego, że jest to rutynowe postępowanie w przypadku 60-latka, który nigdy nie korzystał z tego typu diagnostyki. Słyszy to, co jest gotów usłyszeć. 

Na naszą postawę i zachowanie się w trakcie spotkań, a więc i wizyt u lekarzy, wpływa pewna potrzeba psychologiczna. Chcemy być ważni, chcemy być docenieni. Pacjent szuka sygnałów, które utwierdzą go w przekonaniu, że lekarz oprócz tego, że jest profesjonalistą, jest także człowiekiem, który się nim interesuje. Chcę odczuć, że jako chory ze swoimi dolegliwościami nie jest natrętem zadającym pytania, tylko człowiekiem, który odczuwa niepokój, że nie jest hipochondrykiem, tylko tym, kto stara się zapobiegać zamiast leczyć; że nie jest ignorantem, który przegapił pierwsze objawy, ale osobą, która potrzebuje uwagi. Pacjent, tak samo jak lekarz, chce zrobić dobre wrażenie, chce mieć poczucie, że został zrozumiany i "zaopiekowany". Lekarz z kolei chciałby, by pacjent docenił jego kompetencje, by współpracował z nim i zaangażował się w proces leczenia. Dla lekarza pacjent dotknięty chorobą X to tysięczny tak zwany przypadek, ale dla chorego to jedyne takie doświadczenie. Zrozumienie tej wyjątkowości pozwala na "odkrycie się", czyli ujawnienie ludzkiej twarzy lekarza. 

Sławomir Mrożek napisał: "Dlaczego wszyscy wychwalają równość, kiedy każdy chce być wyjątkowy?".

Zapytam zatem: Co chcesz osiągnąć jako lekarz? Jakim chcesz być lekarzem? Po czym poznasz, że jesteś dobrym lekarzem? Co musiałoby się zdarzyć, by Twoi pacjenci widzieli w Tobie tego, kim chcesz być? A więc: co musisz zrobić, aby to osiągnąć? 

Cz.II

Paszport do krainy zwanej szpitalem, czyli o czynnikach sprzyjających leczeniu w warunkach szpitalnych

Każdy z nas lubi wyjeżdżać, zwiedzać inne kraje, poznawać odmienne kultury. Sam fakt wyjazdu i obcowania z odmiennością podnieca, ciekawi, rozwija. Tymczasem większość ludzi pytana o pragnienie pozostania w kraju, który aktualnie zwiedzają, odpowiada negatywnie. Niezbyt chętnie wyjeżdżamy też na dłuższy czas. Wyjazd na dłużej czy przeprowadzka do innego kraju wiąże się bowiem z koniecznością adaptacji do nieznanych warunków. Zamiast zwiedzania, czyli podziwiania, oglądania i dystansowania się, mamy perspektywę współpracy - musimy szybko rozpoznać zależności i reguły, które w danym miejscu obowiązują, i dostosować się. I tutaj pojawia się pewien problem. Nie chcemy się dostosowywać, chcemy, aby to, co nasze i tożsamościowo dla nas istotne, pozostało jednak i było uszanowane przez obcych. Nagle okazuje się, że znienawidzone rozmowy przy świątecznym stole i nielubiany karp wigilijny ("bo ma ości") jest elementem pożądanym, bo jest nasz, bo to nasza tradycja, bo tak jedliśmy w czasie wigilii od dawna w naszej rodzinie, w naszej kulturze. W sytuacji gdy nie możemy czegoś mieć, doświadczany silnej więzi z danym obiektem. Na dodatek proces przystosowywania się do nowych okoliczności, warunków zmusza nas do swoistej zmiany tożsamości, a jest to proces długotrwały i bolesny. Dlaczego tak jest? Bo każda sytuacja, w której jesteśmy, musi być przez nas w jakiś sposób zinterpretowana. Jako ludzie pragniemy widzieć jakiś sens w tym, co nam się przydarza. Tłumaczymy sobie zatem sytuacje i zdarzenia życiowe logiką, irracjonalnymi prawami czy emocjami. Pobyt w swoim kraju czy wycieczka z perspektywy zwiedzającego opiera się na korzystaniu w interpretacji z praw już odkrytych i posiadanych. A więc jest komfortowa. Stres związany z wyjazdem do innego kraju, tak jak kryzysy, traumatyczne zdarzenia czy trudne sytuacje - te życiowe i te zawodowe - stawiają nas przed innym niełatwym zadaniem. Nasze dotychczasowe prawa i normy są niewystarczające. 

Tak samo jest w trakcie pobytu w szpitalu. To swego rodzaju przymusowy pobyt w obcym kraju. Nie znamy reguł, nie znamy języka, w którym do nas mówią, nie wiemy, jakie będą konsekwencje tego pobytu i związanych z nim zabiegów, a na dodatek mamy wiele wątpliwości i odczuwamy niepokój. Nagle nie mamy swojego ubrania, tylko piżamę, nie mamy swojego pokoju, tylko obce łóżko i wspólną toaletę. Oto zostaliśmy pozbawieni rzeczy osobistych, które świadczą o naszej tożsamości, statusie społecznym etc. Nie możemy się ukryć przed wzrokiem innych. Ból i ograniczenia, jakich doświadczamy, sprawiają, że staramy się zrozumieć, dlaczego istnieją choroby, po co cierpimy, czemu tracimy bliską osobę, jaką wartość może mieć utrata pracy czy porażka? Jesteśmy zmuszeni do zweryfikowania naszych dotychczasowych przekonań, a im bardziej sytuacja odbiega od naszych wcześniejszych wyobrażeń na temat siebie i świata, tym trudniej nam odnaleźć sens owych zdarzeń, co w perspektywie długotrwałego leczenia szpitalnego okazuje się kluczowe. Nierzadko chorzy z trudem akceptują swój stan i z trudem podejmują walkę bez utraty wiary w podstawowe wartości. Tymczasem aby chory dożył wyleczenia, nie może wątpić w sens życia.¹ 

Dlaczego właśnie pobyt w szpitalu jest tak trudny? Hospitalizacja to nowa, nietypowa sytuacja, do której nie jesteśmy przystosowani. W życiu codziennym niezwykle ciężko jest nam przyjąć do wiadomości, że niewiele albo nic nie zależy od nas, a rzeczywistość szpitalna w szczególny i dojmujący sposób pozwala się o tym przekonać. Szpital to instytucja mocno shierarchizowana, gdzie jako pacjenci jesteśmy podporządkowani procedurom i zależnościom wewnętrznym. Na dodatek kierunek rozprzestrzeniania się informacji jest zgodny z hierarchią, czyli odbywa się z góry do dołu, a zatem informacja oddolna, to jest od samego pacjenta jest silnie ograniczona.² Z jednej strony akceptujemy decyzje lekarzy ze względu na ich wiedzę i autorytet, z drugiej zaś czujemy się zniewoleni przez brak możliwości decydowania o sobie. Jest to więc sytuacja w pewnym sensie analogiczna do dalekiej podróży, podczas której dochodzi do zderzenia z odmienną kulturą, dla nas obcą. 

Szok związany z adaptacją do norm życia szpitalnego i komunikacji w tej instytucji powoduje rozmaite trudności. Na dodatek silne emocje, którym podlegamy jako pacjenci, wpływają na nas tak, iż mamy wrażenie, że nie panujemy nad swoim życiem. Gdy kontrola nad własnym życiem ulega ograniczeniu, zmieniamy strefę komfortu na strefę dyskomfortu - obawiamy się o swoje zdrowie, o konsekwencje diagnozy i zabiegów. Deficyt w zakresie informacji może generować nadmiar wątpliwości. W świecie, w którym się znaleźliśmy, jesteśmy obcy - najczęściej nie rozumiemy języka, którym się do nas mówi. Nie mamy pełnej informacji, w przeciwieństwie do tych osób, którym podlegamy. Duża liczba pacjentów ma kłopot z przyjęciem roli osoby totalnie podporządkowanej, buntuje się, próbuje wśród obcych pozyskać sojuszników, "tłumaczy" swoich oczekiwań i potrzeb. Pomocny w tej sytuacji okazuje się szpitalny personel pielęgniarski. W ostatnich latach powstał swoisty kodeks dobrych zachowań personelu medycznego w odniesieniu do pacjentów.³ To postępowanie ma zdaniem autorów prowadzić do współpracy pacjentów i lekarzy w procesie leczenia. Te postulaty to przede wszystkim działania informacyjne, czyli przekazywanie informacji na temat choroby, stanu zdrowia oraz tłumaczenie zachowań adekwatnych do okoliczności hospitalizacji ("oczekujemy od pana...", "może pan...") i prowadzenie edukacji zdrowotnej ("choroba, którą u pana wykryto, powoduje, że...", "zabiegi mogą prowadzić do...", "po operacji może pojawić się...", "należy wówczas..."). Druga grupa działań to działania wspierające - przekazywanie wsparcia, okazywanie empatii oraz uspokajanie i pocieszanie. Można przedstawić to w formie grafu (ryc. 1). 


 

Ryc. 1. 

Ale nie wystarczy powiedzieć "Będzie bolało, niech się pan trzyma". Samo zalecenie bez wskazania kontekstu sytuacyjnego (kiedy, w jakich sytuacjach czy okolicznościach) nie zadziała. Opis musi być konkretny, komunikatywny, aby zmienił skutecznie postawę drugiej osoby. Podobnie wsparcie. Przekazanie informacji, np. o konsekwencjach zabiegu chirurgicznego, wpływa korzystnie, pod warunkiem że obok opisu dolegliwości lekarz nakreśli także możliwości działania. Wówczas zmniejsza się intensywność doznań i zwiększa się proces adaptacji. W klasycznych badaniach Janisa (1985 r.)⁴ ujawniono zależność między dostarczeniem informacji o bólu pooperacyjnym a zapotrzebowaniem na środki uspokajające czy przeciwbólowe. Grupa pacjentów poinformowanych potrzebowała o połowę mniej tego typu środków niż grupa niepoinformowana, na dodatek pobyt w szpitalu pierwszej z wymienionych był o 2,7 dnia krótszy.2 Oczywiście badania późniejsze przyniosły wiele dodatkowych informacji wskazujących na konieczność zindywidualizowania informacji i świadomego używania formy komunikatu.²Istotnym elementem efektywnego komunikatu jest informacja o zagrożeniach wynikających z zabiegów medycznych (zwłaszcza operacji) bądź ta informacja, która jest niezbędna dla utrzymania stanu zdrowia połączona ze strategią radzenia sobie czyli opisem zachowań korzystnych w danej sytuacji ze wskazaniem możliwości ujścia dla emocji. Bo emocje poddają się kontroli, ale tylko pod warunkiem wcześniejszej ich werbalizacji. Schemat tego typu komunikatu mógłby być taki jak pokazano na rycinie 2. 




Ryc. 2 

I tu pojawia się pytanie o to, kto powinien być osobą informującą pacjenta. Ze względu na wiedzę medyczną wskazane jest, aby tego typu komunikaty przekazywał lekarz, najlepiej chirurg wykonujący zabieg. Jest on najlepiej merytorycznie do tego przygotowany. To dość innowacyjne, albowiem w realiach szpitala funkcjonuje raczej biomedyczny model, w którym chirurg dokonuje zabiegu, a osobowe i relacyjne sprawy przekazuje innym. Czy takie rozdzielenie jest właściwe? Sprzyja powielaniu zależności pacjenta od specjalistów i wzmacnia jego obawy co do własnego stanu. Dlaczego warto zadbać także i o relację poza salą operacyjną? Przypomina się w tym momencie rozróżnienie między przywiązaniem a wiernością. Przywiązanie to taki stan bycia w związku z innym człowiekiem, w którym druga osoba jest źródłem wzmocnienia i zaspokojenia moich potrzeb. Patrzymy na świat przez pryzmat tego związku, który ma charakter symbiozy. W grach interpersonalnych, np. zawodowych, można zaobserwować mnogość relacji między menedżerem a pracownikami, w których to pracownicy potrzebni są menedżerowi, aby on czuł własną władzę, kompetencję, skuteczność i słuszność. Kłopot polega na tym, że nie jest możliwe bycie w jakiejkolwiek innej relacji - tylko u mnie pracownik może odnosić sukcesy, tylko mnie może chwalić, tylko mnie musi słuchać, tylko ja muszę mieć rację itp. Relacja między menedżerem i pracownikiem nie jest partnerska, sprowadza się do komunikacji mającej na celu utrzymanie określonego status quo. Pracownik jest narzędziem do zaspokojenia moich własnych potrzeb i zrealizowania z góry ustalonych celów. Ludzie "przywiązani" są smutni i skoncentrowani na kontrolowaniu i przewidywaniu ruchów i kroków osób, od których de facto zależą. Pracownik ma monitorowaną pocztę, godziny pracy, kontakty z innymi pracownikami. Każde ze skądinąd skutecznych narzędzi menedżerskich służy tylko temu, aby uzależnić od siebie pracownika, aby go skontrolować, bo jest źródłem pożądanych wzmocnień. Podobnie jest w szpitalu, w relacji lekarz-pacjent. Pacjent ma przynosić mi odpowiednie korzyści - ma wyzdrowieć, ma współpracować, ma odpowiednio się zachowywać. Moja komunikacja z nim może być sprowadzona do wymiany "ja ci daję X - ty mi dajesz Y". Podobnie jak w relacji menedżer-pracownik, pacjent ma sprawdzaną temperaturę, monitorowane objawy, limitowany dostęp do dotychczasowego, osobistego życia. Jego osoba została sprowadzona do karty wyników i zabiegów. 

Może też być inaczej - mamy bowiem także model wierności, a dokładnie mówiąc (czy nawet pisząc) wierności sobie.5 Każda jednostka jest pełnowartościową i zupełnie niezależną istotą, z prawami do własnych opinii, uczuć, sądów i potrzeb. Menedżer zamiast obawy, że przekazywana wiedza spowoduje wzrost skuteczności rywali i eskalację zagrożenia wokół niego, ujawnia chęć dzielenia się wiedzą. Wie, że ta sama wiedza z perspektywy innego człowieka, wzbogacona jego własnymi doświadczeniami i kompetencjami będzie odmienna od jego własnej i że do niego wróci pod postacią szacunku, rozwoju własnego, rozwoju organizacji. W kontakcie z pacjentami lekarz może wejść także i w tego typu relację. Partnerstwo jest możliwe dzięki empatii, czyli swoistemu rozumieniu drugiej osoby, odzwierciedlaniu jej obaw czy emocji, co sprawia, że ona sama może sobie z nimi dać radę. Empatia najczęściej w zawodzie lekarskim jest mylona z sympatią. Jednakże są to zgoła inne zjawiska. Sympatia jest postawą mającą na celu pozytywny odbiór nas samych, a empatia jest działaniem ukierunkowanym na drugą osobę z uwzględnieniem rozumienia siebie i jej. Konsekwencją stosowania empatii jest partnerstwo, czyli bycie wiernym sobie, a skutkiem sympatii jest wypalenie zawodowe. 


 

Ryc. 3. 

Aktualnie pielęgnuje się model partnerstwa. Także w służbach medycznych. "Przywiązani" widzą w tym zagrożenie - największa liczba szkoleń czy konferencji nie zmieni ich nastawienia, dopóki sami siebie nie zapytają, dlaczego tak sądzą? Skąd w nich takie przekonanie, że "partnerstwo w relacjach z pacjentem jest niebezpieczne" albo że "rozmowa nie jest potrzebna", dlaczego zagrożeniem jest dla nich to, co pacjenci czują lub czego oczekują? By nawiązać możliwie partnerską relację z pacjentem i skłonić go do współpracy, należy namówić go do wzięcia osobistej odpowiedzialności za leczenie. 
Warto czasem przypomnieć sobie, że jeżeli nic nie zmienisz w sposobie robienia tego, co zwykle robisz, będzie miał ciągle te same wyniki. Bo aby było lepiej, musi być inaczej. Aby inni stali się lepsi, ty sam musisz coś w sobie zmienić. Jak powiedział Andrzej Kępiński, "Osobowość partnerów polaryzuje się w kierunku wzajemnie się uzupełniającym". 
A więc już dziś możesz zrobić pierwszy krok. Bo do wykonania są tylko trzy kroki traktowane przeze mnie jak tytułowy paszport: 
1. Opisz to, co wiesz, i to, co widzisz. Nazwij to, co pewne, i opisz to, co wątpliwe. 
2. Nazwij to, co można zrobić, co zwykle pomaga, a czego nie powinno się robić w danej sytuacji. 
3. Wyraź i opisz emocje i oczekiwania - nazwij to, co jest częścią stanu psychicznego pacjenta i połącz to ze stanem utraty kontroli i stresu związanego z chorobą, zabiegiem i dyskomfortem. Poproś o to, aby pacjent mówił o tym, co czuje i czego potrzebuje. Nazwij to naturalnym procesem. To tak jak pobyt zagranicą: trzeba wytłumaczyć, co się z nami dzieje i dlaczego zachowujemy się w ten konkretny sposób, bo inaczej nikt nas nie zrozumie. Będziemy samotni i obcy, podczas gdy właśnie przydałoby nam się wsparcie. 

Możesz to zrobić. To wzbogaci także i ciebie. Tak jak wycieczka do obcego kraju. 

PIŚMIENNICTWO 

Cz.I
1. Mentel E., Rech D.: Uwarunkowania lęku przez wizytą u lekarza. Praca magisterska (nieopublikowana). Katowice, Uniwersytet Śląski, 1987 
2. Orłowska D.: Oczekiwania pacjenta jako czynnik kształtujący lęk przed wizytą u lekarza. Nieopublikowana praca magisterska. Katowice, Uniwersytet Śląski, 1987 
3. Bogucka B.: Psychospołeczne uwarunkowania decyzji o udaniu się do lekarza. Nieopublikowana praca magisterska. Katowice, Uniwersytet Śląski, 1982 
4. Heszen I., Sęk H.: Psychologia zdrowia. Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN, 2007 
5. Aronson E., Wieczorkowska G.: Kontrola naszych myśli i uczuć. Warszawa, Wydawnictwo Jacek Santorski & Co, 2001 
6. Sęk H., Cierpiałkowska L.: Psychologia kliniczna i psychologia zdrowia. Poznań, Wydawnictwo HUMANIORA, 2001 
7. Niejodek I.: Polish research on doctor - patient communications. W: Mol S.S.L., Bensing J.M. (red.): Doctor-patient communication and the quality of care. Utrecht, NIVEL, 1993 
8. Barański J., Waszyński E., Steciwko A. (red.): Komunikowanie się lekarza z pacjentem. Wrocław, Wydawnictwo Astrum, 2000

Cz,II
1. Anotnovsky A.: Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować. Warszawa 2005 
2. Heszen I., Sęk H.: Psychologia zdrowia. Warszawa 2007 
3. Motyka M.: Psychoterapia elementarna w opiece ogólnomedycznej. Kraków 2002 
4. Heszen-Niejodek I.: Rola psychologa w diagnostyce i leczeniu chorób somatycznych. Warszawa 1990 
5. Tischner J.: Filozofia dramatu. Kraków 2006

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=60673&l=1174&u=39254057

---