S

posobem, który powszech­nie przyjęty jest za najlepszy w ocenie wydolności fizycz­nej człowieka, jest wykonanie spiroergometrycznej próby wysiłkowej, określającej V02max. W przypadku pa­cjentów ze schorzeniami układu krążenia czy układu oddechowego próba ta jest jednak trudna do wykonania, zwłaszcza w praktyce fizjoterapeutycznej lub wręcz całkowicie niemożliwa. Istnieją submaksy- malne próby wysiłkowe określające tole­rancje chorych na wysiłek fizyczny, które są prowadzone według określonych pro­tokołów badań na bieżni ruchomej, bądź cykloergometrze. Dostępne są też proste testy funkcjonalne opierające się na mar­szu. Oceniają one globalne i zintegrowane działanie wszystkich układów zaangażo­wanych podczas szybkiego chodu, między innymi układu oddechowego, sercowo- naczyniowego, krążenia, nerwowo-mię- śniowego [1]. Testy marszowe z uwagi na ich prostotę, łatwe wykonanie w każdych warunkach, a także na korelację ich wy­niku z V02max i wynikami prób wysiłko­wych, stanowią istotne narzędzie w prak­tyce fizjoterapeuty. Mogą one być tanim i skutecznym sposobem oceny tolerancji wysiłku chorego.

Praca prezentuje wybrane testy funk­cjonalne oparte na chodzie, które moż­liwe są do zastosowania u pacjentów w różnych obszarach fizjoterapii.

RODZAJE TESTÓW

Test 10 metrowego marszu

Ten prosty test polegający na jak naj­szybszym przejściu dziesięciometrowe­go odcinka korytarza wykorzystywany

Testy marszowe z uwagi na ich prostotę, łatwe wykonanie w każdych warunkach, a także na korelację ich wyniku z V02 max i wynikami prób wysiłkowych, stanowią istotne narzędzie w praktyce fizjoterapeuty.

jest najczęściej w ocenie chorych neuro­logicznych i chorych w podeszłym wieku [2-5]. Mierzy on maksymalną prędkość marszu. Do przeprowadzenia testu po­trzebny jest korytarz o minimalnej dłu­gości 14 metrów, z zaznaczonymi liniami (ryc. 1). Wynikiem testu jest czas wyrażo­ny w sekundach, w którym badany poko­na odległość między drugim a dwunastym metrem. Próbę powtarza się trzykrotnie, notując najlepszy czas. Zarówno przed jak i po teście mierzone jest tętno i ciśnienie tętnicze krwi w pozycji siedzącej na krze­śle.

Wynik testu io-metrowego marszu może być także wyrażony w metrach na sekundę. Prędkość (V) chodu oblicza się następująco:

V = 600 /1 [m/min]

gdzie t = czas próby w sekundach.

Wartość referencyjna testu to 82 m/ /min lub wyrażona w metrach na sekundę prędkość marszu dla zdrowych młodych osób: 1.2-1.5 ^m/^s> ³ dla osób w podeszłym wieku 0.9-1.3 m/s [6].

Test wchodzenia po schodach

Prosty i tani test niewymagający na­kładów finansowych ani kosztownego sprzętu. Opisany w roku 1961 w celu oce­ny i kwalifikacji chorych do zabiegów to- rakochirurgicznych [7]. Współcześnie naj­częściej jest stosowany do oceny ryzyka pooperacyjnego chorych po operacjach kardio- i torakochirurgicznych [8-9], a tak­że może być podstawowym testem oce­niającym tolerancję wysiłku chorych [10]. W literaturze istnieje wiele protokołów badań i brak jest standaryzacji testu. Nie­którzy autorzy sugerują pokonanie tak wielu schodów, jak jest to możliwe, aż do wystąpienia symptomów duszności, bólu dławicowego bądź zmęczenia. W te­ście wchodzenia po schodach limitowa­nymi symptomami podać należy również powód przerwania testu. Nie ma rów­nież zgodności co do tempa pokonywa­nia schodów. Jedni autorzy sugerują wła­sne tempo chorego, inni narzucają tempo. Podobnie nie ma zgodności co do korzy­stania z poręczy podczas testu. Wynikiem testu jest liczba stopni i czas ich pokona­nia. Odnotowywany jest również pomiar tętna oraz duszności przed i po wysiłku. Można opcjonalnie mierzyć poziom satu­racji krwi pulsoksymetrem.

ryc. 1. schemat trasy testu 10-metrowego marszu

Koegelenberg i współpracownicy [11] w swoich badaniach sugerują, aby wyni­kiem testu była łączna liczba pokonanych stopni w ciągu jednej minuty, przeliczona na metry. Innym alternatywnym sposo­bem zapisania wyniku próby limitowanej symptomami [12] jest określenie sumy po­konanej wysokości w metrach (m): m = Ls x Ws gdzie: Ls = liczba stopni, Ws = wyso­kość stopnia w metrach.

Wielkość pracy (P) wykonanej pod­czas testu może być podana w watach (W) i wyliczona ze wzoru [13]: P = kgxgxm/t gdzie: kg = masa ciała pacjenta, g = si­ła ciążenia (g,8m/s²), m = pokonana wy­sokość w metrach, t = czas.

Olsen i współpracownicy [14] sugeru­ją posługiwanie się innym wzorem służą­cym wyliczeniu wielkości pracy w watach: P = m /1 x kg x 0,1635 gdzie: m = pokonana wysokość w me­trach, t = czas, kg = masa ciała pacjenta.

Ci sami autorzy [14] posługują się wzo­rem określającym w przybliżeniu poziom konsumpcji tlenu w ml na minutę: V02 = 5,8 x kg + 151 + (10,1 x P) gdzie: kg = masa ciała pacjenta, P = wielkość pracy wyrażona w Wat.

Test ioo-metrowego marszu .

Prosty test określający czas przejścia przez pacjenta ioo-metrowego odcinka. Jeden z pierwszych testów stosowanych

■

Test 6-minutowego marszu uważany jest za dobry wskaźnik przeżywalności chorych na POChP i z niewydolnością serca.

w ocenie sprawności pacjentów kardiolo­gicznych [15-17]. W praktyce mało wiary­godny i rzadko wykorzystywany [18,19]. Istnieje odmiana testu przeprowadzana na odcinku 50-metrawym, który pacjent pokonuje tam i z powrotem. Polega ona na wyliczeniu prędkości marszu pacjenta podczas przemierzania trzeciego ioo-me­trowego odcinka. Wynik ten według Mo- rice i Smithies [20] wysoko koreluje z wy­nikiem testu 6 i 12-minutowego marszu

Test 6-minutowego marszu

Zarówno w literaturze dotyczącej za­gadnień fizjoterapii pulmonologicznej jak i kardiologicznej postuluje się wykorzysta­nie testu 6-minutowego marszu w ocenie tolerancji wysiłku chorych [21, 22]. Test ten został stworzony w latach sześćdzie­siątych [23]. Mniej więcej w tym samym czasie powstał test 12-minutowego mar- szobiegu, jako narzędzie stosowane do oceny tolerancji wysiłku u osób zdrowych.

Test 6-minutowego marszu jest wskaźni­kiem zdolności podejmowania aktywności dnia codziennego i może być stosowany u chorych w starszym wieku oraz u cho­rych na POChP i po zawale serca [1, 22]. Test jest przeprowadzany na korytarzu, najczęściej o długości 30 metrów i szero­kości od 2 do 3 metrów, z zaznaczonymi 2-metrowymi odcinkami. Korytarz powi­nien być płaski, najlepiej rzadko używany, wyłączony z ruchu innych osób na czas te­stu. Intensywność marszu jest dobierana przez samego chorego, co powoduje, że test jest bezpieczny nawet dla pacjentów ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi oraz pacjentów z hipoksją < 85% [22]. Miej­sce przeprowadzania próby powinno być dobrze wentylowane, z temperaturą 22- -23 °C. Test polega na przejściu jak najdłuż­szego dystansu w ciągu 6 minut. Przed te­stem i zaraz po nim mierzy się pacjentowi tętno, ciśnienie krwi oraz określa się na­silenie duszności np. w zmodyfikowanej skali Borga. Chory musi w sposób jasny zo­stać poinformowany o celu próby i sposo­bie jej wykonania. Wzdłuż korytarza usta­wia się krzesła, gdyby zaszła konieczność odpoczynku. Podczas odpoczynku chory może usiąść lub oprzeć się o ścianę i pod­jąć dalszy marsz gdy tylko uzna to za moż­liwe. Czas podczas odpoczynku nie zosta­je zatrzymany, a jedynie odnotowuje się fakt oraz długość przerwy w marszu. Ba­dany dostosowuje tempo marszu do su­biektywnego odczucia zmęczenia, w razie potrzeby może zwalniać lub przyspieszać tempo marszu. Wskazane jest poinformo­wanie pacjenta co minutę o czasie pozo­stałym do końca próby, a w ostatniej mi­nucie na 15 sekund przed upływem czasu. Nie powinno się w czasie testu w żaden sposób zachęcać pacjenta do dalszego lub bardziej wysilonego marszu. Przepro­wadzający test nie powinien chodzić wraz z pacjentem, lecz znajdować się na jednym z końców korytarza lub pośrodku, aby nie wpływać na tempo marszu. Wykonujący badanie powinien dla bezpieczeństwa ob­serwować chorego, który musi zostać po­uczony o konieczności zgłaszania dolegli­wości występujących podczas marszu [22].

Test 6-minutowego marszu uważa­ny jest za dobry wskaźnik przeżywalno­ści chorych na POChP i z niewydolno­ścią serca. Tak jak FEV1 jest wskaźnikiem

ciężkości POChP w odniesieniu do ukła­du oddechowego, tak można przyjąć, że test 6-minutowego marszu jest wskaźni­kiem ciężkości choroby w odniesieniu do systemowych zmian wywołanych przez chorobę w całym organizmie [24]. U pa­cjentów z lekką postacią POChP zmniej­szenie dystansu uzyskanego w teście po­jawia się niezależnie od zmian FEV1 [25]. Poulain i współpracownicy wykazali, że test marszowy charakteryzuje się większą czułością niż maksymalna próba wysiłkowa na cykloergometrze w zakresie wykrywa­nia desaturacji [26]. U pacjentów z choro­bą niedokrwienną serca dystans uzyskany w teście koreluje z symptomami choroby [27]. Istnieje kilka czynników, które wpły­wają na wynik testu: wiek, ciężar ciała, nie­dożywienie, choroby współistniejące czy poziom odczuwanej duszności [1, 22]. Wy­nik testu jest skorelowany również z siłą mięśni kończyn dolnych i górnych, jak i z si­łą mięśni klatki piersiowej [28]. Przeciw­wskazaniem do wykonania testu 6-minuto- wego marszu jest ostatnio przebyty zawał serca. Przyjmuje się, że tak jak w przypadku prób wysiłkowych, okres od ostrego incy­dentu niedokrwiennego powinien wynosić minimum 2-4 dni [29]. Względne przeciw­wskazania obejmują: tętno spoczynkowe powyżej 120 uderzeń na minutę, ciśnienie rozkurczowe krwi powyżej 100 mm Hg i rozkurczowe powyżej 180 mm Hg. Test 6-minutowego marszu wykonany był do tej pory u tysięcy chorych po zawałach lub z kardiomiopatią, a także osób w starszym wieku, bez wystąpienia poważnych skut­ków ubocznych. Przeciwwskazania do wy­konania testu wynikają raczej z ostrożno­ści, niż z realnego zagrożenia zdrowia czy życia pacjenta [22]. Badania prowadzone przez Solway'a i współpracowników po­równujące przydatność różnych testów marszowych w ocenie tolerancji wysił­ku wykazały, że test 6-minutowy jest naj­bardziej przydatną formą wśród testów marszowych, najlepiej tolerowaną przez chorych i korelującą ze zdolnością podej­mowania wysiłków dnia codziennego [30].

dla mężczyzn: m = 867 - (5,71 x wiek) + + (1.03 x wysokość w cm), dla kobiet: m = 525 - (2,86 x wiek) + + (2,71 x wysokość w cm) - (6,22 BMI)

Wynik testu marszowego może być wyrażony średnią prędko­ścią marszu, a także warto­ścią równoważnika me­tabolicznego Met wg wzoru [32]:

v x 1,667 + 3,5

MET =

3,5

gdzie: v ozna­cza średnią pręd­kość marszu w te­ście 6-minutowym.

Z uwagi na fakt, że test marszowy nie wyczerpuje możliwości wysiłkowych większości chorych, na podstawie własnych badań stwierdzono brak przydatności tak obliczonego wydatku ener­getycznego w kwalifikacji do fizjoterapii kardiologicznej i pul­monologicznej. W badaniach własnych po przeanalizowa­niu 320 wyników osiągniętych w submaksymalnej próbie wysił­kowej i teście 6-minutowego mar­szu, a także po przeprowadzeniu modelowania matematycznego z wykorzystaniem algorytmu ge­netycznego, określono wzór słu­żący oszacowaniu wydatku energe­tycznego f(v) jaki zostałby poniesiony przez chorego w próbie submaksymal­nej, na podstawie wyniku testu marszo­wego [33]:

f(v) = -0,0971 V³ + 1,5021 V² - 5,3762 V

gdzie: v oznacza średnią prędkość marszu w teście 6-minutowym.

Powyższy wzór można stosować u pa­cjentów, którzy przemierzyli dystans w za­kresie od 250 do 800 metrów. W przypad­ku chorych uzyskujących dystans poniżej 250 metrów można zastosować poprzed­ni wzór.

Wynik testu najczęściej podawany jest w metrach przebytego dystansu. We­dług Jenkinsa i współpracowników war­tość referencyjna testu (oczekiwany dy­stans w metrach) może zostać obliczona ze wzoru [31]:

W nowym słowniku procedur medycz­nych ICD-9 opublikowanym w Dzienniku Ustaw nr 129 w 2010 roku uwzględnio­no 6-cio minutowy test marszowy, któ­ry otrzymał kod: 89.442.

Test 12-minutowego marszu

Pod względem metodyki wykonania test ten jest podobny do opisanego po­wyżej testu 6-minutowego marszu. Dłuż­szy czas trwania powoduje, że jest on trud­niejszy, mniej popularny i przez to rzadziej wykorzystywany w ocenie tolerancji wysił­ku pacjentów. Badania prowadzone przez Szczegielniaka i wsp. wykazały również sła­bą korelację wyników tego testu z parame­trami spirometrycznymi [19]. Wynikiem te­go testu jest dystans jaki pacjent osiągnął w czasie 12-minutowego marszu oraz śred­nia prędkość marszu wyliczona ze wzoru:

Vśr.= dystans w metrach/200

Test chodu do tyłu

W literaturze znaleźć można informa­cje na temat zastosowania chodu do tyłu w ocenie i treningu fizjoterapeutycznym pacjentów neurologicznych, geriatrycz­nych, po urazach i operacjach w obrębie kończyn dolnych, ze schorzeniami układu oddechowo-krążeniowego. Podkreśla się istotne znaczenie tego sposobu chodze­nia w kształtowaniu propriocepcji, stabi­lizacji głowy, tułowia i miednicy, a także wzmacnianiu mm. czworogłowych i pisz­czelowych, których siła w sposób istotny przekłada się na poziom tolerancji wysił­ku pacjentów [34-36].

Zastosowanie marszu do tyłu u osób chorych czy starszych zaczerpnięte zosta­ło z doniesień naukowych na temat bie­gu do tyłu [37]. Podkreślano w nich istot­ne korzyści płynące z takiej aktywności, jak poprawa wydolności fizycznej prze­jawiająca się zwiększeniem V02max czy zmniejszona częstotliwość występowa­nia urazów sportowych [34-37].

Test marszu do tyłu może funkcjono­wać na kilka sposobów. Jednym z nich, na wzór 100 m marszu, wynikiem testu bę­dzie czas, tętno i ocena zmęczenia przej­ścia tyłem ioo-metrowego odcinka. Innym sposobem może być marsz tyłem do osią­gnięcia określonego limitu tętna maksy­malnego np. 80% HRmax [38].

Test wahadłowy 10 i 12-stopniowy

Test ten nazywany również ISWT (z ang. Incremental Shuttle Walking Test) został oparty na modyfikacji 20-metrowe- go biegowego testu wahadłowego, po­wszechnie używanego do oceny zdolności motorycznych w sporcie. Testy wahadło­we są głównie wykorzystywane do oce­ny tolerancji wysiłku chorych pulmonolo­gicznych i kardiologicznych.

Test wahadłowy wymaga od pacjenta marszu tam i z powrotem na 10-metrowej, okrężnej trasie. Marsz odbywa się z pręd­kością narzuconą przez sygnał odtwarza­ny z nagrania audio. Tor oznaczony jest pachołkami znajdującymi się na każdym końcu, aby uniknąć skracania dystansu i nagłych zmian kierunku (ryc. 2).

Przed testem należy poinstruować pa­cjenta, na czym będzie on polegał. Przy­kładowy instruktarz może być następują­cy: „Idź jednostajnym tempem, dążąc do tego, aby zawrócić za pachołkiem w mo­mencie usłyszenia sygnału. Powinieneś kontynuować marsz dopóki poczujesz, że nie jesteś w stanie utrzymać wymagane* go tempa bez powodowania u siebie nad­miernej duszności bądź zmęczenia" [39].

Test rozpoczyna się ustalonym sygna­łem. Następnie pojawiają się pojedyncze sygnały w regularnych odstępach, w mo­mencie ich nadawania pacjent ma być na przeciwnym końcu trasy i zawrócić za pa­chołkiem by kontynuować marsz w dru­gim kierunku. Z każdym etapem prędkość nieznacznie się zwiększa. Zmiana prędko­ści jest sygnalizowana poprzez określo­ny dźwięk np.: potrójny sygnał gwizdka. W protokole io-poziomowym prędkość wzrasta o 0,1 m/s na każdy etap. Proto­kół io-poziomowy zaczyna się od pręd­kości 0,62 m/s, a kończy prędkością 1,52 m/s. W protokole 12-poziomowym pręd­kość wzrasta o 0,17 m/s w każdym eta­pie. Protokół 12-poziomowy zaczyna się mniejszą prędkością marszu wynoszą­cą 0,5 m/s, kończy się natomiast znacz­nie większą prędkością równą 2,37 m/s. Aby pomóc pacjentowi ustalić prawidło­we tempo chodu, dopuszcza się, aby pro­wadzący test przez pierwszy etap towa­rzyszył pacjentowi. Jeżeli pacjent dojdzie do pachołka przed sygnałem dźwięko­wym, należy polecić mu poczekanie do momentu usłyszenia sygnału. Prowadzą­cy test siedzi przy trasie i nie zachęca pa­cjenta do większego wysiłku. Jedyny kon­takt werbalny polega na informowaniu co etap o konieczności nieznacznego zwięk­szenia prędkości [39].

Przed i po teście dokonuje się pomia­ru ciśnienia, tętna, duszności, a także od­notowuje się powód zakończenia testu oraz ogólną liczbę przebytych odcinków wahadłowych.

Test należy przerwać, jeżeli:

• u pacjenta pojawi się duszność bądź zmęczenie niepozwalające na utrzy­manie wymaganego tempa marszu,

• pacjent znajduje się w odległości więk­szej niż 0,5 metra od pachołka, w któ­rego kierunku porusza się i nie ma szans na odrobienie dystansu w ko­lejnym odcinku,

• osiągnie 85% maksymalnego tętna,

• wystąpią bóle w klatce piersiowej,

• wystąpią kurcze mięśni kończyn dol­nych,

• wystąpią inne niepożądane objawy kli­niczne, w tym ze strony ośrodkowe­go układu nerwowego,

• pacjent poprosi o zakończenie testu [40].

Z wartości dystansu przebytego w czasie testu ISWT można obliczyć war­tość V0₂peak. Wylicza się ją według wzo­ru [40,41]:

V02peak (ml/min/kg) = 4,19 + (0,025 x x dystans przebyty w ISWT).

Wytrzymałościowy wahadłowy test chodu

Uzupełnieniem testu wahadłowego o wzrastającym tempie jest wytrzyma­łościowy wahadłowy test chodu ESWT (z ang. Endurance Shuttle Walking Test). Test wykonywany jest na trasie testu ISWT (13). W teście mierzony jest poko­nany dystans oraz czas, w jakim pacjent będzie w stanie utrzymać wyznaczo­ne tempo. Jednostajny rytm określają­cy stałe tempo jest odtwarzany z CD lub innego nośnika dźwięku. Do badania po­trzebne są nagrania z prędkościami mar­szu 0,5 m/s i 1,7 m/s. Test rozpoczyna się od ioo-sekundowej rozgrzewki przy niż­szej prędkości. W tym czasie badany ma możliwość zapoznania się ze sposobemporuszania po torze testowym. Następ­nie po określonym sygnale dźwiękowym prędkość marszu wzrasta [42].

PODSUMOWANIE

Wydaje się oczywistym, że ocena tole­rancji wysiłku chorych jest podstawą okre­ślania obciążeń w dawkowanym trenin­gu fizjoterapeutycznym. Oczywistym jest również fakt, że opisane testy nie służą do precyzyjnego wyznaczenia dokładnej wy­dolności chorych. Mnogość przedstawio­nych testów funkcjonalnych opartych na chodzie i sposobów ich wykonania oraz interpretacji tylko potwierdzają ten fakt. Należy jednak podkreślić, że nawet przy­bliżone szacowanie tolerancji wysiłku pa­cjenta (a także jego sprawności) oparte na prostych, dostępnych fizjoterapeucie testach - wpływa zdecydowanie, zda­niem autorów, na jakość fizjoterapii i jej efektywność. Ponadto stanowi wymier­ne narzędzie oceny postępów fizjoterapii. Zarówno bezpośrednio po cyklu uspraw­niania, jak i w dłuższej perspektywie cza­sowej obserwacji pacjenta. Stanowi na­macalny dowód skuteczności wybranego sposobu postępowania fizjoterapeutycz­nego bądź jej braku zarówno dla terapeu­ty, jak i dla pacjenta. Wybrane z omówio­nych testów funkcjonalnych opartych na chodzie wchodzą w skład bardziej roz­budowanych metod oceniających spraw­ność pacjentów. Takim przykładem jest zaadoptowanie testu 6-minutowego mar­szu do testu Fullerton, jako jednej z sze­ściu prób funkcjonalnych.

Zdaniem autorów wystandaryzowa- ne testy funkcjonalne oparte na chodzie powinny być integralną częścią fizjotera­pii we wszystkich jej obszarach, w których zastosowanie tego rodzaju testów nie jest przeciwwskazane. ■

JACEK ŁUNIEWSKI^u KATARZYNA BOGACZ WITOLD PAWELCZYK 1, JAN SZCZEGIELNIAK

1. Instytut Fizjoterapii WWFiF Politechniki Opolskiej, SzpitalMSWiA w Głuchołazach.

2. SP Zespołu Szpitali Pulmonologiczno- -Reumatołogicznych w Kup, Zakład Fizjoterapii.

3. SP ZOZ Szpital Specjalistyczny MSWiA w Głuchołazach.

TEORII W PRAKTYCE

---