plut. pchor Radosław Muczyński GR.2
HISTORIA CHOROBY
Nazwisko i imię: Chojnacki Jan Stanisław
Płeć: męska
Data urodzenia:
Adres: ul. Szklana 2/25/56
Narodowość: polska
Zawód: policjant
Miejsce zatrudnienia: emeryt
Stan cywilny: żonaty
Data rozp. obserwacji: 01,04,2002
Data uk. obserwacji: ……………
BADANIE PODMIOTOWE
Główne skargi chorego:
Został przyjęty do szpitala z powodu: bardzo dużych obrzęków całego ciała, nasilonej duszności, ogólnego osłabienia.
Wywiad dotyczący obecnej choroby
W roku 1995 u chorego stwierdzono chorobę niedokrwienną serca. Już w tym okresie chory odczuwał duszności szczególnie nasilające się po wysiłku oraz jednoczesne kołatanie serca. Był leczony ambulatoryjnie. Przez następne kilka lat dolegliwości nie nasiliły się. W lutym 2001 roku chory udał się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu nasilających się duszności oraz męczącego kaszlu z odkrztuszaniem plwociny. Został rozpoznane stan zapalny górnych dróg oddechowych na co pacjent otrzymał odpowiednie lekarstwa. Do okresu świąt Wielkanocy dolegliwości nie ustępowały, a wręcz nasilały się. Chory zauważył niczym nie uzasadnione przybieranie na wadze. Pojawiły się obrzęki najpierw na kończynach dolnych, później już całego ciała. Pojawił się również kłujący ból w okolicy serca, który pojawiał się w napadach duszności. W drugi dzień świąt duszności tak się nasiliły, że chory nie mógł normalnie funkcjonować. Do szpitala został przywieziony przez rodzinę.
Wywiady dotyczące dolegliwości ogólnych oraz dolegliwości ze strony poszczególnych narządów:
Dolegliwości ogólne:
Chory osłabiony, od początku lutego do momentu przyjęcia do szpitala przybrał na masie ok. 15kg, od momentu pobytu w szpitalu utrata 23 kg, bez gorączki oraz dreszczy, bez nadmiernej potliwości.
Dolegliwości ze strony ukł. oddechowego i krążenia:
U chorego występowało utrudnione oddychanie i duszność, która występowała już po lekkim wysiłku fizycznym. Toż przed przyjęciem do szpitala duszność spoczynkowa. Chrypka od 10 dni. Chory kaszle sporadycznie, w czasie duszności punktowe, kłujące, niezbyt silne bóle w klatce piersiowej w okolicy serca. Kołatanie serca pojawia się napadowo wraz z dusznością.
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego:
Łaknienie prawidłowe . Ilość wypijanych płynów prawidłowa. Krwawienia nie występowały. Chory nie ma wstrętu do mięsa i tłuszczów. Połykanie jest nieutrudnione, odbijań, zgagi, nudności i wymiotów brak. Pacjent nie skarży się na bóle w jamie brzusznej, brak też wzdęć, przelewań , brzucha. Stolce oddaje raz dziennie w małych ilościach, okresowo występują zaparcia. Barwa stolców prawidłowa.
Dolegliwości ze strony układu moczowego:
Bólów w okolicach lędźwiowych pacjent nie zgłasza. Pacjent przed przyjęciem do szpitala oddawał mocz średnio co 45 minut, w szpitalu z powodu przyjmowanych leków moczopędnych częstość oddawania moczu wynosi raz na 10 minut o objętości do 50ml. Chory ma kłopoty z utrzymaniem moczu. Mocz barwy prawidłowej, bez domieszek krwi o prawidłowej przejrzystości.
Dolegliwości ze strony układu nerwowego:
Chory nie uskarża się na bóle głowy Nie stwierdza się nadmiernej pobudliwości nerwowej i zaburzeń pamięci. Pacjent często budzi się w nocy w związku z częstym oddawaniem moczu.
Dolegliwości ze strony układu ruchu:
Aktywność ruchowa czynna i bierna zachowana .Stwierdza się bóle stawów kończyn dolnych, górnych, dłoni w okresie zmiany warunków pogodowych.
Dolegliwości ze strony skóry:
Świądu - nie stwierdza się
Potów - nie stwierdza się
Pacjent zgłasza stale utrzymujące się uczucie zimna i mrowienia skóry na obu kończynach
Dolegliwości ze strony układu płciowego:
Dolegliwości ze strony układu płciowego pacjent nie zgłasza.
Wywiady dotyczące przeszłości chorego:
Pacjent posiada wykształcenie podstawowe. Pracował jako policjant.
Choroby przebyte:
Choroby przewlekłe
-Diabetes mellitus - insulinoterapia
-Carcinoma vesicae urinariae recidivans - naświetlany lampą kobaltową; średnio co 3 miesiące zabiegi elektroresekcji
-Arteriosclerosis obliterans leczony: Buvasodil( 3 razy dziennie po 1 tabl. 0,15g), Pentoheksal
-Morbus ischieamicus cordis leczony Digoxin( raz dziennie 1 tabl 0,1mg),
Mononit(2 tabl. dziennie 40mg), Acard( 1tabl. dziennie 75mg), Molsidomina
Choroby i urazy przebyte:
-Hypertrophia glandulae prostatae zabieg wycięcia kilka lat temu
-W latach 60- tych zabieg na wyrostku robaczkowym oraz wycięcie migdałków podniebiennych
Tryb życia chorego:
Do okresu choroby pacjent odżywiał się regularnie . Spożywa lekkie posiłki, jada mięso drobiowe, gotowane oraz dużo warzyw i owoców. Pacjent nie pali papierosów od 10 lat, wcześniej palił 2 paczki papierosów dziennie przez około 30 lat. Od 10 lat również nie pije kawy i alkoholu, wcześniej spożywał alkohol okazjonalnie. Prowadzi nie stresogenny tryb życia. Warunki mieszkaniowe dobre.
`Wywiad rodzinny:
Wywiad rodzinny bez znaczenia.
BADANIE PRZEDMIOTOWE.
Badanie stanu ogólnego:
Chory przytomny, spokojny . Przyjmuje pozycję ciała dowolną, wyraz twarzy ma pogodny. Mowę ma swobodną i nie utrudnioną. Budowa ciała prawidłowa o typie wątłym , rozwój mięśni i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej prawidłowe. Stan odżywienia nieupośledzony .
Skóra
Skóra lekko zażółcona, o małej sprężystości i napięciu. Ucieplenie w miejscach symetrycznych prawidłowe i jednakowe. Niewielkie, niebolesne obrzęki obecne w okolicach palców kończyn dolnych. Wykwity nieobecne. Blizna wielkości 7cm w prawym podbrzuszu po zabiegu wycięcia wyrostka robaczkowego. Zmian skórnych w postaci odleżyn i krążenia obocznego nie stwierdza się.
Węzły chłonne:
Węzły chłonne karkowe, szyjne, nad-, podobojczykowe, w zgięciu łokciowym i pachwinowe niewyczuwalne, niebolesne o nie zmienionej ruchomości względem skóry.
Ciepłota ciała pod pachą: 36,8 C
Waga: 73,5 kg.
Wzrost: 175 cm.
Głowa i szyja:
Czaszka:
Czaszka średniomiarowa, niebolesna przy ucisku i opukiwaniu. Symetria prawidłowa, miejsca wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku. Szpary oczne prawidłowe . Gałki oczne ruchome prawidłowo. Objawy Graefego, Kochera, Mobiusa i Stelwaga ujemne. Źrenice średnioszerokie, okrągłe, równe o prawidłowej reakcji na światło, zbieżność i nastawienie , prawidłowe. Małżowiny uszne wykształcone prawidłowo, słuch nieupośledzony. Wyrostek sutkowaty niebolesny przy ucisku. Nos symetryczny i drożny .
Jama ustno-gardłowa:
Cuchnięcia z ust nie stwierdza się. Błona śluzowa jamy ustnej różowa, wilgotna bez popękań, bez owrzodzeń, wybroczyn i pleśniawek. Uzębienie sztuczne. Język symetryczny, prawidłowej wielkości, wilgotny, przy wysuwaniu nie zbacza. Nie stwierdza się popękań, owrzodzeń i pleśniawek na języku.
Szyja:
Szyja symetryczna, prawidłowo ruchoma. Tarczyca niepowiększona, osłuchowo prawidłowa. Ślinianka przyuszna prawa i lewa niezmieniona, niebolesna przy ucisku.
Klatka piersiowa:
Klatka piersiowa wysklepiona prawidłowo. Międzyżebrza szerokości żeber, dołki nadobojczykowe słabo zaznaczone, kąt między łukami żebrowymi zbliżony do prostego. Rozszerzalność i ruchomość oddechowa prawidłowa, objaw powłóczenia nieobecny.
Układ oddechowy:
Tor oddychania piersiowy, liczba oddechów 20 na minutę. Oddech Cheyene-Stokesa, Kussmaula i Biota nieobecny. Drżenie piersiowe prawidłowe, jednakowe w miejscach symetrycznych. Odgłos opukowy w miejscach opukiwania orientacyjnego jawny.
W opukiwaniu szczegółowym występują dolne granice płuc w pozycji pionowej:
płuco prawe :
w linii mostkowej 5 żebro, linia środkowo obojczykowa 6 żebro, pachowa środkowa górny brzeg 7 żebra, łopatkowa 10 międzyżebrze, przykręgowa wyrostek kolczysty Th 11
płuco lewe :
w linii mostkowej 4 międzyżebrze, linia środkowo obojczykowa górny brzeg 6 żebra, pachowa środkowa 9 żebro, łopatkowa 10 żebro, przykręgowa wyrostek kolczysty Th 11
W miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Obecności zmian osłuchowych pod postacią rzężeń trzeszczeń szmerów i tarcia opłucnej nie stwierdza się.
Układ krążenia:
Widoczne niewielkie uwypuklenie klatki piersiowej w okolicy sercowej. Tętnienia w okolicy rzutu serca na przednią ścianę klatki piersiowej nie stwierdza się. Uderzenie koniuszkowe przesunięte w okolicę 6 międzyżebrza 2cm na zewnątrz od linii środkowo obojczykowej, nie pokrywa się opuszką palca, przekracza jedno międzyżebrze. Mruk koci niewyczuwalny.
Serce :
Opukiwanie:
Granice stłumienia bezwzględnego: granica prawa -1,5 cm na lewo od lewego brzegu mostka od 4 do 6 żebra, górna - 3 międzyżebrze, lewa - wypukły łuk od 3 międzyżebrza do 6 przestrzeni międzyżebrowej, wychodzący poza linię środkowoobojczykową. Granice stłumienia względnego: granica prawa - 1 cm. na zewnątrz od prawego brzegu mostka, górna - brzeg dolny 3 żebra, lewa - 2 cm na zewnątrz od lini środkowoobojczykowej.
Osłuchianie :
Czynność pracy serca miarowa o częstość bo na minutę . Tony serca głośne , dżwięczne , przerwy między tonami zachowane prawidłowo . Tonów dodatkowych oraz szmerów nie stwierdza się .
Naczynia krwionośne :
Tętnienie tętnic obwodowych prawidłowe. Tętno na obu tętnicach promieniowych wyczuwalne o częstości 70 na minutę niemiarowe, niezgodne z częstością serca. Napięcie i wypełnienie na tętnicach promieniowych jednakowe. Tętno tętniczkowe nieobecne. RR 140/80- kończyna lewa górna , 140/80 -kończyna prawa. Ściana tętnic poza falą tętna niewyczuwalna . Wypełnienie żył prawidłowe.
Jama brzuszna:
Brzuch symetryczny, wysklepiony na poziomie klatki piersiowej. Napięcie powłok brzusznych osłabione , przy obmacywaniu bolesności uciskowej nie stwierdza się. Punkt Mc Burneya niebolesny, oporów patologicznych nie stwierdza się.
Wątroba wyczuwalna, wystaje spod łuku żebrowego na 2cm. Oporu patologicznego nie stwierdzono. Okolica rzutu pęcherzyka żółciwego na przednią ścianę jamy brzusznej niebolesna, objaw Murphy`ego ujemny.
Śledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu.
W okolicy rzutu trzustki na przednią ścianę jamy brzusznej bolesności uciskowej, oporów patologicznych i wzmożonego napięcia powłok nie stwierdza się.
Esica, okrężnica zstępująca i kątnica niewyczuwalne, niebolesne przy obmacywaniu. Objaw Rovsinga ujemny. Odgłos opukowy w symetrycznych okolicach jamy brzusznej bębenkowy. Objaw Chełmońskiego i chełbotania ujemny. Przy osłuchiwaniu perystaltyka jelit zachowana średniożywa. Uwypukleń i obrzęków okolic lędżwiowych nie stwierdza się. Przy obmacywaniu nerki niewyczuwalne. Objaw Goldflama ujemny. Pęcherz moczowy niewyczuwalny ponad spojeniem łonowym.
Układ ruchu:
Bez widocznych zniekształceń prawidłowo ruchomy, niebolesny przy ucisku i opukiwaniu
Kończyny górne i dolne bez wad rozwojowych. Ruchomość czynna i bierna stawów zachowana .
ROZPOZNANIE WSTĘPNE:
Myocardiopathia in stadio insufficientae circulatoriae
UZASADNIENIE ROZPOZNANIA
Za kardiomiopatią w stanie niewydolności krążenia przemawia
PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE
Jako badania dodatkowe zleciłbym:
1)badanie moczu, w tym próba na białkomocz,okreslenie klirensu kreatyniny w dobowej zbiórce moczu- celem wykluczenia nadciśnienia pochodzenia nerkowego.
2)stężenie elektrolitów w osoczu- wykluczenie zespołu Conna
3)badania skriningowe na obecność czyników przedwczesnej miażdżycy (oznaczenie stężenia glukozy, cholesterolu i triglicerydów we krwi)
4)oznaczenie katecholamin w dobowej zbiórce moczu- wykluczenie guza chromochłonnego
5)EKG, RTG klatki piersiowej, echo serca- w wykluczeniu przerostu lewej komory serca
6)USG jamy brzusznej
WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCHWYKONANE U CHOREGO W KLINICE
Morfologia:
RBC 4.38 x10(6)/uL MCH 32.0 pg MO 8.4%
HGB 14.0g/dl MCHC 35.7 g/dl NE 57.6%
EO 1.7%
BA 0.8%
RDW 12.7
HCT 39.2% WBC 7.7 x10(3)/uL PLT 187 x10(3)/uL
MCV 89.6fL LY 31.5%
Mocz:
GLU - NEG KET - NEG
SG - 1.015 pH - 5.0
PRO - NEG URO - w normie
NIT - NEG LEU - mało
BLO - NEG BIL - NEG
AST 25.0 U/L glukoza 113.0 mg kreatynina 0.62 mg
ALT 29.0 U/L mocznik 39.0 mg/dl
Jonogram :
Na 140 mEq/l
K 4,00 mEq/l
Cl 101 mEq/l
HBS ujemny
EKG spoczynkowe :
Sinistrogamia, positio electrica cordis intermedia. Rhytmica sinusalis, regularis frequentio 84/min, hypoxaemiae
ROZPOZNANIE OSTATECZNE
Morbus hypertonicus
ZASADY LECZENIA
Leczenie wyłącznie objawowe
1)Postępowanie ogólne: dieta ubogosolna (6g NaCl na dobe).
2)Leki nadciśnieniowe-celem leczenia jest uzyskanie długotrwałego spadku ciśnienia krwi do wartości prawidłowych.
Przy nadciśnieniu łagodnym i średni ciężkim stosuje się monoterapię za pomocą preparatu należącego do jednej z 5 podstawowych grup leków przeciwnadciśnieniowych:
leki hamujące receptory β-adrenergiczne
leki moczopędne
inhibitory kanałów wapniowych
inhibitory enzymu konwertującego
leki hamujące receptory α-adrenergiczne
Celem jest normalizacja ciśnienia krwi a pomocą leku dającego najmniejsze działanie uboczne.
Podstawą wyboru jest indywidualna tolerancja leku i choroby towarzyszące.
Ze względu na charakter zachowania się ciśnienia krwi w ciągu doby, z najwyższymi wartościami rano i najniższymi w czasie snu, leki przeciwnadciśnieniowe należy podawać rano po przebudzeniu.
Przy niedostatecznym wyniku leczenia za pomocą monoterapii nie należy zwiększać dawki leku (zwiększenie działania ubocznego), lecz zmienić sposób leczenia na kombinację dwóch leków np.:
diuretyk + β-adrenolityk
diuretyk + antagonista wapnia
diuretyk + inhibitor ACE
antagonista wapnia + inhibitor ACE.-