URAZY ŚRODKOWEGO PIĘTRA CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI
BUDOWA ANATOMICZNO-ARCHITEKTONICZNA
Głowa składa się z dwóch głównych części:
-części mózgowej czaszki
-części twarzowej czaszki
-część mózgowa czaszki jest puszką kostną zawierającą mózgowie
Anatomicznie jest zbudowana z 8 kości:
-kości czołowej
-kości sitowej
-kości klinowej
-kości potylicznej
-dwóch kości skroniowych
-dwóch kości ciemieniowych.
W chirurgii rekonstrukcyjnej czaszkowo-twarzowej są używane dwa określenia:
-czaszka twarzowa (trzewna) lub inaczej część twarzowa czaszki
-twarz
Czaszka twarzowa jest najbardziej wysuniętą do przodu częścią głowy, tworzącą przednią jej ścianę. Od przodu ma ona kształt owalny, u góry zaś jest oddzielona od czaszki mózgowej linią włosów. W dole odgranicza ją od szyi fałd bródkowo-szyjny. Obie linie: górna i dolna, zbiegając ku tyłowi i łącząc się na wysokości uszu, odgraniczają od tyłu część twarzową czaszki.
Twarz jest natomiast częścią czaszki twarzowej położoną poniżej brwi. Część twarzową czaszki dzieli się poziomo na trzy piętra: górne, środkowe i dolne. Z kolei w anatomicznym obszarze części twarzowej czaszki położonym poniżej brwi - odpowiadającym twarzy - wyróżnia się górny oraz dolny masyw twarzy
BUDOWA ANATOMICZNO-ARCHITEKTONICZNA I BIOMECHANIKA ŚRODKOWEGO PIĘTRA CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI
Górny masyw twarzy (GMT) anatomicznie odpowiadający środkowemu piętru części twarzowej czaszki jest zbudowany z 13 zespolonych ze sobą kości, wśród których tylko lemiesz jest kością nieparzystą. Pozostałe kości, tj. kości nosowe, łzowe, szczękowe, jarzmowe, podniebienne i małżowiny nosowe dolne są parzyste i ułożone symetrycznie po bokach od linii pośrodkowej. GMT jest podwieszony do przedniej połowy podstawy czaszki i połączony mocnymi szwami z kośćmi: czołową, sitową i klinową. Zbudowany z kości zbitej i gąbczastej jest w wielu miejscach poprzedzielany cienkimi i kruchymi, papierowatymi kośćmi. Trzynaście zespolonych ze sobą kości, podwieszonych do przedniej połowy podstawy czaszki i mocno z nią złączonych licznymi szwami, otaczających częściowo zatoki szczękowe, jamę nosową i wraz z żuchwą jamę ustną, ma charakterystyczny układ przęseł siłowych (tzw. trajektorii), zapewniających kostnemu szkieletowi twarzy swoistą sprężystość i oporność. Sicher, oceniając morfologiczno-czynnościową budowę GMT, wyróżnił w tym anatomicznym obszarze trzy parzyste i symetryczne słupy, utworzone na przemian ze zgrubień kości zbitej i beleczek kości gąbczastej. Trzy pary symetrycznych słupów Sichera rozpoczynają się na podstawie wyrostków zębodołowych szczęki i biegną ku górze, aż do podstawy czaszki, gdzie łączą się z odpowiednimi łukami podporowymi Felizeta . Są to słupy: kłowy, jarzmowy i skrzydłowaty. Na swoim przebiegu od wyrostka zębodołowego szczęki do podstawy czaszki wyginają się one wokół jamy nosowej i oczodołów. Słupy jednej strony łączą się w górze pośrednio ze słupami strony przeciwnej poprzez odpowiadające im łuki podporowe podstawy czaszki oraz bezpośrednio w okolicy gładzizny. U dołu obustronny układ słupów jest połączony ze sobą przez kostne sklepienie podniebienia. W niejednorodnej strukturze kostnej szkieletu GMT, obok miejsc cienkich i kruchych, występują strefy prawdziwych wzmocnień. Są one utworzone ze zbitej, opornej na uraz kości. Znajdują się w obrębie kości jarzmowej, wyrostka czołowego szczęki oraz w miejscu złączenia wyrostka zębodołowego szczęki z płytą kostną podniebienia. Te strefy ułożone symetrycznie, po trzy z każdej strony GMT, nazwano belkami oporowymi Ombredanna. W anatomicznym obszarze GMT występują także trzy linijne strefy osłabienia kostnego, wykryte eksperymentalnie na zwłokach przez francuskiego chirurga wojskowego Rene Le Forta. Te trzy linijne strefy osłabienia kostnego, opisane przez Le Forta w 1901 r., rozdzielają na różnych poziomach belki oporowe Ombredanna oraz przecinają słupy Sichera w miejscach ich największych wygięć. Chociaż od badań eksperymentalnych Le Forta minęło ponad 100 lat, to jednak jego epokowe odkrycie jest nadal aktualne. Właśnie wzdłuż tych linii, przebiegających na różnych poziomach szkieletu czaszkowo-twarzowego dochodzi najczęściej do złamań GMT.
WYSOKIE ROZDZIELENIA CZASZKOWO-TWARZOWE TYPU LE FORT III
W tych przypadkach przebieg głównej linii przełomu charakterystyczny dla złamań typu Le Fort III powoduje całkowite oddzielenie GMT od kości podstawy czaszki. Oderwany od podstawy czaszki blok kostny GMT zawiera obie kości nosowe, sitowe, szczęki oraz kości jarzmowe. Należy podkreślić, że według klasycznego opisu Le Forta, w tych przypadkach blaszka sitowa (tzw. strop sitowy) jest zachowana i pozostaje nie uszkodzona.
ŚREDNIE ROZDZIELENIA CZASZKOWO-TWARZOWE TYPU LE FORT II (TZW. PIRAMIDOWE)
Przebieg głównej linii przełomu, charakterystyczny dla średnich rozdzieleń typu Le Fort II, powoduje zazwyczaj oderwanie i przemieszczenie monobloku dwuszczękowego - w kształcie piramidy obejmującego równocześnie obie kości nosowe wyłamane najczęściej w połowie oraz przednią część sitowia. W klasycznych złamaniach typu Le Fort II nigdy nie dochodzi do rozdzielenia czaszkowo-jarzmowego, tak jak w rozdzieleniach wysokich. Nie uszkodzony masyw jarzmowy pozostaje nadal zespolony z kością czołową.
NISKIE (PODSTAWNE) ROZDZIELENIA CZASZKOWO-TWARZOWE TYPU LE FORT l
W klasycznych złamaniach typu Le Fort I główna linia przełomu powoduje oderwanie i przemieszczenie w bloku od reszty GMT płyty podniebiennej wraz z wyrostkami zębodołowymi i dolnymi częściami wyrostków skrzydłowatych kości klinowej.
ZŁAMANIA ŚRODKOWEGO PIĘTRA CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI WYWOŁANE PRZEZ NISKIE URAZY TWARZOWE W CENTRALNEJ STREFIE PRZYŁOŻENIA
W zależności od siły i powierzchni przyłożenia urazu mogą powstać dwa typy złamań:
Dyslokacje oczodołowo-nosowe (DON)
Przemieszczenia górnego masywu twarzy (PGMT)
Dyslokacje oczodołowo-nosowe (DON):
Jeżeli niski uraz twarzowy pada centralnie na piramidę nosa, dochodzi do złamania kości nosa, przyśrodkowo-dolnych brzegów i ścian oczodołów oraz sitowia. W przypadku urazów, których siła pokonuje z łatwością granice elastyczności i oporności kostnej zderzaka nosowego, złamania oprócz kąta oczodołowo-nosowego obejmują także głębiej położone części szkieletu czaszkowo-twarzowego.
Leczenie DON jest chirurgiczne i ma na celu:
- anatomiczną odbudowę kostnego szkieletu oczodołowo-nosowego
- ustalenie w fizjologicznej pozycji jednego lub obu kątów przyśrodkowych powiek
- usuniecie szpecącego zniekształcenia nosa oraz zapadnięcia okolicy podoczodołowej
- skorygowanie enoftalmii i podwójnego widzenia
- udrożnienie dróg łzowych w przypadku ich niedrożności
- usunięcie przykrych zaburzeń czucia jeśli wystąpiły
Cele te osiąga się za pomocą:
-zrekonstruowania przyśrodkowo-dolnych brzegów oczodołów i kości nosa
-odbudowania przyśrodkowej ściany i dna oczodołu przeszczepami kostnymi
-zlikwidowania szpecącego rozejścia międzykątowego lub jednostronnego obniżenia kąta przyśrodkowego powiek za pomocą kantopeksji przeznosowej
-pokrycia autogennymi przeszczepami ewentualnych ubytków kostnych powstałych na przedniej powierzchni szczęki
-plastyki dróg łzowych w przypadku ich niedrożności
W pierwszym etapie leczenia, gdy tylko ogólny stan rannego na to zezwala, należy odręcznie dogiąć szyny nazębne: górną i dolną. Dowiązać je do zachowanych zębów, a następnie rozpiąć pomiędzy nimi elastyczny wyciąg międzyszczękowy. Przez kilka pierwszych dni po wypadku można stosunkowo łatwo, za pomocą elastycznego wyciągu międzyszczękowego, ustalić w prawidłowej pozycji przestrzennej oderwaną od reszty GMT i przemieszczoną płytę podniebienną wraz z wyrostkami zębodołowymi szczęki i dolnymi częściami wyrostków skrzydłowatych kości klinowej. Uzyskanie właściwego ustalenia łuków zębowych w prawidłowym zgryzie jest konieczne przed pojęciem dalszego leczenia.
W chirurgicznym leczeniu PGMT należy:
-wszystkie czynności związane z odbudową kostnego szkieletu twarzy wykonać w tym samym czasie nie pozostawiając nic na później
-od razu nastawić wszystkie fragmenty kostne masywu, ponieważ ustalenie jednego z nich zapewnia odpowiednią pozycję sąsiednim
-odbudowę rozpoczynać od rekonstrukcji obramowania kostnego GMT zapewniającego prawidłową pozycję przestrzenną masywu twarzy oraz jego wysokość i szerokość
-posuwając się od obwodu do środka uszkodzeń rekonstruować kolejno brzegi i ściany oczodołów
-odłamy kostne po nastawieniu ustalić za pomocą licznych osteosyntez drucianych lub mikropłytek
-ubytki kostne odbudować własnopochodnymi przeszczepami kostnymi
-po zrekonstruowaniu szkieletu kostnego twarzy i uzyskaniu prawidłowego zgryzu utrzymać jeszcze przez około 2-3 tygodnie unieruchomienie międzyszczękowe
Przemieszczenia górnego masywu twarzy (PGMT):
Jeżeli niski uraz twarzowy o szerokiej powierzchni przyłożenia pada z dużą siłą centralnie na piramidę nosa, dolne brzegi oczodołów i okolicę przysieczną, dochodzi do oderwania od przedniej połowy podstawy czaszki i zmiażdżenia GMT. Siła urazu, rozchodząc się szeroką powierzchnią wzdłuż przednio-tylnej osi kolumny czaszkowo-twarzowej, miażdży najbardziej wysunięty zderzak nosowy, a następnie głębiej położoną przestrzeń międzyoczodołową i zderzak przysieczny twarzy. Napotykając na swej drodze zderzaki boczne twarzy, miażdży je także i rozrywa pozostałe słupy Sichera.
Leczenie PGMT:
Bezpośrednio po wypadku należy:
- wnikliwie ocenić ogólny stan rannego, rodzaj obrażeń i towarzyszące im powikłania oraz istniejące zagrożenia
- zapewnić drożność dróg oddechowych,
- opanować krwawienie,
- wdrożyć profilaktyczne postępowanie przeciwtężcowe i antybiotykowe
- uzupełnić i wyrównać zaburzoną równowagę wodno-elektrolitową ustroju
ZŁAMANIA ŚRODKOWEGO PIĘTRA CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI WYWOŁANE PRZEZ NISKIE URAZY TWARZOWE O BOCZNEJ STREFIE PRZYŁOŻENIA
Złamania izolowane dna oczodołu (ZIDO)
Złamania jarzmowo-oczodołowe (ZJO)
Złamania jarzmowo-szczękowo-oczodołowe (ZJSO)
Złamania izolowane dna oczodołu (ZIDO):
Jeżeli uraz pada bezpośrednio na dolny brzeg oczodołu, a jego siła niszcząca nie jest zbyt duża (np. uderzenie piłką tenisową) to u dzieci i młodzieży dolny brzeg oczodołu dzięki swej elastyczności i giętkości nie łamie się, lecz tylko wygina pod jej naporem. Wyginając się do światła oczodołu, dolny brzeg przekazuje siłę urazu na kruche i delikatne dno oczodołu, które ulega złamaniu. Chociaż uszkodzenia kostne są stosunkowo niewielkie i obejmują tylko na ograniczonej przestrzeni dno i często ścianę przyśrodkową oczodołu to powodują często groźne powikłania zaburzając równowagę oczno-ruchową i obuoczne widzenie.
Złamania jarzmowo-oczodołowe (ZJO):
Kość jarzmowa dzięki swojej pozycji przestrzennej w stosunku do pozostałych kości szkieletu czaszkowo-twarzowego pełni rolę „zderzaka" bocznego twarzy skupiającego na sobie większość urazów padających na twarz z boku. Uraz, padając z boku na powierzchnię kości jarzmowej, najczęściej prostopadle do słupa jarzmowego Sichera (np. uderzenie pięścią), z łatwością pokonuje granice elastyczności i oporności kostnej słupa w miejscach jego największych wygięć, tj. w obszarze bocznego i dolnego brzegu oczodołu oraz grzebienia jarzmowo-zębodołowego i łuku jarzmowego. To w konsekwencji prowadzi do klasycznych złamań kości jarzmowej w mechanizmie pośrednim. Wyłamany i oddzielony od reszty GMT odłam jarzmowy może pod wpływem urazu przemieszczać się do dołu, do tyłu i przyśrodkowo lub bocznie oraz skręcać się wokół osi pionowej i poziomej.
Wyłamanie i przemieszczenie masywu jarzmowego, najczęściej do dołu i do tyłu, może pociągać za sobą :
-pseudoptozę statyczną związaną z przemieszczeniem przyczepu kostnego więzadła bocznego powiek i jednoczesnym obniżeniem kąta bocznego oka w granicach 3-12 mm
-szpecącą asymetrię twarzy spowodowaną zapadnięciem okolicy licowej
-zablokowanie wyrostka dziobiastego żuchwy przez przemieszczony odłam kości jarzmowej uniemożliwiające jej odwodzenie
-przejściowe podwójne widzenie wywołane najczęściej krwiakiem i obrzękiem
wewnątrzoczodołowym, ustępujące samoistnie po 7-10 dniach od urazu
-niedoczulicę obszaru unerwionego przez nerw podoczodołowy
Leczenie ZJO:
Bezwzględnym wskazaniem do chirurgicznego leczenia ZJO są:
-nie ustępujące zaburzenia morfologiczno-czynnościowe i estetyczne ze strony układu wzrokowego
-upośledzone odwodzenie żuchwy, spowodowane zablokowaniem jej wyrostka dziobiastego przez przemieszczony odłam kości jarzmowej
Do względnych wskazań zalicza się:
-asymetrię twarzy spowodowaną jej bocznym spłaszczeniem
-niedoczulicę w obszarze unerwionym przez nerw podoczodołowy
Zasadą chirurgicznego leczenia jest odtworzenie przestrzennej pozycji kości jarzmowej warunkujące:
-anatomiczną odbudowę dolno-bocznej ramy i ścian oczodołu, zapewniającą harmonijną czynność powiek i gałki ocznej
-ustawienie w prawidłowej pozycji więzadła bocznego powiek, niwelujące pseudoptozę statyczną
-usunięcie przeszkody ograniczającej odwodzenie żuchwy
-uwolnienie uciśniętego przez odłamy kostne pęczka podoczodołowego
Złamania jarzmowo-szczękowo-oczodołowe (ZJSO):
Jeżeli uraz pada z boku na powierzchnię kości jarzmowej, ale jego siła jest duża i nie została po wyłamaniu masywu jarzmowego całkowicie pochłonięta, to rozchodzi się dalej wzdłuż słupa jarzmowego i łuku podoczodołowego Sichera na szczękę. To z kolei, oprócz konsekwencji opisanych przy ZJO, pociąga za sobą dodatkowo złamanie kruchego i delikatnego dna oczodołu oraz przedniej ściany szczęki. Jeżeli natomiast uraz z jeszcze większą siłą i szeroką powierzchnią przyłożenia padając: jednocześnie na kość jarzmową i szczękę, pokona granice elastyczności i oporności słupa jarzmowego i kłowego Sichera, dochodzi wówczas do bocznego zmiażdżenia twarzy. Powstające w tym mechanizmie uszkodzenia są rozległe i jednocześnie obejmują kość jarzmową, przednią, boczną i przy środkową powierzchnię szczęki oraz dwie lub niekiedy nawet trzy (boczną, dolną i przyśrodkową) ściany oczodołu. Charakterystyczną i wspólną cechą ZJSO zdecydowanie odróżniającą je od ZJO jest złamanie dna oczodołu. W zależności od typu złamania na dnie oczodołu powstają różnej wielkości ubytki kostne. Przez te ubytki do światła zatoki szczękowej wypadają tkanki oczodołowe, otoczone workiem przepuklinowym utworzonym z okostnej dna oczodołu. Jeśli wypadające tkanki przepuklinowe (np. tłuszcz oczodołowy oraz elementy ścięgnisto-rozścięgnowe aparatu zawieszeniowego i ruchowego gałki ocznej) zostaną zakleszczone pomiędzy odłamkami kostnymi lub uchwycone przez masywne zrosty, dochodzi do zablokowania aparatu ruchowego gałki ocznej. Klinicznie objawia się to zaburzeniem czynnej i biernej ruchomości gałki ocznej, najczęściej ku górze i do dołu oraz podwójnym widzeniem. Podwójne widzenie występujące w ZJSO jest ważnym objawem patologicznym świadczącym o złamaniu dna oczodołu i zablokowaniu w ognisku złamania włókien ścięgnisto-rozścięgnowych aparatu ruchowego oka. Drugim, najważniejszym po podwójnym widzeniu objawem, towarzyszącym ZJSO jest zapadanie się gałki ocznej w głąb oczodołu.
Leczenie ZJSO:
Uszkodzenia kostne występujące w ZJSO, a także ich następstwa zaburzające równowagę oczno-ruchową układu wzrokowego oraz morfologię i estetykę twarzy, stwarzają zupełnie inne niż w ZJO problemy i wymagania lecznicze.
Bezwzględnymi wskazaniami do chirurgicznego leczenia ZJSO są:
-czynnościowe zaburzenia układu wzrokowego, tj. trwale utrzymujące się podwójne widzenie, enoftalmia, obniżenie gałki ocznej
-szpecąca asymetria i boczne zniekształcenie twarzy oraz nieprawidłowości zgryzowe spowodowane pourazowym zmiażdżeniem masywu jarzmowo-szczękowego
-upośledzone odwodzenie żuchwy
Względnymi wskazaniami do podjęcia chirurgicznego leczenia są:
-asymetria twarzy
-niedoczulica obszaru unerwionego przez nerw podoczodołowy
Chirurgiczne leczenie ZJSO ma na celu:
-anatomiczną restytucję ramy kostnej i ścian oczodołu
-skorygowanie enoftalmii i podwójnego widzenia jeśli wystąpiły
ustalenie w prawidłowej pozycji spoidła bocznego powiek, warunkującego harmonijną czynność gałki ocznej i powiek
-usunięcie przeszkody ograniczającej odwodzenie żuchwy
-odbudowę masywu jarzmowo-szczękowego
-zlikwidowanie przykrych zaburzeń czucia
Aby osiągnąć te cele, należy:
-zrekonstruować brzegi oczodołu oraz odrestaurować przemieszczony lub zerwany przyczep kostny więzadła bocznego powiek
-uwolnić z zakleszczeń lub zrostów tkanki miękkie zablokowane w ognisku złamania na dnie oczodołu
-odprowadzić przepuklinę oczodołową do jamy oczodołowej
-odbudować ubytki kostne powstałe na dnie oczodołu oraz przedniej ścianie szczęki za pomocą własnopochodnych przeszczepów kostnych, pobranych z talerza kości biodrowej lub pokrywy czaszki
-uwolnić z zakleszczeń lub zrostów pęczek podoczodołowy