1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

3. Numer dokumentu

4. Status

ZAWIADOMIENIE o POPEŁNIENIU CZYNU ZABRONIONEGO CZYNNY ŻAL

0209-24

Podstawa prawna : Art.16 §1 i §4 Kodeksu karnego skarbowego (Dz.U. Z 2007 r. Nr 111, poz. 765 z późn. zm.)

A. ORGAN PODATKOWY

5. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W KŁODZKU

B. DANE PODATNIKA I WSPÓŁMAŁŻONKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Nazwisko/Nazwa podatnika

7. Pierwsze imię

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY

8. Kraj

9. Województwo

10. Powiat

11. Gmina

12. Ulica

13. Nr domu

14. Nr lokalu

15. Miejscowość

16. Kod pocztowy

17. Poczta

^18.Telefon

C. WNIOSEK

19. Treść W związku z treścią art. 16 § 1 i § 4 Kodeksu karnego skarbowego ( tj. Dz. U. z 2007r. Nr 111 poz. 765 z późn. zm. ) zawiadamiam o popełnieniu przeze mnie czynu zabronionego polegającego na tym , że nie złożyłem(łam) ………………….……………………………………………….w terminie określonym w przepisach ustaw podatkowych . Niedochowanie przedmiotowego terminu wynikło z faktu , iż …………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Prowadzę działalność gospodarczą w zakresie ………………………………………………od ………….r. Jednocześnie informuję , że przy popełnieniu w/w czynu zabronionego nie współdziałałem z innymi osobami . Popełniony przeze mnie czym zabroniony spowodował powstanie uszczuplenia Skarbu Państwa w wysokości : ……………………………. i kwota ta została wpłacona dnia ………………………………

D. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością

20. Data .......................................

21. Podpis ..................................................................

2/2

---