Studium przypadku dziecka z autyzmem
I. Identyfikacja problemu
II. Geneza i dynamika zjawiska
• Sytuacja rodzinna dziecka
• Wywiad z rodzicami
• Własne obserwacje
• System klasyfikacyjny DSM - IV
III. Dane kliniczne
IV. Prognoza
V. Propozycje rozwiązania
Bibliografia
I. IDENTYFIKACJA PROBLEMU
Autyzm jest poważnym zaburzeniem rozwojowym, które objawia się najczęściej przed trzecim rokiem życia. Dzieci dotknięte autyzmem fizycznie nie różnią się od swych rówieśników, ale zachowują się tak, jakby nie były w stanie zrozumieć informacji, które docierają do nich za pośrednictwem zmysłów, zwłaszcza słuchu i wzroku. Autyzm to zaburzenie funkcji mózgu, które utrudnia społeczne przystosowanie się i komunikowanie z innymi. Upośledza mechanizmy przekazywania wrażeń zmysłowych, wskutek czego dotknięte nim osoby zbyt silnie reagują na pewne bodźce, na inne zaś - zbyt słabo. Nieprawidłowości wynikające z autyzmu są przyczyną szeregu niezwykłych zachowań.
Takie niezwykłe zachowania zauważyłam u ucznia, który rozpoczął naukę w mojej klasie. Do szkoły specjalnej skierowany został na podstawie opinii z poradni psychologiczno - pedagogicznej jako dziecko upośledzone w stopniu znacznym.
Pierwsze kontakty z S. były dla mnie dość niezwykłe i trochę stresujące. Chłopiec niczym się nie interesował, nie wykonywał żadnych poleceń, nie siedział w ławce, leżał na sofie lub chodził po klasie, często krzyczał i wpadał w histerię. Jadł tylko zupę pomidorową przyrządzaną z torebki, nie chciał myć rąk, nie pił z kubka, a gdy włączałam magnetofon kręcił się wokół swojej osi tak szybko, że bałam się o jego bezpieczeństwo. Mama S. również opowiadała mi o jego różnych dziwnych zachowaniach. Podejrzewałam u ucznia występowanie cech autystycznych.
Diagnozowanie autyzmu jest szczególnym procesem opartym na starannej i wnikliwej obserwacji dziecka, a przeprowadzenie i podsumowanie takiej obserwacji wymaga czasu i odpowiednich warunków. Przebywając z S. przez kilka godzin dziennie zauważyłam pewne objawy, które zaniepokoiły mnie i skłoniły do podjęcia odpowiednich kroków. Było to ważne zarówno dla samego ucznia jak i jego rodziców, dla których postawienie diagnozy okazało się zakończeniem poszukiwania odpowiedzi na pytanie, dlaczego ich dziecko jest inne. Zamknęło okres niepewności i dało szansę na skoncentrowanie wysiłków w celu znalezienia dla S. jak najlepszych form pomocy.
II. GENEZA I DYNAMIKA ZJAWISKA
1. Sytuacja rodzinna dziecka
S. urodził się 8 sierpnia 1997r. Rodzina dziecka jest pełna, składa się z pięciu osób. S. ma starszego i młodszego brata. Matka chłopca lat 29, zajmuje się domem. Ojciec lat 31, pracuje jako ślusarz i jest jedynym żywicielem rodziny. Postawa rodziców wobec dziecka jest akceptująca, co można stwierdzić po przeprowadzonym wywiadzie i obserwacji.
2. Wywiad z rodzicami
Pierwsze niepokojące objawy zauważono u S., gdy miał 3 lata. Chłopiec nie mówił, bawił się zawsze sam, mimo, że ma rodzeństwo (starszego i młodszego brata), nie odpowiadał uśmiechem na uśmiech, nie okazywał zainteresowania innymi dziećmi i nieznanymi mu dorosłymi, znajdującymi się w otoczeniu. Nie bawił się adekwatnie zabawkami, nie wykształcił też funkcji symbolicznej. Nie pokazywał palcem, ani nie przynosił przedmiotów w celu pokazania, nie wykorzystywał też gestów do zastępczego porozumiewania się. Chłopiec w tym okresie nie przechodził poważniejszych chorób somatycznych, nie doznał też żadnych urazów. Matkę niepokoił jednak brak komunikatywności oraz zaburzenia emocjonalne. Najpierw lekarz łączył to z uszkodzonym słuchem, ale wyniki badań nie potwierdziły głuchoty. Pediatra zapisał dziecku środki uspokajające.
W domu chłopiec bardzo nie lubi oglądać telewizji, za to kilka godzin dziennie gra na komputerze. Jeździ na rowerze, przy czym jest bardzo nieuważny. Rozgląda się na boki i potrąca ludzi. Występują u niego zaburzenia snu (sen czujny, niespokojny). Lubi się kąpać, chętnie bawi się wodą. Nie lubi być czesany. W takich wypadkach reaguje krzykiem. Zęby myje mu mama. Sygnalizuje potrzeby fizjologiczne, samodzielnie się załatwia, rozbiera się przy tym do naga. Trzeba go wytrzeć i ubrać. Nie jada zup z makaronem, chleb je tylko suchy, a kiełbasa musi być pozbawiona końcówek. Lubi, żeby wszystko było na swoim miejscu. Jeżeli tak nie jest, np. jeśli narzuta na kanapie jest źle ułożona - podbiega do braci, krzyczy, próbuje ich bić, wpada w histerię tylko dlatego, żeby równo ją ułożyli. S. nie chodził do przedszkola i nie był poddany żadnej terapii.
3. Własne obserwacje
Nie ma medycznych testów, które umożliwiłyby rozpoznanie autyzmu. Badania medyczne, które zleca lekarz służą jedynie wykluczeniu innych przyczyn. Punktem wyjścia właściwej diagnozy jest obserwacja dziecka, jego zachowań.
Obserwacji S. dokonałam podczas lekcji (funkcjonowanie w środowisku, plastyka, muzyka), w toalecie, na stołówce, podczas przerw, na wycieczkach oraz w czasie pobytu chłopca z rodzicami na terenie szkoły. Wyniki obserwacji uporządkowałam według kategorii wyróżnionych przez Joannę Kruk - Lasocką.
- wygląd zewnętrzny
Chłopiec dobrze zbudowany, buzia ładna, ale policzki jak gdyby troszkę obwisłe, „chomikowate” (S. często przetrzymuje w nich jedzenie). Spojrzenie poważne, zamyślone. Sprawia wrażenie pełnego zainteresowania, czujnego, a z drugiej strony trochę niesfornego i rozkapryszonego.
- rozwój fizyczny
Fizycznie chłopiec rozwija się prawidłowo. Chodzi samodzielnie, potrafi jeździć na rowerze.
- sprawność ruchowa
Dość nietypowa motoryka, ruchy małe i duże zakłócone poprzez czynności stereotypowe, przyjmowanie dziwnych min i póz, kiwanie się, wykręcanie i splatanie rąk. Czasem jest nadmiernie ruchliwy (wykonuje wiele bezcelowych ruchów) lub wykazuje zupełny brak ruchliwości z tendencją do wpadania w letarg.
- wrażenia
Chłopiec dostymulowuje się dostarczając sobie wrażeń z kręgu wirowania, wahania, kręcenia.
- percepcja
Nie utrzymuje i unika kontaktu wzrokowego. Przedmioty obserwuje pod pewnym kątem. Nie nawiązuje kontaktu z otoczeniem za pomocą gestów i mimiki. Występuje śmiech nieadekwatny do sytuacji a nadmiar wrażeń budzi u niego lęk i powoduje agresję.
- język, mowa
S. nie wypowiada się spontanicznie, nie wskazuje palcem, nie używa gestów do zastępczego porozumiewania się. Wydaje okrzyki i pojedyncze dźwięki, które nie mają wartości komunikacyjnej Występuje u niego echolalia bezpośrednia. Chłopiec nigdy nie odpowiada na pytanie, lecz powtarza je. Np. na pytanie „kto to jest?”, odpowiada powtórzeniem pytania. Często też mówi „po swojemu”, wydając różne, niezrozumiałe dla otoczenia dźwięki naśladujące mowę, powtarza bezsensowne ciągi, bez związku z pytaniami, czy sytuacją. Nie reaguje na mowę i trudno określić, w jakim stopniu rozumie wypowiedzi kierowane bezpośrednio do niego.
- pamięć
Dzięki obserwacji nauczył się obsługiwać komputer, co świadczy o dobrej pamięci wzrokowej. Potrafi też mechanicznie policzyć przedmioty, odczytuje cyfry, nie wykazuje jednak zrozumienia tych czynności.
- uwaga
W sali lekcyjnej chłopiec nie potrafi wysiedzieć w spokoju. Koncentruje się na wykonywanej czynności lub jakimś przedmiocie tylko wtedy, gdy go to zainteresuje. Częściej jednak w jego zachowaniu obserwuje się trudności z koncentracją uwagi, która często przyciągana jest przez nieadekwatne bodźce.
- emocje
Sebastian nie używa uśmiechu, gestu, fizycznego kontaktu jako sygnału stanu emocjonalnego czy emocjonalnej reakcji. Równocześnie ma trudności w odbiorze takich sygnałów ze strony innych. Czasem złośliwie próbuje robić krzywdę innym dzieciom. Na zakaz reaguje krzykiem, bądź agresją. Wykazuje jednak duże przywiązanie do matki. Okazuje jej uczucia, np. podchodzi i spontanicznie tuli się. Relacja ta ma jednak liczne znamiona nadopiekuńczości.
- samoobsługa i uspołecznienie
Mimo, że Sebastian pewne rzeczy potrafi robić sam, np. posługuje się łyżką, woli jednak wyręczać się matką. W jej obecności nie chce jeść samodzielnie, płacze i żąda, aby to ona go nakarmiła. Umie sam nalać sobie napój do kubka, ale często przelewa. Nie myje samodzielnie rąk i buzi, mimo, że nie lubi być brudny. Gdy ma brudne ręce, domaga się, by je umyto. Rozbiera się sam, ale trzeba go ubrać. Właściwie nie wykonuje poleceń, chyba, że ma to ścisły związek z kontekstem, np. na polecenie podnosi to, co zrzucił ze stołu lub odkłada na półkę przedmiot, który stamtąd zabrał. Nie zawsze reaguje, gdy jest wołany. Nie interesuje się ludźmi, nie rozumie sytuacji społecznych, izoluje się od reszty dzieci. Nie bierze udziału w zabawie. Chłopiec nie potrafi zorganizować sobie czasu wolnego. Jest nieustannie zależny od innych. Wszyscy podpowiadają mu, krok po kroku, co będzie robić, podejmują za niego decyzje i dokonują wyborów.
Wnioski z obserwacji:
Do głównych objawów wskazujących na istnienie problemu wskazują następujące symptomy:
- manifestowanie obojętności,
- przyłączanie się do grupy tylko wtedy, gdy nauczyciel go do tego nakłania,
- ciągłe przebywanie w samotności i brak zabawy z innymi dziećmi,
- jednostronna aktywność,
- powtarzanie słyszanych słów i dźwięków bezpośrednio po ich usłyszeniu (echolalia bezpośrednia),
- nieadekwatny do sytuacji śmiech,
- bezmyślne manipulowanie trzymanymi w rękach przedmiotami lub wprawianie ich w ruch obrotowy,
- dziwaczne zachowania,
- brak kontaktu wzrokowego,
- brak zabaw twórczych, tematycznych, opartych na wyobraźni,
- sprawianie wrażenia dziecka głuchego,
- brak porozumiewania się z otoczeniem.
4. System klasyfikacyjny DSM - IV
W celu dokładniejszej diagnozy posłużyłam się arkuszem klasyfikacyjnym DSM - IV, który umiejscawia to zaburzenie w zakresie całościowych zaburzeń rozwoju, jako zaburzenia pojawiające się zazwyczaj w okresie wczesnego dzieciństwa lub w wieku młodzieńczym.
Według kryterium diagnostycznego DSM IV opracowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, o autyzmie możemy mówić, gdy:
A. występuje łącznie sześć objawów z grup (1), (2) i (3), z czego przynajmniej dwa z grupy (1) i po jednym z (2) i (3).
1. Jakościowe zaburzenie interakcji społecznych, przejawiające się na przynajmniej dwa spośród następujących sposobów:
a. wyraźne zaburzenie w posługiwaniu się zachowaniami niewerbalnymi w regulowaniu interakcji społecznych: kontakt wzrokowy, wyraz twarzy (ekspresje mimiczne), pozycje ciała oraz gesty,
b. nieumiejętność rozwijania relacji z rówieśnikami, adekwatnych do poziomu rozwoju dziecka,
c. brak spontanicznego poszukiwania kontaktów, w celu dzielenia się z innymi swoją radością, zainteresowaniami lub osiągnięciami (np. brak takich zachowań jak pokazywanie, przynoszenie, wskazywanie obiektów, którymi dziecko jest zainteresowane),
W grupie (1) występują trzy objawy na cztery możliwe.
2. Jakościowe zaburzenia w komunikowaniu się, objawiające się przynajmniej poprzez jedno z następujących:
a. opóźnienie lub całkowity brak rozwoju mowy (którym nie towarzyszą próby skompensowania braków mowy za pośrednictwem alternatywnych sposobów (kanałów) komunikowania się jak np. mimika lub gesty),
b. używanie języka w sposób stereotypowy (schematyczny), z powtórzeniami lub indiosynkratyczny,
c. brak zróżnicowanego, spontanicznego udawania w trakcie zabawy, lub społecznych zabaw naśladowczych, adekwatnych do poziomu rozwoju.
W grupie (2) występują trzy objawy na cztery możliwe.
3. Ograniczone, powtarzające i stereotypowe wzory zachowania, zainteresowań i działań (czynności):
a. pochłaniające dziecko zaabsorbowanie jednym (lub więcej) stereotypowym i ograniczonym wzorem zainteresowań, które są nieprawidłowe ze względu na intensywność bądź swój przedmiot,
b. dostrzegalne sztywne trzymanie się specyficznych, dysfunkcjonalnych rytuałów lub ustalonych form,
c. stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe (np. trzepotanie lub kręcenie palcem, ręką, lub złożone ruchy całego ciała),
W grupie (3) występują trzy objawy na cztery możliwe.
B. Opóźnienia lub zaburzenia funkcjonowania w co najmniej jednym z następujących obszarów przed ukończeniem 3 roku życia:
1. interakcje społeczne,
2. używanie języka do komunikowania się z ludźmi,
3. zabawa symboliczna lub oparta na wyobraźni.
Wniosek:
U S. można podejrzewać autyzm, gdyż występuje łącznie 9 objawów z grup (1), (2), (3), z czego trzy występują w grupie (1), trzy w grupie (2) i trzy w grupie (3).
Objawy, które zaobserwowałam oraz wyniki klasyfikacji DSM - IV wskazywały na występowanie u chłopca zaburzeń autystycznych. Aby potwierdzić diagnozę oraz uzyskać profesjonalne wskazania do pracy z dzieckiem autystycznym, S. został skierowany na badania do Niepublicznej Specjalistycznej Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej dla Osób z Autyzmem i o Cechach Autyzmu przy Krajowym Towarzystwie Autyzmu w T. Po kilku miesiącach postawiono diagnozę, która brzmiała: „autyzm, dziecko funkcjonuje obecnie na poziomie upośledzenia umysłowego na pograniczu upośledzenia umiarkowanego i znacznego, ale wykazuje możliwości rozwojowe”.
III. ZNACZENIE PROBLEMU
Na podstawie zebranego materiału diagnostycznego (dane z obserwacji, wywiadu, opinii z poradni psychologiczno - pedagogicznej i analizy innych dokumentów) stwierdzam, że u ucznia problem stanowi charakterystyczny dla autyzmu zespół, złożony z trzech głównych typów zaburzeń zachowania. Są to:
- brak umiejętności nawiązywania kontaktu z rówieśnikami;
- brak umiejętności wykorzystywania mowy do porozumiewania się oraz echolalia;
- ograniczone, powtarzane i stereotypowe wzorce aktywności, zachowania i zainteresowań.
IV. PROGNOZA
Wczesna interwencja da S. szansę na lepsze funkcjonowanie w późniejszym życiu. Pozwoli na uniknięcie wtórnych do zaburzeń autystycznych problemów, wynikających z braku odpowiedniego postępowania z dzieckiem. Prawidłowo prowadzona praca z uczniem umożliwi:
- zlikwidowanie lub zminimalizowanie podstawowych zaburzeń autystycznych;
- wyrównanie braków spowodowanych utrudnionym kontaktem;
- uspołecznienie, dzięki któremu S. będzie mógł lepiej funkcjonować w grupie rówieśniczej.
V. PROPOZYCJE ROZWIĄZANIA
Celem pracy z S. jest:
- wzbudzanie mowy, kształtowanie umiejętności porozumiewania się z otoczeniem drogą werbalną i pozawerbalną,
- rozszerzenie umiejętności związanych z interakcjami społecznymi,
- kształtowanie właściwych nawyków ruchowych,
- zmiana sposobów wyrażania woli i emocji,
- przygotowanie do aktywnego spędzania czasu wolnego.
Zapewnienie dziecku autystycznemu odpowiedniego nauczania jest zadaniem trudnym. Programy wychowawcze opracowane z myślą o innych upośledzeniach często nie zaspokajają w pełni potrzeb dzieci z autyzmem. Korzystając z literatury oraz wskazówek udzielonych mi przez doświadczonych profesjonalistów opracowałam program własny zajęć rewalidacji indywidualnej do pracy z S. - uczniem autystycznym.
Proces rewalidacyjny będzie obejmować:
• intensywną pracę nad rozwojem umiejętności dnia codziennego przez naśladowanie;
• wdrażanie do większej samodzielności w zakresie czynności samoobsługowych;
• ukazywanie związku między nabywanymi umiejętnościami a ich znaczeniem poprzez wykorzystanie ich w konkretnych codziennych sytuacjach;
• konsekwentne wymaganie od dziecka spełniania poleceń, nie wyręczanie go w działaniu;
• usprawnianie umiejętności koncentracji uwagi;
• wydłużanie czasu koncentracji uwagi;
• stymulację polisensoryczną ze szczególnym zwróceniem uwagi na wzrok;
• somatognozję: kształtowanie poczucia schematu własnego ciała i orientacji w przestrzeni;
• uczestnictwo w terapiach Weroniki Sherborn, Metodzie Dobrego Startu, Knillów z elementami stymulacji zmysłów;
• usprawnianie manualne;
• konsultację i terapię logopedyczną;
• przerywanie stereotypowych zabaw;
• ćwiczenia relaksacyjne.
Obecnie raz w tygodniu S. wspólnie z rodzicami bierze udział w zajęciach w świetlicy terapeutycznej w T., gdzie poddawany jest profesjonalnej terapii. Od września 2005r. chłopiec nadal będzie uczestniczył w lekcjach razem z innymi dziećmi a dodatkowo dwa razy w tygodniu w zajęciach indywidualnych, na których zostanie wdrożony program rewalidacyjny.
Bibliografia
Kruk - Lasocka J.: Autyzm a oligofrenia. Szkoła Specjalna 1994 Nr 4.
Wolski A: Terapia i wspomaganie psychoruchowego rozwoju dziecka z cechami autyzmu W: Stymulacja psychoruchowego rozwoju dzieci o obniżonej sprawności umysłowej pod red. W. i J. Pileckich, Wydawnictwo Naukowe Akademii Pedagogicznej, Kraków 2001.
Artykuły zamieszczone na stronach www:
www.akson.org: Autyzm? źródło: Ewa Szmytkowska
www.synapsis.waw.pl: Kryteria diagnostyczne według DSM/IV
www.dzieci.bci.pl: Kryteria diagnostyczne autyzmu w kolejnych wersjach DSM Oprac. Renata Stefańska-Klar
www.dzieci.bci.pl Mity i stereotypy. Obiegowe opinie na temat autyzm, utrudniające diagnozę i podjęcie wczesnej interwencji Oprac. Małgorzata Mikos