Historia choroby dermatologiaas


HISTORIA CHOROBY

Katedra i Klinika Dermatologii

Akademii Medycznej w Bydgoszczy

Imię i nazwisko chorego: Leszek Dziura

Data urodzenia: 1968-04-06

Stan cywilny: kawaler

Zawód: ślusarz-mechanik

Adres: Spichrzowa 3/11

Strzelno

Data przyjęcia do Kliniki: 2002-01-09

Rozpoznanie wstępne: Vitiligo

1. Wywiad właściwy

a) główne dolegliwości:

Pacjent lat 34 przyjęty do Kliniki Dermatologii dnia 09 stycznia 2002 roku z powodu plam barwnikowych skóry, w celu dalszego leczenia. Skierowany z Przychodni Rejonowej.

b) przebieg choroby:

Choroba rozpoczęła się w styczniu 1997 roku od pojawienia się plam na skórze szyi i nadgarstków o charakterze bielaczym średnicy około 2cm wyraźnie odgraniczonych od otoczenia. Zmiany rozwijały się powoli i stopniowo. Po upływie roku zmiany pojawiły się na grzbietowej części stóp. W 1999 roku zmiany uległy nasileniu przyjmując charakter uogólniony. Chory w okresie 2000-09-05 - 2000-10-25 leczony był w Klinice Dermatologii metodą PUVA.

c) choroby towarzyszące

d) przebyte choroby i hospitalizacje

1990 - złamanie żuchwy: 10-dniowy pobyt w szpitalu

e) używki:

papierosy - pacjent nie pali od 1 roku i 9 miesięcy. Wcześniej w wieku 15-32 lat palił do 30 papierosów dziennie

alkohol - pacjent nie pije od 1 roku i 9 miesięcy. Wcześniej pił alkohol w większych ilościach.

f) przebieg pracy zawodowej

Pacjent pracuje w wyuczonym zawodzie - obecnie przebywa na zwolnieniu lekarskim

g) warunki socjalne i mieszkaniowe

dobre, pacjentka mieszka z rodzicami, w domu jest ciepło, brak wilgoci

h) wywiad rodzinny: nieobciążony, rodzice i rodzeństwo żyją

2. Badanie przedmiotowe

STAN OGÓLNY I ZACHOWANIE

Przy przyjęciu stan ogólny dobry, chory przytomny, świadomy, zorientowany, co do miejsca i czasu, z logicznym kontaktem słownym

Położenie w łóżku i postawa: ułożenie ciała dowolne, chód prawidłowy

Wzrost i masa ciała:

Budowa ciała: prawidłowa, typu mezosomicznego

Mięśnie: prawidłowo rozwinięte

Skóra i tkanka podskórna: patrz dalej

Obrzęki: nieobecne

Owłosienie: odpowiednie do płci

Paznokcie: prawidłowe

Węzły chłonne: dostępne badaniu palpacyjnemu, powiększone, niebolesne węzły szyjne po stronie lewej

GŁOWA, SZYJA:

Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna, bez zniekształceń patologicznych, na ucisk i opukiwanie niebolesna, punkty wyjścia gałęzi n. V uciskowo niebolesne.

Gałki oczne: prawidłowo osadzone, ruchome w pełnym zakresie, szpary powiek symetryczne, skóra powiek bez wykwitów, spojówki bladoróżowe, wilgotne, twardówki białe.

Źrenice: równe, okrągłe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawczość, objawy oczne z grupy Basedowa nieobecne.

Nos: prawidłowo osadzony,symetryczny,drożny, bez wydzieliny patologicznej i zmian zapalnych

Małżowiny uszne: wykształcone i osadzone prawidłowo, płatki uszne i wyrostki sutkowate na ucisk niebolesne.

Jama ustna: błona śluzowa różowa, wilgotna, bez nalotów, dziąsła bladoróżowe. Napięcie i ruchomość podniebienia prawidłowa. Tylna ściana gardła zaczerwieniona, bez nalotów, migdałki bez zmian, ślinianki nie powiększone. Język prawidłowo ruchomy, obłożony białym nalotem.

Zęby - pojedyncze ubytki i próchnica.

Szyja: ruchoma prawidłowo, symetryczna, mięśnie bez zaników. Gruczoł tarczowy nie powiększony.

KLATKA PIERSIOWA

Prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchomość oddechowa prawidłowa, na ucisk i dotyk niebolesna , brak widocznych cech duszności wciągania przestrzeni międzyżebrowych i dołków nadobojczykowych.

Układ oddechowy

Oddech regularny o częstości 20/min.

Tor oddychania: brzuszno-piersiowy

Drżenie głosowe przewodzone prawidłowo.

Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa

Nad płucami stwierdza się odgłos opukowy jawny. Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc w normie (5 cm). Wysokość ustawienia przepony w granicach fizjologicznych (dolna granica płuc w linii środkowo-łopatkowej na wysokości X przestrzeni międzyżebrowej)

Osłuchowo: nad polami płucnymi po obu stronach szmer pęcherzykowy prawidłowy.

Układ krążenia

Oglądanie: okolica przedsercowa prawidłowo wysklepiona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnień patologicznych nie stwierdza się.

Obmacywanie: uderzenie koniuszkowe i tętnienia nie wyczuwalne

Opukowo: granice stłumienia względnego i bezwzględnego nie poszerzone

Osłuchiwanie: tony czyste, głuche, prawidłowo akcentowane, akcja serca miarowa o częstości 80/min

TĘTNICE OBWODOWE

Tętno wyczuwalne na obwodzie, zgodnie z akcją serca o częstości 80 na minutę, wyczuwalne na tętnicach jednoimiennych (tętnice: szyjne, promieniowe, ramienne, udowe, podkolanowe, grzbietowe stopy, piszczelowe tylne).

Ciśnienie tętnicze krwi: 140/85 mmHg

JAMA BRZUSZNA

Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny, przepuklin nie stwierdza się.

Osłuchowo: perystaltyka jelit żywa

Opukowo: odgłos bębenkowy.

Obmacywanie: nie stwierdza się bolesności uciskowej

Wątroba: nie powiększona

Śledziona: niewyczuwalna.

UKŁAD MOCZOWY I NARZĄDY PŁCIOWE

Narządy płciowe odpowiednie do płci i wieku.

Objaw Goldflama obustronnie ujemny.

UKŁAD NARZĄDÓW RUCHU

W zakresie układu kostno-stawowego zmian nie stwierdza się: ruchy w stawach zachowane, kręgosłup bez zniekształceń. Chód i postawa prawidłowa.

Tułów wykształcony prawidłowo, mięśnie bez zaników,

Kończyny górne i dolne: ułożenie dowolne,mięśnie prawidłowo rozwinięte, bez cech zaników,

Stan psychiczny: bez zaburzeń świadomości, chory zorientowany w miejscu i czasie.

Opis zmian skórnych

Zmiany chorobowe dotyczą całej powierzchni skóry. Wykwitem podstawowym są plamy barw

Wynik badania przedmiotowego:

Z odchyleń od normy stwierdzam:

3. Rozpoznanie wstępne: Bielactwo nabyte (vitiligo)

4. Badania dodatkowe

RÓŻNICOWANIE

5. W różnicowaniu wziąłem pod uwagę:

  1. Rozpoznanie wstępne: Bielactwo nabyte (vitiligo)

  2. Bielactwo ograniczone wrodzone (albinismus partialis)

Przeciw niemu świadczy:

  1. Bielactwo rzekome (pseudoleucoderma) występujące:

  1. Ostuda (chloasma)

Przeciw niemu świadczy:

  1. Bielactwo kiłowe

7. Dotychczasowe leczenie:

Geralen

Terapia PUVA od 2002-01-16: naświetlanie w poniedziałki, wtorki, czwartki i piątki dawką początkową 0,8 J/cm2. Obecna dawka 1,8 J/cm2.

Bioxepin 40mg/doba rano

Rokowanie:

8. Proponowane leczenie:



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Historia choroby - dermatologia 1
Historia choroby dermatologia(2)
historia choroby dermatologia
derma-ziarniniak grzybiasty, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
luszczyca2, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
derma2, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
Dermatologia historia choroby
HCH derma, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
Pacjent lat 78 przyjety do2, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
derma-ziarniniak grzybiasty, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
dermatologia historia choroby nasza

więcej podobnych podstron