HISTORIA CHOROBY
Katedra i Klinika Dermatologii
Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Imię i nazwisko chorego: Leszek Dziura
Data urodzenia: 1968-04-06
Stan cywilny: kawaler
Zawód: ślusarz-mechanik
Adres: Spichrzowa 3/11
Strzelno
Data przyjęcia do Kliniki: 2002-01-09
Rozpoznanie wstępne: Vitiligo
1. Wywiad właściwy
a) główne dolegliwości:
Pacjent lat 34 przyjęty do Kliniki Dermatologii dnia 09 stycznia 2002 roku z powodu plam barwnikowych skóry, w celu dalszego leczenia. Skierowany z Przychodni Rejonowej.
b) przebieg choroby:
Choroba rozpoczęła się w styczniu 1997 roku od pojawienia się plam na skórze szyi i nadgarstków o charakterze bielaczym średnicy około 2cm wyraźnie odgraniczonych od otoczenia. Zmiany rozwijały się powoli i stopniowo. Po upływie roku zmiany pojawiły się na grzbietowej części stóp. W 1999 roku zmiany uległy nasileniu przyjmując charakter uogólniony. Chory w okresie 2000-09-05 - 2000-10-25 leczony był w Klinice Dermatologii metodą PUVA.
c) choroby towarzyszące
oczy: nie podaje
uszy: nie podaje
nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby: pojedyncze ubytki próchnicze zębów, zapalenie błony śluzowej gardła
układ sercowo-naczyniowy: nie podaje
układ trawienny: nie podaje
układ moczowy: nie podaje
układ endokrynny: nie podaje
układ narządów płciowych: nie podaje
układ krwiotwórczy: nie podaje
układ kostno-mięśniowy: nie podaje
układ nerwowy: nie podaje
dolegliwości psychosomatyczne i psychiatryczne: chory zażywa leki przeciwdepresyjne
d) przebyte choroby i hospitalizacje
1990 - złamanie żuchwy: 10-dniowy pobyt w szpitalu
e) używki:
papierosy - pacjent nie pali od 1 roku i 9 miesięcy. Wcześniej w wieku 15-32 lat palił do 30 papierosów dziennie
alkohol - pacjent nie pije od 1 roku i 9 miesięcy. Wcześniej pił alkohol w większych ilościach.
f) przebieg pracy zawodowej
Pacjent pracuje w wyuczonym zawodzie - obecnie przebywa na zwolnieniu lekarskim
g) warunki socjalne i mieszkaniowe
dobre, pacjentka mieszka z rodzicami, w domu jest ciepło, brak wilgoci
h) wywiad rodzinny: nieobciążony, rodzice i rodzeństwo żyją
2. Badanie przedmiotowe
STAN OGÓLNY I ZACHOWANIE
Przy przyjęciu stan ogólny dobry, chory przytomny, świadomy, zorientowany, co do miejsca i czasu, z logicznym kontaktem słownym
Położenie w łóżku i postawa: ułożenie ciała dowolne, chód prawidłowy
Wzrost i masa ciała:
Wzrost: 173 cm
Masa ciała: obecnie 89
Wskaźnik masy ciała (BMI): 29,7
Stan odżywienia: nadmierne
Budowa ciała: prawidłowa, typu mezosomicznego
Mięśnie: prawidłowo rozwinięte
Skóra i tkanka podskórna: patrz dalej
Obrzęki: nieobecne
Owłosienie: odpowiednie do płci
Paznokcie: prawidłowe
Węzły chłonne: dostępne badaniu palpacyjnemu, powiększone, niebolesne węzły szyjne po stronie lewej
GŁOWA, SZYJA:
Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna, bez zniekształceń patologicznych, na ucisk i opukiwanie niebolesna, punkty wyjścia gałęzi n. V uciskowo niebolesne.
Gałki oczne: prawidłowo osadzone, ruchome w pełnym zakresie, szpary powiek symetryczne, skóra powiek bez wykwitów, spojówki bladoróżowe, wilgotne, twardówki białe.
Źrenice: równe, okrągłe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawczość, objawy oczne z grupy Basedowa nieobecne.
Nos: prawidłowo osadzony,symetryczny,drożny, bez wydzieliny patologicznej i zmian zapalnych
Małżowiny uszne: wykształcone i osadzone prawidłowo, płatki uszne i wyrostki sutkowate na ucisk niebolesne.
Jama ustna: błona śluzowa różowa, wilgotna, bez nalotów, dziąsła bladoróżowe. Napięcie i ruchomość podniebienia prawidłowa. Tylna ściana gardła zaczerwieniona, bez nalotów, migdałki bez zmian, ślinianki nie powiększone. Język prawidłowo ruchomy, obłożony białym nalotem.
Zęby - pojedyncze ubytki i próchnica.
Szyja: ruchoma prawidłowo, symetryczna, mięśnie bez zaników. Gruczoł tarczowy nie powiększony.
KLATKA PIERSIOWA
Prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchomość oddechowa prawidłowa, na ucisk i dotyk niebolesna , brak widocznych cech duszności wciągania przestrzeni międzyżebrowych i dołków nadobojczykowych.
Układ oddechowy
Oddech regularny o częstości 20/min.
Tor oddychania: brzuszno-piersiowy
Drżenie głosowe przewodzone prawidłowo.
Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa
Nad płucami stwierdza się odgłos opukowy jawny. Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc w normie (5 cm). Wysokość ustawienia przepony w granicach fizjologicznych (dolna granica płuc w linii środkowo-łopatkowej na wysokości X przestrzeni międzyżebrowej)
Osłuchowo: nad polami płucnymi po obu stronach szmer pęcherzykowy prawidłowy.
Układ krążenia
Oglądanie: okolica przedsercowa prawidłowo wysklepiona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnień patologicznych nie stwierdza się.
Obmacywanie: uderzenie koniuszkowe i tętnienia nie wyczuwalne
Opukowo: granice stłumienia względnego i bezwzględnego nie poszerzone
Osłuchiwanie: tony czyste, głuche, prawidłowo akcentowane, akcja serca miarowa o częstości 80/min
TĘTNICE OBWODOWE
Tętno wyczuwalne na obwodzie, zgodnie z akcją serca o częstości 80 na minutę, wyczuwalne na tętnicach jednoimiennych (tętnice: szyjne, promieniowe, ramienne, udowe, podkolanowe, grzbietowe stopy, piszczelowe tylne).
Ciśnienie tętnicze krwi: 140/85 mmHg
JAMA BRZUSZNA
Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny, przepuklin nie stwierdza się.
Osłuchowo: perystaltyka jelit żywa
Opukowo: odgłos bębenkowy.
Obmacywanie: nie stwierdza się bolesności uciskowej
Wątroba: nie powiększona
Śledziona: niewyczuwalna.
UKŁAD MOCZOWY I NARZĄDY PŁCIOWE
Narządy płciowe odpowiednie do płci i wieku.
Objaw Goldflama obustronnie ujemny.
UKŁAD NARZĄDÓW RUCHU
W zakresie układu kostno-stawowego zmian nie stwierdza się: ruchy w stawach zachowane, kręgosłup bez zniekształceń. Chód i postawa prawidłowa.
Tułów wykształcony prawidłowo, mięśnie bez zaników,
Kończyny górne i dolne: ułożenie dowolne,mięśnie prawidłowo rozwinięte, bez cech zaników,
Stan psychiczny: bez zaburzeń świadomości, chory zorientowany w miejscu i czasie.
Opis zmian skórnych
Zmiany chorobowe dotyczą całej powierzchni skóry. Wykwitem podstawowym są plamy barw
Wynik badania przedmiotowego:
Z odchyleń od normy stwierdzam:
obecność odbarwionych plam na skórze
stan nadmiernego odżywienia (BMI > 25)
ubytki w uzębieniu i próchnica
3. Rozpoznanie wstępne: Bielactwo nabyte (vitiligo)
4. Badania dodatkowe
RÓŻNICOWANIE
5. W różnicowaniu wziąłem pod uwagę:
Rozpoznanie wstępne: Bielactwo nabyte (vitiligo)
Bielactwo ograniczone wrodzone (albinismus partialis)
Przeciw niemu świadczy:
Niewystępowanie plam bielaczych od urodzenia
Bielactwo rzekome (pseudoleucoderma) występujące:
po leczeniu łuszczycy: ma układ odpowiadający poprzednim blaszkom łuszczycowym
w łupieżu pstrym: po opalaniu ogniska są drobniejsze, mniej wyraźnie odgraniczone od otoczenia
Ostuda (chloasma)
Przeciw niemu świadczy:
Bielactwo kiłowe
7. Dotychczasowe leczenie:
Geralen
Terapia PUVA od 2002-01-16: naświetlanie w poniedziałki, wtorki, czwartki i piątki dawką początkową 0,8 J/cm2. Obecna dawka 1,8 J/cm2.
Bioxepin 40mg/doba rano
Rokowanie:
8. Proponowane leczenie: