HISTORIA CHOROBY
Imię i nazwisko: Kucka Przemysław
Data urodzenia: 16.09.1980 r.
Zatrudnienie: Gospodarstwo rolne, stolarnia
Data przyjęcia do kliniki: 11.04.2007
Dolegliwości główne:
Pacjent przyjęty do kliniki z powodu nasilenia zmian chorobowych. Zmiany w postaci grudkowo-łuszczących wykwitów zajmują prawie skórę owłosioną głowy, kończyn górnych i dolnych, ze szczególnym nasileniem na podudziach i przedramionach, tułowia, oraz fałdów pachowych i pachwinowych. Zmianom tym towarzyszy świąd. Chory w domu stosował systematycznie natłuszczanie skóry parafiną oraz smarowanie maścią z cignoliną. Obecnie otrzymuje leczenie: maść salicylowo-siarkowa na ciało, oliwa na głowę, naświetlanie UVB.
Po raz pierwszy zmiany skórne o podobnym charakterze lecz mniejszym nasileniu pojawiły się w wieku 5 lat na ramionach. Zdiagnozowano łuszczycę. Chory nie był jednak z tego powodu hospitalizowany. Zastosowane leczenie miejscowe spowodowało wygojenie się zmian (pacjent nie pamięta stosowanych wówczas preparatów). Przez dłuższy czas u pacjenta nie pojawiały się podobne zmiany na skórze, lub były obecne w miernym nasileniu. W wieku 16 lat chorego po raz pierwszy hospitalizowano z powodu pojawienia się wykwitów łuszczycowych. Od tej pory zmiany pojawiają się na skórze regularnie co roku nasilając się jesienią i zimą, z największym wysypem wczesną wiosną. Chory jest co roku hospitalizowany. Latem widoczna była znaczna poprawa.
Choroby towarzyszące i przebyte wcześniej:
Pacjent nie był hospitalizowany z innych powodów. DM(-), WZW(-), ChNS(-), HA(-),
Nie zgłasza żadnych uczuleń, również na leki. Nie pali papierosów i nie zażywał nigdy narkotyków. Alkohol spożywa sporadycznie.
Wywiad rodzinny i środowiskowy:
W rodzinie pacjent neguje występowanie łuszczycy. Brat jest alergikiem, uczulenie na roztocza i pyłki traw. Pacjent mieszka w domu jednorodzinnym. Jest bieżąca ciepła woda i toaleta. Pacjent posiada gospodarstwo rolne. Hoduje zwierzęta gospodarskie.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Chory w stanie ogólnym dobrym w pełnym kontakcie słowno-logicznym. Ułożenie ciała dowolne. Budowa ciała prawidłowa.
Obrzęków nie stwierdza się. Tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta. Węzły chłonne dostępne w badaniu palpacyjnym - niebolesne, nie powiększone.
Owłosienie prawidłowe.
Czaszka wysklepiona symetrycznie, średniomiarowa, bez bolesności dotykowej i opukowej. Punkty wyjścia nerwu trójdzielnego uciskowo niebolesne. Twarz symetryczna. Szpary powiekowe równe, spojówki różowe, gałki oczne osadzone prawidłowo, o prawidłowej ruchomości. Objawów Graefrgo, Moebiusa, Stelwaga, Kochera nie stwierdza się. Źrenice okrągłe, równe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło, zbieżność i nastawność. Nos symetryczny drożny, bez wydzieliny.
Błona śluzowa jamy ustnej i wargi różowe, wilgotne, bez nalotów patologicznych. Język różowy, wilgotny prawidłowo ruchomy, nie obłożony, w uzębieniu braki, pozostałe zęby zdrowe lub wyleczone, brak ubytków wymagających leczenia. Migdałki podniebienne niepowiększone, bez nalotów i zmian ropnych.
Szyja średniomiarowa, symetryczna o ruchomości prawidłowej. Tarczyca dostępna w badaniu palpacyjnym niepowiększona. Żyły szyjne niewidoczne.
Klatka piersiowa wysklepiona symetrycznie. Tor oddychania - brzuszny. Oddechy-16/min. Klatka prawidłowej ruchomości oddechowej, drżenie piersiowe zachowane prawidłowe, symetryczne. Nad polami płucnymi stwierdza się odgłos opukowy jawny, szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy symetryczny na górnymi i dolnymi polami płucnymi. Czynność serca miarowa - 80/min, uderzenie koniuszkowe nie wyczuwalne, słyszalne dwa tony dźwięczne, głośne, prawidłowo akcentowane.
Tętno na tętnicy promieniowej wyczuwalne - 80/min zgodne z czynnością serca w normie, prawidłowo napięte, miarowe. Ciśnienie tętnicze 130/80mmHg
Powłoki brzuszne wysklepione w poziomie klatki piersiowej, symetryczne. Brzuch miękki niebolesny uciskowo o prawidłowym napięciu, brak objawów otrzewnowych. Wątroba niebolesna w badaniu palpacyjnym, pęcherzyk żółciowy niewyczuwalny, śledziona i trzustka niewyczuwalne, okrężnica niewyczuwalna. Nerki niewyczuwalne, ich okolica nie bolesna na wstrząsanie (objaw Goldflama obustronnie ujemny). Perystaltyka - obecna, prawidłowa.
Krzywizny kręgosłupa zachowane prawidłowo, kręgosłup ruchomy prawidłowo, niebolesny przy opukiwaniu.
Kończyny górne i dolne symetryczne, prawidłowo zbudowane, ruchomość w stawach prawidłowa. Bólów stawowych pacjentka nie zgłasza. Napięcie mięśniowe prawidłowe symetryczne. Objawy oponowe nieobecne.
Badanie dermatologiczne
Skóra prawidłowo ucieplona.
Na owłosionej skórze głowy zmiany w postaci zlewających się grudek, pokrytych łuską, widoczny objaw skałki. Włosy krótko ścięte, bez cech wyłysienia.
Skóra twarzy bez wykwitów patologicznych, okolica dekoltu bez wykwitów patologicznych, skóra pozostałej okolicy klatki piersiowej bez patologicznych zmian, okolica brzucha pokryta pojedynczymi płasko-wyniosłymi grudkami pokrytymi łuską. Okolica międzyłopatkowa wolna bez wykwitów patologicznych, okolica lędźwiowo-krzyżowa pokryta pojedynczymi płasko-wyniosłymi grudkami z łuską.
Fałd pośladkowy wolny, bez wykwitów patologicznych. Zmiany skórne obecne na kończynach dolnych. Największe wykwity obecne na prawym udzie i goleni w okolicach wyprostnych w postaci zlewających się grudek tworzących ogniska rumieniowo- złuszczające. Zmiany te pokryte są drobną łuską. Kolana i doły podkolanowe nie zajęte. Podeszwowa powierzchnia stopy nie zajęta, przestrzenie międzypalcowe wolne. Paznokcie stóp bez zmian, objawy plamy olejowej i naparstka nieobecne.
W fałdach pachwinowych widoczne drobne zmiany w postaci pojedynczych grudek ulegające stopniowemu zanikaniu. Zmiany łuszczycowe obecne również na wzgórku łonowym i mosznie. Zmiany na kończynach górnych znajdują się po stronie wyprostnej przedramion w postaci płasko-wysniosłych grudek zlewających się w większe ogniska zajmujące prawie całą stronę wyprostną obu przedramion. Doły łokciowe wolne, w fałdach pachowych widoczne niewielkie zmiany w postaci pojedynczych gródek ulegających zanikowi. Okolice międzypalcowe rąk wolne, na paznokciach obu rąk dodatni objaw naparstka i plamy olejowej. Wewnętrzna powierzchnia dłoni nie zajęta.
Objaw świecy stearynowej dodatni, objaw skałki dodatni w obrębie skóry owłosionej głowy, objaw błonki dodatni, objaw Auspitza dodatni. Objaw Koebnera dodatni.
Sugerowane rozpoznanie
Psoriasis vulgaris
Za: liczne wykwity płasko wyniosłe, grudkowe, barwy czerwono-różowej, łuszczące się z tendencją do zlewania; odczuwalny lekki świąd w miejscach chorobowo zmienionych; zajęta skóra głowy, brak zmian na śluzówkach i skórze twarzy; wzmożone rogowacenie podpaznokciowe, (+) objaw plamy olejowej, (+) objaw błonki, (+) objaw Auspitza objaw Koebnera; przewlekły i nawrotowy charakter, nasilanie się zmian w okresie jesienno zimowym, a ustępowanie latem, dobry stan ogólny.
Rozpoznanie różnicowe:
Liszaj płaski:
Za: liczne wykwity płasko wyniosłe, grudkowe, barwy czerwonej z tendencją do skupiania; świąd, grudki w okolicy nadgarstka i stawów skokowych, przewlekły przebieg.
Przeciw: tendencja do zlewania się zmian, brak widocznej siateczki Wickhama na grudkach, brak zmian na śluzówkach, brak nierównomiernego bliznowacenia w obrębie owłosionej skóry głowy.
Pityriasis lichenoides chronica.(Przyłuszczyca grudkowa)
Za: drobne rozsiane, złuszczające się wykwity grudkowe, zajęcie tułowia, kończyn, z pominięciem twarzy, rąk i stóp. Wiek pacjenta
Przeciw: zmiany mają tendencje do zlewania, brak elementów krwotocznych, wieloletni przebieg
Grzybica skóry gładkiej
Za: zmiany o charakterze rumieniowo-złuszczającym.
Przeciw: brak wykwitów pęcherzykowych i krostkowych na obwodzie, przewlekły przebieg, brak zmian na twarzy i dłoniach.
SCLE psoriasiformis
Za: wykwity guzkowo-złuszczające, zlokalizowane na tułowiu i kończynach, epizod wystąpienia zmian na twarzy i nasilenia latem.
Przeciw: brak nadwrażliwości na światło, a nawet ustępowanie zmian po ekspozycji, brak innych objawów tocznia.
Leczenie
Miejscowo na skórę:
Złuszczanie: maść salicylowo-siarkowa
Redukcja
prodermina 2-5%
0,05% cygnolina, następnie zwiększając co tydzień 0,1% i 0,2%
retinoidy : Neotigason(odstawić w ciąży)
naświetlania PUVA
3. Wygładzanie: maści witaminowe, natłuszczanie