Bydgoszcz, dn.14.10.2008

HISTORIA CHOROBY

Katedra i Klinika Dermatologii

Akademii Medycznej w Bydgoszczy

Imię i nazwisko chorego

Data urodzenia: 21.01.1985

PESEL: 85012145003

Stan cywilny: kawaler

Zawód: stolarz

Adres: Ogrodowa 3/11

Lubcz

Data przyjęcia do Kliniki: 2008-10-06

Rozpoznanie wstępne: Łuszczyca typowa plackowata

1. Wywiad właściwy

a) główne dolegliwości:

Pacjent lat 23 przyjęty do Kliniki Dermatologii dnia 6.października 2008 roku z powodu zaostrzenia przebiegu łuszczycy, w celu dalszego leczenia. Skierowany z Przychodni Rejonowej.

b) przebieg choroby:

Choroba rozpoczęła się w 2001 roku od pojawienia się drobnych ciemnoczerwonych grudek na skórze gładkiej prawego ramienia, które szybko zlewały się w kilkucentymetrowe tarczki barwy czerwono-brunatnej wyraźnie odgraniczone od otoczenia. Wykwity pokrywały się srebrzystoszarą łuską. Po ustąpieniu w jednym miejscu pojawiały się nowe identyczne morfologicznie niewielkie zmiany cały czas przez 2 lata na skórze prawego ramienia Równocześnie występował świąd i plamy rumieniowe skóry owłosionej głowy, których powierzchnia ulegała złuszczaniu.

Choroba została po raz pierwszy stwierdzona przez dermatologa w Żninie w 2001 roku.

Po upływie 2 lat wykwity grudkowe, identyczne jak na ramieniu, zlewające się w tarczki zaczęły stopniowo obejmować skórę gładką całego ciała i skórę owłosioną głowy .

W 2006 roku zmiany uległy nasileniu przyjmując charakter uogólniony, co było powodem hospitalizacji w Klinice Dermatologii przez .2 miesiące. Stwierdzono łuszczycę bruźdźcową. Zastosowane leczenie:

• Początkowo metotrexat, leki złuszczające: maści salicylowe

• leczenie mieszane:PUVA + sterydy zewnętrznie przez 1,5 miesiąca

• leczenie uzupełniające: emolienty (natłuszczanie)

Pacjent podaje, że od chwili zdiagnozowania choroby stosuje zewnętrznie na zmiany skórne naprzemiennie maść z kwasem salicylowym, maść cholesterolową, Zaniechał stosowania maści steroidowej po krótkim okresie stosowania ze względu na intensywny nawrót zmian po odstawieniu leku.

Pacjent podaje, że w miesiącach letnich chętnie opala się na słońcu, co zapobiega według niego powstawaniu nowych wykwitów.

Obecnie pacjent zgłasza nieznaczny świąd skóry gładkiej całego ciała i skóry owłosionej głowy w obrębie zmian chorobowych. Poza tym neguje inne dolegliwości, które mogłyby być związane z chorobą. Opis zmian skórnych - poniżej.

c) choroby towarzyszące:

• oczy: nie podaje

• uszy: nie podaje

• nos - nie podaje, zatoki przewlekły nieżyt nosa przez cały rok bez okresowych nasileń,

• jama ustna, gardło nie podaje, zęby: pojedyncze ubytki próchnicze zębów,

• układ sercowo-naczyniowy: nie podaje

• układ trawienny: nie podaje

• układ moczowy: nie podaje

• układ endokrynny: nie podaje

• układ narządów płciowych: nie podaje

• układ krwiotwórczy: nie podaje

• układ kostno-mięśniowy: nie podaje

• układ nerwowy: nie podaje

• dolegliwości psychosomatyczne i psychiatryczne: nie podaje

• inne choroby skórne: nie podaje, trądzik pospolity o nieznacznym nasileniu w okresie dojrzewania w podstawówce

• uczulenia: nie podaje

d) przebyte choroby i hospitalizacje:

• w wieku 3 lat hospitalizacja z powodu dysplazji bioder i operacja bioder

• jesień 2006r. hospitalizacja w Klinice Dermatologii przez z powodu zaostrzenia przebiegu łuszczycy

e) używki:

papierosy - pacjent pali od 17roku życia papierosów ok.0,5 paczki dziennie

alkohol -sporadycznie, średnio 2 razy na miesiąc spożywa alkohol w niewielkich ilościach.

f) przebieg pracy zawodowej

Pacjent pracuje w wyuczonym zawodzie - obecnie przebywa na zwolnieniu lekarskim

g) warunki socjalne i mieszkaniowe

dobre, pacjent mieszka z rodzicami, w domu jest ciepło, brak wilgoci

h) wywiad rodzinny: obciążony: młodszy brat choruje na postać układową tocznia rumieniowatego (SLE) bez obecności zmian skórnych, brat ojca od lat choruje na łuszczycę. Rodzice nigdy nie cierpieli na choroby skórne ani choroby przewlekłe.

2. Badanie przedmiotowe

STAN OGÓLNY I ZACHOWANIE

Przy przyjęciu stan ogólny dobry, chory przytomny, świadomy, zorientowany, co do miejsca i czasu, z logicznym kontaktem słownym

Położenie w łóżku i postawa: ułożenie ciała dowolne, chód prawidłowy

Wzrost i masa ciała:

• Wzrost: 185 cm

• Masa ciała: obecnie 71kg

• Wskaźnik masy ciała (BMI): 20,7

• Stan odżywienia: prawidłowy

Budowa ciała: prawidłowa, typu eustenicznego

Mięśnie: prawidłowo rozwinięte

Skóra gładka całego ciała i skóra owłosiona głowy: zmiany chorobowe - opis dalej

Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta

Obrzęki: nieobecne

Owłosienie: odpowiednie do płci

Paznokcie: prawidłowe

Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnem: niepowiększone, niewyczuwalne, niebolesne

GŁOWA, SZYJA:

Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna, bez zniekształceń patologicznych, na ucisk i opukiwanie niebolesna, punkty wyjścia gałęzi n. V uciskowo niebolesne.

Gałki oczne: prawidłowo osadzone, ruchome w pełnym zakresie, szpary powiek symetryczne, skóra powiek bez wykwitów, spojówki bladoróżowe, wilgotne, twardówki białe.

Źrenice: równe, okrągłe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawczość, objawy oczne z grupy Basedowa nieobecne.

Nos: prawidłowo osadzony,symetryczny,drożny, bez wydzieliny patologicznej i zmian zapalnych

Małżowiny uszne: wykształcone i osadzone prawidłowo, skrawki uszne i wyrostki sutkowate na ucisk niebolesne.

Jama ustna: błona śluzowa różowa, wilgotna, bez nalotów, dziąsła bladoróżowe. Napięcie i ruchomość podniebienia prawidłowa. Tylna ściana gardła barwy prawidłowej, bez nalotów, migdałki bez zmian, ślinianki nie powiększone. Język prawidłowo ruchomy, obłożony białym nalotem.

Zęby - pojedyncze ubytki i próchnica.

Szyja: ruchoma prawidłowo, symetryczna, mięśnie bez zaników. Gruczoł tarczowy nie powiększony.

KLATKA PIERSIOWA

Prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchomość oddechowa prawidłowa, na ucisk i dotyk niebolesna , brak widocznych cech duszności wciągania przestrzeni międzyżebrowych i dołków nadobojczykowych.

Układ oddechowy

Oddech regularny o częstości 18/min.

Tor oddychania: brzuszno-piersiowy

Drżenie głosowe przewodzone prawidłowo.

Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa

Nad płucami stwierdza się odgłos opukowy jawny. Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc w normie (5 cm). Wysokość ustawienia przepony w granicach fizjologicznych (dolna granica płuc w linii środkowo-łopatkowej na wysokości X przestrzeni międzyżebrowej)

Osłuchowo: nad polami płucnymi po obu stronach szmer pęcherzykowy prawidłowy.

Układ krążenia

Oglądanie: okolica przedsercowa prawidłowo wysklepiona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnień patologicznych nie stwierdza się.

Obmacywanie: uderzenie koniuszkowe wyczuwalne, tętnienia nie wyczuwalne

Opukowo: granice stłumienia względnego i bezwzględnego nie poszerzone

Osłuchiwanie: tony czyste, dźwięczne, prawidłowo akcentowane, akcja serca miarowa o częstości 76/min

TĘTNICE OBWODOWE

Tętno wyczuwalne na obwodzie, zgodnie z akcją serca o częstości 76 na minutę, wyczuwalne na tętnicach jednoimiennych (tętnice: szyjne, promieniowe, ramienne, udowe)

Ciśnienie tętnicze krwi: 120/70 mmHg

JAMA BRZUSZNA

Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny, przepuklin nie stwierdza się.

Osłuchowo: perystaltyka jelit żywa

Opukowo: odgłos bębenkowy.

Obmacywanie: nie stwierdza się bolesności uciskowej

Wątroba: niepowiększona

Śledziona: niewyczuwalna.

UKŁAD MOCZOWY I NARZĄDY PŁCIOWE

Narządy płciowe zewnętrzne niebadane.

Objaw Goldflama obustronnie ujemny.

UKŁAD NARZĄDÓW RUCHU

W zakresie układu kostno-stawowego zmian nie stwierdza się: ruchy w stawach zachowane, kręgosłup bez zniekształceń. Chód i postawa prawidłowa.

Tułów wykształcony prawidłowo, mięśnie bez zaników,

Kończyny górne i dolne: ułożenie dowolne,mięśnie prawidłowo rozwinięte, bez cech zaników,

STAN PSYCHICZNY

bez zaburzeń świadomości, chory zorientowany w miejscu i czasie.

Wynik badania przedmiotowego:

Odchyleń od normy nie stwierdzam

OPIS ZMIAN SKÓRNYCH

Zmiany skórne o charakterze polimorficznym dotyczą skóry gładkiej całego ciała i skóry owłosionej głowy. .

Na skórze gładkiej tułowia, kończyn górnych i dolnych oraz pod pachami wykwitem pierwotnym są grudki barwy czerwonobrunatnej o średnicy do 0,5cm, wyraźnie odgraniczone od otoczenia. Grudki zlewaja się w czerwonobrunatne tarczki o nieregularnym kształcie i wielkości od 3cm w największym wymiarze do 10cm. Tarczki pokryte są srebrzystobiałymi łuskami i obserwuje się złuszczanie ich powierzchni. Największe tarczki o wymiarach ok.5x13cm występują na powierzchni wyprostnej goleni i w części lędźwiowo-krzyżowej pleców wzdłuż kręgosłupa.

Stwierdzam dodatni objaw Auspitza i dodatni objaw świecy stearynowej na wykwitach w obrębie skóry gładkiej podudzi. Objaw Koebnera ujemny.

Występują także pojedyncze przeczosy w miejscach zadrapania, szczególnie na skórze przedramion.

Skóra owłosiona głowy pokryta jest drobnymi jasnoróżowymi grudkami średnicy ok.3mm, które nie zlewają się w większe ogniska typu tarczek. Obserwuje się złuszczanie naskórka. Na granicy skóry owłosionej głowy i czoła obecna jest plama rumieniowa o złuszczającej się powierzchni.

Zmiany skórne mają charakter przewlekły.

3. Rozpoznanie wstępne: łuszczyca zwykła (psoriasis vulgaris) typu plackowatego

4. Badania dodatkowe:

• Badanie histopatologiczne wycinka skóry pobranego ze zmiany chorobowej w celu stwierdzenia zmian morfologicznych charakterystycznych dla łuszczycy: parakeratozy, hiperkeratozy, agranulozy, akantozy, wydłużonych sopli naskórkowych i brodawek skóry (papilomatozy), obecności nacieków z leukocytów wielojądrzastych w warstwie rogowej naskórka i mikroropni, nacieków z limfocytów w naskórku

RÓŻNICOWANIE

5. W różnicowaniu wzięłam pod uwagę:

• Liszaj płaski (lichen planus)

Przeciw niemu świadczy: zmiany grudkowe o tendencji do zlewania się w tarczki, wykwity rozsiane na całej skórze gładkiej ciała i skórze owłosionej głowy bez tendencji do szczególnego zajęcia okolic typowych dla liszaja tj.okolic nadgarstka, bocznych powierzchni tułowia i powierzchni wyprostnych kończyn górnych i dolnych, brak nasilonego świądu skóry w obrębie zmian, brak zmian chorobowych w obrębie błony śluzowej jamy ustnej i błon śluzowych narządów płciowych, brak typowej dla liszaja siateczki Wickhama na powierzchni wykwitów,

• Grzybica skóry gładkiej (tinea cutis glabrae)

Przeciw niej świadczy: brak obecności pęcherzyków na obwodzie ognisk i brak nasilonego świądu. Jeśli występują zmiany paznokci - rozstrzyga badanie mikologiczne.

• Wyprysk łojotokowy (eczema seborrhoicum)

Przeciw niemu świadczy: brak objawów wysiękowych, rozmieszczenie wykwitów obejmuje nie tylko okolice łojotokowe, brak przerzedzenia włosów w obrębie skóry głowy

• Pityriasis lichenoides chronica (zwana dawniej parapsoriasis guttata)

Przeciw niej świadczy: rozsiane rozmieszczenie wykwitów (nieograniczone tylko do tułowia i wyprostnych części kończyn), grudki w łuszczycy mają tendencję do skupiania się i zlewania w większe ogniska typu tarczek, niewystępowanie zmian krwotoczny, typowy dla łuszczycy obraz histologiczny

• Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA)

Przeciw niej świadczy: brak wykwitów grudkowo-pęcherzykowych, brak zmian krwotoczno - martwiczych, niewidoczne zmiany naczyniowe, zmiany ustępują bez pozostawienia blizn, początek Łuszczycy nie jest nagły, nie towarzyszy mu gorączka

• Łupież różowy Gilberta (pityriasis rosea Gilbert)

Przeciw niemu świadczy: grudkowy charakter zmian i znacznie większe złuszczanie powierzchni wykwitów, zmiany nieograniczone do tułowia i dosiebnych części kończyn, zajęcie skóry owłosionej głowy, brak blaszki macierzystej, brak jodełkowatego układu rozmieszczeniawykwitów, przewlekły przebieg

• Odmiana łuszczycopodobna podostrego tocznia rumieniowatego (SCLE - varietas psoriasiformis)

Przeciw niej świadczy: brak współistnienia objawów tocznia: brak wybitnej nadwrażliwości na światło słoneczne, brak przeciwciał Ro i La w surowicy krwi, w badaniu immunopatologicznym nie występuje immunofluorescencja w dolnych warstwach naskórka

7. Dotychczasowe leczenie:

Ambulatoryjnie: smarowanie zmian naprzemiennie maść salicylowa, cholesterolowa 2 x dziennie rano i wieczorem

Kilka razy pacjent stosował Delmovate (maść steroidową)

Terapia PUVA w skojarzeniu ze steroidami zewnętrznymi w 2006r. przez 1,5 miesiąca podczas pobytu w Klinice Dermatologii.

Obecnie od 06.10.2008 pacjent przebywa w Klinice Dermatologii ze względu na nasilenie przebiegu choroby. Od 07.10.2008. włączono doustne leczenie Metotrexatem. Zewnętrznie na zmiany chorobowe stosowana jest maść salicylowa.

8. Proponowane leczenie:

Zewnętrznie na wykwity na skórze gładkiej całego ciała:

• Jako środek złuszczający: maść salicylowa 5% lubmaść lub krem mocznicowy 10%, 2xdziennie

• emolienty w celu natłuszczenia całej skóry

• jako leki działające redukująco i cytostatycznie: pasta Farbera (zawieraq cygnolinę) lub maść dziegciowa 2% (Delatren)

• lub nowe leki antyproliferacyjne i przeciwzapalne: maść steroidowa lub analogi witaminy D_3., (ewentualnie Tazarotene)

Zewnętrznie na skórę owłosioną głowy:

• oczyszczająco szampon dziegciowy

• Jako środek złuszczający: maść salicylowa 10% wykonana na smalcu

• jako lek działający redukująco: Delmovate do 2 tygodni

Leczenie ogólne:

1. retinoidy: Tigason lub Neotigason, przed rozpoczęciem terapii oznaczyć: lipidogram, szczególnie poziom triglicerydów, poziom glukozy we krwi, w przypadku kobiet wykluczyć ciążę i zastosować antykoncepcję LUB

2. leki immunomodulujace: Cyklosporyna A w dawce 3,5mg/kg m.c./dobę) przed rozpoczęciem terapii oznaczyć: poziom kreatyniny, klirens kreatyniny w celu sprawdzenia stanu czynnościowego nerek,

próby wątrobowe: ALAT, AspAT

wykluczyć nadciśnienie tętnicze

LUB

3. cytostatyki : Metotrexat w dawce 12,5mg 1xw tygodniu w pulsach, nastepnego dnia podać kwas foliowy, przed rozpoczęciem terapii oznaczyć: próby wątrobowe, morfologię krwi z rozmazem

W przypadku znacznego nawrotu choroby z obecnością mnogich wykwitów rozsianych na skórze gładkiej całego ciała i skórze owłosionej głowy proponuje zastosować fotochemoterapię (PUVA) lub leczenie mieszane: jedno z niżej wymienionych:

1)RePUVA 2) PUVA + steroidy zewnętrzne 3) PUVA + cygnolina 4) cyklosporyna A + analogi wit. D₃ 5)retinoidy + steroidy zewnętrzne 6) retinoidy + analogi witaminy D₃ 7) analogi wit.D₃ + UB.

Przed rozpoczęciem terapii PUVA należy wykonać:

• próby świetlne

• oznaczenie wrażliwości na Psolaren

• morfologię k

• próby wątrobowe

• konsultację okulistyczną w celu wykluczenia zaćmy

• badanie Rtg płuc

---