HISTORIA CHOROBY
Katedra i Klinika Dermatologii
UMK CM w Bydgoszczy
Imię i nazwisko chorego: Marek Mackowski
Data urodzenia:
Stan cywilny: żonaty
Zawód: nie pracuje
Adres:
Bydgoszcz
Data przyjęcia do Kliniki:
Rozpoznanie wstępne: Lichen Planus
1. Wywiad właściwy
a) główne dolegliwości:
Pacjent lat 47 przyjęty do Kliniki Dermatologii dnia .................... roku z powodu plam barwnikowych skóry, w celu dalszego leczenia.
b) przebieg choroby:
Choroba rozpoczęła się w sierpniu 2008 roku od pojawienia się punktowych zmian na skórze przedramion nadgarstków podudzi i stop o charakterze grudkowym średnicy około 2- 4 mm wyraźnie odgraniczonych od otoczenia. Zmiany rozwijały się powoli i stopniowo , doszło do zajęcia błon śluzowych policzków które po wpływem leczeni na dzień dzisiejszy ustąpiły pozostawiając jedynie niewielkie zaczerwienie
c) choroby towarzyszące
oczy: nie podaje
uszy: nie podaje
nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby: pojedyncze ubytki próchnicze zębów, zapalenie błony śluzowej gardła
układ sercowo-naczyniowy: nie podaje
układ trawienny: nie podaje
układ moczowy: nie podaje
układ endokrynny: nie podaje
układ narządów płciowych: nie podaje
układ krwiotwórczy: nie podaje
układ kostno-mięśniowy: nie podaje
układ nerwowy: bóle kręgosłupa , oraz szum w uszach
dolegliwości psychosomatyczne i psychiatryczne: nie podaje
d) przebyte choroby i hospitalizacje - nie podaje
e) używki: pali papierosy
f) przebieg pracy zawodowej : nie pracuje jest na rencie
g) warunki socjalne i mieszkaniowe
dobre, pacjent mieszka w mieszkaniu , w domu jest ciepło, brak wilgoci.
h) wywiad rodzinny: mama choruje na wrzody żołądka , ojciec przebyty zawał
2. Badanie przedmiotowe
STAN OGÓLNY I ZACHOWANIE
Przy przyjęciu stan ogólny dobry, chory przytomny, świadomy, zorientowany, co do miejsca i czasu, z logicznym kontaktem słownym
Położenie w łóżku i postawa: ułożenie ciała dowolne, chód prawidłowy
Wzrost i masa ciała:
Wzrost: 180
Masa ciała: obecnie 80
Wskaźnik masy ciała (BMI): 24.69
Stan odżywienia: dobry
Budowa ciała: prawidłowa, typu normostemiczna
Mięśnie: prawidłowo rozwinięte
Skóra :
W miejscach chorobowo nie zmienionych sucha, elastyczna. Ucieplenie
prawidłowe , zabarwienie prawidłowe. Zmiany mają charakter monomorficzny, symetryczny .Wykwitem podstawowym są liczne grudki , które Mają charakter zlewający i dotyczą kończyn górnych i dolnych
Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta
Obrzęki: nieobecne
Owłosienie: odpowiednie do płci
Paznokcie: podłużne pobruzdowania ,objaw naparstka dodatni
Węzły chłonne: dostępne dostępne badaniem nie powiększone nie bolesne
GŁOWA, SZYJA:
Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna, bez zniekształceń patologicznych, na ucisk i opukiwanie niebolesna, punkty wyjścia gałęzi n. V uciskowo niebolesne.
Gałki oczne: prawidłowo osadzone, ruchome w pełnym zakresie, szpary powiek symetryczne, skóra powiek bez wykwitów, spojówki bladoróżowe, wilgotne, twardówki białe.
Źrenice: równe, okrągłe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawczość, objawy oczne z grupy Basedowa nieobecne.
Nos: prawidłowo osadzony,symetryczny,drożny, bez wydzieliny patologicznej i zmian zapalnych
Małżowiny uszne: wykształcone i osadzone prawidłowo, płatki uszne i wyrostki sutkowate na ucisk niebolesne.
Szyja nie, bolesna tarczyca nie powieszana
Jama ustna: błona śluzowa różowa, wilgotna, bez nalotów, dziąsła bladoróżowe. Napięcie i ruchomość podniebienia prawidłowa. Tylna ściana gardła zaczerwieniona, bez nalotów, migdałki bez zmian, ślinianki nie powiększone. Język prawidłowo ruchomy, obłożony białym nalotem.
Zęby - pojedyncze ubytki i próchnica.
Szyja: ruchoma prawidłowo, symetryczna, mięśnie bez zaników. Gruczoł tarczowy nie powiększony.
KLATKA PIERSIOWA
Prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchomość oddechowa prawidłowa, na ucisk i dotyk niebolesna , brak widocznych cech duszności wciągania przestrzeni międzyżebrowych i dołków nadobojczykowych.
Układ oddechowy
Oddech regularny o częstości 20/min.
Tor oddychania: piersiowego
Drżenie głosowe przewodzone prawidłowo.
Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa
Nad płucami stwierdza się odgłos opukowy jawny. Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc w normie (5 cm). Wysokość ustawienia przepony w granicach fizjologicznych (dolna granica płuc w linii środkowo-łopatkowej na wysokości X przestrzeni międzyżebrowej)
Osłuchowo: nad polami płucnymi po obu stronach szmer pęcherzykowy prawidłowy.
Układ krążenia
Oglądanie: okolica przedsercowa prawidłowo wysklepiona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnień patologicznych nie stwierdza się.
Obmacywanie: uderzenie koniuszkowe i tętnienia nie wyczuwalne
Opukowo: granice stłumienia względnego i bezwzględnego nie poszerzone
Osłuchiwanie: tony czyste, głuche, prawidłowo akcentowane, akcja serca miarowa o częstości 80/min
TĘTNICE OBWODOWE
Tętno wyczuwalne na obwodzie, zgodnie z akcją serca o częstości 80 na minutę, wyczuwalne na tętnicach jednoimiennych (tętnice: szyjne, promieniowe, ramienne, udowe, podkolanowe, grzbietowe stopy, piszczelowe tylne).
Ciśnienie tętnicze krwi: 120/85 mmHg
JAMA BRZUSZNA
Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny, przepuklin nie stwierdza się.
Osłuchowo: perystaltyka jelit żywa
Opukowo: odgłos bębenkowy.
Obmacywanie: nie stwierdza się bolesności uciskowej
Wątroba: nie powiększona
Śledziona: niewyczuwalna.
UKŁAD MOCZOWY I NARZĄDY PŁCIOWE
Narządy płciowe odpowiednie do płci i wieku.
Objaw Goldflama obustronnie ujemny.
UKŁAD NARZĄDÓW RUCHU
W zakresie układu kostno-stawowego zmian nie stwierdza się: ruchy w stawach zachowane, kręgosłup bez zniekształceń. Chód i postawa prawidłowa.
Tułów wykształcony prawidłowo, mięśnie bez zaników,
Kończyny górne i dolne: ułożenie dowolne,mięśnie prawidłowo rozwinięte, bez cech zaników,
Stan psychiczny: bez zaburzeń świadomości, chory zorientowany w miejscu i czasie.
Opis zmian skórnych :
Mają charakter wieloogniskowy, symetryczny, monomorficzny, wyraźnie odgraniczony od skóry zdrowej o cechach przewlekłego stanu zapalnego w ich obrębie. Wykwitem podstawowym są grudki skórno-naskórkowe barwy różowoczerwonej. , gładkie , mieniące się w bocznym świetle , zlokalizowane na stronie zgięciowej przedramion i nadgarstków podudzi i stóp układających się obrączkowo , zlewające się podłużnie linijne , różniej wielkości o wysterowaniu zmian na błonie śluzowej pacjent podaje w wywiadzie ale na dzień dzisiejszy nie stwierdzam
3. Rozpoznanie wstępne: liszaj plaski
Badania dodatkowe:( histopatologiczne )
Charakterystyczne są zmiany na granicy skórno-naskórkowej, gdzie stwierdza się obfity naciek z limfocytów (większość stanowią limfocyty TH) i makrofagów. ciałka koloidowe (ciałka włókienkowe, ciałka Civattego). W warstwie postawnej zaburzona zostaje palisadowata architektura komórek, zastąpiona przez układ podobny do występującego fizjologicznie w warstwie kolczystej. Międzybrodawkowe wpuklenia naskórka przypominają zęby piły, ostrzem zwrócone w kierunku skóry właściwej. Warstwa ziarnista naskórka jest pogrubiała, często nie na całej długości tylko ogniskowo. Można stwierdzić hiperkeratozę, niekiedy towarzyszy jej parakeratoza o niewielkim nasileniu)
RÓŻNICOWANIE
5. W różnicowaniu wziąłem pod uwagę:
Łuszczyca
:Przeciw niej świadczy
brak parakreatotycznych grudek pokrytych łuską , objawu auspitza, obecnością świądu ,
Brodawki płaskie :
Przeciw nim świadczy
- typowe umiejscowienie : na twarzy grzbietowe powierzchnie rak ,
- skłonnością do zlewnia ,przebarwień , brakiem świądu
D. Erythoplasia veruciformis :
Przeciw niemu świadczy:
jest przewlekła , występuje w postaci brodawek płaskich na na kolanach i tułowiu
Liszaj przerosły wymaga różnicowania z łuszczycą zadawniona i neurodermitis
rozstrzyga obraz histopatologiczny
7. Proponowane leczenie:
Encorton 40-15 mg
jeżeli brak poprawy 12.5 -25 mg metotresatu , z suplementacjia kwasu foliowego lub cyklosporyny A 2.5/kg masy ciala ( 180 mg ) w razie nadżerek na błonach śluzowych dapson 100mg + male dawki encortonu
miejscowo maść steroidowa lub opatrunki zamknięte z flumetazonu betametazonu , i witamina A na błony śluzowe
- PUVA terapia