Historia choroby - dermatologia 1


HISTORIA CHOROBY

Katedra i Klinika Dermatologii

UMK CM w Bydgoszczy

Imię i nazwisko chorego: Marek Mackowski

Data urodzenia:

Stan cywilny: żonaty

Adres:

Bydgoszcz

Data przyjęcia do Kliniki:

Rozpoznanie wstępne: Lichen Planus

1. Wywiad właściwy

a) główne dolegliwości:

Pacjent lat 47 przyjęty do Kliniki Dermatologii dnia .................... roku z powodu plam barwnikowych skóry, w celu dalszego leczenia.

b) przebieg choroby:

Choroba rozpoczęła się w sierpniu 2008 roku od pojawienia się punktowych zmian na skórze przedramion nadgarstków podudzi i stop o charakterze grudkowym średnicy około 2- 4 mm wyraźnie odgraniczonych od otoczenia. Zmiany rozwijały się powoli i stopniowo , doszło do zajęcia błon śluzowych policzków które po wpływem leczeni na dzień dzisiejszy ustąpiły pozostawiając jedynie niewielkie zaczerwienie

c) choroby towarzyszące

d) przebyte choroby i hospitalizacje - nie podaje

e) używki: pali papierosy

f) przebieg pracy zawodowej : nie pracuje jest na rencie

g) warunki socjalne i mieszkaniowe

dobre, pacjent mieszka w mieszkaniu , w domu jest ciepło, brak wilgoci.

2. Badanie przedmiotowe

STAN OGÓLNY I ZACHOWANIE

Przy przyjęciu stan ogólny dobry, chory przytomny, świadomy, zorientowany, co do miejsca i czasu, z logicznym kontaktem słownym

Położenie w łóżku i postawa: ułożenie ciała dowolne, chód prawidłowy

Wzrost i masa ciała:

Budowa ciała: prawidłowa, typu normostemiczna

Mięśnie: prawidłowo rozwinięte

Skóra :

W miejscach chorobowo nie zmienionych sucha, elastyczna. Ucieplenie

prawidłowe , zabarwienie prawidłowe. Zmiany mają charakter monomorficzny, symetryczny .Wykwitem podstawowym są liczne grudki , które Mają charakter zlewający i dotyczą kończyn górnych i dolnych

Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta

Obrzęki: nieobecne

Owłosienie: odpowiednie do płci

Paznokcie: podłużne pobruzdowania ,objaw naparstka dodatni

Węzły chłonne: dostępne dostępne badaniem nie powiększone nie bolesne

GŁOWA, SZYJA:

Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna, bez zniekształceń patologicznych, na ucisk i opukiwanie niebolesna, punkty wyjścia gałęzi n. V uciskowo niebolesne.

Gałki oczne: prawidłowo osadzone, ruchome w pełnym zakresie, szpary powiek symetryczne, skóra powiek bez wykwitów, spojówki bladoróżowe, wilgotne, twardówki białe.

Źrenice: równe, okrągłe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawczość, objawy oczne z grupy Basedowa nieobecne.

Nos: prawidłowo osadzony,symetryczny,drożny, bez wydzieliny patologicznej i zmian zapalnych

Małżowiny uszne: wykształcone i osadzone prawidłowo, płatki uszne i wyrostki sutkowate na ucisk niebolesne.

Szyja nie, bolesna tarczyca nie powieszana

Jama ustna: błona śluzowa różowa, wilgotna, bez nalotów, dziąsła bladoróżowe. Napięcie i ruchomość podniebienia prawidłowa. Tylna ściana gardła zaczerwieniona, bez nalotów, migdałki bez zmian, ślinianki nie powiększone. Język prawidłowo ruchomy, obłożony białym nalotem.

Zęby - pojedyncze ubytki i próchnica.

Szyja: ruchoma prawidłowo, symetryczna, mięśnie bez zaników. Gruczoł tarczowy nie powiększony.

KLATKA PIERSIOWA

Prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchomość oddechowa prawidłowa, na ucisk i dotyk niebolesna , brak widocznych cech duszności wciągania przestrzeni międzyżebrowych i dołków nadobojczykowych.

Oddech regularny o częstości 20/min.

Tor oddychania: piersiowego

Drżenie głosowe przewodzone prawidłowo.

Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa

Nad płucami stwierdza się odgłos opukowy jawny. Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc w normie (5 cm). Wysokość ustawienia przepony w granicach fizjologicznych (dolna granica płuc w linii środkowo-łopatkowej na wysokości X przestrzeni międzyżebrowej)

Osłuchowo: nad polami płucnymi po obu stronach szmer pęcherzykowy prawidłowy.

Oglądanie: okolica przedsercowa prawidłowo wysklepiona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnień patologicznych nie stwierdza się.

Obmacywanie: uderzenie koniuszkowe i tętnienia nie wyczuwalne

Opukowo: granice stłumienia względnego i bezwzględnego nie poszerzone

Osłuchiwanie: tony czyste, głuche, prawidłowo akcentowane, akcja serca miarowa o częstości 80/min

Tętno wyczuwalne na obwodzie, zgodnie z akcją serca o częstości 80 na minutę, wyczuwalne na tętnicach jednoimiennych (tętnice: szyjne, promieniowe, ramienne, udowe, podkolanowe, grzbietowe stopy, piszczelowe tylne).

Ciśnienie tętnicze krwi: 120/85 mmHg

JAMA BRZUSZNA

Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny, przepuklin nie stwierdza się.

Osłuchowo: perystaltyka jelit żywa

Opukowo: odgłos bębenkowy.

Obmacywanie: nie stwierdza się bolesności uciskowej

Wątroba: nie powiększona

Śledziona: niewyczuwalna.

UKŁAD MOCZOWY I NARZĄDY PŁCIOWE

Narządy płciowe odpowiednie do płci i wieku.

Objaw Goldflama obustronnie ujemny.

UKŁAD NARZĄDÓW RUCHU

W zakresie układu kostno-stawowego zmian nie stwierdza się: ruchy w stawach zachowane, kręgosłup bez zniekształceń. Chód i postawa prawidłowa.

Tułów wykształcony prawidłowo, mięśnie bez zaników,

Kończyny górne i dolne: ułożenie dowolne,mięśnie prawidłowo rozwinięte, bez cech zaników,

Stan psychiczny: bez zaburzeń świadomości, chory zorientowany w miejscu i czasie.

Opis zmian skórnych :

Mają charakter wieloogniskowy, symetryczny, monomorficzny, wyraźnie odgraniczony od skóry zdrowej o cechach przewlekłego stanu zapalnego w ich obrębie. Wykwitem podstawowym są grudki skórno-naskórkowe barwy różowoczerwonej. , gładkie , mieniące się w bocznym świetle , zlokalizowane na stronie zgięciowej przedramion i nadgarstków podudzi i stóp układających się obrączkowo , zlewające się podłużnie linijne , różniej wielkości o wysterowaniu zmian na błonie śluzowej pacjent podaje w wywiadzie ale na dzień dzisiejszy nie stwierdzam

3. Rozpoznanie wstępne: liszaj plaski

  1. Badania dodatkowe:( histopatologiczne )

Charakterystyczne są zmiany na granicy skórno-naskórkowej, gdzie stwierdza się obfity naciek z limfocytów (większość stanowią limfocyty TH) i makrofagów. ciałka koloidowe (ciałka włókienkowe, ciałka Civattego). W warstwie postawnej zaburzona zostaje palisadowata architektura komórek, zastąpiona przez układ podobny do występującego fizjologicznie w warstwie kolczystej. Międzybrodawkowe wpuklenia naskórka przypominają zęby piły, ostrzem zwrócone w kierunku skóry właściwej. Warstwa ziarnista naskórka jest pogrubiała, często nie na całej długości tylko ogniskowo. Można stwierdzić hiperkeratozę, niekiedy towarzyszy jej parakeratoza o niewielkim nasileniu)

5. W różnicowaniu wziąłem pod uwagę:

  1. Łuszczyca

:Przeciw niej świadczy

  1. Brodawki płaskie :

Przeciw nim świadczy

- typowe umiejscowienie : na twarzy grzbietowe powierzchnie rak ,

- skłonnością do zlewnia ,przebarwień , brakiem świądu

D. Erythoplasia veruciformis :

Przeciw niemu świadczy:

Liszaj przerosły wymaga różnicowania z łuszczycą zadawniona i neurodermitis

rozstrzyga obraz histopatologiczny

7. Proponowane leczenie:

- PUVA terapia



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Historia choroby dermatologiaas
Historia choroby dermatologia(2)
historia choroby dermatologia
derma-ziarniniak grzybiasty, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
luszczyca2, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
derma2, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
HCH derma, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
Pacjent lat 78 przyjety do2, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
derma-ziarniniak grzybiasty, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
dermatologia historia choroby nasza
historia choroby onkologia
historia choroby chirurgia endokrynologiczna
historia choroby N5
Historia chroroby, Różnicowanie, Zbi˙r historii choroby.
otitis externa na tle AZS, ●●● historie chorób
OVARIOHISTERECTOMIA 618, ●●● historie chorób
Płucne oddychanie powietrzem 2, ●●● historie chorób
Historie chorób, BIOLOGIA(1)

więcej podobnych podstron