URAZY TWARZOCZASZKI.
Najczęstsze przyczyny:
Wypadki komunikacyjne 80%,
Bezpośrednie uderzenia - pobicie,
Sport, rekreacja,
Wypadki w pracy,
Element urazów wielonarządowych,
Częstość spotykanych złamań kości twarzoczaszki:
Złamanie kości nosa 28 - 44 %,
Złamanie środkowej części twarzoczaszki 27 %,
Złamanie żuchwy 15 - 16 %,
Złamanie odosobnione brzegów oczodołu kości jarzmowej 5 - 10 %,
Objawy kliniczne złamań twarzoczaszki:
Rodzaje złamań, |
Objawy kliniczne, |
Złamanie grzebienia (wału nadoczodołowego), |
Obrzęk, wybroczyny krwawe, osłabienie czucia (niedoczulica) okolicy czołowej, |
Złamanie zatoki czołowej, |
Utrata przytomności, częste współistnienie innych złamań twarzoczaszki, wytrzeszcz gałki ocznej, odma oczodołowa, obecność powietrza w jamie czaszki, wyciek płynu mózgowo - rdzeniowego, |
Złamanie rozprężające oczodołu (typu „blow - out”), |
Zapadnięcie gałki ocznej, osłabienie czucia (niedoczulica), ograniczona ruchomość gałki ocznej, podwójne widzenie, obrzęk spojówek, krwotok podspojówkowy, obrzęk w obszarze okołooczodołowym, obrzęk tkanek oczodołu, pourazowe zwiększenie odległości pomiędzy przyśrodkowymi kątami powiek, pęknięcie gałki ocznej, krwiak pozagałkowy, zaburzenie widzenia, krwiste - krwotok do przedniej komory oka, odwarstwienie siatkówki, uszkodzenie nerwu wzrokowego, |
Złamanie kompleksu jarzmowo - szczękowego (złamanie trójnożne), |
Asymetryczne spłaszczenie twarzoczaszki, obrzęk, krwawe wybroczyny, nieprawidłowy zgryz, krwawienie z nosa, podwójne widzenie, niedoczulica, ruchomość kości twarzy, talerzowate zniekształcenie twarzy, uszkodzenie nerwu twarzowego, |
Złamanie łuku jarzmowego, |
Obrzęk, asymetria twarzy, szczękościski, |
Złamanie kości nosowej, |
Krwawienie z nosa, obrzęk, krwiak przegrody nosa, |
Złamanie żuchwy, |
Nieprawidłowy zgryz, niezdolność do otwarcia ust, krwawe wybroczyny w jamie ustnej, trzeszczenie, odchylenie podbródka (na stronę złamania), uszkodzenie tkanek przewodu słuchowego zewnętrznego, pokaleczenie dziąseł, urazy zębodołów i zębów, krwiak w jamie ustnej, |
ZŁAMANIA KOŚCI NOSA.
Objawy złamania:
Zniekształcenia,
Nieprawidłowa ruchomość,
Uszkodzenie tkanek miękkich,
Trzeszczenie fragmętów kostnych ( palpacyjnie),
Obraz RTG,
Nastawienie nosa jak najszybciej - do 48h (chyba, że jest obrzęk - do 7 dni). Skrzywienie przegrody nosa → złe oddychanie, niedrożność nosa → bolesność, krwiak przegrody → ropień → patologiczne naczynia, perforacja przegrody itp.
Złamania typu:
Le Fort 1 - złamanie poziome dolne
Le Fort 2 - złamanie piramidowe (szczelina złamania przechodzi przez kości nosowe, wyrostek dołowy szczęki, szew jarzmowy - duże przemieszczenie i wgniecenie, zajęcie zatok sitowych, poszerzenie odległości między źrenicami).
Le Fort 3 - rozdzielenie czaszkowo - twarzowe (oddzielenie części twarzoczaszki od podstawy czaszki, szczelina złamania przebiega przez szew jarzmowo - czołowy, szczękowo - czołowy, nosowo - czołowy, zajmuje zatoki sitowe, klinowe, szczękowe i czołowe, uszkodzone zostają struktury oczodołu. Rzadko występuje jako izolowany uraz.)
Wywiad, (jaki typ urazu, kierunek działania siły itd).
Badanie, palpacyjne centralnych złamań środkowej trzeciej części twarzy - badanie:
Oczodołowego brzegu kostnego,
Łuku jarzmowego,
Szczęki,
Piramidy nosowej,
Żuchwy,
Oglądanie pacjenta, palpacja -oceniamy ruchomość gałki ocznej, zdolność widzenia, tkliwość, zaburzenia czucia, objaw szczękościsku, stan uzębienia, ubytki neurologiczne - czuciowe, ruchowe, płynotok.
Badanie RTG - w kilku projekcjach:
Potyliczno - bródowa,
Potyliczno - czołowa,
Boczna (widoczna przednia ściana zatoki czołowej, zatoka klinowa, zawartość zatoki szczękowej, krawędzie żuchwy),
Badania: TK, angiografia (ocena naczyń), olfaktometria (ocena narządu węchu)
Konsultacje z: chirurgiem szczękowo - twarzowym, okulistą, neurologiem, chirurgiem ortopedą (w urazach mnogich).
Leczenie - w miejscu uszkodzenia należy zwrócić uwagę na:
A - (airway) drogi oddechowe - należy je ochronić, zabezpieczyć oddech,
B - (blood) krwawienie - musi być opanowane,
C - (circulation) krążenie - musi być opanowany wstrząs,
Każdy chory ze złamaniem środkowej trzeciej części twarzy powinien być hospitalizowany.
ZŁAMANIA KOŚCI JARZMOWEJ I OCZODOŁU.
Kość jarzmowa to gęsta zbita kość, która tworzy połączenia stawowe z kością czołową, szczękową, ...dochodzi do uszkodzenia oczodołu, przemieszczanie gałki ocznej: występuje w urazach z boku.
Objawy złamania:
Krwiak oczodołu,
Obrzmienie powiek,
Asymetria twarzy - wpuklenie po stronie urazu (uderzenie z boku),
Przemieszczenie ku dołowi i ewentualnie zapadnięcie gałki ocznej po stronie złamania,
Najczęściej łamie się ściana dolna i boczna,
Objawy szczękościsku,
Zaburzenia lub brak czucia ze strony nerwu podoczodołowego po stronie złamania,
Częściowe ograniczenie ruchomości oka,
Objaw podwójnego widzenia,
Leczenie - zazwyczaj operacyjne.
ZŁAMANIE DNA OCZODOŁU -
ZŁAMANIE Z ROZERWANIA.
Objawy złamania:
Zapadnięcie gałki ocznej,
Podwójne widzenie,
Ograniczenie ruchów oka,
Zaburzenia ze strony nerwu podoczodołowego,
ZŁAMANIE CZOŁOWO - PODSTAWNE.
Złamanie Eschera (wysokie, środkowe itd.). Złamanie to stanowi 70 % wszystkich złamań podstawy czaszki. Złamanie to zajmuje zatoki sitowe, czołowe, szczelina złamania przechodzi na przedni dół czaszki, może ono dotyczyć górnej części kości czołowej oraz może dojść do uszkodzenia opony twardej.
Objawy złamania:
Płynotok - najczęściej z nosa /wodnisty katar - badanie wydzieliny z nosa na obecność białka i cukru (wysoki poziom w płynie mózg - rdz)/,
Wpuklenie tkanki mózgowej do nosa,
Rozległy krwiak twarzy,
Obecność odmy podskórnej,
Opadanie powiek z utratą wzroku lub bez,
Objawy wstrząśnienia lub stłuczenia mózgu,
Krwiaki okularowe,
Masywne krwawienia z jamy ustnej, nosa, gardła,
Porażenie nerwów czaszkowych: 1 (węchowego), 2 (wzrokowego), rzadziej 3, 4, 6.
Objawy ↑ ciśnienia śródczaszkowego,
Wywiad.
Badanie RTG w kilku (4) projekcjach, RTG zatok, TK.
Leczenie - ABC (wyprowadzenie ze wstrząsu):
Należy natychmiast udzielić pierwszej pomocy w złamaniach z rozkawałkowaniem, szczególnie bródki i rozległą raną tkanek miękkich. Chorego należy zaintubować lub wykonać tracheotomię ze względu na niebezpieczeństwo niedrożności dróg oddechowych.
ZŁAMANIE ŻUCHWY I STAWU
SKRONIOWO - ŻUCHWOWEGO.
Piramida kości skroniowej:
Złamanie podłużne - szczelina złamania przebiega wzdłuż piramidy kości skroniowej, przechodzi przez jamę bębenkową, rozrywa błonę bębenkową i przechodzi przez przewód słuchowy zewnętrzny.
Objawy złamania:
Wysięk krwisty w jamie bębenkowej,
Przy rozerwaniu błony wylew krwi do przewodu słuchowego,
Skrzep, uskok w przewodzie słuchowym,
Niedosłuch typu przewodzeniowego,
W 20 % przypadków uszkodzenie nerwu twarzowego i wyciek płynu mózg - rdz,
Rozpoznanie - badanie otoskopowe (obraz radiologiczny w odpowiedniej projekcji) projekcja Schillera,
Leczenie - przyjęcie na oddział, antybiotyk, leżenie w łóżku,
Złamanie poprzeczne - szczelina złamania przebiega w poprzek piramidy kości skroniowej, obejmuje ucho wewnętrzne, przewód słuchowy wewnętrzny.
Objawy złamania:
W otoskopi prawidłowy przewód słuchowy zewnętrzny i błona bębenkowa,
Krwiak w jamie bębenkowej,
Upośledzenie słuchu typu odbiorczego,
Uszkodzenie części przedsionkowej, zaburzenia równowagi, objawy zawroty głowy,
Utrzymujący się oczopląs w stronę ucha uszkodzonego potem zmiana kierunku,
50 % przypadków przebiega z uszkodzeniem nerwu twarzowego,
Wyciek płynu mózg - rdz. Z nosa lub noso - gardła (trąbka Eustachiusza),
Rozpoznanie - badanie otoskopowe - projekcja Sterwersta,
Leczenie - przyjęcie na oddział, antybiotyk, leżenie w łóżku,
Wskazania do interwencji operacyjnej:
Wskazania życiowe (operacja natychmiastowa):
↑ Ciśnienie śródczaszkowego - grozi pacjentowi krwawienie do zatok noso - gardzieli, jamy czaszkowej,
Wskazania bezwarunkowe:
Wyciek płynu mózg - rdz. (odma mózgowa),
Otwarte uszkodzenie struktur mózgowych,
Wczesne lub późne powikłania zapalenia opon mózg - rdz,
Ropień nad- i podoponowy, ropień mózgu,
Wklinowane ciała obce,
Powikłania oczodołowe,
Zapalenie szpiku kości czołowej,
Złamania wgłębiające (rozrywające tkanki mózgowe),
Uszkodzenie nerwów czaszkowych,
Wskazania względne (może być odroczona):
Złamanie obejmujące zatoki czołową, sitową, klinową,
Złamania z wgnieceniem,
Złamanie z oczywistym przemieszczeniem - uciskiem,
Zakażenie zatok przynosowych,
Pourazowe zapalenie zatok (wszystkich),
Wskazania do wczesnej interwencji otologicznej:
Wczesne zap. opon mózg - rdz., leczone mastoidektomią,
Krwawienie z zatoki leczone po otwarciu wyrostka sutkowatego tamponadą lub podwiązaniem zatoki,
Stały płynotok leczony uszczelnieniem opony twardej,
Porażenie nerwu twarzowego z objawami postępującego odnerwienia, leczone dekompresją, jeżeli neurografia wykazuje ponad 90 % odnerwieni,
Złamanie przewodu słuchowego zewnętrznego z wgnieceniem, leczone otworzeniem przewodu z powodu zagrożenia wtórnym zarośnięciem,
Rany postrzałowe kości skroniowej i leczone chirurgicznym usunięciem obumarłej tkanki z danego obszaru,
Wskazania do późnej interwencji otologicznej:
Oporne na antybiotyki, pourazowe zap. ucha środkowego,
Przewlekłe zap.
1