OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA

ACUTE LIMPHOBLASTIC LEUCEMIA (ALL)

1. A. Skotnicki, W. Nowak „Podstawy hematologii”

EPIDEMIOLOGIA:

• wiek :

• najczęściej przed 10 i po 50 r.ż

• u dzieci przed 15 r.ż stanowi ¼ wszyskich nowotworów

• ALL stanowi 80 - 85% białaczek u dzieci

PATOGENEZA:

• ostry rozrost komórek nowotworowych wywodzących się z linii limfoidalnych

OBRAZ KLINICZNY:

• przebieg :

• początek choroby jest zwykle nagły

• objawy ogólne :

• osłabienie

• stany gorączkowe i podgorączkowe

• chudnięcie

• poty

• objawy związane z wyparciem innych linii komórkowych :

• ↓ odpornosci na zakarzenia (granulocytopenia)

• niedokrwistość

• skaza krwotoczna (małopłytkowość)

• vide małopłytkowość

• objawy naciekania przez kom. białaczkowe tkanek poza szpikiem :

• bóle kostne :

• samoistne

• uciskowe (np. opukiwanie mostka)

• bóle stawowe :

• naciekanie tkanek okołostawowych

• wynaczynienie krwi

• hyperurykemia

• hepatosplenomegalia

• powiększenie węzłów chłonnych

• objawy guza mózgu :

• nacieki białaczkowe w mózgu i oponach mózgowych

BADANIA DODATKOWE :

• badanie morfologiczne krwi obwodowej :

• podwyższona, lub prawidłowa liczba leukocytów

• obecność limfoblastów

• ↓ liczby pozostałych elementów krwi

• rozmaz szpiku kostnego :

• nacieczenie szpiku monoklonalnymi komórkami blastycznymi (limfoblasty)

• badania cytochemiczne :

• wykonuje się na komórkach blastycznych szpiku kostnego

• polega na uzyskaniu reakcji barwnej z odpowiednimi odczynnikami wykrywającymi dany substrat w komórce

• ocena aktywności peroksydazy (POX) :

• reakcja PAS :

• pozwala na wykrycie w limfoblastach ziaren glikogenu uwidacznianych jako czerwono zabarwione ziarnistości

• barwienie sudanem czarnym B :

• uwidacznia obojętne lipidy, fosfolipidy, cerebrozydy

• oznaczenie aktywności nieswoistej esterazy :

• umożliwia różnicowanie szregu monocytarnego i granulocytarnego

• badanie aktywności TdT (krańcowej transferazy deoksynukleotydylowej) :

• występuje w komórkach pochodzenia grasiczego

• oznacza się ją metodą radioizotopową, biochemiczną, histochemiczną i cytofluorometryczną

• badania immunofenotypowe :

• wykrywanie na powierzchni komórek blastycznych antygenów za pomocą przeciwciał monoklonalnych techniką immunofluorescencji posredniej i bezpośredniej

• za wynik dodatni przyjmuje się stwierdzenie reakcji z danym przeciwciałem w con. 15% komórek

• do badania pobiera się szpik kostny metodą aspiracyjną, a w przypadku wysokiej leukocytozy także krew obwodową

• badania cytogenetyczne :

• najczęstsze zaburzenia kariotypu to pseudodiploidia i hiperdiploidia

• najczęstsze translokacje :

• t(9;22) - chromosom Ph - stwierdza się u ok. 50% chorych u których występuje CD10, za pomocą technik molekularnych stwierdza się obecność genu bcr - abl

• t(4;11)

• t(1;19)

• t(11;14)

ROZPOZNANIE:

• do rozpoznania ALL konieczne jest stwierdzenie > 30% blastów w szpiku

LECZENIE:

WYTYCZNE OGÓLNE :

• leczenie w wyspecjalizowanych osrodkach :

• badania diagnostyczne przed leczeniem :

• EKG

• RTG kl.p.

• USG jamy brzusznej

• CT głowy

• reżim sanitarny :

• izolacja chorego

• maseczki

• mycie rąk przed badaniem

• dieta pasteryzowana

• założenie cewnika centralnego (Hickmana, Groshonga) :

• koniec cewnika należy umieścić jak najbliżej ujścia v. cava superior do PP

• 10 - 15 cm. cewnika powinno się znajdować w tkance podskórnej (zapobieganie infekcjom)

• cewnik umożliwia podawanie przez kilka niezależnych przewodów dużej ilości kroplówek chemioterapeutycznych, żywienie pozajelitowe, pobieranie próbek krwi do analizy

• cewnik może byćutrzymywany nawet do 2 lat

CHEMIOTERAPIA :

• długotrwała (do 3 lat)

• wieloetapowa

• wielolekowa

• opiera się na zasadzie, że z dwóch rodzajów komórek jakie występują w szpiku kostnym - blastycznej i prawidłowej - bardziej wrażliwa na chemioterapeutyki jest populacja nowotworowa, a odbudowujący się po zniszczeniu klonu nowotworowego szpik kostny jest prawidłowy

• leczenie przebiega w 3 fazach :

• indukcja remisji

• leczenie konsolidujace

• leczenie podtrzymujące

• przed fazą indukcji nieraz przeprowadza się profazę cytoredukcyjną :

• profaza cytoredukcyjna :

• podaje się sterydy w celu redukcji masy nowotworu

• podaje się w przypadku dużej masy komórek nowotworowych, gdyż duża ilość kwasu moczowego z rozpadających się komórek mogła by zaczopować kanaliki nerkowe i doprowadzić do ONN (zespół lizy guza)

• leczenie indukujące :

• celem leczenia jest osiągnięcie całkowitej remisji hematologicznej :

• brak objawów klinicznych choroby

• nieobecnosć blastów w rozmazie krwi obwodowej

• odsetek blastów w rozmazie szpiku poniżej 5%

• RBC i PLT w normie

• stosuje się polichemioterapię :

• zwykle winkrystyna i daunorubicyna raz w tygodniu przez miesiąc

• dodatkowo prednizon i L - asparaginaza

• leczenie konsolidujące :

• prowadzi się po osiągnieciu całkowitej remisji hematologicznej

• ma na celu zniszczenie przetrwałych jeszcze po indukcji w szpiku kostnym blastów

• jest bardziej agresywna niż indukcja

• najwięcej powikłań

• trwa ok. 8 miesięcy

• raz w miesiącu cykle chemioterapii :

• MTX, Vepesid, ARA - C, CTX

• leczenie podtrzymujące :

• ma na celu profilaktykę nawrotów

• wstawki reindukcji poprzez stosowanie silnych cykli polichemiotrapii co 3 - 4 miesiące przez 1 - 2 lata

• profilaktyka naciekania OUN :

• ze względu na tendencje do naciekania OUN i nie przechodzenie cytostatyków przez barierę krew / mózg

• podaje się dokanałowo leki cytostatyczne do przestrzeni podpajeczynówkowej

• obcnie odchodzi się od naświetlania głowy (wywołuje pogorszenie funkcji intelektualnych)

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE :

• leczenie małopłytkowosci :

• w przypadku ↓ PLT < 20 G/l podaje się koncentrat krwinek płytkowych filtrowanych (dla chorych zakwalifikowanych wstęnie do przeszczepu szpiku kostnego w celu oddzielenia limfocytów i ograniczenia immunizacji)

• leczenie znacznego stopnia anemii :

• przetacza się koncentrat krwinek czerwonych filtrowanych tjw.

• leczenie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze :

• selektywna dekontaminacja przewodu pokarmowego :

• stosuje się profilaktycznie

• dodatkowo podaje się wyjałowione pozywienie

• przyczyną 80% wczesnych zgonów w białaczkach są infekcje, a 80% patogenów pochodzi z endogennej flory przewodu pokarmowego

• likwidacja bakterii (neomycyna, lub cyprofloksacyna i kolistyna)

• likwidacja grzybów (amfoterycyna B i nystatyna)

• leczenie przeciwwirusowe :

• przy podejrzeniu infekcji wirusowej stosuje się acyklowir i przetoczenie immunoglobulin

• przeciwdziałanie hiperurykemii :

• odpowiednie nawodnienie :

• 3000 ml i.v./1 m² p.c.

• allopurynol :

• 300 - 600 mg/dz p.o.

TRANSPLANTACJA SZPIKU KOSTNEGO :

• poddawani są chorzy ze złymi czynnikami prognostycznymi w pierwszej remisji hematologicznej

POWIKŁANIA:

• zakażenia :

• predyspozycja wynikająca z choroby zasadniczej :

• upośledzenie systemu odpornościowego

• upośledzenie funkcjonowania innych narządów (zaparcia, zaburzenia neurologiczne, owrzodzenia skóry, uszkodzenie nerek)

• wyniszczenie organizmu

• współwystęujące choroby (cukrzyca, przewlekłe zapalenie płuc)

• predyspozycja wynikająca z leczenia :

• radioterapia (zapalenie błon śłuzowych, zwłóknienie szpiku, granulocytopenia, limfopenia)

• chemioterapia (granulocytopenia, zapalenie błon śluzowych, upośłedzenie odporności typu komórkowego, owrzodzenie skóry, zapalenie żył)

• kortykoterapia (upośłedzenie odporności typu komórkowego)

• leczenie wspomagające (żywienie pozajelitowe, transfuzje krwi, niesterylny sprzęt)

• choroba resztkowa :

• wywołana jest przez przetrwałe komórki nowotworowe oporne na leczenie

• mogą być przyczyną wznowy białaczki

• ryzyko wznowy waha się od 20 - 60%

• zespół lizy guza :

• spowodowany gwałtownym rozpadem dużej masy komórek nowotworowych po leczeniu cytostatycznym

• duże ilości kwasu moczowego powodują zablokowanie kanalików nerkowych i mogą doprowadzić do ONN

• zaburzenia elektrolitowe

ROKOWANIE:

8

---