STANY NAGLĄCE W KARDIOLOGII

STANY NAGLĄCE W KARDIOLOGII

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

(wstrząs kardiogenny, obrzęk płuc)

(wstrząs kardiogenny, obrzęk płuc)

wg zaleceń European Society of Cardiology

wg zaleceń European Society of Cardiology

(

(

www.escardio.org

www.escardio.org

; 2005)

; 2005)

i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

DEFINICJA

Ostra niewydolność serca (Acute Heart Failure - AHF)

jest zespołem

klinicznym charakteryzującym się obniżeniem pojemności
minutowej, hipoperfuzją tkankową, wzrostem ciśnienia zaklinowania
w tętnicy płucnej i zastojem tkankowym.

ostra zdekompensowana niewydolność serca

nadciśnieniowa niewydolność serca

obrzęk płuc

wstrząs kardiogenny

niewydolność serca z dużą pojemnością minutową

prawokomorowa niewydolność serca

de novo – np. AMI

zaostrzenie CHF

ESC Guidelines 2005; Diagnosis and treatment of acute heart failure

ETIOLOGIA

•

Dekompensacja istniejącej
wcześniej przewlekłej
niewydolności serca (np.
kardiomiopatia)

•

Ostre Zespoły Wieńcowe

–

Zawał serca/niestabilna dusznica
bolesna ze znacznym niedokrwieniem i
niedokrwienną dysfunkcją serca

–

Powikłania mechaniczne zawału serca

–

Zawał prawej komory

•

Kryza nadciśnieniowa

•

Zaburzenia rymu (TPV, VF,
FlAP/FAP, TPS)

•

Dysfunkcje zastawkowe/zapalenie
wsierdzia/pęknięcie struny
ścięgnistej

•

Ciężka stenoza aortalna

•

Ciężkie ostre zapalenie mięśnia
sercowego

•

Tamponada osierdzia

•

Rozwarstwienie aorty

•

Kardiomiopatia poporodowa

•

Czynniki niekardiogenne

–

brak współpracy chorego

–

Przeciążenie objętościowe

–

Infekcje, szczególnie zapalenie płuc lub
posocznica

–

Udar mózgu

–

Niewydolność nerek

–

Astma

–

Przedawkowanie leków

–

Przedawkowanie alkoholu

–

Pheochromocytoma

•

Objawy zwiększonego rzutu

–

Posocznica

–

Przełom tyreotoksyczny

–

Niedokrwistość

–

Przeciek tętniczo-żylny

1.

Ocena kliniczna –

ocena krążenia

obwodowego, wypełnienia łożyska żylnego,
temperatury, osłuchiwanie (S3, S4, galop,
zaburzenia rytmu) (I C)

2.

EKG –

pomocne przy ocenie etiologii, a także

ocenie czynników dodatkowych np. przerostu LK
itd..

3.

Badania obrazowe:

a.

Rtg klp

b. KT klp
c.

scyntygrafia

4.

Badania laboratoryjne (gazometria)

5.

Echokardiografia

(I C)

6.

Inne badania –

np. koronarografia w OZW

KLASYFIKACJA WG KILLIP’a

bez zastoju w krążeniu

małym

umiarkowany zastój

(trzeszczenia

<50%);
rytm cwałowy, S

3

; śmiertelność 30%

obrzęk płuc

(trzeszczenia >50%);

śmiertelność 44%

wstrząs
kardiogenny

śmiertelność 80 – 100%

I

II

III

IV

Klasyfikacja zaawansowania

niewydolności serca wg ACC/AHA

Opis

Klasa

czynnościow

a

Przykłady

A

Chorzy zagrożeni
wystąpieniem niewydolności
serca, bez czynnościowych i
strukturalnych
nieprawidłowości serca

Nadciśnienie tętnicze, cukrzyca,
stosowanie leków
kardiotoksycznych, alkoholu,
gorączka reumatyczna i rodzinna
kardiomiopatia

B

Chorzy ze zmianami
strukturalnymi w sercu, ale
bez objawów niewydolności

1

Przerost lub włóknienie mięśnia
sercowego, poszerzenie lub
zaburzenia kurczliwości, przebyty
MI, bezobjawowa wada serca

C

Chorzy z objawami
niewydolności serca obecnie
lub w przeszłości, ze zmianami
strukturalnymi w sercu

1-3

Duszność lub osłabienie
wynikające z zaburzeń
kurczliwości, bezobjawowi chorzy
leczeni z powodu uprzedniej
objawowej niewydolności serca

D

Chorzy z zaawansowanymi
zmianami strukturalnymi i
istotnymi objawami
niewydolności serca w
spoczynku pomimo
optymalnego leczenia,
wymagający specjalnego
postępowania

3-4

Osoby często hospitalizowane z
powodu HF z trudem wypisywane
ze szpitala, osoby oczekujące na
OHT, chorzy leczeni paliatywnie
wlewami leków inotropowych,
osoby z krążeniem wspomaganym,
osoby przebywające w hospicjach
leczących HF

Ostra niewydolność serca

podział Forrestera

ESC Guidelines 2005

mokry i ciepły †

10,1%

suchy i ciepły †

2,2%

suchy i zimny †

22,4%

mokry i zimny

†55,5%

Podejrzenie ostrej niewydolności

krążenia – ocena objawów

Podejrzenie choroby

serca

EKG / BNP / Rtg klp

Nieprawidłow
e

Prawidłowe

Rozważyć inną
przyczynę

Ocena funkcji serca –

echo, inne badania

obrazowe

Nieprawidłow
e

Prawidłowe

Niewydolność krążenia

– ocena

echokardiograficzna

Ocena charakteru i

ciężkości

niewydolności

Badania dodatkowe –

monitorowanie parametrów

hemodynamicznych,

cewnikowanie serca

Ostra niewydolność serca

echokardiografia

ESC Guidelines 2005

Ocena czynności lewej komory – frakcja wyrzutowa

Obniżona LVEF

„Zachowana” LVEF

< 40% >

Dysfunkcja skurczowa

Dysfunkcja
rozkurczowa

Przemijająca dysfunkcja
skurczowa

Błąd oceny
Inne przyczyny AHF
Nie AHF – błąd

STAN HEMODYNAMICZNY

Norma

Krążenie hyperkinetyczne

Hypowolemia

Niewydolność rozkurczowa

Niewydolność

skurczowa

Wstrząs

DYSFUNKCJA ROZKURCZOWA

UPOŚLEDZONA RELAKSACJA

Rozpoznawana

TYLKO

w 20-30% przypadków

OZW

DYSFUNKCJA ROZKURCZOWA

LECZENIE

FUROSEMID iv.
ale ostrożnie !!!

BETA-BLOKER

AZOTANY ?

DYSFUNKCJA SKURCZOWA

NISKA

objętość wyrzutowa

PRZEPŁYW OBWODOWY

ZASTÓJ;

OBRZĘK PŁUC

WYSOKIE

objętość późno-skurczowa
i późno-rozkurczowa
ciśnienie napełniania w rozkurczu

PARAMETRY HEMODYNAMICZNE

CI

L/min/m

2

SVR

dyn/sek/cm

-

5

PCWP

mm Hg

RR

mm Hg

Norma

>

2.5

1500 -
2000

6 - 12

130/80

Wstrzą
s

hypowo
l.

<
2.0

> 1500 2 - 6

<
90/60

Wstrząs
kardioge

n.

<
2.0

> 1500 35

<
90/60

Voyce S. - Intensive care medicine

(1999)

WSTRZĄS KARDIOGENNY

MECHANICZNA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

PRZEPŁYW TKANKOWY ZBYT MAŁY

dla zabezpieczenia
POTRZEB METABOLICZNYCH w SPOCZYNKU

CO, LVDP, śr. RR <65

(lub zredukowane o >

30%

wyjściowego)

KRYTERIA

ROZPOZNANIA



kliniczne objawy
hipoperfuzji



oliguria < 20-30 ml/godz lub anuria



ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg (< 80
mm Hg) przez nie mniej niż godzinę:



gdy nie reaguje na dożylne podawanie
płynów



wtórne do dysfunkcji mięśnia serca

lub



wskaźnik sercowy (CI) < 1,8-2.2 l/min./m

2

lub



ciśnienie zaklinowania w kapilarach
płucnych (PCWP) > 18 mm Hg

PRZYCZYNY



Zawał serca (zawał dużego obszaru LK >
40 %)



tamponada



Pęknięcie serca i inne powikłania
zawału



Zapalenie mięśnia serca



Obniżenie kurczliwości

(niedotlenienie, kwasica,

leki)



Zaburzenia rytmu



Mechaniczne



zator płucny



śluzak



skrzeplina

Czynniki predysponujące do wstrząsu

kardiogennego (w ostrym zawale

serca)



wiek > 65 r.ż.



frakcja wyrzutowa lewej komory <
35%



wysoka wartość CK-MB



cukrzyca



uprzednio przebyty zawał

ZAMKNIĘCIE ŚWIATŁA TĘTNICY

WIEŃCOWEJ

NIEDOKRWIENIE

MIĘŚNIA SERCA

FUNKCJ

A LV

RR

PERFUZJA

WIEŃCOW

A

WSTRZĄS KARDIOGENNY

w ZAWALE SERCA



ZWĘŻENIE

>

75
%

3 TĘTNIC



USZKODZENIE

>

40
%

MASY LEWEJ
KOMORY

ROZPOZNANIE i

DIAGNOSTYKA



EKG



uniesienie ST w wielu odprowadzeniach



rozlane obniżenie ST > 0.5 mm



BADANIA LABORATORYJNE



markery martwicy serca (troponina MB CK),
jonogram, gazometria tętnicza, morfologia,
kreatynina, cukier



RTG KLATKI PIERSIOWEJ



ocena krążenia płucnego, podejrzenie
tętniaka rozwarstwiającego aorty



ECHO SERCA



ocena kurczliwości, rozpoznanie powikłań
mechanicznych

MONITOROWANIE

CHOREGO we WSTRZĄSIE

MONITOROWANIE CIĄGŁE

I.

1. Tętno

2. Zapis ekg (co najmniej 1

odprowadzenie)

3. Pulsoksymetria

MONITOROWANIE

CHOREGO we WSTRZĄSIE

MONITOROWANIE OKRESOWE

II.

(co kilkadziesiąt minut lub po każdej nowej
dawce / zmianie dawki leku wpływającego
na krążenie)

1. Ciśnienie tętnicze
2. Diureza godzinowa
3. OCŻ
4. Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej
5. Rzut minutowy serca

(inwazyjnie - np. metodą termodylucji lub
nieinwazyjnie - monitorowanie przezprzełykowe
metodą Dopplera)

6. Badanie echokardiograficzne (co 6-24

godz.)

MONITOROWANIE

CHOREGO we WSTRZĄSIE

KONTROLA PARAMETRÓW KRWI (1-2 (4) x

/dobę)

III.

1. Hematokryt

2. Leukocytoza

3. Elektrolity

4. Gazometria

5. Wskaźniki krzepnięcia

5. Kreatynina

CELE LECZENIA



POPRAWA FUNKCJI LEWEJ KOMORY



POPRAWA UKRWIENIA MIĘŚNIA SERCOWEGO

=



wczesne udrożnienie naczynia

odpowiedzialnego za zawał



utrzymanie drożności rewaskularyzowanych

naczyń



poprawa perfuzji w pozostałych naczyniach



STABILIZACJA HEMODYNAMICZNA

ALE

CHWILOWE PODNIESIENIE CIŚNIENIA

Poprawa samopoczucia

LECZĄCEGO a nie LECZONEGO

CELE

LECZENIA

Mniej zgonów

Mniej powikłań

Mniej objawów



uszkodzenie



arytmie



inne

NIEWYDOLNOŚ

Ć SERCA

METODY

LECZENIA

STABILIZACJA

HEMODYNAMICZNA



Leczenie farmakologiczne



aminy

katecholowe



leki wazodilatacyjne



Urządzenia biernego wspomagania krążenia



kontrapulsacja wewnątrzaortalna

(IABP)



Czynne wspomaganie krążenia



hemopompa



krążenie pozaustrojowe

POPRAWA UKRWIENIA MIĘŚNIA SERCA



tromboliza



PTCA (primary lub rescue)



CABG

WSTĘPNE POSTĘPOWANIE we

WSTRZĄSIE

FAZA PRZEDSZPITALNA



maksymalna redukcja opóźnienia
hospitalizacji



zmniejszenie obciążenia serca (ból , arytmie

, stres )



terapia trombolityczna ?

90% decyzja
chorego

5% oczekiwanie na
„R”

3% transport

2% IP

WSTRZĄS KARDIOGENNY

METODY LECZENIA
dla poprawy ukrwienia

Tromboliza

Pierwotna PTCA

PTCA po pierwotnej

trombolizie

CABG

SKUTECZNOŚĆ TERAPII

100%

Ś

M

IE

R

T

E

LN

O

Ś

Ć

FARMAKOTERAPIA

KONTRAPULSACJA

FIBRYNOLIZA

PTCA

CABG

METODY LECZENIA

dla poprawy hemodynamiki

FARMAKOLOGICZNE

leki inotropowe (+)
leki naczyniorozszerzające ???

WSPOMAGANIE BIERNE

kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP)

WSPOMAGANIE

CZYNNE

hemopompa
krążenie pozaustrojowe

IDEALNY LEK

PRZECIWWSTRZĄSOWY



wzrost rzutu serca



zmniejszenie zużycia tlenu



krótki czas działania



brak objawów ubocznych

AZOTANY

Wskazania

nawracające niedokrwienie

zastój / obrzęk płuc

nadciśnienie tętnicze

AZOTANY

POJEMNOŚĆ UKŁ. ŻYLNEGO

POWRÓT ŻYLNY

PRELOAD

ZASTÓJ PŁUCNY

DUSZNOŚĆ

AZOTANY

NITROPRUSYDEK SODU (NPS)

-

rozszerza naczynia tętnicze i żylne

(spada „preload” i „afterload”)

- zmniejsza p napełniania LK
- zwiększa objętość wyrzutową

(poprzez spadek „afterload”)

Dawkowanie:

0.2 – 10



g/kg/min

NITROGLICERYNA (NTG)

-

rozszerza naczynia żylne

(spada

„preload”)

- obniża PCWP
- zmniejsza p napełniania, poprawia ukrwienie

Dawkowanie:

0.25



g/kg/min,

zwiększać

indywidualnie

DIURETYKI

ZAWSZE gdy RETENCJA WODY

OBRZĘKI OBWODOWE

ZASTÓJ w PŁUCACH

DIURETYKI

WYDALANIE

Na

K

Mg

TIAZYDY

+ + + + +

PĘTLOWE

+

+

+ + + +

OSZCZĘDZAJĄCE K, Mg

Spironolaktony

+

0

0

LEKI INOTROPOWE

DOBUTAMINA, DOPAMINA

AMRINON,

MILRINON

LEVOSIMENDAN

LEKI INOTROPOWE

Wskazania

dla
uzyskania



stabilizacji
klinicznej



poprawy
hemodynamicznej

KRÓTKO!!!

U chorych oczekujących na

PRZESZCZEP SERCA

DŁUŻEJ!!!

POPRAWA HEMODYNAMIKI NA KRÓTKO

WYSOKA ŚMIERTELNOŚĆ

przy długotrwałej terapii

DOBUTAMINA



1

 

2

(+),

w proporcji 3:1

Wskazana, gdy RRs > 90 mmHg
+ zastój w

krążeniu małym

Dawka: 1 (2) – 10



g/kg/min

LEKI INOTROPOWE

DOBUTAMINA



c AMP



katecholami

ny

ARYTMIA

APOPTOZA

DOPAMINA









DA (+)

Aktywny metabolit, to NA !!!

Wskazana, gdy RRs < 80 mm Hg

Dawkowanie

: 2.5 – 5



g/kg/min

wzrasta obj. wyrzutowa

lepsza perfuzja nerkowa

(rec.DA)

DA (+)

5 – 15



g/kg/min



1

(+); Ino (+), Chrono (+)

15 – 20



g/kg/min





(+)

zwiększony opór obwodowy !

MILRINON

inhibitor fosfodiesterazy

DZIAŁANIE:

Słaby efekt chrono (+)

Rozszerza łożysko żylne i tętnicze

INODILATATOR

DAWKOWANIE:

0.5 g/kg/min

Ryzyko hypotensji !!!

LEKI INOTROPOWE

MILRINON

w porównaniu z

Dobutaminą

lepsza regulacja ciśnienia płucnego

mniejsze zużycie tlenu
skuteczny u chorych przyjmujących beta-

blokery

mniej arytmii

ale DROGI !!!

G.M. Felcer, Ch. O’Conor Am Heart J 2001;142:932-3

NORADRENALINA

  

1

1

Wskazana, gdy RRs <70 mmHg

Dawkowanie: 1 – 30



g/kg/min

BARDZO OSTROŻNIE, bo

ARYTMIE !!!

LEKI INOTROPOWE

L E V O S IM E N D A N

uwrażliwia m

yocardium

na Ca

++

otwiera kanały potasowe

zależne od ATP

POPRAW

A KURCZLIW

OŚCI

bez pośrednictwa AM

P

ROZKURCZ TĘTNIC

wieńcowych i obwodowych

METODY LECZENIA

dla poprawy hemodynamiki

FARMAKOLOGICZNE

leki inotropowe (+)
leki naczyniorozszerzające ???

WSPOMAGANIE BIERNE

kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP)

WSPOMAGANIE CZYNNE

hemopompa
krążenie pozaustrojowe

KONTRAPULSACJA

WEWNĄTRZAORTALNA



nie zmniejsza śmiertelności w
skojarzeniu z leczeniem
konwencjonalnym



pozwala na przejściową stabilizację
krążenia

(poprawa przepływu wieńcowego w rozkurczu, spadek

afterload)



skojarzona z lekiem fibrynolitycznym

z rewaskularyzacją

wieńcową

albo

HEMOPOMPA

(Hemopomp Cardiac

Support)



pracuje niezależnie od rytmu serca
pacjenta



nieskuteczna w niewydolności prawej
komory

problem hemolizy i

trombocytopenii !!!

KRĄŻENIE

POZAUSTROJOWE

(Cardiopulmonary Support

System)



możliwość kompleksowego zabiegu
PTCA



wydłużenie czasu do odzyskania
funkcji skurczowej lewej komory po
skutecznej reperfuzji

WCZESNA REWASKULARYZACJA

WIEŃCOWA (PTCA, CABG)

to

najbardziej efektywna i przynosząca

największe korzyści kliniczne

metoda leczenia chorych z zaawansowaną

NK,

w przebiegu świeżego zawału serca,

którzy NIE PRZEKROCZYLI 75 r.ż.

Hochman JS et al. – NEJM 1999, 341, 625-
634

ZAWAŁ PRAWEJ KOMORY

Około 5% wszystkich zawałów

Najczęściej wikła zawał dolnej ściany (35-50%)

OBJAWY:

asymptomatyczna dysfunkcja PK wstrząs

kardiogenny

RR

+

prawidłowy szmer oddechowy

+

przepełnione żyły

szyjne

EKG:

ST o 0.5 mm (Q) w V

3

– V

4

R

ZAWAŁ PRAWEJ KOMORY

POWIKŁANIA:

- wstrząs kardiogenny
- zaawansowany blok AV
- trzepotanie lub migotanie przedsionków

( 25-30%)

- VT lub VF
- skrzeplina w PK, zatorowość płucna
- niedomykalność zastawki

trójdzielnej

- zapalenie osierdzia
- przeciek P-L

(foramen

ovale)

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA !

ZAWAŁ PRAWEJ KOMORY

LECZENIE:

REPERFUZJA !!!

OCŻ 12 – 15 mm Hg

Płyny i.v.

Dobutamina

Dopamina

OBJAWOWE !!!

KONTRAPULSACJA (

gdy NK obukomorowa)

POWIKŁANIA MECHANICZNE

Pęknięcie Przegrody

Miedzykomorowej

(VSR)

(2-4% chorych z ZS; 5% zgonów)

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE:

Pierwszy zawał

(fibrynoliza !!!)

Starszy wiek

Nadciśnienie tętnicze w wywiadzie

Częściej u kobiet

VSR

OBJAWY:

głośny szmer holosystoliczny + narastający

zastój

(nie
zawsze!!!)

ECHO !!!

Saturacja „step-up” O

2

w RA i RV

(PA)

>10% = znamienny międzykomorowy przeciek L-P

VSR

LECZENIE:

OPERACYJNE !!!

(poprzedzone koronarografią !)

Gdy współistnieje wstrząs lub zawał z dysfunkcją RV – b

. złe

rokowanie !

DOBUTAMINA (lub DOPAMINA) + NPS

KONTRAPULSACJA

POWIKŁANIA MECHANICZNE

Pęknięcie ściany LK

(1-2% chorych z ZS; 10-15% zgonów)

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE:

Pierwszy zawał (pełnościenny !)

Starszy wiek

Nadciśnienie tętnicze w wywiadzie

Częściej u kobiet

PĘKNIĘCIE ŚCIANY LK

OBJAWY:

gwałtowny spadek RR + objawy tamponady +

+rozkojarzenie elektromechaniczne

Ale może być TYLKO (!!!) ból w klp + bradyarytmie

LECZENIE

OPERACYJNE !!!

POWIKŁANIA MECHANICZNE

Ostra niedomykalność zastawki

mitralnej

(nawet u 50% chorych brak typowego szmeru !!!)

Podejrzewać, gdy: NIEUZASADNIONY SPADEK RR

NAGLE NARASTAJĄCY OBRZĘK PŁUC

ZMIANA ZAPISU EKG

Ukrwienie mm. brodawkowatych:

tylnośrodkowy GTZ (gałąź PTW)

przednioboczny GPZ + GO

OSTRA NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA

LECZENIE:

ECHO !!!

Konieczne monitorowanie hemodynamiczne

kontrapulsacja

koronarografia

OPERACYJNE

POWIKŁANIA MECHANICZNE

Tętniak LK

(3-15% w badaniach sekcyjnych)

rozstrzeń i ścieńczenie („remodeling”) fragmentu LK

„wall stress”

OBJAWY: CAD, arytmie (złożone !!!), skrzepliny, CHF lub żadne

ECHO !!!,

WENTRIKULOGRAFIA

LECZENIE:

ZAPOBIEGANIE

!

zmniejszenie „preload” i „afterload”

NTG, ACE-I,

-bloker, ASA, spironolakton

OPERACYJNE

CIĘŻKA NIEWYDOLNOŚĆ

KRĄŻENIA

POSTĘPOWANIE:

Monitorowanie hemodynamiczne !!!

Gazometria

(gdy pO

2

<60 konieczna intubacja, oddech wspomagany + bronchodilatatory)

RR

DOBUTAMINA

DOPAMINA

ZASTÓJ

ostrożnie !!!

DIURETYKI i AZOTANY

(NTG lepsza od

NPS !)

AMRINON, MILRINON

(gdy wcześniej stosowano blokery)

CIĘŻKA NIEWYDOLNOŚĆ

KRĄŻENIA

POSTĘPOWANIE:

Dobrać BEZPIECZNE i SKUTECZNE dawki

LEKÓW INOTROPOWYCH

NACZYNIOROZSZERZAJĄCYCH

RR > 90

(stabilne przez 60-90 min !)

SKUTECZNA DIUREZA

CIĘŻKA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

Wskazane badania:

gazometria

(gdy pO

2

< 60 mmHg, intubacja + bronchodilatatory)

OCŻ

,

ciśnienie w tętnicy płucnej

(i

PCWP !!!)_

objętość wyrzutowa,
wsk. sercowy

(dobrze, gdy 2 l/min/m

2

)

OBRZĘK PŁUC -

leczenie

tlen

morfina

diuretyki (Furosemid, Aldacton)

NTG, NP-S

ACE-I

dobutamina, dopamina

naparstnica



respirator



kontrapulsacja
aortalna