Ostra niewydolność

Ostra niewydolność

serca

serca

-obrzęk płuc (oedema

pulmonum)

-wstrząs pochodzenia sercowego

OBRZĘK PŁUC-definicja

Obrzęk płuc jest wynikiem

masywnego przemieszczenia

płynów z włośniczek płucnych do

tkanki śródmiąższowej i

pęcherzyków płucnych wywołany

wzrostem ciśnienia w płucnych

naczyniach włosowatych powyżej

ciśnienia onkotycznego osocza.

Zaburzenia hemodynamiczne

występujące w tym zespole to:

1) Zastój zwrotny krwi przed lewą

komora w krążeniu płucnym

( backward failure)

2) Zaawansowane niedokrwienie tkanek

obwodowych w następstwie

zmniejszonego przepływu krwi do

przodu

(forward failure).

Etiologia:

•

Sercowy obrzęk płuc (najczęstszy)

a) spowodowany nagłym

pogorszeniem czynności
skurczowej lub skurczowo-
rozkurczowej lewej komory lub
upośledzeniem jej napełniania w
przebiegu:

–

zawału serca

-przemijającego niedokrwienia dużej części

lewej komory

-kardiomiopatii rozstrzeniowej
b) wywołane przeciążeniem ciśnieniowym:
-nadciśnienie tętnicze
-zwężenie ujścia aorty: podzastawkowe,

zastawkowe lub ponadzastawkowe

c) zaburzenie tylko czynności rozkurczowej
-kardiomiopatie przerostowe i restrykcyjne
d) utrudnieniem napełniania lewej komory:
- zwężenie zastawki dwudzielnej
- tamponada serca
- zaciskające zapalenie osierdzia

•

Niesercowy obrzęk płuc:

a) Obniżone p onkotyczne:

przewodnienie w

oligourii i

anurii z niewydolności nerek

b) Obniżone p w pęcherzykach

płucnych:

c) Zwiększenie przepuszczalności

włośniczek płucnych:

-alergiczne
-toksyczne

d) Inne przyczyny: zator płucny, uraz

czaszki oraz mózgu

Okresy obrzęku płuc:

•

1 obrzęk tkanki płucnej
( śródmiąższowy obrzęk płuc)

•

2 wysięk i przesięk płynu surowiczego
do pęcherzyków i oskrzelików
(pęcherzykowy obrzęk płuc)

•

3 tworzenie pienistej zawartości ze
zwiększeniem objętości pierwotnej
płynu

•

4 asfiksja

Objawy:

•

Objawy ostrej niewydolności lewej komory
uwarunkowane są nagłym gromadzeniem
się dużej ilości krwi w łożysku
naczyniowym krążenia płucnego:

–

Duszność spoczynkowa, ortopnoe

–

Tachypnoe lub oddech o zmiennej częstości i
nasileniu

–

Skóra chłodna, blada lub sina

–

Kaszel

–

Zmiany osłuchowe nad polami płucnymi:
rzężenia drobno- i średniobańkowe gł. w
dolnych częściach płuc

–

Odksztuszanie pienistej, czerwono
podbarwionej wydzieliny

–

Tachykardia i rytm cwałowy

–

Ciśnienie tętnicze początkowo może być
podwyższone, w rozwijającej się onlk ciś.
tętnicze szczególnie skurczowe spada

leczenie

•

Ułożenie w pozycji siedzącej

•

Zapewnienie drożności dróg oddechowych

oraz dostęp do żyły

•

Tlenoterapia!!!! ( zgłębnik donosowy lub

maska- tlen z szybkości 4-6l/min) w cięższych

przypadkach intubacja, oddech kontrolowany,

odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego

•

Leki pierwszej pomocy:

•

Przy ciśnieniu tętniczym prawidłowym lub

podwyższonym:

–

Morfina i.v. 5mg przez 3-5min można powtarzać co 5min 2-

3 razy ( działania niepożądane znosimy naloksonem lub

atropina), nie stosujemy gdy ciś tętnicze < 80mmHg lub

gdy pacjent jest nieprzytomny

–

Nitrogliceryna- podjęzykowo 0,5-1,2mg lub i.v.

–

Leki moczopędne:
`furosemid- i.v. 40-80mg druga dawka po 1h

do max dawki dobowej 500mg

–

Nie należy stosować naparstnic

•

Przy niskim skurczowym ciśnieniu

tętniczym <90mmHg
- dopamina- i.v. 2-15ug/kg mc/min starać

się utrzymać ciś skurczowe 100-110mmHg

po uzyskaniu >100mmHg zamieniamy na

dobutaminę- 2-20ug/kgmc/min najlepiej

łącznie z nitrogliceryna 10-100ug/kg

utrzymując 100-110mmHg

•

Jeśli onlk wywołana jest napadowym
częstoskurczem

komorowym lub

tachyarytmią w migotaniu przedsionków
najskuteczniejszą metoda przerwania arytmii
może być kardiowersja elektryczna

•

Przy znacznej bradyarytmii< 40/min leczeniem z
wyboru jest endokawitarna, elektryczna
stymulacja serca

•

Po opanowaniu ostrych objawów obrzęku
płci i przy braku przeciwskazań możemmy
podać:
-glikozydy naparstnicy (leki z wyboru w
migotaniu przedsionków): digoksyna 0,125-
0,25mg max 0,5mg jeśli chory nie był leczony
wcześniej glikozydami, gdy chory brał leki
moczopędne obniżające K należy zastosować
wlew kroplowy z

Glc z dodatkiem 60-

100mmol K

Należy pamiętać, że w ostrej
niewydolności lewokomorowej

obrzękowi płuc często

towarzyszy wstrząs kardiogenny.

Wstrząs

kardiogenny=sercopochodny

•

Definicja:

Wstrząs kardiogenny występuje, gdy znaczne

zmniejszenie dowozu tlenu wywołane jest obniżeniem
pojemności minutowej (indeks sercowy< 1,8l/min/m2),
czemu towarzyszy wzrost objętości
końcoworozkurczowej lewej komory. Mięsień sercowy
jest niezdolny do utrzymania odpowiedniego przepływu
i/lub ciśnienia (ciśnienie skurczowe<90mmHg) dla
utrzymania optymalnej perfuzji tkankowej.

Reakcja układu neuroendokrynnego na spadek

pojemności min jest skurcz naczyń i wzrost
systemowego oporu naczyniowego.

•

W odróżnieniu od zastoinowej
niewydolności krążenia wzrost
systemowego oporu naczyniowego nie
jest w stanie zapewnić utrzymania
prawidłowego ciśnienia. W zastoinowej
niewydolności krążenia obserwujemy
wzrost ciśnienia.
Objawami znacznego spadku
pojemności minutowej jest: hipotensja,
tachykardia, tachypnoe, skurcz naczyń,
oligouria, kwasica i przymglenie
świadomości.

Przyczyny wstrząsu kardiogennego:

1)Niedokrwienna choroba serca:

–

Zawał serca zwykle przednio-

przegrodowy (uszkodzenie ok. 40%

masy mięśnia sercowego)

–

Pęknięcie przegrody

międzykomorowej

–

Pęknięcie m. brodawkowatego lub nici

ścięgnistej

–

Tętniak komory

2)Wady zastawkowe

- Ostra niedomykalność zastawki

dwudzielnej lub aortalnej

- Ciężka stenoza zastawki aortalnej

3)Zaburzenia rytmu
-nadkomorowe
-komorowe
4)Powstanie przeszkód

mechanicznych

-guzy serca
-uszkodzenie sztucznej zastawki
-tamponada worka osierdziowego
5) Urazy
-odma wentylowa
-stłuczenie serca

•

Pierwotną przyczyna wstrząsu kardiogennego jest

zaburzenie pracy samego serca do obrazu

klinicznego dochodzi wtórne upośledzenie krążenia

obwodowego. Dochodzi więc do kwasicy

metabolicznej, pobudzenia AUN, wzrostu

wydzielania amin katecholowych, wzrostu

krzepliwości krwi (mikrozakrzepy). Wstrząs

kardiogenny jest zazwyczaj noromowolemiczny,

wskutek wzmożonej filtracji płynu

śródnaczyniowego do przestrzeni pozakomórkowej

może dojść do zmniejszenia V krwi krążącej i

obniżenia ciś. wypełnienia lewej komory. Dochodzi

do zmniejszenia przesączania kłębuszkowego,

upośledzenia wymiany gazowej w płucach i

czynności odtruwającej wątroby co może dać

powikłania mózgowe, wzrost przepuszczalności jelit

dla toksyn bakteryjnych.

Rozpoznanie:

•

Nagłe obniżenie skurczowego ciś,

tętniczego o ok.. 30% - 80mmHg

•

Przyspieszenie czynności serca (wyj.blok

przedsionkowo-komorowy II/III-zwolnienie)

•

Objawy zmniejszonej perfuzji

tkankowej:blada, zimna i wilgotna skóra,

często sinica warg i palców)

•

Zaburzenia psychiczne (upośledzenie

sprawności umysłowej, pobudzenie,

zaburzenie świadomości)

•

Skompomocz<20ml/h lub bezmocz

•

Płytki i przyspiszony oddech

•

Poszerzenie żył szyjnych

Badania laboratoryjne

•

Wzrost ośrodkowego ciś. Żylnego lub ciś
zaklinowania kapilarów płucnych>18mmHg,

•

znaczny spadek indeksu
sercowego<1,8l/min/m2

•

W gazometrii hipoksja, kwasica metaboliczna

•

Wzrost stęż. mocznika i kreatyniny

•

Hiperglikemia dyselektrolitemia

•

W RTG obraz prezentujący obrzęk płuc

•

Wykonujemy ECHO i EKG

Leczenie:

•

Przyczynowe

angioplastyka naczyń wieńcowych, usunięcie zatoru

tęt. płucnej

Objawowe:

tlenoterapia >=6l/min
farmakoterapia:

u os. przytomnej: fentanyl

0,1mg+dehydrobenzperidol

5mg i.V., aż do

zniesienia niepokoju i bólu

kw. Metabol.:i.v. Wodorowęglan sodu 0,5mmol/kgmc

gdy

pH<7,1 a niedobór zasad=-10mmol/l

Jeśli ciś. Żylne <12mmHg a ciś w włośniczkach płuc<12mmHg

– NaCl 0,9% lub Ringier lub dextran 40000
dopamina 0,5-15ug/kgmc./min i/lub 1-20 max 40ug/kg/min

aż ciś skurczowe 90-100mmHg

heparyna

Rokowanie:

•

Zawsze poważne, zależy od szybkości
hospitalizacji chorego i szybkiego
wdrożenia odp. leczenia
farmakologicznego

•

Przy pełnoobjawowym wstrząsie po
wdrożeniu leczenia objawowego,
farmakologicznego i mechanicznego udaje
się uratować zaledwie 15-30%os. jeśli
istnieje możliwość leczenia przyczynowego
rokowanie jest lepsze 40-70%.

KONIEC

KONIEC