Ostra niewydolność serca 2009

background image

OSTRA

OSTRA

NIEWYDOLNOŚĆ

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

SERCA

background image

DEFINICJA

DEFINICJA

Ostrą

Ostrą

niewydolność serca definiuje się jako

niewydolność serca definiuje się jako

szybkie pojawienie się

szybkie pojawienie się

- podmiotowych

- podmiotowych

- przedmiotowych

- przedmiotowych

objawów nieprawidłowej czynności serca, które

objawów nieprawidłowej czynności serca, które

mogą być spowodowane:

mogą być spowodowane:

1) dysfunkcją skurczową lub rozkurczową

1) dysfunkcją skurczową lub rozkurczową

mięśnia serca

mięśnia serca

2) zaburzeniami rytmu serca

2) zaburzeniami rytmu serca

3) nieodpowiednim obciążeniem wstępnym

3) nieodpowiednim obciążeniem wstępnym

bądź

bądź

następczym

następczym

background image

Niewydolność serca

Niewydolność serca

jest stanem, w

jest stanem, w

którym układ krążenia nie wykonuje

którym układ krążenia nie wykonuje

swoich zasadniczych czynności:

swoich zasadniczych czynności:

1) dostarczania tkankom tlenu i

1) dostarczania tkankom tlenu i

materiałów

materiałów

odżywczych

odżywczych

2) usuwania z komórek produktów

2) usuwania z komórek produktów

przemiany

przemiany

materii

materii

Ostrą niewydolność serca

Ostrą niewydolność serca

cechuje nagłe

cechuje nagłe

zmniejszenie rzutu skurczowego i/lub

zmniejszenie rzutu skurczowego i/lub

minutowego serca, a w

minutowego serca, a w

przewlekłej

przewlekłej

spadek rzutu jest umiarkowany,

spadek rzutu jest umiarkowany,

progresywny

progresywny

background image

Mechanizmy kompensacyjne w

Mechanizmy kompensacyjne w

ostrej niewydolności serca:

ostrej niewydolności serca:

1) tachykardia

1) tachykardia

2) odpowiednia redystrybucja krwi do

2) odpowiednia redystrybucja krwi do

ważnych

ważnych

życiowo narządów

życiowo narządów

3) rozstrzeń serca

3) rozstrzeń serca

4)zwiększone wykorzystywanie tlenu przez

4)zwiększone wykorzystywanie tlenu przez

tkanki na

tkanki na

obwodzie, przez komórki ustroju

obwodzie, przez komórki ustroju

W ostrej niewydolności

W ostrej niewydolności

serca dominują

serca dominują

objawy

objawy

niedokrwienia narządów

niedokrwienia narządów

, czyli objawy

, czyli objawy

zmniejszonego rzutu skurczowego, w

zmniejszonego rzutu skurczowego, w

przeciwieństwie do

przeciwieństwie do

przewlekłej niewydolności

przewlekłej niewydolności

,

,

gdzie dominują objawy

gdzie dominują objawy

przekrwienia

przekrwienia

narządów

narządów

, zastoju krwi.

, zastoju krwi.

background image

Ostra niewydolność serca

Ostra niewydolność serca

może rozwinąć się

może rozwinąć się

A) de novo, tzn. u osoby bez

A) de novo, tzn. u osoby bez

stwierdzonej wcześniej

stwierdzonej wcześniej

dysfunkcji serca

dysfunkcji serca

B) jako ostra dekompensacja

B) jako ostra dekompensacja

przewlekłej niewydolności

przewlekłej niewydolności

serca

serca

background image

KLINICZNY PODZIAŁ OSTREJ

KLINICZNY PODZIAŁ OSTREJ

NIEWYDOLNOŚCI SERCA

NIEWYDOLNOŚCI SERCA

1) Ostra niewyrównana niewydolność

1) Ostra niewyrównana niewydolność

serca

serca

( de novo lub jako dekompensacja

( de novo lub jako dekompensacja

przewlekłej niewydolnolności serca ) z

przewlekłej niewydolnolności serca ) z

objawami podmiotowymi i

objawami podmiotowymi i

przedmiotowymi nie spełniającymi

przedmiotowymi nie spełniającymi

kryteriów wstrząsu kardiogennego,

kryteriów wstrząsu kardiogennego,

obrzęku płuc ani przełomu

obrzęku płuc ani przełomu

nadciśnieniowego.

nadciśnieniowego.

2) Nadciśnieniowa ostra niewydolność

2) Nadciśnieniowa ostra niewydolność

serca

serca

-objawom podmiotowym i

-objawom podmiotowym i

przedmiotowym niewydolności serca

przedmiotowym niewydolności serca

towarzyszy wysokie ciśnienie tętnicze i

towarzyszy wysokie ciśnienie tętnicze i

względnie zachowana czynność lewej

względnie zachowana czynność lewej

komory z obrazem ostrego obrzęku płuc

komory z obrazem ostrego obrzęku płuc

na radiogramie (RTG) klatki piersiowej.

na radiogramie (RTG) klatki piersiowej.

background image

3) Obrzęk płuc

3) Obrzęk płuc

(potwierdzony na radiogramie

(potwierdzony na radiogramie

klatki piersiowej) z towarzyszącymi ciężkimi

klatki piersiowej) z towarzyszącymi ciężkimi

zaburzeniami oddychania, z rzężeniami nad

zaburzeniami oddychania, z rzężeniami nad

polami płucnymi i orthopnoë oraz wysyceniem

polami płucnymi i orthopnoë oraz wysyceniem

hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej (SaO2)

hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej (SaO2)

podczas oddychania powietrzem

podczas oddychania powietrzem

atmosferycznym zwykle <90%.

atmosferycznym zwykle <90%.

4) Wstrząs kardiogenny

4) Wstrząs kardiogenny

- hipoperfuzja

- hipoperfuzja

tkanek wywołana niewydolnością serca po

tkanek wywołana niewydolnością serca po

skorygowaniu obciążenia wstępnego; zwykle

skorygowaniu obciążenia wstępnego; zwykle

charakteryzuje się

charakteryzuje się

a)

a)

obniżonym ciśnieniem tętniczym (ciśnienie

obniżonym ciśnieniem tętniczym (ciśnienie

skurczowe <90 mmHg lub obniżenie średniego

skurczowe <90 mmHg lub obniżenie średniego

ciśnienia tętniczego o więcej aniżeli 30mmHg)

ciśnienia tętniczego o więcej aniżeli 30mmHg)

i/lub

i/lub

b)

b)

małą diurezą (<0,5 ml moczu/kg wagi

małą diurezą (<0,5 ml moczu/kg wagi

ciała/godzinę),

ciała/godzinę),

z tętnem >60/min.; mogą też współistnieć

z tętnem >60/min.; mogą też współistnieć

objawy zastoju w narządach.

objawy zastoju w narządach.

background image

5) Niewydolność serca z dużym rzutem

5) Niewydolność serca z dużym rzutem

charakteryzuje się zwiększoną pojemnością

charakteryzuje się zwiększoną pojemnością

minutową serca, zwykle z dużą częstotliwością

minutową serca, zwykle z dużą częstotliwością

rytmu serca spowodowaną:

rytmu serca spowodowaną:

a)

a)

zaburzeniami rytmu serca

zaburzeniami rytmu serca

b)

b)

tyreotoksykozą

tyreotoksykozą

c)

c)

niedokrwistością

niedokrwistością

d)

d)

chorobą Pageta

chorobą Pageta

e)

e)

przyczynami jatrogennymi lub innymi

przyczynami jatrogennymi lub innymi

mechanizmami

mechanizmami

Przebiega ona z prawidłowym uciepleniem

Przebiega ona z prawidłowym uciepleniem

dystalnych części ciała, zastojem płucnym oraz

dystalnych części ciała, zastojem płucnym oraz

niekiedy z niskim ciśnieniem tętniczym, tak jak

niekiedy z niskim ciśnieniem tętniczym, tak jak

np. we wstrząsie septycznym (tzw. zespoły

np. we wstrząsie septycznym (tzw. zespoły

dużego rzutu).

dużego rzutu).

background image

6) niewydolność serca prawokomorowa

6) niewydolność serca prawokomorowa

charakteryzuje się zespołem małego rzutu z

charakteryzuje się zespołem małego rzutu z

podwyższonym ciśnieniem w żyłach szyjnych,

podwyższonym ciśnieniem w żyłach szyjnych,

powiększeniem wątroby i hipotonią.

powiększeniem wątroby i hipotonią.

background image

GŁÓWNE PRZYCZYNY

GŁÓWNE PRZYCZYNY

I MECHANIZMY OSTREJ

I MECHANIZMY OSTREJ

NIEWYDOLNOŚCI SERCA

NIEWYDOLNOŚCI SERCA

A) SERCOWE

A) SERCOWE

(pierwotna dysfunkcja

(pierwotna dysfunkcja

serca)

serca)

1. Skurczowa lub rozkurczowa

1. Skurczowa lub rozkurczowa

dysfunkcja mięśnia sercowego:

dysfunkcja mięśnia sercowego:

- niedokrwienna ( zawał serca i jego

- niedokrwienna ( zawał serca i jego

powikłania np.

powikłania np.

pęknięcie ściany serca oraz niestabilna

pęknięcie ściany serca oraz niestabilna

dławica

dławica

piersiowa z dużym obszarem niedokrwienia).

piersiowa z dużym obszarem niedokrwienia).

- zapalna (ostre ciężkie zapalenie mięśnia

- zapalna (ostre ciężkie zapalenie mięśnia

sercowego).

sercowego).

- toksyczna (leki, narkotyki).

- toksyczna (leki, narkotyki).

background image

3. Duże zwężenie zastawki aortalnej

3. Duże zwężenie zastawki aortalnej

4. Rozwarstwienie aorty (zwłaszcza

4. Rozwarstwienie aorty (zwłaszcza

typu 1)

typu 1)

5. Tamponada serca

5. Tamponada serca

6. Ostre zaburzenia rytmu serca

6. Ostre zaburzenia rytmu serca

background image

B) POZASERCOWE

B) POZASERCOWE

1. Zwiększenie obciążenia

1. Zwiększenie obciążenia

następczego

następczego

- nadciśnienie tętnicze (przełom

- nadciśnienie tętnicze (przełom

nadciśnieniowy)

nadciśnieniowy)

- masywna zatorowość płucna

- masywna zatorowość płucna

2. Zwiększenie obciążenia

2. Zwiększenie obciążenia

wstępnego

wstępnego

- upośledzenie czynności nerek

- upośledzenie czynności nerek

- zatrzymywanie wody w ustroju w przebiegu

- zatrzymywanie wody w ustroju w przebiegu

endokrynopatii

endokrynopatii

- przewodnienie jatrogenne (przetoczenie

- przewodnienie jatrogenne (przetoczenie

zbyt dużej

zbyt dużej

ilości płynów)

ilości płynów)

background image

3. Stany zwiększonego rzutu serca

3. Stany zwiększonego rzutu serca

- ciężkie zakażenia (zwłaszcza

- ciężkie zakażenia (zwłaszcza

posocznica)

posocznica)

- przełom tyreotoksyczny

- przełom tyreotoksyczny

- niedokrwistość

- niedokrwistość

- zespoły przeciekowe

- zespoły przeciekowe

- choroba Pageta

- choroba Pageta

background image

Przyczyny wstrząsu

Przyczyny wstrząsu

kardiogennego

kardiogennego

1. Płyn w worku osierdziowym z

1. Płyn w worku osierdziowym z

tamponadą

tamponadą

serca.

serca.

Jest to zespół ostrych zaburzeń w

Jest to zespół ostrych zaburzeń w

krążeniu

krążeniu

spowodowanych szybkim, znacznym

spowodowanych szybkim, znacznym

wzrostem ciśnienia

wzrostem ciśnienia

wewnątrzosierdziowego.

wewnątrzosierdziowego.

O ciężkości zaburzeń

O ciężkości zaburzeń

hemodynamicznych decyduje głownie

hemodynamicznych decyduje głownie

szybkość jego narastania.

szybkość jego narastania.

background image

Rozpoznanie

Rozpoznanie

tamponady

tamponady

jako

jako

przyczyny

przyczyny

wstrząsu nasuwają:

wstrząsu nasuwają:

-wzrost centralnego ciśnienia żylnego

-wzrost centralnego ciśnienia żylnego

-objawy wskazujące na obecność płynu w worku

-objawy wskazujące na obecność płynu w worku

osierdziowym:

osierdziowym:

a)

a)

pozycja siedząca chorego

pozycja siedząca chorego

b)

b)

tzw. tętno dziwaczne (zmniejszenie

tzw. tętno dziwaczne (zmniejszenie

wypełniania

wypełniania

się fali tętna na wdechu)

się fali tętna na wdechu)

c)

c)

brak tętnienia brzegów sylwetki serca

brak tętnienia brzegów sylwetki serca

na skopii

na skopii

d)

d)

typowy obraz w badaniu

typowy obraz w badaniu

echokardiograficznym

echokardiograficznym

Pomocą diagnostyczną, a często i zabiegiem

Pomocą diagnostyczną, a często i zabiegiem

ratującym

ratującym

życie jest nakłucie osierdzia i ewakuacja płynu z

życie jest nakłucie osierdzia i ewakuacja płynu z

jamy

jamy

osierdziowej.

osierdziowej.

background image

2. Odma opłucnowa z nadciśnieniem

2. Odma opłucnowa z nadciśnieniem

3. Tachykardia ze skróceniem fazy

3. Tachykardia ze skróceniem fazy

rozkurczu

rozkurczu

Powoduje ona zmniejszenie zdolności

Powoduje ona zmniejszenie zdolności

napełniania

napełniania

i opróżniania się serca

i opróżniania się serca

4. Ostry zawał serca

4. Ostry zawał serca

- wstrząs występuje u

- wstrząs występuje u

5-10%

5-10%

chorych z ostrym zawałem serca, w

chorych z ostrym zawałem serca, w

szczególności

szczególności

gdy:

gdy:

martwica obejmuje około 40% masy

martwica obejmuje około 40% masy

mięśniowej lewej komory

mięśniowej lewej komory

z zawałem ściany dolnej współistnieje

z zawałem ściany dolnej współistnieje

zawał

zawał

serca prawej komory

serca prawej komory

background image
background image

Kryteria diagnostyczne wstrząsu

Kryteria diagnostyczne wstrząsu

zawałowego

zawałowego

(wg Centrum Medycznego w Alabamie)

(wg Centrum Medycznego w Alabamie)

a)

a)

wazokonstrykcja i zmniejszone ucieplenie

wazokonstrykcja i zmniejszone ucieplenie

skóry

skóry

b)

b)

zaburzenia świadomości

zaburzenia świadomości

c)

c)

oliguria <20 ml.moczu/godzinę

oliguria <20 ml.moczu/godzinę

Przy równoczesnym wyłączeniu hipowolemii

Przy równoczesnym wyłączeniu hipowolemii

Liczne modyfikacje leczenia zachowawczego

Liczne modyfikacje leczenia zachowawczego

wstrząsu

wstrząsu

zawałowego nie wpłynęły istotnie na rokowanie w

zawałowego nie wpłynęły istotnie na rokowanie w

tej grupie

tej grupie

chorych.

chorych.

Przy stosowaniu jedynie leczenia

Przy stosowaniu jedynie leczenia

zachowawczego

zachowawczego

śmiertelność pozostaje nadal wysoka,osiągająca

śmiertelność pozostaje nadal wysoka,osiągająca

80-95%.

80-95%.

background image

Wyniki badań klinicznych i doświadczalnych

Wyniki badań klinicznych i doświadczalnych

wykazały jednoznacznie, że jedynie

wykazały jednoznacznie, że jedynie

przywrócenie prawidłowego ukrwienia

przywrócenie prawidłowego ukrwienia

(przy użyciu PTCA i/lub CABG) w obszarze

(przy użyciu PTCA i/lub CABG) w obszarze

mięśnia sercowego zagrożonego zawałem

mięśnia sercowego zagrożonego zawałem

może zmniejszyć śmiertelność wczesną i

może zmniejszyć śmiertelność wczesną i

odległą u chorych ze świeżym zawałem

odległą u chorych ze świeżym zawałem

mięśnia serca powikłanym wstrząsem

mięśnia serca powikłanym wstrząsem

kardiogennym.

kardiogennym.

De Wood stosując połączenie dwóch metod:

De Wood stosując połączenie dwóch metod:

- kontrpulsacji wewnątrzaortalnej i

- kontrpulsacji wewnątrzaortalnej i

-

-

natychmiastowego zabiegu

natychmiastowego zabiegu

kardiochirurgicznego

kardiochirurgicznego

uzyskał zmniejszenie śmiertelności

uzyskał zmniejszenie śmiertelności

wewnątrzszpi-

wewnątrzszpi-

talnej i odległej (wielomiesięcznej) do 25%

talnej i odległej (wielomiesięcznej) do 25%

background image

Metody umożliwiające przywrócenie

Metody umożliwiające przywrócenie

drożności tętnic

drożności tętnic

wieńcowych w ostrym zawale serca to:

wieńcowych w ostrym zawale serca to:

wcześnie (do 3 godzin) wykonana

wcześnie (do 3 godzin) wykonana

tromboliza

tromboliza

rewaskularyzacja mechaniczna PTCA

rewaskularyzacja mechaniczna PTCA

wszczepienie pomostów omijających

wszczepienie pomostów omijających

tętniczych lub żylnych ( CABG)

tętniczych lub żylnych ( CABG)

O Niell i wsp. uzyskali 73% przeżycie w grupie

O Niell i wsp. uzyskali 73% przeżycie w grupie

chorych ze wstrząsem zawałowym, u których

chorych ze wstrząsem zawałowym, u których

ratunkowa (pilna) angioplastyka tętnic

ratunkowa (pilna) angioplastyka tętnic

wieńcowych (PTCA) doprowadziła do

wieńcowych (PTCA) doprowadziła do

udrożnienia „dozawałowej” tętnicy

udrożnienia „dozawałowej” tętnicy

wieńcowej.

wieńcowej.

Po raz pierwszy zabieg PTCA w ostrej fazie

Po raz pierwszy zabieg PTCA w ostrej fazie

zawału serca wykonał w 1982 r. Hartzler.

zawału serca wykonał w 1982 r. Hartzler.

background image

5. Pęknięcie zastawki lub nici

5. Pęknięcie zastawki lub nici

ścięgnistej

ścięgnistej

6. Pęknięcie martwiczo zmienionego

6. Pęknięcie martwiczo zmienionego

mięśnia brodawkowatego lub

mięśnia brodawkowatego lub

czynnościowa jego niedomoga

czynnościowa jego niedomoga

wskutek niedokrwienia

wskutek niedokrwienia

Występują objawy ostrej niedomykalności

Występują objawy ostrej niedomykalności

mitralnej. Pojawia się nagle głośny szmer

mitralnej. Pojawia się nagle głośny szmer

skurczowy w okolicy koniuszka serca,

skurczowy w okolicy koniuszka serca,

promieniujący do lewej okolicy pachowej.

promieniujący do lewej okolicy pachowej.

Rozwija się zwykle obraz wstrząsu i

Rozwija się zwykle obraz wstrząsu i

ciężkiej niewydolności lewokomorowej

ciężkiej niewydolności lewokomorowej

(obrzęku płuc). Zwykle konieczne jest

(obrzęku płuc). Zwykle konieczne jest

pilne leczenie kardiochirurgiczne co

pilne leczenie kardiochirurgiczne co

zwiększa szansę przeżycia tych chorych.

zwiększa szansę przeżycia tych chorych.

background image
background image

6. Pęknięcie przegrody

6. Pęknięcie przegrody

międzykomorowej

międzykomorowej

Powoduje przeciek z lewej do prawej

Powoduje przeciek z lewej do prawej

komory serca,

komory serca,

co daje zwiększony przepływ płucny.

co daje zwiększony przepływ płucny.

Obecne są

Obecne są

równocześnie objawy niewydolności

równocześnie objawy niewydolności

lewokomorowej i prawokomorowej.

lewokomorowej i prawokomorowej.

W lewej okolicy przymostkowej pojawia się

W lewej okolicy przymostkowej pojawia się

nagle

nagle

głośny szmer skurczowy, a w RTG płuc

głośny szmer skurczowy, a w RTG płuc

objawy

objawy

zwiększonego przepływu płucnego.

zwiększonego przepływu płucnego.

Następuje

Następuje

wzrost centralnego ciśnienia żylnego i

wzrost centralnego ciśnienia żylnego i

bolesne

bolesne

powiększenie wątroby.

powiększenie wątroby.

Najczęściej konieczne jest pilne leczenie

Najczęściej konieczne jest pilne leczenie

kardiochirurgiczne

kardiochirurgiczne

background image
background image

7. Zapalenie mięśnia serca o

7. Zapalenie mięśnia serca o

ciężkim przebiegu klinicznym

ciężkim przebiegu klinicznym

8. Masywny zator tętnicy

8. Masywny zator tętnicy

płucnej

płucnej

9. Przeszkoda w przepływie

9. Przeszkoda w przepływie

przez ujście mitralne lub

przez ujście mitralne lub

aortalne (duże

aortalne (duże

wewnątrzsercowe skrzepliny,

wewnątrzsercowe skrzepliny,

śluzaki)

śluzaki)

background image

MONITOROWANIE CHORYCH Z

MONITOROWANIE CHORYCH Z

OSTRĄ

OSTRĄ

NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA

NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA

U wszystkich chorych w bardzo ciężkim stanie

U wszystkich chorych w bardzo ciężkim stanie

należy monitorować:

należy monitorować:

stan świadomości

stan świadomości

temperaturę ciała

temperaturę ciała

częstość oddechów oraz parametry wydolności

częstość oddechów oraz parametry wydolności

oddechowej

oddechowej

częstość rytmu serca

częstość rytmu serca

ciśnienie tętnicze

ciśnienie tętnicze

ciśnienie zaklinowane w tętnicy płucnej

ciśnienie zaklinowane w tętnicy płucnej

EKG

EKG

wybrane parametry laboratoryjne (np.

wybrane parametry laboratoryjne (np.

kreatynina, jonogram, gazometria i inne )

kreatynina, jonogram, gazometria i inne )

diurezę godzinową

diurezę godzinową

background image

Obciążenie wstępne (preload)

Obciążenie wstępne (preload)

jest

jest

to siła rozciągająca mięsień sercowy

to siła rozciągająca mięsień sercowy

znajdujący się w fazie rozkurczu (jest to

znajdujący się w fazie rozkurczu (jest to

rozkurczowe napięcie ścian). O jego

rozkurczowe napięcie ścian). O jego

wielkości decyduje objętość

wielkości decyduje objętość

późnorozkurczowa lewej komory serca.

późnorozkurczowa lewej komory serca.

W warunkach monitorowania

W warunkach monitorowania

hemodynamicznego za pomocą cewnika

hemodynamicznego za pomocą cewnika

Swan-Ganza przybliżoną miarą obciążenia

Swan-Ganza przybliżoną miarą obciążenia

wstępnego jest ciśnienie zaklinowania w

wstępnego jest ciśnienie zaklinowania w

tętnicy płucnej, będące miarą napełniania

tętnicy płucnej, będące miarą napełniania

lewej komory inaczej zwanego również

lewej komory inaczej zwanego również

ciśnieniem późnorozkurczowym lewej

ciśnieniem późnorozkurczowym lewej

komory (LVEOP). Norma ciśnienia

komory (LVEOP). Norma ciśnienia

późnorozkurczowego wynosi 6,0-12,0

późnorozkurczowego wynosi 6,0-12,0

mmHg

mmHg

background image

Obciążenie następcze (afterload)

Obciążenie następcze (afterload)

jest to siła utrudniająca skurcz mięśnia

jest to siła utrudniająca skurcz mięśnia

sercowego (skurczowe napięcie ścian

sercowego (skurczowe napięcie ścian

mięśnia serca). Jego miarą jest opór

mięśnia serca). Jego miarą jest opór

obwodowy lub (mniej dokładną lecz

obwodowy lub (mniej dokładną lecz

użyteczną klinicznie) ciśnienie skurczowe

użyteczną klinicznie) ciśnienie skurczowe

krwi.

krwi.

Podstawowym celem leczenia

Podstawowym celem leczenia

praktycznie każdego rodzaju wstrząsu (w

praktycznie każdego rodzaju wstrząsu (w

tym wstrząsu kardiogennego) jest

tym wstrząsu kardiogennego) jest

poprawienie perfuzji obwodowej,

poprawienie perfuzji obwodowej,

tkankowej.

tkankowej.

Doraźne cele leczenia ostrej niewydolności

Doraźne cele leczenia ostrej niewydolności

serca to:

serca to:

opanowanie występujących objawów

opanowanie występujących objawów

podmiotowych (np. zmniejszenie

podmiotowych (np. zmniejszenie

duszności, bólu i innych objawów.

duszności, bólu i innych objawów.

ustabilizowanie warunków

ustabilizowanie warunków

hemodynamicznych

hemodynamicznych

background image

Zagadnienia ogólne

Zagadnienia ogólne

1) Chorzy z zaawansowaną ostrą

1) Chorzy z zaawansowaną ostrą

niewydolnością serca są podatni na

niewydolnością serca są podatni na

zakażenia. W przypadku wskazań należy

zakażenia. W przypadku wskazań należy

niezwłocznie włączyć antybiotykoterapię.

niezwłocznie włączyć antybiotykoterapię.

2) U chorych na cukrzycę przyjmujących

2) U chorych na cukrzycę przyjmujących

doustne leki hipoglikemizujące należy je

doustne leki hipoglikemizujące należy je

zastąpić insuliną krótkodziałającą,

zastąpić insuliną krótkodziałającą,

dawkowaną w oparciu o powtarzane

dawkowaną w oparciu o powtarzane

pomiary glikemii.

pomiary glikemii.

3) Przedłużająca się ostra niewydolność

3) Przedłużająca się ostra niewydolność

serca wiąże się z ujemnym bilansem

serca wiąże się z ujemnym bilansem

kalorycznym i azotowym (stan

kalorycznym i azotowym (stan

kataboliczny), który trzeba wyrównywać.

kataboliczny), który trzeba wyrównywać.

background image
background image
background image

4) Istnieje

4) Istnieje

ś

ś

cisła zależno

cisła zależno

ść

ść

mi

mi

ę

ę

dzy ostr

dzy ostr

ą

ą

niewydolno

niewydolno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

serca a ostr

serca a ostr

ą

ą

niewydolno

niewydolno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

nerek.

nerek.

Ś

Ś

cis

cis

ł

ł

e

e

monitorowanie funkcji nerek jest

monitorowanie funkcji nerek jest

konieczne.

konieczne.

 

 

5) Leczenie tlenem i wspomaganie

5) Leczenie tlenem i wspomaganie

wentylacji

wentylacji

Zaleca si

Zaleca si

ę

ę

utrzymywanie SaO

utrzymywanie SaO

2

2

w

w

granicach normy

granicach normy

95% - 98%) poprzez:

95% - 98%) poprzez:

- zapewnienie dro

- zapewnienie dro

ż

ż

no

no

ś

ś

ci dróg

ci dróg

oddechowych

oddechowych

(je

(je

ś

ś

li trzeba intubacja dotchawicza)

li trzeba intubacja dotchawicza)

- zwi

- zwi

ę

ę

kszenie zawarto

kszenie zawarto

ś

ś

ci tlenu w

ci tlenu w

mieszaninie

mieszaninie

oddechowej (FiO2)

oddechowej (FiO2)

- w razie nieskuteczno

- w razie nieskuteczno

ś

ś

ci w/w metod –

ci w/w metod –

intubacj

intubacj

ę

ę

dotchawicz

dotchawicz

ą

ą

i wentylacj

i wentylacj

ę

ę

mechaniczn

mechaniczn

ą

ą

.

.

background image

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

MORFINA

MORFINA

– we wczesnej fazie leczenia

– we wczesnej fazie leczenia

szczególnie związanej z niepokojem,

szczególnie związanej z niepokojem,

duszności

duszności

ą

ą

, czy bólem zawałowym,

, czy bólem zawałowym,

wskazane jest zastosowanie jej.

wskazane jest zastosowanie jej.

Powoduje ona rozszerzenie żył i łagodne

Powoduje ona rozszerzenie żył i łagodne

rozszerzenie t

rozszerzenie t

ę

ę

tnic oraz zmniejsza cz

tnic oraz zmniejsza cz

ę

ę

stość

stość

rytmu serca. Podaje si

rytmu serca. Podaje si

ę

ę

zwykle 2-5 mg.

zwykle 2-5 mg.

morfiny we wstrzykni

morfiny we wstrzykni

ę

ę

ciu dożylnym (dawk

ciu dożylnym (dawk

ę

ę

można powtarzać w razie potrzeby).

można powtarzać w razie potrzeby).

LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE

LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE

Leczenie heparyną niefrakcjonowaną lub

Leczenie heparyną niefrakcjonowaną lub

drobnocząsteczkową stosuje si

drobnocząsteczkową stosuje si

ę

ę

według

według

wskazań dla konkretnych jednostek

wskazań dla konkretnych jednostek

chorobowych, na przykład w ostrych

chorobowych, na przykład w ostrych

zespołach wieńcowych i migotaniu

zespołach wieńcowych i migotaniu

przedsionków.

przedsionków.

background image

LEKI INOTROPOWE

LEKI INOTROPOWE

Wskazane są u chorych z hipoperfuzją

Wskazane są u chorych z hipoperfuzją

obwodową (niskie ciśnienie tętnicze,

obwodową (niskie ciśnienie tętnicze,

zmniejszona diureza) i/lub z zastojem krwi w

zmniejszona diureza) i/lub z zastojem krwi w

krążeniu płucnym, u których leczenie

krążeniu płucnym, u których leczenie

diuretykami i lekami rozszerzającymi

diuretykami i lekami rozszerzającymi

naczynia w optymalnych

naczynia w optymalnych

dawkach jest

dawkach jest

nieskuteczne.

nieskuteczne.

Dopamina

Dopamina

- stosuje się ją we wlewach

- stosuje się ją we wlewach

dożylnych, bez dawki nasycającej. Efekty jej

dożylnych, bez dawki nasycającej. Efekty jej

działania zależą od podanej dawki:

działania zależą od podanej dawki:

background image

a)

a)

dawka ≤ 2-3 µg/kg/min

dawka ≤ 2-3 µg/kg/min

. - powoduje

. - powoduje

zwiększenie nerkowego przepływu krwi i

zwiększenie nerkowego przepływu krwi i

wzrost diurezy wskutek działania na

wzrost diurezy wskutek działania na

obwodowe receptory dopaminergiczne

obwodowe receptory dopaminergiczne

(rozszerzenie naczyń głównie w łożysku

(rozszerzenie naczyń głównie w łożysku

nerkowym, trzewnym, wieńcowym i

nerkowym, trzewnym, wieńcowym i

mózgowym).

mózgowym).

b)

b)

dawka 3-5 μg/kg/min

dawka 3-5 μg/kg/min

.- powoduje

.- powoduje

zwiększenie kurczliwości mięśnia

zwiększenie kurczliwości mięśnia

sercowego i wzrost rzutu serca wskutek

sercowego i wzrost rzutu serca wskutek

pobudzenia receptorów adrenergicznych

pobudzenia receptorów adrenergicznych

β.

β.

background image

c)

c)

dawka > 5 μg/kg/min

dawka > 5 μg/kg/min

. – zwiększenie

. – zwiększenie

obwodowego oporu naczyniowego

obwodowego oporu naczyniowego

poprzez pobudzenie receptorów

poprzez pobudzenie receptorów

adrenergicznych α (może pogorszyć

adrenergicznych α (może pogorszyć

stan chorych z ONS, zwiększając

stan chorych z ONS, zwiększając

obciążenie następcze lewej

obciążenie następcze lewej

i prawej komory).

i prawej komory).

background image

Dobutamina

Dobutamina

– stosuje się ją w celu

– stosuje się ją w celu

zwiększenia rzutu serca.

zwiększenia rzutu serca.

Działa ona głównie poprzez stymulację

Działa ona głównie poprzez stymulację

receptorów β1 i β2. W małych dawkach

receptorów β1 i β2. W małych dawkach

dobutamina wywołuje łagodne rozszerzenie

dobutamina wywołuje łagodne rozszerzenie

naczyń tętniczych

naczyń tętniczych

i tym samym zmniejszenie obciążenia

i tym samym zmniejszenie obciążenia

następczego, dzięki czemu wzrasta objętość

następczego, dzięki czemu wzrasta objętość

wyrzutowa.

wyrzutowa.

W większych dawkach dobutamina

W większych dawkach dobutamina

powoduje skurcz naczyń.

powoduje skurcz naczyń.

Dawkowanie

Dawkowanie

:

:

wlew dożylny bez dawki

wlew dożylny bez dawki

nasycającej, początkowo 2-3 μg/kg/min.,

nasycającej, początkowo 2-3 μg/kg/min.,

zwiększane zależnie

zwiększane zależnie

od stanu klinicznego (objawów

od stanu klinicznego (objawów

podmiotowych, diurezy, parametrów

podmiotowych, diurezy, parametrów

hemodynamicznych).

hemodynamicznych).

background image

Inhibitory fosfodiesterazy

Inhibitory fosfodiesterazy

Inhibitory fosfodiesterazy typu III -

Inhibitory fosfodiesterazy typu III -

milrinon

milrinon

i enoksymon

i enoksymon

(

(

niedostępne w Pol

niedostępne w Pol

s

s

ce)

ce)

.

.

Leki te

Leki te

zwiększają kurczliwość i podatność

zwiększają kurczliwość i podatność

mięśnia serca, obniżają ciśnienie w tętnicy

mięśnia serca, obniżają ciśnienie w tętnicy

płucnej i ciśnienie zaklinowania w

płucnej i ciśnienie zaklinowania w

kapilarach płucnych. Stosowanie ich jest

kapilarach płucnych. Stosowanie ich jest

wskazane u chorych z hipoperfuzją

wskazane u chorych z hipoperfuzją

obwodową i z zastojem krwi w krążeniu

obwodową i z zastojem krwi w krążeniu

płucnym,

płucnym,

u których leczenie diuretykami i lekami

u których leczenie diuretykami i lekami

rozszerzającymi naczynia w optymalnych

rozszerzającymi naczynia w optymalnych

dawkach jest nieskuteczne.

dawkach jest nieskuteczne.

Dawkowanie milrinonu

Dawkowanie milrinonu

: dożylnie w

: dożylnie w

ciągu

ciągu

10-20 min. dawkę 25-75 μg/kg/min.,

10-20 min. dawkę 25-75 μg/kg/min.,

następnie ciągły wlew dożylny w dawkach

następnie ciągły wlew dożylny w dawkach

od 0,375 do 0,75μg/kg/min.

od 0,375 do 0,75μg/kg/min.

background image

Leki rozszerzające naczynia

Leki rozszerzające naczynia

Stosujemy w celu zmniejszenia

Stosujemy w celu zmniejszenia

obciążenia wstępnego, gdy

obciążenia wstępnego, gdy

hipoperfuzji towarzyszą objawy

hipoperfuzji towarzyszą objawy

zastoju w krążeniu małym.

zastoju w krążeniu małym.

1) Azotany

1) Azotany

- w małych dawkach

- w małych dawkach

wywołują jedynie rozszerzenie żył, a w

wywołują jedynie rozszerzenie żył, a w

większych także rozszerzenie tętnic, w

większych także rozszerzenie tętnic, w

tym tętnic wieńcowych. Zmniejszają w

tym tętnic wieńcowych. Zmniejszają w

ten sposób obciążenie wstępne i

ten sposób obciążenie wstępne i

następcze lewej komory, bez

następcze lewej komory, bez

pogarszania perfuzji tkankowej.

pogarszania perfuzji tkankowej.

background image

a) Nitrogliceryna

a) Nitrogliceryna

-

-

dożylnie

dożylnie

początkowo 20 μg/min., zwiększane

początkowo 20 μg/min., zwiększane

stopniowo do

stopniowo do

200 μg/min. pod ścisłą kontrolą

200 μg/min. pod ścisłą kontrolą

ciśnienia tętniczego, aby uniknąć

ciśnienia tętniczego, aby uniknąć

nadmiernego obniżenia go.

nadmiernego obniżenia go.

Szczególną ostrożność należy

Szczególną ostrożność należy

zachować podczas stosowania

zachować podczas stosowania

azotanów u chorych ze stenozą

azotanów u chorych ze stenozą

aortalną. Jeśli ciśnienie obniży się

aortalną. Jeśli ciśnienie obniży się

<90-100 mm Hg, należy zmniejszyć

<90-100 mm Hg, należy zmniejszyć

dawkę azotanu, a gdy nadal spada –

dawkę azotanu, a gdy nadal spada –

lek odstawić.

lek odstawić.

background image

b) Nitroprusydek sodu

b) Nitroprusydek sodu

– zaleca się

– zaleca się

u chorych z ciężką niewydolnością serca i u

u chorych z ciężką niewydolnością serca i u

chorych z dominującym zwiększeniem

chorych z dominującym zwiększeniem

obciążenia następczego (co ma miejsce w

obciążenia następczego (co ma miejsce w

niewydolności serca wywołanej

niewydolności serca wywołanej

nadciśnieniem tętniczym lub w

nadciśnieniem tętniczym lub w

niedomykalności mitralnej).

niedomykalności mitralnej).

Stosuje się go dożylnie w dawce

Stosuje się go dożylnie w dawce

początkowej

początkowej

0,3 μg/kg/min., którą ostrożnie zwiększa się

0,3 μg/kg/min., którą ostrożnie zwiększa się

1 do 5 μg/kg/min. Konieczne jest

1 do 5 μg/kg/min. Konieczne jest

monitorowanie ciśnienia tętniczego. Należy

monitorowanie ciśnienia tętniczego. Należy

unikać przedłużonego podawania

unikać przedłużonego podawania

nitroprusydku sodu, szczególnie u chorych z

nitroprusydku sodu, szczególnie u chorych z

ciężką niewydolnością nerek lub wątroby, ze

ciężką niewydolnością nerek lub wątroby, ze

względu na ryzyko toksycznego działania

względu na ryzyko toksycznego działania

jego metabolitów (tiocyjanku i cyjanku).

jego metabolitów (tiocyjanku i cyjanku).

background image

c) Inhibitory konwertazy

c) Inhibitory konwertazy

angiotensyny (ACE-I)

angiotensyny (ACE-I)

- we wczesnej

- we wczesnej

fazie leczenia ostrej niewydolności

fazie leczenia ostrej niewydolności

serca nie są wskazane.

serca nie są wskazane.

Według aktualnych wytycznych

Według aktualnych wytycznych

American College of Cardiology i

American College of Cardiology i

American Heart Assotiation

American Heart Assotiation

stosowanie inhibitorów ACE doustnie

stosowanie inhibitorów ACE doustnie

w ciągu 24 godzin w świeżym zawale

w ciągu 24 godzin w świeżym zawale

serca z uniesieniem ST (STEMI) jest

serca z uniesieniem ST (STEMI) jest

zaleceniem klasy IA u chorych z

zaleceniem klasy IA u chorych z

zawałem ściany przedniej, zastojem

zawałem ściany przedniej, zastojem

w krążeniu płucnym lub frakcją

w krążeniu płucnym lub frakcją

wyrzutową <40%.

wyrzutową <40%.

background image

Diuretyki

Diuretyki

podawanie ich jest

podawanie ich jest

wskazane

wskazane

u chorych z ostrą niewydolnością

u chorych z ostrą niewydolnością

serca,

serca,

u których stwierdza się objawy

u których stwierdza się objawy

zatrzymywania wody w ustroju.

zatrzymywania wody w ustroju.

Diuretyki pętlowe podawane dożylnie

Diuretyki pętlowe podawane dożylnie

wywierają także działanie

wywierają także działanie

naczyniorozszerzające, przejawiające

naczyniorozszerzające, przejawiające

się wczesnym (5-30 min.) obniżeniem

się wczesnym (5-30 min.) obniżeniem

ciśnienia

ciśnienia

w prawym przedsionku oraz

w prawym przedsionku oraz

zmniejszeniem oporów płucnych.

zmniejszeniem oporów płucnych.

background image

U chorych z ostrą niewydolnością

U chorych z ostrą niewydolnością

serca

serca

β-blokery

β-blokery

należy stosować bardzo

należy stosować bardzo

ostrożnie.

ostrożnie.

U chorych z ostrym zawałem serca,

U chorych z ostrym zawałem serca,

których stan ustabilizował się po

których stan ustabilizował się po

wystąpieniu ostrej niewydolności

wystąpieniu ostrej niewydolności

serca,

serca,

β-bloker

β-bloker

powinno się włączyć

powinno się włączyć

tak wcześnie jak to tylko możliwe.

tak wcześnie jak to tylko możliwe.

background image

ZATOR TĘTNICY PŁCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁCNEJ

Piorunująco przebiegający

Piorunująco przebiegający

zator tętnicy płucnej jest

zator tętnicy płucnej jest

najczęstszą przyczyną wzrostu

najczęstszą przyczyną wzrostu

ciśnienia w tętnicy płucnej,

ciśnienia w tętnicy płucnej,

wynikiem czego jest ostra

wynikiem czego jest ostra

niewydolność serca

niewydolność serca

prawokomorowa.

prawokomorowa.

background image

Czynnikami ryzyka zakrzepicy

Czynnikami ryzyka zakrzepicy

żył

żył

głębokich

głębokich

(najczęstszego źródła

(najczęstszego źródła

zatorów) są:

zatorów) są:

1.

1.

unieruchomienie

unieruchomienie

2.

2.

zabieg operacyjny

zabieg operacyjny

3.

3.

uraz

uraz

4.

4.

otyłość

otyłość

5.

5.

ciąża

ciąża

6.

6.

doustne leki antykoncepcyjne

doustne leki antykoncepcyjne

(w szczególności w skojarzeniu

(w szczególności w skojarzeniu

z paleniem tytoniu)

z paleniem tytoniu)

background image

Czynniki ryzyka zakrzepicy żył

Czynniki ryzyka zakrzepicy żył

(c.d.) :

(c.d.) :

7.

7.

glikokortykoidy

glikokortykoidy

8.

8.

leczenie moczopędne

leczenie moczopędne

9.

9.

nowotwory złośliwe (szczególnie rak

nowotwory złośliwe (szczególnie rak

trzustki)

trzustki)

10.

10.

niedobór ATIII ( antytrombiny III),

niedobór ATIII ( antytrombiny III),

który występuje między innymi u

który występuje między innymi u

chorych

chorych

z zespołem nerczycowym

z zespołem nerczycowym

11.

11.

genetycznie uwarunkowane

genetycznie uwarunkowane

zaburzenia

zaburzenia

krzepnięcia (trombofilie)-np. niedobór

krzepnięcia (trombofilie)-np. niedobór

białka C.

białka C.

background image

Objawy kliniczne masywnego

Objawy kliniczne masywnego

zatoru tętnicy płucnej

zatoru tętnicy płucnej

:

:

1.

1.

Bardzo znaczna, nagła duszność,

Bardzo znaczna, nagła duszność,

często

często

bez współistniejących patologicznych

bez współistniejących patologicznych

objawów osłuchowych nad płucami

objawów osłuchowych nad płucami

2.

2.

Tachykardia

Tachykardia

3.

3.

Przyspieszenie oddechu

Przyspieszenie oddechu

4.

4.

Silnie wyrażony lęk, niepokój

Silnie wyrażony lęk, niepokój

psychoruchowy

psychoruchowy

5.

5.

Często objawy hipotonii lub wstrząsu

Często objawy hipotonii lub wstrząsu

6.

6.

Objawy centralnego nadciśnienia

Objawy centralnego nadciśnienia

żylnego

żylnego

7.

7.

Krwioplucie

Krwioplucie

background image

8.

8.

Ból opłucnowy

Ból opłucnowy

9.

9.

W badaniu gazometrycznym

W badaniu gazometrycznym

spadek

spadek

pCO

pCO

2

2

i równoczesny spadek pO

i równoczesny spadek pO

2

2

.

.

W badaniu EKG mogą być objawy

W badaniu EKG mogą być objawy

ostrego przeciążenia prawego

ostrego przeciążenia prawego

przedsionka, odchylenie osi QRS w

przedsionka, odchylenie osi QRS w

prawo,

prawo,

z pojawieniem się załamków

z pojawieniem się załamków

S w I i Q w III odprowadzeniu oraz

S w I i Q w III odprowadzeniu oraz

ujemnych załamków T w III

ujemnych załamków T w III

odprowadzeniu.

odprowadzeniu.

background image

OCENA CIĘŻKOŚCI ZATORU

OCENA CIĘŻKOŚCI ZATORU

TĘTNICY PŁUCNEJ wg.

TĘTNICY PŁUCNEJ wg.

GRASSERA

GRASSERA

I

I

o

o

a) nieznaczna duszność, ból w klatce

a) nieznaczna duszność, ból w klatce

piersiowej

piersiowej

b) ciśnienie tętnicze prawidłowe

b) ciśnienie tętnicze prawidłowe

c) ciśnienie w tętnicy płucnej

c) ciśnienie w tętnicy płucnej

prawidłowe

prawidłowe

d) pO

d) pO

2

2

około 80 mm Hg

około 80 mm Hg

niedrożne gałęzie obwodowe tętnicy

niedrożne gałęzie obwodowe tętnicy

płucnej

płucnej

background image

OCENA CIĘŻKOŚCI … (c.d.)

OCENA CIĘŻKOŚCI … (c.d.)

II

II

o

o

a) nagła duszność, przyspieszony

a) nagła duszność, przyspieszony

oddech,

oddech,

tachykardia, ból w klatce

tachykardia, ból w klatce

piersiowej

piersiowej

b) ciśnienie tętnicze obniżone

b) ciśnienie tętnicze obniżone

c) ciśnienie w tętnicy płucnej

c) ciśnienie w tętnicy płucnej

16 – 25

16 – 25

mm Hg

mm Hg

d) pO

d) pO

2

2

około 70 mm Hg

około 70 mm Hg

niedrożne tętnice płacikowe

niedrożne tętnice płacikowe

background image

OCENA CIĘŻKOŚCI … (c.d.)

OCENA CIĘŻKOŚCI … (c.d.)

III

III

o

o

a) nagła ciężka duszność, sinica,

a) nagła ciężka duszność, sinica,

niepokój,

niepokój,

omdlenie, ból w klatce piersiowej

omdlenie, ból w klatce piersiowej

b) ciśnienie tętnicze obniżone

b) ciśnienie tętnicze obniżone

c) ciśnienie w tętnicy płucnej 25 - 30

c) ciśnienie w tętnicy płucnej 25 - 30

mm Hg

mm Hg

d) pO

d) pO

2

2

około 60 mm Hg

około 60 mm Hg

niedrożna jedna z tętnic płucnych

niedrożna jedna z tętnic płucnych

(prawa lub lewa gałąź)

(prawa lub lewa gałąź)

background image

OCENA CIĘŻKOŚCI … (c.d.)

OCENA CIĘŻKOŚCI … (c.d.)

IV

IV

o

o

a) dodatkowo do III

a) dodatkowo do III

o

o

objawy

objawy

wstrząsu, może wystąpić

wstrząsu, może wystąpić

zatrzymanie akcji serca i krążenia

zatrzymanie akcji serca i krążenia

b) wstrząs

b) wstrząs

c) ciśnienie w tętnicy płucnej > 30

c) ciśnienie w tętnicy płucnej > 30

mm Hg

mm Hg

d) pO

d) pO

2

2

< 60 mm Hg

< 60 mm Hg

niedrożny pień tętnicy płucnej lub

niedrożny pień tętnicy płucnej lub

kilka tętnic płatowych

kilka tętnic płatowych

background image

W badaniu
gazometrycznym

zwykle

hipokapnia i hipoksemia-
pomimo hiperwentylacji

Zmiany patologiczne w RTG płuc
występują zaledwie u około 40%
chorych (mogą to być: wysokie
ustawienie przepony, obwodowo
położone ognisko przejaśnienia po
zamknięciu naczynia-objaw
Westmarka)

background image

LECZENIE ZATOROWOŚCI

PŁUCNEJ

Kliniczne podejrzenie zatorowości
płucnej uzasadnia rozpoczęcie
leczenia przeciwzakrzepowego.
W przypadku hipotonii (lub
wstrząsu), niestabilności
hemodynamicznej chory powinien być
natychmiast leczony fibrynolitycznie
(o
ile nie ma do tego leczenia
przeciwwskazań) lub jeśli to możliwe
inwazyjnie (w tym
kardiochirurgicznie).

background image

Actilyse, Streptokinaza, Urokinaza,
lub inny lek fibrynolityczny mogą być
podane przy użyciu cewnika
bezpośrednio do tętnicy płucnej lub
do żyły obwodowej.
Lek fibrynolityczny podajemy w
szczególności, gdy obecny jest IV
ewentualnie III stopień wg Grassera.
Streptokinazę możemy podać
w następujący sposób:

początkowo 250 000 IU przez 30 min.
dożylnie, a następnie 100 000
IU/godzinę
przez 1 do kilku dni.

background image

Bezpośrednio po tym (jako

kontynuację w/w leczenia) heparynę
dożylną lub podskórną,
z równoczesnym włączeniem
antykoagulanta Sintromu
(Acenokumarolu) doustnie.
Dawkę Acenokumarolu ustalamy
indywidualnie (zwykle jest to 2-4
mg/dobę) kierując się wartością tzw.
wskaźnika protrombiny i/lub wartością
INR.
Optymalnymi wartościami,
zapobiegającymi tworzeniu się nowych
skrzeplin i powstawaniu zatorów są:
INR 2,0- 3,0
Wskaźnik protrombiny 45% - 55%

background image

Pacjent musi być bardzo dokładnie
poinformowany o celowości tego leczenia i
konieczności przestrzegania dawek tego
leku zalecanych przez lekarza (nie może być
pomyłek, zapominania odpowiedniej w
danym dniu dawki leku).

Pacjent musi wiedzieć, że czarny jak
smoła stolec, świadczy o krwawieniu z
górnego odcinka przewodu pokarmowego i
powinien w takiej sytuacji zgłosić się
natychmiast do lekarza.

Chory zażywający Sintrom (Acenokumarol)
powinien nosić przy sobie oryginał
oznaczenia grupy krwi.

background image

Jeżeli ciężkość zatoru I

o

lub II

o

wg

Grassera (lżejszy przebieg kliniczny) lub
fibrynoliza jest bezwzględnie
przeciwwskazana (pomimo III

o

lub IV

o

wg

Grassera) podajemy heparynę dożylnie

- bolus 10 000 jednostek
- a następnie ciągły wlew dożylny

o wstępnej dawce 1000
jednostek/godz.

Po 4 godzinach kontrolujemy czas a
PTT (kaolinowo-kefalinowy) i jeśli
wydłużył się 1,5
do 2,5- krotnie w stosunku do
wyjściowego pozostawiamy tę dawkę.
Jeśli zbyt mało
wydłużył się a PTT- zwiększamy wlew
heparyny
o 200 jednostek/godz., to jest. do
1200j/godz.

background image

Dalej stosujemy już tylko

Sintrom

(

Acenokumarol

) w jednorazowej

dawce dobowej (zwykle o godzinie
17:00).
Najczęściej jest to dawka dobowa
2,0 mg
do 4,0 mg (1/2 do 1,0 tabletka).
Lek ten stosujemy co najmniej przez
1 rok lub dłużej ( tak długo jak to
możliwe
i bezpieczne dla danego pacjenta).
Dawka leku powinna być tak
indywidualnie ustalona dla danego
pacjenta, aby INR mieścił się między
2,0 a 3,0, a wskaźnik protrombiny
między 45% a 55%.

background image

Ponownie kontrolujemy

a PTT

za 4 godz.

Jeśli nadal

a PTT

nie wydłużył się co

najmniej 2- krotnie do wyjściowego
zwiększamy wlew heparyny o dalsze 200
jednostek/godz. tj.do 1400 j./godz.
Ponownie kontrolujemy

a PTT

za kolejne 4

godz.
Po uzyskaniu odpowiedniego wydłużenia

a PTT

pozostawiamy tę dawkę heparyny i

kontrolujemy

a PTT

co 6-12 godzin. W 3-5

dobie heparyny dożylnej lub podskórnej
(ewentualnie od samego początku
stosowania heparyny ) włączamy do
leczenia doustny antykoagulant-Sintrom
(Acenokumarol). Po uzyskaniu wskaźnika
protrombiny ~ 50% i/lub INR 2,0-3,0 jeszcze
przez 3-5 dni stosujemy łącznie w/w
antykoagulant z heparyną dożylną lub
podskórną.

background image

OBRZĘK PŁUC

OBRZĘK PŁUC

1.

1.

W przebiegu choroby

W przebiegu choroby

niedokrwiennej serca,

niedokrwiennej serca,

w tym w ostrym zawale serca.

w tym w ostrym zawale serca.

2.

2.

W nadciśnieniu tętniczym, w

W nadciśnieniu tętniczym, w

szczególności w jego fazie złośliwej.

szczególności w jego fazie złośliwej.

3.

3.

W częstoskurczu ekotopowym.

W częstoskurczu ekotopowym.

4.

4.

W zatorze tętnicy płucnej.

W zatorze tętnicy płucnej.

Może być spowodowany ostrą
niewydolnością lewej komory serca
i występuje:

background image

Zjawia się szybko narastająca

Zjawia się szybko narastająca

duszność

duszność

i kaszel z pienistą lub krwistą

i kaszel z pienistą lub krwistą

wydzieliną

wydzieliną

z dróg oddechowych.

z dróg oddechowych.

Oddech przyspiesza się do 30 –

Oddech przyspiesza się do 30 –

40/min.

40/min.

Z daleka słychać niedźwięczne

Z daleka słychać niedźwięczne

rzężenia.

rzężenia.

Nad sercem słyszalny jest często

Nad sercem słyszalny jest często

rytm cwałowy.

rytm cwałowy.

Obrzęk płuc występuje, gdy

Obrzęk płuc występuje, gdy

ciśnienie

ciśnienie

w kapilarach krążenia małego,

w kapilarach krążenia małego,

płucnego przekroczy wartość ciśnienia

płucnego przekroczy wartość ciśnienia

onkotycznego, tj. około 30 mm Hg

onkotycznego, tj. około 30 mm Hg

(norma ciśnienia hydrostatycznego = około

(norma ciśnienia hydrostatycznego = około

10 mmHg).

10 mmHg).

background image

Następuje wzmożone przesiękanie

Następuje wzmożone przesiękanie

płynu do pęcherzyków płucnych. Nie

płynu do pęcherzyków płucnych. Nie

bez znaczenia jest tutaj rola histaminy

bez znaczenia jest tutaj rola histaminy

i serotoniny, mediatorów

i serotoniny, mediatorów

zwiększających przepuszczalność

zwiększających przepuszczalność

naczyń.

naczyń.

W czasie obrzęku płuc wzmożeniu

W czasie obrzęku płuc wzmożeniu

ulega głośność II tonu nad tętnicą

ulega głośność II tonu nad tętnicą

płucną.

płucną.

Stan ostrego zagrożenia życia

Stan ostrego zagrożenia życia

wymaga podjęcia natychmiastowego

wymaga podjęcia natychmiastowego

leczenia, kosztem natychmiastowej

leczenia, kosztem natychmiastowej

(chwilowej ) precyzji diagnostycznej.

(chwilowej ) precyzji diagnostycznej.

background image

Leczenie ma na celu:

Leczenie ma na celu:

1.

1.

Zmniejszenie dopływu żylnego

Zmniejszenie dopływu żylnego

do

do

prawej komory.

prawej komory.

2.

2.

Zapewnienie prawidłowej

Zapewnienie prawidłowej

wymiany

wymiany

gazowej.

gazowej.

3.

3.

Zwiększenie siły skurczu serca

Zwiększenie siły skurczu serca

4.

4.

Usunięcie przyczyny obrzęku

Usunięcie przyczyny obrzęku

płuc –

płuc –

jeśli jest to możliwe.

jeśli jest to możliwe.

background image

Ad.1

Ad.1

a.

a.

pozycja siedząca ze spuszczonymi

pozycja siedząca ze spuszczonymi

nogami

nogami

b.

b.

droperidol-lek silnie uspokajający o

droperidol-lek silnie uspokajający o

dodatkowym działaniu neuroleptycznym i

dodatkowym działaniu neuroleptycznym i

blokującym receptory α-adrenergiczne ( 2,0

blokującym receptory α-adrenergiczne ( 2,0

do 3,0 mg dożylnie ).

do 3,0 mg dożylnie ).

c.

c.

szybko działające leki moczopędne doż.

szybko działające leki moczopędne doż.

(furosemid, kwas etakrynowy)

(furosemid, kwas etakrynowy)

d.

d.

dożylny wlew nitrogliceryny, która

dożylny wlew nitrogliceryny, która

rozszerza łożysko żylne krążenia małego,

rozszerza łożysko żylne krążenia małego,

płucnego (obniża korzystnie obciążenie

płucnego (obniża korzystnie obciążenie

wstępne=preload)

wstępne=preload)

e.

e.

jeśli nie ma niedokrwistości i ciśnienie

jeśli nie ma niedokrwistości i ciśnienie

tętnicze na to pozwala można nadal

tętnicze na to pozwala można nadal

stosować krwioupusty z wkłucia do żyły

stosować krwioupusty z wkłucia do żyły

obwodowej

obwodowej

background image

Ad. 2

Ad. 2

a.

a.

tlenoterapia

tlenoterapia

b.

b.

eufilina- zmniejsza opory

eufilina- zmniejsza opory

w drogach oddechowych,

w drogach oddechowych,

wywiera

wywiera

też niewielkie działanie

też niewielkie działanie

moczopędne

moczopędne

c.

c.

jeśli niezbędna- intubacja

jeśli niezbędna- intubacja

dotchawicza

dotchawicza

background image

Ad. 3

Ad. 3

a.

a.

Dopamina i/lub Dobutamina,

Dopamina i/lub Dobutamina,

zwłaszcza u chorych z

zwłaszcza u chorych z

ostrym

ostrym

zawałem serca.

zawałem serca.

b.

b.

Digoksyna, zwłaszcza u

Digoksyna, zwłaszcza u

chorych

chorych

z przewlekłą niewydolnością

z przewlekłą niewydolnością

serca, z migotaniem

serca, z migotaniem

przedsionków,

przedsionków,

z szybką częstością komór.

z szybką częstością komór.

background image

Zmiany w RTG płuc w

Zmiany w RTG płuc w

obrzęku płuc

obrzęku płuc

We wczesnym okresie obie żyły płucne

We wczesnym okresie obie żyły płucne

górne i dolne ulegają poszerzeniu i zatarciu,

górne i dolne ulegają poszerzeniu i zatarciu,

dając zwykle obraz poszerzenia wnęk.

dając zwykle obraz poszerzenia wnęk.

Obustronny obrzęk pęcherzyków

Obustronny obrzęk pęcherzyków

płucnych w okolicach bliskich wnęk daje

płucnych w okolicach bliskich wnęk daje

obraz motyla lub skrzydeł nietoperza.

obraz motyla lub skrzydeł nietoperza.

W pełni rozwinięty obrzęk płuc przejawia

W pełni rozwinięty obrzęk płuc przejawia

się zlewającymi się cieniami. Rysunek pól

się zlewającymi się cieniami. Rysunek pól

płucnych określa się jako mglisty lub

płucnych określa się jako mglisty lub

kędzierzawy, przypominający zawieję

kędzierzawy, przypominający zawieję

śnieżną.

śnieżną.

Obraz radiologiczny jest niezależny od

Obraz radiologiczny jest niezależny od

przyczyny obrzęku płuc.

przyczyny obrzęku płuc.

background image

K O N I E C

K O N I E C


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
ostra niewydolnosc serca 2009
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA po 2005, Kardiologia
Ostra niewydolność serca 2
Ostra niewydolnosc serca (2), IV rok Lekarski CM UMK, Kardiologia, Ćwiczenia, Prezentacje
Ostra niewydolnosc SERCA id 341 Nieznany
ostra niewydolność serca
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
Ostra niewydolność serca 3
Seminarium PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA 2009 wer1.1, IV rok Lekarski CM UMK, Kardiologia, Ćwiczenia
ostra niewydolnosc serca
OSTRA NIEWYDONOŚĆ SERCA
Ostra niewydolność serca diagnostyka i leczenie
Ostra niewydolność serca
SEMINARIUM OSTRA NIEWYDOLNOSC SERCA 2006 wer1 1

więcej podobnych podstron