Ostre białaczki

Ostre białaczki

heterogenna grupa chorób

heterogenna grupa chorób

nowotworowych spowodowanych

nowotworowych spowodowanych

mutacjami komórek na poziomie

mutacjami komórek na poziomie

zbliżonym do krwiotwórczej

zbliżonym do krwiotwórczej

komórki macierzystej

komórki macierzystej

prowadzącymi do zwiększonego

prowadzącymi do zwiększonego

rozmnażania się komórek,

rozmnażania się komórek,

zahamowaniem różnicowania i

zahamowaniem różnicowania i

dojrzewania na wczesnych etapach

dojrzewania na wczesnych etapach

rozwoju poszczególnych linii

rozwoju poszczególnych linii

krwiotwórczych, a także

krwiotwórczych, a także

stłumieniem prawidłowego

stłumieniem prawidłowego

krwiotworzenia

krwiotworzenia

Ostre białaczki

Ostre białaczki



limfoblastyczne (z komórek B

limfoblastyczne (z komórek B

i T)

i T)



mieloblastyczne (szpikowe)

mieloblastyczne (szpikowe)

Objawy kliniczne ostrych

Objawy kliniczne ostrych

białaczek

białaczek



ostry początek (tygodnie, rzadko

ostry początek (tygodnie, rzadko

miesiące)

miesiące)



związane z naciekiem nowotworowym w

związane z naciekiem nowotworowym w

szpiku kostnym i niewydolną

szpiku kostnym i niewydolną

hematopoezą

hematopoezą



zakażenia bakteryjne, grzybicze w wyniku

zakażenia bakteryjne, grzybicze w wyniku

granulopenii lub agranulocytozy

granulopenii lub agranulocytozy



skaza krwotoczna małopłytkowa

skaza krwotoczna małopłytkowa



objawy niedokrwistości

objawy niedokrwistości

Objawy kliniczne ostrych

Objawy kliniczne ostrych

białaczek

białaczek



skaza krwotoczna w wyniku ostrego

skaza krwotoczna w wyniku ostrego

zespołu wykrzepiania

zespołu wykrzepiania

śródnaczyniowego, rzadziej

śródnaczyniowego, rzadziej

niedoborów czynników protrombiny

niedoborów czynników protrombiny

lub pierwotnej aktywacji fibrynolizy

lub pierwotnej aktywacji fibrynolizy



objawy ogólne - gorączka, poty,

objawy ogólne - gorączka, poty,

utrata wagi ciała

utrata wagi ciała

Objawy kliniczne ostrych

Objawy kliniczne ostrych

białaczek

białaczek



powiększenie węzłów chłonnych,

powiększenie węzłów chłonnych,

wątroby i/lub śledziony (M4, M5)

wątroby i/lub śledziony (M4, M5)



przerost dziąseł (M4, M5)

przerost dziąseł (M4, M5)



objawy neurologiczne - naciek opon

objawy neurologiczne - naciek opon

mózgowo-rdzeniowych

mózgowo-rdzeniowych



zespół nadlepkości (leukostaza)

zespół nadlepkości (leukostaza)



zaburzenia metaboliczne

zaburzenia metaboliczne



hiperurikemia (objawy dny moczanowej,

hiperurikemia (objawy dny moczanowej,

ostra niewydolność nerek )

ostra niewydolność nerek )

Podstawowe badania

Podstawowe badania

dodatkowe w

dodatkowe w

ostrych białaczkach

ostrych białaczkach



morfologia krwi obwodowej -

morfologia krwi obwodowej -

niedokrwistość, małopłytkowość, różna

niedokrwistość, małopłytkowość, różna

liczba krwinek białych z obecnością

liczba krwinek białych z obecnością

blastów w rozmazie

blastów w rozmazie



koagulogram – zaburzenia krzepnięcia

koagulogram – zaburzenia krzepnięcia

(zespół wykrzepiania śródnaczyniowego,

(zespół wykrzepiania śródnaczyniowego,

pierwotna fibrynoliza i in.)

pierwotna fibrynoliza i in.)



badania biochemiczne – podwyższone

badania biochemiczne – podwyższone

stężenie kwasu moczowego, podwyższona

stężenie kwasu moczowego, podwyższona

aktywność LDH

aktywność LDH

Diagnostyka ostrych

Diagnostyka ostrych

białaczek

białaczek



morfologia krwi obwodowej

morfologia krwi obwodowej



badanie cytologiczne szpiku kostnego

badanie cytologiczne szpiku kostnego

(zalecane!)

(zalecane!)



histologiczne szpiku kostnego (nie rutynowe)

histologiczne szpiku kostnego (nie rutynowe)



badania cytochemiczne

badania cytochemiczne



badanie immunofenotypu komórek

badanie immunofenotypu komórek

białaczkowych

białaczkowych



badanie cytogenetyczne (u wszystkich chorych)

badanie cytogenetyczne (u wszystkich chorych)

oraz badania molekularne

oraz badania molekularne

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642

Diagnostyka ostrych

Diagnostyka ostrych

białaczek

białaczek



badanie podmiotowe i przedmiotowe

badanie podmiotowe i przedmiotowe



badania obrazowe (rtg, usg, CT)

badania obrazowe (rtg, usg, CT)



badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

badanie płynu mózgowo-rdzeniowego



badania wirusologiczne

badania wirusologiczne



konsultacje-okulistyczna,

konsultacje-okulistyczna,

stomatologiczna, itp.

stomatologiczna, itp.



badanie antygenów HLA

badanie antygenów HLA

Rozpoznanie ostrej białaczki

Rozpoznanie ostrej białaczki



blasty

blasty

> 20%

> 20%

wszystkich komórek

wszystkich komórek

jądrowych szpiku lub krwi obwodowej

jądrowych szpiku lub krwi obwodowej

(wg WHO)

(wg WHO)



blasty > 30% wszystkich komórek jądrowych

blasty > 30% wszystkich komórek jądrowych

szpiku (wg FAB)

szpiku (wg FAB)



rozpoznanie obsz z t(8;21), inv(16), t(15;17)

rozpoznanie obsz z t(8;21), inv(16), t(15;17)

niezależnie od liczby blastów

niezależnie od liczby blastów

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642

OBSz – bez cech dojrzewania

OBSz – bez cech dojrzewania

(M1)

(M1)

OBSz – monoblastyczna

OBSz – monoblastyczna

(M5)

(M5)

Reakcja PAS +

Reakcja PAS +

OBL - L 3 (typu Burkitta)

OBL - L 3 (typu Burkitta)

Reakcje cytochemiczne

Reakcje cytochemiczne



POX peroksydaza

POX peroksydaza



(+)

(+)

w szpikowych (M1 - M3)

w szpikowych (M1 - M3)



(-/+)

(-/+)

w mielomonocytowych (M4)

w mielomonocytowych (M4)



SUDAN lipidy

SUDAN lipidy



(+)

(+)

w w szpikowych (M1 - M3)

w w szpikowych (M1 - M3)



(-/+)

(-/+)

w mielomonocytowych i monoblastycznych

w mielomonocytowych i monoblastycznych

(M4 - M5)

(M4 - M5)



Esteraza nieswoista

Esteraza nieswoista



(+)

(+)

w w mielomonocytowych i monoblastycznych

w w mielomonocytowych i monoblastycznych

(M4 - M5) (ham.NaF)

(M4 - M5) (ham.NaF)



PAS glikogen

PAS glikogen



(+)

(+)

w limfoblastycznych, erytroleukemii

w limfoblastycznych, erytroleukemii

Reakcja POX +

Reakcja POX +

Reakcja PAS +

Reakcja PAS +

Immunofenotypowanie ostrych

Immunofenotypowanie ostrych

białaczek

białaczek



określenie przynależności liniowej i

określenie przynależności liniowej i

stopnia dojrzałości komórek

stopnia dojrzałości komórek

nowotworowych dzięki ocenie antygenów

nowotworowych dzięki ocenie antygenów

powierzchniowych i

powierzchniowych i

cytoplazmatycznych

cytoplazmatycznych



określenie obecności nietypowych

określenie obecności nietypowych

fenotypów (aberracji immunologicznych)

fenotypów (aberracji immunologicznych)



ocena choroby resztkowej, monitorowanie

ocena choroby resztkowej, monitorowanie

leczenia

leczenia

Immunofenotypowanie ostrych

Immunofenotypowanie ostrych

białaczek

białaczek



antygeny niespecyficzne liniowo

antygeny niespecyficzne liniowo

(„wczesne”)

(„wczesne”)



CD34, HLA-DR, TdT, CD45

CD34, HLA-DR, TdT, CD45



antygeny liniowe

antygeny liniowe



mieloidalne - MPO, CD13, CD33, CDw65

mieloidalne - MPO, CD13, CD33, CDw65



B-komórkowe - cyCD22, CD19, cyCD79alfa

B-komórkowe - cyCD22, CD19, cyCD79alfa



T-komórkowe - cyCD3, CD7, CD2

T-komórkowe - cyCD3, CD7, CD2



antygeny wewnątrzliniowe

antygeny wewnątrzliniowe



mieloidalne - CD14, CD15, CD11c, CD11b,

mieloidalne - CD14, CD15, CD11c, CD11b,

GlyA, CD41, CD61

GlyA, CD41, CD61



B-komórkowe - CD10, CD20, CD23, cyIg, sIg

B-komórkowe - CD10, CD20, CD23, cyIg, sIg



T-komórkowe - CD1a, sCD3, CD4, CD8

T-komórkowe - CD1a, sCD3, CD4, CD8

Klasyfikacja

Klasyfikacja

immunologiczna OBL

immunologiczna OBL



ostre białaczki z komórek linii B

ostre białaczki z komórek linii B



pro-B (CD19+, CD10 -)

pro-B (CD19+, CD10 -)



common (CD19+, CD10+)

common (CD19+, CD10+)



pre-B (CD19+, cyIg+)

pre-B (CD19+, cyIg+)



B komórkowa (sIg+)

B komórkowa (sIg+)



ostre białaczki z komórek linii T

ostre białaczki z komórek linii T



pre-T (cyCD3+, CD1a-, CD7+)

pre-T (cyCD3+, CD1a-, CD7+)



Cortical T (CD1a+)

Cortical T (CD1a+)



T komórkowa (sCD3+, CD1a-, CD2+,

T komórkowa (sCD3+, CD1a-, CD2+,

CD5+, CD7+)

CD5+, CD7+)

Zmiany cytogenetyczne i

Zmiany cytogenetyczne i

molekularne

molekularne



Ostra białaczka szpikowa

Ostra białaczka szpikowa



kariotyp prawidłowy – 19% chorych

kariotyp prawidłowy – 19% chorych



specyficzne –

specyficzne –



obsz z cechami dojrzewania t(8;21)

obsz z cechami dojrzewania t(8;21)



ob. promielocytowa t(15;17)

ob. promielocytowa t(15;17)



mielomonocytowa z eozynofilami

mielomonocytowa z eozynofilami

inv(16) lub del (16)

inv(16) lub del (16)



monoblastyczna t(9;11)

monoblastyczna t(9;11)



niespecyficzne

niespecyficzne

– t(9;22), t(6;9), t(3;3),

– t(9;22), t(6;9), t(3;3),

+8, +21, 5q-/-5, 7q-/-7

+8, +21, 5q-/-5, 7q-/-7

Zmiany cytogenetyczne i

Zmiany cytogenetyczne i

molekularne w ostrych

molekularne w ostrych

białaczkach szpikowych

białaczkach szpikowych



kariotyp prawidłowy – 19%

kariotyp prawidłowy – 19%



t(8; 21) – 12%(M2)

t(8; 21) – 12%(M2)



inv(16) – 12% (M4Eo)

inv(16) – 12% (M4Eo)



t(9; 11) – 7% (M5)

t(9; 11) – 7% (M5)



t(15; 17), t(11; 17), t(5; 17) – 7% (M3)

t(15; 17), t(11; 17), t(5; 17) – 7% (M3)



t(3; v) – 3%

t(3; v) – 3%



t(3; 5) – 1%

t(3; 5) – 1%



t(6; 9) – 1%

t(6; 9) – 1%



t(16; 21) – 1%

t(16; 21) – 1%



t(7; 11) – 1%

t(7; 11) – 1%



zmiany losowe 36%

zmiany losowe 36%

Science 1997; 278; 1059

Science 1997; 278; 1059

Zmiany cytogenetyczne i

Zmiany cytogenetyczne i

molekularne

molekularne



Ostra białaczka limfoblastyczna

Ostra białaczka limfoblastyczna



pro-B, common, pre-B - t(9;22),

pro-B, common, pre-B - t(9;22),

t(4;11),

t(4;11),



B – t(8;14), t(8;22), t(2;8)

B – t(8;14), t(8;22), t(2;8)



T – t(11;14)

T – t(11;14)

Zmiany cytogenetyczne i

Zmiany cytogenetyczne i

molekularne

molekularne



Ostra białaczka szpikowa

Ostra białaczka szpikowa



korzystne - t(8;21), t(15;17), inv(16)

korzystne - t(8;21), t(15;17), inv(16)



pośrednie – prawidłowy kariotyp, -Y

pośrednie – prawidłowy kariotyp, -Y



niekorzystne – 11q23, -5/del(5q),

niekorzystne – 11q23, -5/del(5q),

-7/del(7q)

-7/del(7q)



Ostra białaczka limfoblastyczna

Ostra białaczka limfoblastyczna



niekorzystne – t(9;22), t(4;11),

niekorzystne – t(9;22), t(4;11),

hypodiploidia

hypodiploidia

Klasyfikacja OBS wg WHO

Klasyfikacja OBS wg WHO



ostra białaczka szpikowa z

ostra białaczka szpikowa z

zaburzeniami cytogenetycznymi

zaburzeniami cytogenetycznymi



t(8;21)(q22;q22) AML1(CBF-alfa)/ETO

t(8;21)(q22;q22) AML1(CBF-alfa)/ETO



t(15;17)(q22;q11-12) PML/RAR-alfa

t(15;17)(q22;q11-12) PML/RAR-alfa



inv(16)(p13;q22) lub t(16;16)(p13;q11)

inv(16)(p13;q22) lub t(16;16)(p13;q11)

CBFbeta/MYH11X

CBFbeta/MYH11X



11q23 MLL

11q23 MLL

Klasyfikacja OBS wg WHO

Klasyfikacja OBS wg WHO



ostra białaczka szpikowa z mielodysplazją

ostra białaczka szpikowa z mielodysplazją



z poprzedzającym zespołem

z poprzedzającym zespołem

mielodysplastycznym

mielodysplastycznym



bez poprzedzającego zespołu

bez poprzedzającego zespołu

mielodysplastycznego

mielodysplastycznego



ostra białaczka szpikowa związana z

ostra białaczka szpikowa związana z

wcześniej stosowanym leczeniem

wcześniej stosowanym leczeniem



lekami alkilującymi

lekami alkilującymi



pochodnymi epipodofilotoksyn

pochodnymi epipodofilotoksyn



innymi

innymi

Klasyfikacja OBS wg WHO

Klasyfikacja OBS wg WHO



białaczka szpikowa niesklasyfikowana jak

białaczka szpikowa niesklasyfikowana jak

wyżej

wyżej



ostra białaczka szpikowa minimalnie zróżnicowana

ostra białaczka szpikowa minimalnie zróżnicowana



ostra białaczka szpikowa bez cech dojrzewania

ostra białaczka szpikowa bez cech dojrzewania



ostra białaczka szpikowa z cechami dojrzewania

ostra białaczka szpikowa z cechami dojrzewania



ostra białaczka mielomonocytowa

ostra białaczka mielomonocytowa



ostra białaczka monocytowa

ostra białaczka monocytowa



erytroleukemia

erytroleukemia



ostra białaczka megakarioblastyczna

ostra białaczka megakarioblastyczna



ostra białaczka zasadochłonna

ostra białaczka zasadochłonna



ostre zwłóknienie szpiku

ostre zwłóknienie szpiku



ostra białaczka dwufenotypowa

ostra białaczka dwufenotypowa

Klasyfikacja OBL wg WHO

Klasyfikacja OBL wg WHO



ostre białaczki i chłoniaki z

ostre białaczki i chłoniaki z

komórek linii B

komórek linii B



ostre białaczki i chłoniaki z

ostre białaczki i chłoniaki z

komórek linii T

komórek linii T



białaczka typu Burkitta

białaczka typu Burkitta

Leczenie ostrych białaczek

Leczenie ostrych białaczek

Początkowym celem leczenia ostrych

Początkowym celem leczenia ostrych

białaczek

białaczek

szpikowych jest uzyskanie remisji

szpikowych jest uzyskanie remisji

całkowitej.

całkowitej.



cytoredukcja masy komórek

cytoredukcja masy komórek

białaczkowych poniżej liczby

białaczkowych poniżej liczby

wykrywalnej klasycznymi metodami

wykrywalnej klasycznymi metodami



stworzenie warunków dla samoistnej

stworzenie warunków dla samoistnej

regeneracji prawidłowego szpiku

regeneracji prawidłowego szpiku



utrzymanie nowej równowagi

utrzymanie nowej równowagi

Leczenie ostrych białaczek

Leczenie ostrych białaczek



indukcja remisji

indukcja remisji



konsolidacja remisji (leczenie

konsolidacja remisji (leczenie

poremisyjne)

poremisyjne)



przeszczepienie macierzystych

przeszczepienie macierzystych

komórek krwiotwórczych lub

komórek krwiotwórczych lub

leczenie podtrzymujące

leczenie podtrzymujące

Kryteria remisji

Kryteria remisji

ostrych

ostrych

białaczek

białaczek



remisja całkowita (morfologiczna)

remisja całkowita (morfologiczna)



szpik – blasty < 5%

szpik – blasty < 5%



krew obwodowa – blasty 0, Gran > 1,0 x

krew obwodowa – blasty 0, Gran > 1,0 x

10

10

9

9

/l, Plt > 100 x 10

/l, Plt > 100 x 10

9

9

/l, bez przetoczeń

/l, bez przetoczeń

KKCz

KKCz



remisja częściowa

remisja częściowa



szpik – zmniejszenie % blastów o minimum

szpik – zmniejszenie % blastów o minimum

50% do 5-25%

50% do 5-25%



krew obwodowa – jak wyżej

krew obwodowa – jak wyżej

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642

Kryteria remisji

Kryteria remisji

ostrych

ostrych

białaczek

białaczek



remisja całkowita cytogenetyczna

remisja całkowita cytogenetyczna



remisja całkowita molekularna

remisja całkowita molekularna



remisja całkowita morfologiczna z

remisja całkowita morfologiczna z

niecałkowitą odnową krwinek (CRi)

niecałkowitą odnową krwinek (CRi)



Gran < 1,0 x 10

Gran < 1,0 x 10

9

9

/l i/lub Plt < 100 x 10

/l i/lub Plt < 100 x 10

9

9

/l,

/l,

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21,

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21,

4642

4642

Ostre białaczki szpikowe

Ostre białaczki szpikowe



Leczenie indukcyjne

Leczenie indukcyjne



AraC 200 mg/m

AraC 200 mg/m

2

2

c.i. 1-7 dnia

c.i. 1-7 dnia



Daunorubicyna 60 mg/m

Daunorubicyna 60 mg/m

2

2

i.v. 1-3

i.v. 1-3

dnia

dnia

Ostra białaczka promielocytowa

Ostra białaczka promielocytowa

OBP

OBP



w wyniku stwierdzanej u t(15;17) dochodzi do

w wyniku stwierdzanej u t(15;17) dochodzi do

fuzji genu kodującego RARalfa (receptor dla

fuzji genu kodującego RARalfa (receptor dla

kwasu retinowego) z chromosomu 17 z genem

kwasu retinowego) z chromosomu 17 z genem

kodującym czynnik transkrypcji (PML) na

kodującym czynnik transkrypcji (PML) na

chromosomie 15 (PML/RARalfa)

chromosomie 15 (PML/RARalfa)

→

→

dochodzi do

dochodzi do

zaburzeń różnicowania i dojrzewania komórek

zaburzeń różnicowania i dojrzewania komórek



charakterystyczny obraz morfologiczny (w

charakterystyczny obraz morfologiczny (w

badaniu cytologicznym szpiku dominują

badaniu cytologicznym szpiku dominują

promielocyty)

promielocyty)



zaburzenia krzepnięcia (80-90%) (zespół

zaburzenia krzepnięcia (80-90%) (zespół

wykrzepiania śródnaczyniowego i/lub pierwotna

wykrzepiania śródnaczyniowego i/lub pierwotna

fibrynoliza)

fibrynoliza)



najczęściej liczba krwinek białych obniżona lub

najczęściej liczba krwinek białych obniżona lub

w normie

w normie

Kwas all-trans retinowy (ATRA) w

Kwas all-trans retinowy (ATRA) w

OBP

OBP



indukowanie różnicowania komórek

indukowanie różnicowania komórek

białaczkowych

białaczkowych



skrócenie okresu aplazji polekowej

skrócenie okresu aplazji polekowej



ustępowanie zaburzeń krzepnięcia

ustępowanie zaburzeń krzepnięcia



CR u 85-95% chorych, 5 letnie DFS 50-70%

CR u 85-95% chorych, 5 letnie DFS 50-70%



konieczna chemioterapia indukcyjna i

konieczna chemioterapia indukcyjna i

konsolidująca

konsolidująca

Powikłania leczenia kwasem

Powikłania leczenia kwasem

retinowym

retinowym



zespół kwasu retinowego (dojrzewania)

zespół kwasu retinowego (dojrzewania)



hiperleukocytoza (leukostaza)

hiperleukocytoza (leukostaza)



gorączka

gorączka



niewydolność oddechowa (nacieki śródmiąższowe)

niewydolność oddechowa (nacieki śródmiąższowe)



obrzęki, przesięki

obrzęki, przesięki



niewydolność nerek

niewydolność nerek



leczenie zespołu kwasu retinowego

leczenie zespołu kwasu retinowego



chemioterapia, deksametazon 2x10mg

chemioterapia, deksametazon 2x10mg



inne objawy niepożądane

inne objawy niepożądane



suchość skóry, błon śluzowych, transaminaz, bóle

suchość skóry, błon śluzowych, transaminaz, bóle

głowy, bóle kostne

głowy, bóle kostne

Leczenie indukujące OBP

Leczenie indukujące OBP

wg Pethema Group zalecana przez PALG

wg Pethema Group zalecana przez PALG



kwas all-trans retinowy (ATRA) 45 mg/m

kwas all-trans retinowy (ATRA) 45 mg/m

2

2

/d

/d

po max. do 90 dni, redukcja dawki do 25

po max. do 90 dni, redukcja dawki do 25

mg/m

mg/m

2

2

/d u chorych < 15 r.ż. i > 70 r.ż.

/d u chorych < 15 r.ż. i > 70 r.ż.



idarubicyna 12 mg/m

idarubicyna 12 mg/m

2

2

iv lub daunorubicyna

iv lub daunorubicyna

50 mg/m

50 mg/m

2

2

iv w dniach 2, 4, 6, 8

iv w dniach 2, 4, 6, 8



ocena remisji około 30 dnia

ocena remisji około 30 dnia

Blood 1999, 94, 3015

Blood 1999, 94, 3015

Leczenie opornej OBP

Leczenie opornej OBP



Trójtlenek arsenu (ATO) – 0,15

Trójtlenek arsenu (ATO) – 0,15

mg/kg/d w 2 godz. wlewie

mg/kg/d w 2 godz. wlewie

codziennie do uzyskania CR nie

codziennie do uzyskania CR nie

dłużej niż 60 dni

dłużej niż 60 dni

Niekorzystne czynniki prognostyczne

Niekorzystne czynniki prognostyczne

w OBS

w OBS



kliniczne

kliniczne



wiek > 60 lat

wiek > 60 lat



WBC w chwili rozpoznania

WBC w chwili rozpoznania



charakter białaczki

charakter białaczki



wtórna (w przebiegu MDS, po

wtórna (w przebiegu MDS, po

leczeniu cytostatycznym)

leczeniu cytostatycznym)

Niekorzystne czynniki prognostyczne

Niekorzystne czynniki prognostyczne

w OBS

w OBS



cytogenetyka

cytogenetyka



rokowanie dobre - t(8;21), inv16, t(16;16),

rokowanie dobre - t(8;21), inv16, t(16;16),

t(15,17)

t(15,17)



rokowanie pośrednie - +8, prawidłowy

rokowanie pośrednie - +8, prawidłowy

kariotyp

kariotyp



rokowanie złe - 11q23, -5/del(5q),

rokowanie złe - 11q23, -5/del(5q),

-7/del(7q

-7/del(7q

)

)

Cytogenetyczne czynniki

Cytogenetyczne czynniki

ryzyka OBS

ryzyka OBS

ryzyko

ryzyko

SWOG/ECOG

SWOG/ECOG

MRC

MRC

korzystne

korzystne

t(15;17), inv(16) t(16;16)

t(15;17), inv(16) t(16;16)

del(16q), t(8;21) bez del

del(16q), t(8;21) bez del

9q i złożonych

9q i złożonych

zmian

zmian

t(15;17), inv (16),

t(15;17), inv (16),

inv(16) t(16;16)

inv(16) t(16;16)

del(16q), t(8;21) bez

del(16q), t(8;21) bez

innych zmian

innych zmian

pośrednie

pośrednie

+8, -Y, +6, prawidłowy

+8, -Y, +6, prawidłowy

kariotyp

kariotyp

del(9q), del(7q), 11q23,

del(9q), del(7q), 11q23,

≥ 3, <5 zmian, zmiany o

≥ 3, <5 zmian, zmiany o

nieznanym rokowaniu,

nieznanym rokowaniu,

prawidłowy kariotyp,

prawidłowy kariotyp,

+21, +22

+21, +22

niekorzyst

niekorzyst

ne

ne

-5/del(5q), -7/del(7q),

-5/del(5q), -7/del(7q),

t(8;21) z del 9q i złoż.

t(8;21) z del 9q i złoż.

zmian., 21q, 11q, del

zmian., 21q, 11q, del

(9q), t(6;9), t(9;22), 17p,

(9q), t(6;9), t(9;22), 17p,

złożone zaburzenia (

złożone zaburzenia (

≥ 3

≥ 3

zmian)

zmian)

-5/del(5q), -7, 3q,

-5/del(5q), -7, 3q,

złożone zaburzenia (

złożone zaburzenia (

≥ 5

≥ 5

zmian),

zmian),

t(6;9), t(9;22)

t(6;9), t(9;22)

nieznane

nieznane

wszystkie inne < 3

wszystkie inne < 3

zmian

zmian

Przeszczepianie komórek krwiotwórczych

Przeszczepianie komórek krwiotwórczych

w OBS

w OBS

wg EBMT 2004

wg EBMT 2004



dobre rokowanie - nie jest zalecana HSCT

dobre rokowanie - nie jest zalecana HSCT

(pod warunkiem zastosowania

(pod warunkiem zastosowania

odpowiedniej chemioterapii)

odpowiedniej chemioterapii)



pośrednie rokowanie - alloHSCT od dawcy

pośrednie rokowanie - alloHSCT od dawcy

rodzinnego, w przypadku braku dawcy

rodzinnego, w przypadku braku dawcy

autoHSCT (mutacje FLT3 gorsze rokowanie)

autoHSCT (mutacje FLT3 gorsze rokowanie)



niekorzystne rokowanie i szybka wznowa

niekorzystne rokowanie i szybka wznowa

białaczki w czasie leczenia – wczesna

białaczki w czasie leczenia – wczesna

kwalifikacja do alloHSCT (również od dawcy

kwalifikacja do alloHSCT (również od dawcy

niespokrewnionego)

niespokrewnionego)

Ostre białaczki

Ostre białaczki

limfoblastyczne

limfoblastyczne



Leczenie indukcyjne

Leczenie indukcyjne



Prednizon 40/60 mg/m

Prednizon 40/60 mg/m

2

2

p.o. 1-28 dnia

p.o. 1-28 dnia



Farmorubicyna 40/50 mg/m

Farmorubicyna 40/50 mg/m

2

2

i.v. 1,8,15,22

i.v. 1,8,15,22

dnia

dnia



Winkrystyna 1,5 mg/m

Winkrystyna 1,5 mg/m

2

2

i.v. 1,8,15,22 dnia

i.v. 1,8,15,22 dnia



L-asparginaza 6000j /m

L-asparginaza 6000j /m

2

2

i.v. (8x co 2 dni od

i.v. (8x co 2 dni od

13 dnia)

13 dnia)

Niekorzystne czynniki prognostyczne

Niekorzystne czynniki prognostyczne

w OBL

w OBL



kliniczne

kliniczne



wiek > 50 lat, > 60 lat

wiek > 50 lat, > 60 lat



WBC > 30 G/l (B-ALL)

WBC > 30 G/l (B-ALL)



immunofenotyp

immunofenotyp



pro B (CD10-)

pro B (CD10-)



wczesna T (CD1a-, sCD3-)

wczesna T (CD1a-, sCD3-)



dojrzała T (CD1a-, sCD3+)

dojrzała T (CD1a-, sCD3+)

Niekorzystne czynniki prognostyczne

Niekorzystne czynniki prognostyczne

w OBL

w OBL



cytogenetyka

cytogenetyka



t(9;22) BCR/ABL

t(9;22) BCR/ABL



t(4;11)

t(4;11)



odpowiedź na leczenie

odpowiedź na leczenie



późna całkowita remisja > 3,4 tyg.

późna całkowita remisja > 3,4 tyg.



obecność choroby resztkowej (MRD)

obecność choroby resztkowej (MRD)

Czynniki ryzyka w OBL

Czynniki ryzyka w OBL

standardowe ryzyko

standardowe ryzyko

wysokie ryzyko

wysokie ryzyko

bardzo wysokie

bardzo wysokie

ryzyko

ryzyko

wszystkie :

wszystkie :

- wiek <

- wiek <

35 lat

35 lat

- WBC < 30 G/l

- WBC < 30 G/l

- common, pre-B,

- common, pre-B,

cortical-T

cortical-T

- CR po 1 kursie

- CR po 1 kursie

induk.

induk.

-

-

Ph (bcr/abl) (-)

Ph (bcr/abl) (-)

co najmniej jedno z :

co najmniej jedno z :

- wiek

- wiek

≥ 35 lat

≥ 35 lat

- WBC ≥ 30 G/l

- WBC ≥ 30 G/l

- pro-B, early-T,

- pro-B, early-T,

mature-T

mature-T

- CR po > 1 kursie

- CR po > 1 kursie

induk.

induk.

oraz:

oraz:

-

-

Ph (bcr/abl) (-)

Ph (bcr/abl) (-)

- Ph (bcr/abl) (+)

- Ph (bcr/abl) (+)

Leczenie OBL wg PALG

Leczenie OBL wg PALG

2002

2002



grupa standardowego ryzyka

grupa standardowego ryzyka



leczenie podtrzymujące prowadzone przez 2

leczenie podtrzymujące prowadzone przez 2

lata w cyklach 6-tygodniowych

lata w cyklach 6-tygodniowych



grupa wysokiego ryzyka

grupa wysokiego ryzyka



wykonanie

wykonanie

HSCT, r

HSCT, r

odzaj HSCT (autologiczny

odzaj HSCT (autologiczny

lub allogeniczny) zależy posiadania dawcy, do

lub allogeniczny) zależy posiadania dawcy, do

czasu przeprowadzenia transplantacji należy

czasu przeprowadzenia transplantacji należy

prowadzić leczenie podtrzymujące

prowadzić leczenie podtrzymujące



grupa bardzo wysokiego ryzyka

grupa bardzo wysokiego ryzyka



należy dążyć do jak najszybszego wykonania

należy dążyć do jak najszybszego wykonania

alloHSCT (również od dawcy

alloHSCT (również od dawcy

niespokrewnionego)

niespokrewnionego)



chorzy nie posiadający dawcy (rodzinnego lub

chorzy nie posiadający dawcy (rodzinnego lub

alternatywnego) - leczenie podtrzymujące z

alternatywnego) - leczenie podtrzymujące z

użyciem imatinibu

użyciem imatinibu

Leczenie białaczki/chłoniaka

Leczenie białaczki/chłoniaka

Burkitta

Burkitta

ryzyko niskie

ryzyko niskie

ryzyko wysokie

ryzyko wysokie

obecne wszystkie z:

obecne wszystkie z:

-

-

LDH < norma

LDH < norma

- stan sprawności WHO 0-1

- stan sprawności WHO 0-1

- stan zaawansowania AA I –

- stan zaawansowania AA I –

II

II

- największy wymiar guza

- największy wymiar guza

<

<

10 cm

10 cm

obecny jeden lub więcej

obecny jeden lub więcej

z:

z:

-

-

LDH > norma

LDH > norma

- stan sprawności WHO 2-4

- stan sprawności WHO 2-4

- stan zaawansowania AA III –

- stan zaawansowania AA III –

IV

IV

- największy wymiar guza

- największy wymiar guza

≥

≥

10 cm

10 cm

leczenie

leczenie

3 x CODOX-M

3 x CODOX-M

leczenie

leczenie

2 x CODOX-M/IVAC

2 x CODOX-M/IVAC

Leczenie wspomagające

Leczenie wspomagające



zapobieganie zakażeniom (umieszczenie chorego w

zapobieganie zakażeniom (umieszczenie chorego w

separatce, dezynfekcja otoczenia i żywności)

separatce, dezynfekcja otoczenia i żywności)



dekontaminacja przewodu pokarmowego

dekontaminacja przewodu pokarmowego

(wyjałowienie – neomycyna, kolistyna, chinolony,

(wyjałowienie – neomycyna, kolistyna, chinolony,

biseptol)

biseptol)



wyrównanie zaburzeń czynności układu krążenia,

wyrównanie zaburzeń czynności układu krążenia,

oddechowego, nerek

oddechowego, nerek



leczenie zakażeń (przed i w czasie chemioterapii)

leczenie zakażeń (przed i w czasie chemioterapii)

antybiotykami o szerokim spektrum (również

antybiotykami o szerokim spektrum (również

empiryczna antybiotykoterapia u chorych z gorączką

empiryczna antybiotykoterapia u chorych z gorączką

neutropeniczną) oraz lekami przeciwgrzybiczymi i

neutropeniczną) oraz lekami przeciwgrzybiczymi i

przeciwwirusowymi

przeciwwirusowymi



wyrównanie niedokrwistości (przetoczenia

wyrównanie niedokrwistości (przetoczenia

koncentratów krwinek czerwonych, aby Hb > 8 g/dl)

koncentratów krwinek czerwonych, aby Hb > 8 g/dl)



zapobieganie powikłaniom krwotocznym

zapobieganie powikłaniom krwotocznym

(przetoczenia koncentratów krwinek płytkowych przy

(przetoczenia koncentratów krwinek płytkowych przy

liczbie płytek < 20 G/l)

liczbie płytek < 20 G/l)

Leczenie wspomagające

Leczenie wspomagające



leczenie zaburzeń krzepnięcia (zespół wykrzepiania

leczenie zaburzeń krzepnięcia (zespół wykrzepiania

śródnaczyniowego, pierwotna fibrynoliza, niedobór

śródnaczyniowego, pierwotna fibrynoliza, niedobór

czynników protrombiny)

czynników protrombiny)



zapobieganie zespołowi ostrego rozpadu guza - zwykle

zapobieganie zespołowi ostrego rozpadu guza - zwykle

u chorych z wysoką leukocytozą oraz u chorych z

u chorych z wysoką leukocytozą oraz u chorych z

szczególnymi postaciami białaczek (białaczka

szczególnymi postaciami białaczek (białaczka

limfoblastyczna typu Burkitta)

limfoblastyczna typu Burkitta)

(nawodnienie,

(nawodnienie,

alkalizacja, leki moczopędne, allopurinol)

alkalizacja, leki moczopędne, allopurinol)



zapobieganie wymiotom związanym z chemioterapią

zapobieganie wymiotom związanym z chemioterapią

(

(

blokery receptorów serotoninowych 5-HT3,

blokery receptorów serotoninowych 5-HT3,

deksametazon, metoklopramid

deksametazon, metoklopramid

)

)



stosowanie czynników wzrostu (

stosowanie czynników wzrostu (

G-CSF

G-CSF

) w celu

) w celu

przyspieszenia regeneracji szpiku i skrócenia okresu

przyspieszenia regeneracji szpiku i skrócenia okresu

aplazji po chemioterapii

aplazji po chemioterapii



właściwe odżywianie, w razie konieczności również

właściwe odżywianie, w razie konieczności również

pozajelitowe

pozajelitowe