Wioletta Jagucka-Mętel, Paulina Brzeska, Edward Kijak, Danuta Lietz-Kijak,

Anna Machoy-Mokrzyńska, Irena Bułatowicz, Ewa Sobolewska

Terapia dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia - problem interdyscyplinarny.

Przegląd metod postępowania na podstawie piśmiennictwa.

Streszczenie

Złożona etiologia i różnorodność objawów dysfunkcji stawów skroniowo- żuchwowych sprawia, iż ustalenie diagnozy i wybranie właściwej metody leczenia zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia wymaga znacznej wiedzy z zakresu wielu dyscyplin medycznych. W pracy przedstawiono sposoby leczenia pacjentów z dysfunkcją układu stomatognatycznego, do których zaliczamy postępowanie stomatologiczne: protetyczne, ortodontyczne, a także fizjoterapeutyczne, psychologiczne i farmakologiczne. W wielu przypadkach konieczne jest równoczesne, wielopłaszczyznowe prowadzenie terapii, która umożliwia całkowite, bądź częściowe odtworzenie prawidłowych stosunków anatomiczno-czynnościowych układu ruchowego narządu żucia poprzez likwidacje ich przyczyn, zwalczanie parafunkcji oraz eliminację objawów, towarzyszących tym zaburzeniom (1).

Wstęp

Układ stomatognatyczny stanowi złożoną jednostkę morfologiczno-czynnościową, składającą się z zębów, aparatu zawieszeniowego zębów, stawów skroniowo-żuchwowych oraz więzadeł i mięśni. Zmiany w obrębie któregokolwiek z tych elementów mogą prowadzić w konsekwencji do poważnych zaburzeń i dysfunkcji narządu żucia.
W ostatnich kilkudziesięciu latach zaobserwowano wzrost częstości występowania dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia, co tłumaczy się przede wszystkim negatywnym wpływem stresu na pacjenta. U osób narażonych na długotrwałe czynniki stresogenne, dochodzi do powstania parafunkcji, które charakteryzują się rozwojem szkodliwych przyzwyczajeń ruchowych i (lub) zwiększeniem intensywności wykonywania tych ruchów. Nawyki, o których mowa mogą objawiać się w postaci: zaciskania zębów, zgrzytania zębami, obgryzania paznokci, skórek, żucia gumy, nagryzania warg, przedmiotów codziennego użytku. Czynnościom tym towarzyszy wzmożona aktywność mięśni układu stomatognatycznego. Przedłużające się stany zwiększonego napięcia włókien mięśniowych z czasem prowadzą do zmian przeciążeniowych w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, zaburzeń ruchomości żuchwy oraz powstania dolegliwości bólowych(2). Gonzalez i Manns zauważyli, że u wielu osób dysfunkcja stawów skroniowo-żuchwowych związana jest również z nieprawidłowym ustawieniem głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa(3). Wysunięcie głowy do przodu i hiperlordoza odcinka szyjnego powoduje wzrost napięcia mięśni żwaczy i skrzydłowych, co wpływa na ustawienie żuchwy w retruzji i uniesieniu.

Na rozwój dysfunkcji układu stomatognatycznego mają także wpływ: utrata zębów, zwłaszcza w strefach podparcia, zaburzenia zgryzu, rozległa próchnica, przebyte urazy, zaniki kostne oraz hipermobilność mięśni żuchwy, jak również i mm. szyi(4,5). Symptomy, związane z dysfunkcją układu stomatognatycznego, są różnorodne, jednakże możemy je podzielić na sześć głównych dolegliwości: ból samoistny, tkliwość palpacyjna mięśni, bolesność okolicy przedusznej, ograniczenie lub zwiększenie zakresu ruchomości żuchwy, niestabilność emocjonalna.

Istota zagadnienia

Najczęstszymi objawami, z którymi zgłaszają się pacjenci do lekarza stomatologa lub laryngologa są: dolegliwości bólowe o różnej lokalizacji, objawy akustyczne, takie jak: trzaski, trzeszczenia i przeskakiwania, zbaczanie i ograniczenie ruchomości żuchwy np. utrudnione jej odwodzenie(6,7). Jednakże o dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych mogą również świadczyć objawy z dalszych okolic ciała. Kleinrok na podstawie analizy piśmiennictwa i własnych doświadczeń przedstawiła bólowe i bezbólowe objawy, związane z zaburzeniem czynności układu ruchowego narządu żucia, które pojawiają się zarówno w obrębie, jak i poza narządem żucia. Dolegliwości bólowe i zmiany napięcia mięśniowego mogą występować w obrębie twarzy, głowy, szyi, obręczy barkowej, kręgosłupa, klatki piersiowej i kończyn. Do objawów zewnątrzustnych bliskich zaliczamy objawy umiejscowione w obrębie twarzy i głowy, które mogą objawiać się: bolesnością, sztywnością, drętwieniem, ograniczeniem ruchomości stawu oraz zmianami w obrębie narządu wzroku i słuchu. Stany patologiczne uzębienia, bolesność palpacyjna mięśni żucia, ból w czasie połykania, pieczenie i ból gardła, języka, zaburzenia wydzielania śliny, zmiany w błonie śluzowej podniebienia, to wewnątrzustne objawy dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych. W obrębie narządu słuchu obserwuje się: zaleganie woskowiny, swędzenie ucha, szumy, zawroty głowy, zaburzenia słuchu. Do objawów ze strony narządu wzroku zalicza się między innymi: zmniejszenie ostrości widzenia, zapadnięcie lub wytrzeszcz gałek ocznych, łzawienie, asymetria źrenic. O dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych mogą świadczyć również objawy ze strony narządów odległych, które nie są specyficzne dla omawianej dysfunkcji, takie jak parestezje kończyn górnych, dolnych, zmniejszenie siły mięśniowej, trudności w oddychaniu, napadowe bicie serca, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, wzmożona potliwość zwłaszcza nocna.

Złożona etiologia i mnogość objawów dysfunkcji stawów skroniowo- żuchwowych sprawia, iż ustalenie diagnozy wymaga wiedzy interdyscyplinarnej i współpracy wyspecjalizowanych lekarzy dentystów, psychologów i fizjoterapeutów. Diagnostykę możemy podzielić na trzy części: badanie podmiotowe, badanie przedmiotowe i obrazowe. Celem badania podmiotowego jest rzetelne zebranie szczegółowych informacji, dotyczących pacjenta, jego nawyków, rodzaju i miejsca dolegliwości, wszystkich objawów towarzyszących, zarówno w obrębie samej jednostki czynnościowej, jak i struktur odległych oraz czasu ich trwania. Badanie przedmiotowe obejmuje ocenę parametrów ruchów żuchwy, palpację stawów skroniowo-żuchwowych oraz palpację mięśni żucia, zarówno w ich przyczepach początkowym, końcowym, jak i na przebiegu brzuśca. W trakcie oceny, delikatnym dotykiem, zwracamy uwagę na miejsca tkliwe, stan napięcia i ewentualne zgrubienia w obrębie wymienionych struktur, uwzględniając również podniebienie twarde i miękkie(8). W celu zróżnicowania przyczyny stawowej od mięśniowej wykonujemy ruchy bierne, czynne, testy oporu oraz grę ślizgu stawowego. Potwierdzenie rozpoznania powinno być wspomagane diagnostyką obrazową taką jak: zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, czy też badania urządzeniami, służącymi do analizy zwarcia i oceny trajektorii ruchów żuchwy, czy badań elektromiograficznych(9,10). Badania rentgenowskie, ultrasonograficzne, magnetyczne, artroskopowe i in. są bardzo przydatne, ale też niepozbawione wad. Jedne techniki ograniczają się do statycznego obrazowania struktur morfologicznych - badania RTG, inne do zapisu czynności któregoś z elementów układu np. badania elektromiograficzne. Niektóre rodzaje badań są metodami inwazyjnymi, znacznie obciążającymi pacjenta – np. artrografia dwukontrastowa.

W nowoczesnej diagnostyce istnieje wiele metod wspomagających tradycyjne rozpoznawanie omawianych schorzeń. Urządzenia takie jak: Zebris JMA, Arcus-digma, Cadiax, K-7 i in. to złożone systemy rejestrujące, sterowane przez komputer, w których spektrum zastosowań w diagnostyce funkcjonalnej zostało znacznie poszerzone. Współczesne aparaty wyposażone są w ulepszone systemy sensoryczne, pozwalające na dokładne pomiary swobodnych i artykulacyjnych ruchów żuchwy, analizę funkcji stawów i zwarcia(Tekscan), a wyniki badań można przedstawić graficznie na ekranie dowolnego komputera. Omawiane systemy wyposażono w łatwe w obsłudze oprogramowania działające pod systemami operacyjnymi: Windows 98se, ME, 2000 i XP, Vista(11).

Niektóre urządzenia dodatkowo posiadają przystawkę i wejścia dla czujników, które rozmieszcza się w wybranych miejscach pomiarowych mięśni. Sygnały pochodzące z włókien mięśniowych przetwarzane są na sygnały cyfrowe i wyświetlane na ekranie monitora. Służą więc jednocześnie do badań elektromiograficznych, czyli do określenia wielkości i rozkładu potencjałów elektrycznych w poszczególnych mięśniach. Aparat K-7, oprócz możliwości rejestracji ruchów żuchwy i elektropotencjałów mięśni, wyposażony jest dodatkowo w czuły układ sensoryczny, służący do pomiaru symptomów akustycznych, zachodzących w stawach skroniowo-żuchwowych(badania gnatosoniczne). Urządzenia tego rodzaju posiadają z reguły dwa sztywne łuki pomiarowe, których montaż we właściwej pozycji został zdecydowanie uproszczony. Obręcz twarzową (łuk górny) zakłada się na nos i mocuje z tyłu głowy nad małżowinami usznymi przy użyciu plastikowej taśmy. Czujnik pomiarowy dolny(dla żuchwy) musi być dobrze przymocowany okołozwarciowo do powierzchni wargowej dolnych, przednich zębów (ryc.1). Połączenie czujnika z zębami nie może przeszkadzać w funkcjonalnych ruchach prawidłowego zaguzkowania.

A B

Ryc. 1. Urządzenia do rejestracji ruchów żuchwy: A – Zebris JMA; B – Cadiax

Zamontowanie elementów pomiarowych nie nastręcza trudności, przebiega szybko, a niewielki ciężar nie męczy oraz nie obciąża pacjenta. Omawiane systemy rejestrują zmiany natężenia i przebiegu fal ultradźwiękowych lub zmiany w polu magnetycznym, spowodowane zmianą położenia żuchwy względem szczęki. Daje to możliwość precyzyjnego, trójwymiarowego przeanalizowania ruchu kłykci w czasie i przestrzeni. Przebieg badania jest stosunkowo krótki i prosty. Nie ma niestety ujednoliconego sposobu postępowania, a wybór metody diagnostycznej jest w dużym stopniu uzależniony od dostępności danej techniki. Pamiętać należy jednak, że nawet najlepsze techniki instrumentalne nie zastąpią prawidłowo przeprowadzonego wywiadu oraz rzetelnego badania klinicznego. Na postawie danych z wywiadu, badania przedmiotowego oraz uzyskanych wyników badań diagnostycznych należy ustalić główną przyczynę dolegliwości, czy jest to dysfunkcja o podłożu pierwotnie zębowym (okluzyjnym), pierwotnie mięśniowym, czy też stawowym. Od tego zależy bowiem ustalenie dalszych działań terapeutycznych i ich efektywność, dlatego też warto poświęcić czas na rzetelne przeprowadzenie badania(12).

Podstawowym i pierwszorzędowym etapem leczenia jest eliminacja zaburzeń strukturalnych w obrębie narządu żucia, poprzez przywrócenie prawidłowych stosunków wewnątrzustnych (obejmujących zęby własne pacjenta lub uzupełnienia protetyczne)
i zewnątrzustnych (stawów skroniowo-żuchwowych) (9). Leczenie stomatologiczne: zachowawcze, ortodontyczne i protetyczne, obejmuje eliminację próchnicy, uzupełnienie braków zębowych, leczenie wad zgryzu lub kompleksowe postępowanie ortodontyczno-protetyczne w uzasadnionych przypadkach. W zależności od głównej przyczyny dolegliwości, we wczesnym okresie leczenia, wykorzystuje się szyny zgryzowe repozycyjne lub dystrakcyjne (przy zaburzeniach o podłożu stawowym), stabilizujące (przy zaburzeniach o podłożu okluzyjnym) i aparaty odciążające (przy zaburzeniach o podłożu mięśniowym)(13). Szyny umożliwiają przywrócenie i utrzymanie prawidłowych stosunków anatomicznych krążków stawowych i głów żuchwy w dołach stawowych, poprzez przywrócenie właściwej relacji żuchwy względem szczęki oraz rozluźnienie struktur mięśniowych(9). Szyny mogą obejmować określony odcinek lub całość łuku zębowego, jednakże niezbędna jest ich regulacja. Dobór odpowiedniej szyny ma charakter indywidualny i jest jednym z elementów kompleksowej terapii dysfunkcji układu czaszkowo-żuchwowego.

Leczenie farmakologiczne ma na celu złagodzenie bólu, zmniejszenie stanu zapalnego i rozluźnienie aparatu mięśniowego oraz poprawę samopoczucia pacjenta. Stanowi z reguły efektywna metodę zwalczania objawów. Stosujemy najczęściej środki p-bólowe, niesterydowe leki przeciwzapalne, jako element terapii wspomagającej. Są to środki skuteczne w zwalczaniu dolegliwości o łagodnym i umiarkowanym natężeniu, zwłaszcza w stanach chorobowych o podłożu zapalnym. Miolityki, preparaty rozluźniające mięśnie, stosowane tylko w uzasadnionych przypadkach i coraz rzadziej ze względu na minimalny efekt terapeutyczny w dysfunkcjach. Preparaty miejscowo znieczulające, których stosowanie może stanowić dodatkowy element diagnostyczny. Brak działania terapeutycznego leku w rejonie aplikacji może świadczyć o innej lokalizacji miejsca, odpowiedzialnego za generowanie dolegliwości. W przypadku dysfunkcji, wywołanej głównie stresem, dopuszczalne jest stosowanie leków przeciwlękowych i przeciwdepresyjnych – selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny.

Kolejnym etapem leczenia, po przywróceniu prawidłowych stosunków anatomicznych, jest likwidacja, bądź zmniejszenie objawów zaburzeń oraz przywrócenie prawidłowej funkcji stawu. W wyniku zastosowania odpowiednich form fizjoterapii obserwuje się eliminację, bądź redukcję dolegliwości bólowych, zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśniowego, aktywację mięśni osłabionych, poprawę koordynacji ruchowej układu mięśniowo-nerwowego oraz mobilizację ograniczonych ruchów w stawie, co wpływa korzystnie na jakość życia(14). W przypadku osób z dysfunkcją stawów skroniowo-żuchwowych stosuje się formy fizjoterapii, takie jak: masaż, kinezyterapia, kinesiotaping, elektrolecznictwo(TENS, jonoforeza hialuronidazowa), krioterapia, ultradźwięki, laseroterapia, magnetoledoterapia, biofeedback (4,5,9,15,16). Ważnym elementem usprawniania osób z dysfunkcją stawów skroniowo-żuchowych jest również przywrócenie prawidłowej biomechaniki odcinka szyjnego kręgosłupa i obręczy barkowej poprzez zastosowanie terapii manualnej oraz reedukacji posturalnej (3, 5, 17).

Do najczęstszych zabiegów ręcznych, mających na celu obniżenie napięcia przeciążonych mięśni zaliczamy masaż. Masaż mięśni narządu żucia wykonuje się w ułożeniu spoczynkowym żuchwy przez ok. 3-5min. Zabieg wykonywany jest przez terapeutę lub przez samego pacjenta tzw. automasaż. (ryc. 2)

Ryc. 2. Automasaż mięśnia skroniowo-żuchwowego

Terapii podlegają mięśnie żwacze, skroniowe, tylny brzusiec mięśni dwubrzuścowych oraz mięśnie skrzydłowe przyśrodkowe i skrzydłowe boczne. Masaż mięśni żwaczy polega na wykonywaniu rozcierania opuszkami palców podłużnie i poprzecznie do przebiegu włókien mięśniowych od strony zewnętrznej(4,14). Masaż mięśnia żwacza w połączeniu z masażem mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego wykonuje się od strony wewnątrzustnej opuszkiem kciuka. (ryc.3) Dostęp do masowania mięśnia skrzydłowego bocznego jest możliwy w przedsionku jamy ustnej za zębem ósmym górnym, gdzie wykonuje się ruchy okrężne kciukiem. Używając technik głaskania, rozcierania, ugniatania i ucisków, zarówno wzdłuż, jak i w poprzek włókien mięśniowych, przebiegających od dołu skroniowego do wyrostka dziobiastego żuchwy, skutecznie możemy wpłynąć na obniżenie nadmiernego tonusu mięśnia skroniowego.

Ryc. 3. Masaż mięśnia żwacza od strony wewnątrzustnej

W terapii ważne jest również przywrócenie równowagi mięśniowej mięśni szyi, barków oraz dalszych okolic ze względu na anatomiczne połączenie tych struktur(18,19). Zabiegi ręczne oprócz masażu, obejmują również opracowanie punktów spustowych mięśni przywodzących żuchwę oraz mięśni szyi i obręczy barkowej, a także mobilizację i manipulację oraz wykonywanie ślizgów stawowych w stawie skroniowo-żuchwowym(3,17).

Punkty spustowe, to wrażliwe miejsca w mięśniach o wzmożonym tonusie, bolesne na ucisk i promieniujące do innych struktur organizmu. Do najczęstszych przyczyn, wywołujących powstawanie trigger point’ów należą: dysbalans mięśniowy, hipokineza, urazy, nieprawidłowe żywienie, czynniki stresogenne oraz wszelkie zaburzenia biomechaniczne, zwiększające potrzebę przystosowania się mięśni. Terapia punktów spustowych jest techniką, która wykorzystuje różne formy ucisku i ruchu w wielu kierunkach w punktach bolesnych. Celem terapii jest uwolnienie się od bólu i poprawa zaburzonych wzorców ruchowych.

Do najważniejszych metod dezaktywujących punkty spustowe zaliczamy kompresję inhibicyjną (in. ischemiczną). Po zwolnieniu nacisku dochodzi do zwiększonego przepływu krwi w tym obszarze (fala uderzeniowa), czego efektem jest lokalne zwiększenie ilości tlenu. Alternatywą jest technika nacisk-rozluźnianie-nacisk, której efekt jest jeszcze bardziej wyraźny (20).

Oczywiste jest to, że punkty spustowe stanowią przyczynę wielu dolegliwości, nie mniej jednak są przypadki, w których wręcz nie powinno się ich usuwać. U osób z dużą hipermobilnością stawów powstawanie punktów spustowych jest formą obronną organizmu.

Po usunięciu ich przez terapeutę należy wykonać rozluźnienie tego mięśnia za pomocą strechingu bądź poizometrycznej relaksacji.

W celu zwiększenia zakresu ruchomości i normalizacji napięcia mięśniowego w okolicy stawu skroniowo-żuchwowego stosuje się poizometryczną relaksację mięśni przywodzących żuchwę. (ryc.4)

Ryc. 4. PIR mięśni przywodzących żuchwę

W celu wykonania tego zabiegu układamy pacjenta w leżeniu tyłem. Terapeuta, stojąc bokiem do pacjenta, rękę bliższą głowy układa na jego czole. Ręka ta pełni rolę stabilizacyjną. Drugą rękę ułożoną na kształt widełek, między kciukiem a boczną częścią palca wskazującego, układa na żuchwie między wargą dolną, a brodą. Delikatnym ruchem rozwiera żuchwę do pierwszego dyskomfortu pacjenta. Następnie w celu wywołania napięcia izometrycznego poleca pacjentowi wykonanie niewielkiego nacisku żuchwy na dłoń terapeuty (kierunek ruchu – zamknięcie ust). Siła używana przez pacjenta powinna być na tyle mała, aby nie siłować się z ręką terapeuty. Napięcie to utrzymujemy przez okres około 7 sekund, a następnie informujemy pacjenta, aby rozluźnił mięśnie. Terapeuta zaś sprawdza na ile napięcie izometryczne wywołało rozluźnienie tych mięśni. Czynność tą powtarzamy do 5 razy, a na końcu terapeuta swoją rękę z okolicy żuchwy przekłada na dolną część trzonu żuchwy i poleca pacjentowi maksymalne rozwarcie ust.

Jest to przykład relaksacji poizometrycznej, potocznie zwanej PIR. Metoda ta polega na rozluźnieniu i przywróceniu fizjologicznej długości skróconych mięśni poprzez rozciągnięcie ich, po uprzednim wykonaniu napięcia izometrycznego.

Relaksację mięśni żwaczowych i trakcję stawów skroniowo-żuchwowych pacjent może wykonać samodzielnie. (ryc.5)

Ryc. 5. Autorelaksacja poizometryczna przywodzicieli żuchwy

W pozycji siedzącej, głowa znajduje się w niewielkim skłonie w tył. Pacjent umieszcza swoje dłonie na bocznej części twarzy, tak aby nasadami objąć żuchwę, a pomiędzy palcami drugim i trzecim znajdowało się ucho. Rozciąganie następuje przez bierne opuszczanie żuchwy poprzez ruch dłońmi w dół, bez napinania mięśni twarzy. Chwyt rozluźnienia należy utrzymywać ok. 3 minuty.

W celu zmniejszenia bolesności wykonuje się rolowanie skóry twarzy. (ryc. 6)

Ryc. 6. Rolowanie skóry bocznej części twarzy

Pacjent chwytając fałd skóry oburącz od dolnej okolicy gałęzi żuchwy, zaczyna rolować skórę w górę, wzdłuż linii skroni, wykonując kilkusekundowe zatrzymania w miejscach bolesnych.

W ten sposób przygotowany i rozluźniony staw umożliwia nam wykonanie z pacjentem ćwiczeń usprawniających, do których należą ćwiczenia czynne, wspomagane i z oporem w zależności od jego potrzeb. W trakcie wykonywania tych ćwiczeń nie można doprowadzać do powstawania trzasków w stawie skroniowo-żuchwowym, a zakres ruchomości stawów nie powinien przekraczać granicy fizjologicznej i bólu.

W celu przywrócenia pełnej sprawności stawu skroniowo-żuchwowego, w pierwszej kolejności sięgamy po terapię miękką, do której należy wcześniej opisany masaż, PIR, opracowanie punktów spustowych i kinezyterapia. Jeżeli czynności te nie przyniosą spodziewanych rezultatów, wytrawny terapeuta pokusić się może o wykonanie bardziej skomplikowanych, profesjonalnych technik – mobilizacji i manipulacji. Aczkolwiek pamiętać należy, iż zbyt odważne prowadzenie tych metod może doprowadzić do uszkodzenia więzadła krążkowo-młoteczkowego, błony bębenkowej i łańcucha kosteczek słuchowych (21).

W trakcie prowadzenia pacjenta z dysfunkcją narządu żucia stosowanie zabiegów ręcznych nie powinno się ograniczać tylko do stawu skroniowo-żuchwowego i tkanek go otaczających, ale zabiegi powinny objąć również przywrócenie ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa, normalizację napięcia mięśni szyi i obręczy barkowej oraz dalszych okolic.

Do najczęstszych zmian okolicy głowy, szyi i barków zaliczamy: protrakcyjne ustawienie głowy, hiperlordozę odcinka szyjnego, uniesienie i zrotowanie do wewnątrz barków. W celu przywrócenia prawidłowej sylwetki należy poprzez masaż oraz likwidację punktów spustowych obniżyć napięcie w mięśniach tonicznych, do których należą: m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy, mm. podpotyliczne, mm. pochyłe, m. czworoboczny część zstępująca, m. dźwigacz łopatki, m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. podłopatkowy, m. piersiowy większy, m. zębaty przedni. Następnie powinniśmy wzmocnić mięśnie fazowe, gdyż podczas zaburzeń ulegają one osłabieniu i atrofii.

Powinno się również przywrócić prawidłowe ustawienie miednicy, gdyż dysfunkcje struktur tej okolicy będą przenoszone i generowane napięciami w wyższych partiach kręgosłupa, docierając do stawu szczytowo-potylicznego i skroniowo-żuchwowego poprzez łańcuch biokinematyczny, taśmy mięśniowo-powięziowe i oponę twardą. Według literatury duże sprzężenie występuje między tymi dwoma stawami. Dlatego też prowadząc, pacjenta z dysfunkcją układu stomatognatycznego, należy przywrócić ruchomość w odcinku szyjnym kręgosłupa. W tym miejscu należy wspomnieć, iż manipulację tych stawów powinni wykonywać wysoko wykwalifikowani terapeuci z dużym doświadczeniem i znajomością biomechaniki tego obszaru.

Według Plato i Holtenstraβe długotrwałe i nieleczone zaburzenie w obrębie układu czaszkowo-żuchwowego z czasem będzie oddziaływać zaburzeniami i dolegliwościami bólowymi w coraz bardziej odległych miejscach poprzez dekompensację struktur pierwotnych. Ból poprzez mięśnie i powięzi może być przenoszony na odcinek szyjny, górny piersiowy kręgosłupa, okolice górnych żeber. Z upływem czasu może nawet objąć pozostałe odcinki kręgosłupa, kończyny a także narządy wewnętrzne(8,22).

W przypadku osób z hipermobilnością w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych stosuje się metodę kinesiotapingu, której zadaniem jest ograniczenie nadmiernej ruchomości, poprzez oklejenie taśmą danej struktury (16). Plastry mogą również redukować nadmierne napięcie mięśniowe(15,23) .

Ustalając zestaw ćwiczeń dla pacjenta, dobieramy je tak, aby działały bezpośrednio na staw skroniowo-żuchwowy, jak i korygowały ogólną postawę ciała. Terapia ruchowa musi być adekwatna do występującej wady postawy ciała.

Aktualne piśmiennictwo wskazuje na ogromne znaczenie fizykoterapii w kompleksowym usprawnianiu zaburzeń czynnościowych w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego, do której zaliczyć możemy: przezskórną stymulację elektryczną(TENS), krioterapię, ultradźwięki, laseroterapię, magnetoledoterapię.

Mechanizm działania prądów TENS polega na wpływaniu na bramkę kontrolną w rdzeniu kręgowym i hamowaniu przepływu informacji bólowej do wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego oraz na stymulowaniu wydzielania endorfin. Działanie analgetyczne obserwuje się już po kilku minutach stymulacji wysoką częstotliwością (ok. 100 Hz). Elektrody umieszcza się w miejscach szczególnie bolesnych, na przebiegu nerwów nad i podoczodołowych. Poprzez stymulację możemy również zmniejszyć wzmożone napięcie mięśniowe.

Magnetoledoterapia to jednoczesne zastosowanie pola elektromagnetycznego o niskiej częstotliwości i promieniowania świetlnego, pochodzącego z wysokoenergetycznych diod LED. Według Jaroszyka jednoczesna aplikacja dwóch synergistycznych czynników fizykalnych działa przeciwbólowo i przeciwzapalnie. W wyniku hyperpolaryzacji błon komórkowych włókien aferentnych oraz pobudzenia ośrodkowego wydzielenia endogennych opiatów, z grupy β endorfin, obserwuje się efekt przeciwbólowy. Terapia polem elektromagnetycznym, i promieniowaniem świetlnym wzmaga aktywność błon komórkowych oraz stymuluje korę nadnerczy do produkcji glikokortykosteroidów, które mają działanie przeciwzapalne(24).

W diagnostyce dysfunkcji ssż należy również zwrócić uwagę na aspekt psychologiczny. Jak wiadomo, duża grupa pacjentów w sytuacjach stresowych reaguje zaciskaniem zębów. Pacjenci ci mają także tendencję do gryzienia ołówków, paznokci, skórek, zgrzytają zębami oraz nieświadomie zaciskają zęby zarówno w dzień, jak i w nocy. Prośba-Mackiewicz i Hebel-Różańska wykazały w swych badaniach istotna rolę relaksacji mięśni narządu żucia, poprzez zastosowanie masażu i kinezyterapii, w celu redukcji dolegliwości bólowych i zmniejszenia napięcia mięśniowego. W terapii konieczne jest również wypracowanie nawyku rozluźniania mięśni narządu żucia poprzez np. utrzymywanie końca języka w przednim odcinku podniebienia, tuż za zębami przednimi.

Podsumowanie

Prawidłowo przeprowadzony wywiad oraz rzetelne badanie kliniczne pozwala ustalić główną przyczynę dolegliwości, czy jest to dysfunkcja o podłożu pierwotnie zębowym, pierwotnie mięśniowym, czy też stawowym. Podstawowym i pierwszorzędowym etapem leczenia jest eliminacja zaburzeń strukturalnych w obrębie narządu żucia, poprzez przywrócenie prawidłowych stosunków wewnątrzustnych i zewnątrzustnych Dobór odpowiedniej, efektywnej metody terapeutycznej ma charakter indywidualny i jest jednym z elementów kompleksowej terapii dysfunkcji układu czaszkowo-żuchwowego.

Jednym z najważniejszych elementów terapii jest współpraca z pacjentem, polegająca na zmobilizowaniu i uświadomieniu o szkodliwości nawyków ruchowych na układ stomatognatyczny. Znalezienie przyczyny rozwoju parafunkcji oraz przedstawienie możliwości leczenia działa motywująco, zachęca chorego do współpracy i sprzyja leczeniu.

Właściwie postawiona diagnoza, na podstawie wyczerpującego wywiadu, potwierdzona wnikliwą obserwacją pacjenta i uzupełniona informacjami z prawidłowo przeprowadzonego badania, pozwoli określić w jakim stopniu czynnik stresogenny wywołuje u danego pacjenta zaburzenie w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego. Jest to niezmiernie istotne, ponieważ w tej grupie pacjentów zabiegi ręczne w połączeniu z fizykoterapią będą zaledwie likwidacją objawów, a nie leczeniem przyczynowym.

Piśmiennictwo:

1. Kleinrok M., Litko M., Kleinrok J.: Uwagi na temat konieczności stosowania skojarzonego leczenia fizjoterapeutycznego i miejscowego leczenia przyczynowego u chorych z przemieszczeniem krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych, Annales Academiae Medicae Stetinensis, Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej, Szczecin, 2007, 53, 3, 61-691

2. Kleinrok M.: Bólowe i bezbólowe objawy związane z zaburzeniem czynności układu ruchowego narządu żucia oraz zasady rozpoznawania i leczenia tych zaburzeń, Terapia 2004, 10, 19-25

3. Rakowska-Muskat M.: Codzienność bez bólu, Centrum Autoterapii Humanus, Zakopane. 2011, 71-74.

4. Prośba-Mackiewicz M., Hebel-Różańska J.: Postępowanie wstępne w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi układu stomatognatycznego, Ann. Acad. Med. Gedan., 2007, 37,95-101.

5. Grossi D., Chaves T.: Physiotherapeutic treatment for temporomandibular disorders (TMD),Braz. J Oral Sci.,2004, 3(10), 492-497.

6. Łapuć M., Gołębiewska M., Kondrat W.: Częstość występowania i diagnostyka dysfunkcji narządu żucia u pacjentów w wieku 20-30 lat, Magazyn Stomatologiczny 2011, 2,12-17.

7. Krywult M., Baron S., Kokot T.: Etiopatogeneza i epidemiologia zaburzeń układu ruchowego narządu żucia, TPS, 2006, 11,10-15 .

8. Plato G., Holtenstraβe M.: Droga do chroniczności zaburzeń czaszkowo-żuchwowych (ZCŻ), Manuelle Medizin, 2008, 6, 46,384-385.

9. Kogut G., Kwolek A.: Functional disturbances of the masticatory apparatus-diagnosis and treatment, Medical Rehabilitation, 2006,10 (1),44-56.

10. Knopp S.: Badanie układu czaszkowo-żuchwowego, Manuelle Medizin, 2008, 6, 46:381-383

11. Frączak B., Kijak E., Lietz-Kijak D., Sobolewska E.: Przydatność diagnostyczna i badawcza urządzenia Zebris, Nowocz. Tech. Dentyst., 2007, wyd. spec., 66-73.

12. Knopp S., Seebald W., G.: Zaburzenie czaszkowo-żuchwowe (ZCŻ), Manuelle Medizin, 2008, 6, 46, 389-392.

13. Lechler K., H.: Krytyczne spostrzeżenia odnośnie terapii pacjentów z dysfunkcjami czaszkowo-żuchwowymi (DCŻ), Manuelle Medizin, 2008, 6, 46, 386-388.

14. Wałach A., Pihut M., Loster J.: Charakterystyka zabiegów fizjoterapeutycznych stosowanych w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia, Przegląd stomatologiczny, 2006, 56, 4, 274-281.

15. Śliwiński Z.: skrypt: Kinesiology Taping. Advance book.

16. Ey-Chmielewska H., Frączak B., Sobolewska E., Polak-majcher D., Hamerlak Z., Serewa J.: Metoda kinesiotapingu i jej zastosowanie w leczeniu zaburzeń narządu żucia-przegląd piśmiennictwa, Polish Dental Association, 2009, 1 (37),69-72.

17. Zembaty A.: Kinezyterapia tom II, wyd. „Kasper” Sp. z o. o. 2003.

18. Myers W.: Taśmy anatomiczne. Meridiany mięśniowo-powięziowe dla terapeutów manualnych i specjalistów leczenia ruchem, Wyd. DB Publishing, Warszawa 2010, 199-200

19. Kijak E., Frączak B., Sobolewska E., Lietz-Kijak D., Aleksandruk G.: Znaczenie terapii mięśniowej w rehabilitacji dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych., Twój Prz. Stomatol., 2009, wyd. spec., 46-58.

20. Chaitow L., Fritz S.: A Massage Therapist’s Guide to Understanding, Locating and Treating Myofascial Trigger Points, Elsevier Limited 2006

21. Wysocki J., Krasucki K., Szałwiński M., Powała J., Jędrych E., Kotlarski M.: Aspekty kliniczne morfologii więzadła krążkowo-młoteczkowego, Otorynolaryngologia, 2009, 8(2),66-71.

22. Ohlendorf D., Parey K., Kemper S., Natrup J., Knopp S: Czy utworzone eksperymentalne zmiany okluzji mogą wpłynąć na równowagę człowieka, Manuelle Medizin, 2008, 6, 46, 412-417.

23. Senderek T.: skrypt: Kinesiology Taping. Kurs podstawowy.

24. Pasek J., Budziosz J., Pasek T., Sieroń A.: Magnetoledoterapia w leczeniu klinicznych objawów dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego, Twój Przegl. Stomatol., 2010, 10, 48-50.