GINEKOLOGIA SEMINARIUM I, 17-02-2010r.

„Oś podwzgórze-przysadka-jajnik”

Cykl miesiączkowy :

• Cykliczne zmiany w obrębie jajnika i błony śluzowej macicy, przygotowujące komórkę jajową do zapłodnienia oraz implantacji;

• Przy braku zapłodnienia – zmiany wsteczne i krwawienie miesięczne.

Podział:

• Cykl jajnikowy:

• Faza folikularna

• Faza owulacyjna

• Faza lutealna

• Cykl szyjkowy

• Cykl endometria lny:

• Faza miesiączkowa

• Faza proliferacyjna (wzrostowa)

• Faza owulacyjna

• Faza sekrecyjna

Regulacja neurohormonalna:

• Za prawidłowość zmian w jajniku i błonie śluzowej w cyklu miesiączkowym odpowiada oś podwgórze-przysadka-jajnik;

• Funkcjonowanie osi polega na wzajemnych interakcjach związanych z produkcją i uwalnianiem hormonów.

PODWZGÓRZE  gonadoliberyna

PRZYSADKA folikulotropina – FSH

lutropina – LH

JAJNIK estrogeny

progesteron

androgeny

Regulacja osi podwgórze-przysadka-jajnik:

• Pętla ultrakrótka – hamowanie syntezy hormonu przez wzrost jego wewnątrzkomórkowego stężenia;

• Pętla krótka – kontroluje uwalnianie gonadotropin przysadkowych przez stężenie zwrotne gonadoliberyną;

• Pętla długa – obejmuje sprzężenie zwrotne między czynnością hormonalną jajnika a ośrodkami podwzgórza i przysadką.

Podwzgórze:

• Nadrzędny ośrodek odpowiadający za regulację hormonalną;

• Odgrywa główną rolę w kontrolowaniu produkcji gonadotropin;

• Syntetyzuje hormony uwalniające-liberyny i hamujące-statyny;

• Hormony uwalniane są do krążenia wrotnego pomiędzy podwzgórzem a przysadką;

• Produkuje gonadoliberynę GnRH

Gonadoliberyna GnRH:

• Neurohormon wytwarzany w jądrze łukowatym podwzgórza;

• Wydzielana jest w sposób pulsacyjny (ważne!)

• Miejsce wydzielania to generator pulsów;

• Pobudza przysadkę do produkcji i wydzielania gonadotropin (FSH i LH);

• Brak czynności generatora powoduje, że oś podwzgórze-przysadka-jajnik pozostaje nieczynna i cykl nie występuje.

Regulacja uwalniania GnRH:

POBUDZENIE	HAMOWANIE
Noradrenalina	B-endorfina
Adrenalina	Dopamina
Neuropeptyd γ (gamma)	Melatonina

Regulacja uwalniania GnRH nie jest do końca wyjaśniona.

Częstotliwość pulsów GnRH:

• Jest zróżnicowana w zależności od fazy cyklu;

• Wczesna faza folikularna – co 90min.;

• Późna faza folikularna – co 60-70min.;

• Wczesna faza lutealna – co 100min.;

• Późna faza lutealna – co 200min.

Przysadka mózgowa:

• Położona w siodle tureckim;

• Zbudowana z dwóch płatów-przedniego i tylnego;

• Płat przedni stanowi część gruczołową i syntetyzuje sześć hormonów ( ACTH – adrenokortykotropowy, TSH – tyreotropowy, GH – wzrostu, PRL – prolaktyna, FSH – folikulotropina, LH – lutropina);

• Tylny płat to przedłużenie dróg nerwowych uwalnia hormony produkowane w jądrze nadwzrokowym i przykomorowym podwzgórza ( ADH – antydiuretyczny, oxytocyna).

Folitropina (FSH):

• Oddziałuje wybiórczo na komórki ziarniste w jajnikach;

• Wpływa na wzrost i rozwój pęcherzyków jajnikowych;

• Powoduje rozwój i powiększenie pęcherzyka Graffa;

• Wpływa na wydajność produkcji estrogenów;

• Wraz z estrogenami stymuluje pojawienie się receptorów dla lutropiny;

• Przed owulacją dochodzi do piku FSH.

Stężenie FSH:

• Wzrost od pierwszych dni cyklu;

• Największy jest w pierwszym tygodniu;

• Wzrastający poziom estrogenów hamuje wydzielanie FSH, kiedy następuje ponowny wyrzut FSH;

• Po owulacji stężenie FSH jest niskie;

• Wzrasta na 3-4 dni przed miesiączką.

Lutropina – LH:

• Działa przez swoisty receptor na komórki otoczki stymulując syntezę androstendionu i testosteronu;

• Przed owulacją dochodzi do piku LH;

• Stymuluje pęknięcie pęcherzyka i uwolnienie komórki jajowej;

• Stymuluje rozwój ciałka żółtego;

• Pod jej wpływem syntetyzowany jest progesteron.

Stężenie LH:

• Powoli wzrasta od początku cyklu;

• Na 10-12h przed owulacją dochodzi do wyrzutu LH – pik LH;

• Po owulacji stężenie obniża się.

Jajnik:

• W komórkach warstwy ziarnistej produkowane są estrogeny;

• Osłonki tekalne komórek jajowych syntetyzują androgeny;

• Ciałko żółte produkuje progesteron;

• Komórki ziarniste produkują aktywinę (pobudza wydzielanie FSH) i inhibinę (hamuje wydzielanie FSH).

Hormony jajnikowe:

• Estrogeny:

• 17-β-estradiol

• Estriol

• Estron

• Androgeny:

• Testosteron

• Dihydrotestosteron

• Androstendion

• Gestageny:

• Progesteron

Estrogeny:

• 17-β-estradiol (E2) – wykazuje największą aktywność biologiczną w okresie rozrodczym;

• Stężenie zmienia się w zależności od fazy cyklu;

• Estron – mniej aktywny biologicznie, jest podstawowym estrogenem w okresie pomenopauzalnym;

• Estriol – najsłabsze działanie biologiczne.

Działanie biologiczne estrogenów:

• Przygotowują błonę śluzową do implantacji, powodując jej pogrubienie i rozpulchnienie;

• Zwiększają ukrwienie macicy poprzez rozwój naczyń krwionośnych;

• Zwiększają masę mięśniową macicy;

• Zwiększają pobudliwość skurczową macicy i perystaltykę jajowodów;

• Działają rozluźniającą na mięśnie okrężne szyjki macicy i wzrost ilości śluzu płodnego;

• Pobudzają wzrost i złuszczanie komórek nabłonkowych pochwy;

• Pobudzają wzrost nabłonka kanalików i pęcherzyków w gruczole sutkowym.

Znaczenie 17-β-estradiolu:

• Wraz z FSH indukuje powstanie receptorów dla LH w komórkach ziarnistych;

• Pobudza do wzrostu komórki ziarniste;

• Indukuje pik LH;

• Wraz z FSH selekcjonuje pęcherzyki do dalszego wzrostu.

Progesteron:

• Na początku cyklu jego stężenie jest niskie (0,9 ng/ml), w okresie około owulacyjnym ok. 2 ng/ml, a po owulacji rośnie do ok. 10-20 ng/ml.

Sprzężenie zwrotne:

• Ujemne sprzężenie zwrotne – hamowanie uwalniania GnRH, FSH i LH w odpowiedzi na zwiększone stężenie estradiolu;

• Dodatnie sprzężenie zwrotne – zwiększenie uwalniania GnRH, FSH i LH w odpowiedzi na pik estradiolu.

Regulacja hormonalna cyklu:

GnRHuwalnianie FSH i LH  wzrost FSH  produkcja i wzrost stężenia 17-β-estradiolu  ujemne sprzężenie zwrotne  hamowanie wydzielania FSH  pik 17-β-estradiolu  dodatnie sprzężenie zwrotne  pik LH  owulacja  zwiększone stężenie progesteronu  uwalniane przez jajnik inhibiny, ujemne sprzężenie zwrotne  obniżenie poziomu GnRH i FSH  zanik ciałka żółtego  wzrost stężenia FSH.

„Cykl miesiączkowy w okresie pokwitania, prokreacji i menopauzy”

Cykl miesiączkowy – prawidłowości:

• Trwa ok. 28 dni +/- 5dni;

• Pierwszy dzień cyklu to pierwszy dzień miesiączki;

• Względnie stała faza lutealna – trwa przeciętnie ok. 10-14 dni;

• Owulacja nie zawsze przypada w środku cyklu.

Cykl jajnikowy – faza pierwsza - folikularna:

• FSH daje sygnał do rekrutacji 3-7 pęcherzyków antralnych;

• W 6-8 dniu cyklu wybrany zostaje pęcherzyk dominujący;

• Pod wpływem zwiększania stężenia estrogenów uruchomiona zostaje pętla sprzężenia zwrotnego ujemnego;

• Rozwój innych pęcherzyków jest zahamowany poprzez zmniejszone stężenie FSH;

• Pęcherzyk dominujący przekształca się w pęcherzyk przedowulacyjny, w którym dochodzi do gwałtownego wzrostu wydzielania estrogenów – pik 24-36h przed owulacją;

• Rozpoczyna się działanie pętli sprzężenia dodatniego;

• W trakcie największego stężenia estrogenów pojawia się pik LH (10-12h przed owulacją).

Budowa pęcherzyków jajnikowych:

Dopisać

Faza druga – owulacji:

• Następuje 10-12h po piku LH i 14-24h po piku estradiolu;

• Progesteron powoduje destabilizację ściany pęcherzyka;

• Następuje wzrost ciśnienia w płynie pęcherzykowym;

• Gonadotropiny powodują wzrost uwalniania histaminy;

• Od pozostałych warstw komórek ziarnistych oddziela się kompleks oocyt-wzgórek jajonośny;

• Gwałtownie wzrasta stężenie prostaglandyn w płynie pęcherzykowym;

• Dochodzi do pęknięcia ściany pęcherzyka i do jego wydalenia.

Trzecia faza – lutealna:

• Ciałko żółte jest najlepiej ukrwioną strukturą w organizmie, zawierającą komórki luteinowe;

• Powstaje dzięki rozwojowi komórek ziarnistych znajdujących się w pęcherzyku przed owulacją;

• Jego rozwój jest uwarunkowany prawidłową fazą folikularną i odpowiednim stężeniem progesteronu, którego szczyt przypada na 8-9 dzień po owulacji;

• Wydzielanie progesteronu zależy od piku LH;

• Faza lutealna trwa ok. 14 dni;

• Zmiany regresyjne ciałka żółtego rozpoczynają się w 10-11 dniu po owulacji.

Cykl endometria lny – faza pierwsza -miesiączkowa:

• Przypada na 1-5 dzień cyklu;

• Dochodzi do złuszczenia warstwy czynnościowej śluzówki macicy;

• Podczas pierwszych 4 dni krwawienia, wydalane są wszystkie złuszczone elementy poza cieniutką warstwą podstawową;

• W procesie złuszczania biorą udział prostaglandyny (Diklofenak na ból menstruacyjny).

Faza druga – proliferacyjna:

• Jest zależna od stężenia estrogenów;

• Wiąże się ze wzrostem pęcherzyków w jajniku;

• Odnawia się nabłonek pokrywający ranę miesiączkową;

• Błona śluzowa grubieje;

• Zwiększa się objętość gruczołów i unaczynienie błony śluzowej.

Faza trzecia – owulacyjna:

• Pogrubienie błony śluzowej macicy bez zmian w strukturze.

Faza czwarta – sekrecyjna:

• Następuje dalsze pogrubianie błony śluzowej, na początku tej fazy – 3mm, pod koniec – 8mm;

• Poszerzenie gruczołów, zgrubienie nabłonka gruczołowego;

• Gromadzenie glikogenu przez komórki;

• Zmiany regresyjne ciałka żółtego powodują zmiany wsteczne w błonie śluzowej na ok. 2-3 dni przed miesiączką.

Cykl szyjkowy:

• Faza folikularna – stopniowe zwiększenie produkcji śluzu szyjkowego – zależy od estrogenów;

• Przed owulacją śluz staje się wodnisty, przezroczysty i rozciągliwy;

• Po owulacji zmniejsza się ilość śluzu, który staje się mętny i gęstnieje – wpływ progesteronu.

Śluz szyjkowy:

• Skład: 90% to woda, elektrolity, aminokwasy, białka, cukry proste, enzymy, peptydy, lipidy;

• Pod wpływem estrogenów ilość wody zwiększa się do 98%;

• Śluz estrogenozależny – L, P, S;

• Śluz gestagenny – G

• Śluz F wstępuje w dużej ilości w okresie dojrzewania i menopauzy;

• Śluz Z – nie zależy od poziomu hormonów.

Zmiany cykliczne w nabłonku pochwy:

• Nabłonek pochwy podlega cyklicznym zmianom;

• Składa się z czterech warstw ( powierzchownej, pośredniej, przypodstawnej i głębokiej).

Okres dojrzewania:

• W pierwszych latach cykle mogą być dłuższe ze względu na brak owulacji;

• Pojawianie się cykli owulacyjnych;

• Niedoczynność ciałka żółtego;

• Skrócenie fazy letalnej poniżej 8 dni;

• Przed pojawieniem się właściwego krwawienia pojawiają się plamienia;

• Długość cykli różna od 21 do 45 dni.

Okres premenopauzy:

Cykl miesiączkowy:

• Może ulec skróceniu (niewydolność ciałka żółtego, brak fazy lutealnej) lub wydłużeniu (najczęściej cykle jednofazowe);

• We wczesnym okresie przedmenopauzalnym występują różnice w długości cyklu wynoszące więcej niż 7dni i wynikające zarówno ze skrócenia, jak i wydłużenia cyklu w stosunku do średniej u danej kobiety;

• Wystąpienie co najmniej dwóch okresów braku krwawień miesięcznych powyżej 60 dni, oznacza rozpoczęcie się kolejnej – później fazy perimenopauzy;

• Krwawienie może być bardzo obfite lub skąpe;

• Względny hiperestrogenizm i brak progesteronu powoduje przewlekłe krwawienia.

14