Wykład 13 22.02.2012

Skazy krwotoczne – występowanie krwawień samoistnych lub nadmiernie obfitych i długotrwałych w stosunku do urazu, który je wywołał, w następstwie niewydolności mechanizmów hemostazy.

Podział skaz krwotocznych
Naczyniowe	Płytkowe	Osoczowe
Wrodzone: choroba Rendu-Oslera	Małopłytkowości Nadpłytkowości	Wrodzone: hemofilie choroba von Willebranda
Nabyte: choroba Schӧnleina-Henocha	Trombocytopatie: - wrodzone - nabyte	Nabyte: niedobór witaminy K choroby wątroby zespół DIC inhibitory krzepnięcia
Zaburzenia hemostazy pierwotnej (włóśniczkowo-płytkowej) Badania: czas krwawienia, objaw opaskowy, czas okluzji PFA-100, liczba płytek

• skurcz naczynia

• adhezja

  • GP Ib-IX-V/vWf/kolagen

  • GP Ia-IIa/kolagen

  • GP Ic-IIa/fibronektyna i laminina

  • α₂β₃/witronektyna

• aktywacja

  • agoniści: kolagen, ADP, trombina, TXA₂, PAF, serotonina, adrenalina

  • zmiana kształtu płytki

  • reakcja uwalniania

  • generacja TXA₂

  • udostępnienie fosfolipidów

• agregacja

  • połączenie GP IIb-IIa z fibrynogenem

• czop

Czynnik	Synonimy	Rola w krzepnięciu
I	Fibrynogen	Prekursor
II	Protrombina	Proenzym
III	Czynnik tkankowy, tromboplastyna tkankowa	Kofaktor
IV	Jony Ca^2+	Kofaktor
V	Proakceleryna, Ac-globulina, czynnik chwiejny	Proenzym
VI	Akceleryna	Kofaktor
VII	Prokonwertyna, czynnik trwały, serum protrombin conversion accelerator (SPCA)	Proenzym
VIII*	Czynnik przeciwhemofilowy A (AHF), globulina antyhemofilowa (AHG)	Proenzym
IX	Czynnik Christmasa, czynnik przeciwhemofilowy B, plasma thromboplastin component (PTC)	Proenzym
X	Czynnik Stuarta-Prowera	Proenzym
XI	Plasma thromboplastin antescendent (PTA)	Proenzym
XII	Czynnik Hagemana, czynnik kontaktu	Proenzym
XIII	Czynnik stabilizujący fibrynę (FSF), fibrynaza, transglutaminaza osoczowa, czynnik L-L	Proenzym
Prekalikreina	Czynnik Fletchera	Proenzym
Kininogen wielkocząsteczkowy	Czynnik Fitzgeralda, Williamsa, Flaujaca, Reida	Kofaktor

*w kompleksie z czynnikiem von Willebranda

Większość proenzymów aktywuje się wzajemnie i jest proteazami serynowymi.

APTT stosuje się do badania szlaku wewnątrzpochodnego i wspólnej drogi

Czas protrombinowy stosuje się do badania szlaku zewnątrzpochodnego i wspólnej drogi

APTT – XII, XI, IX, X, VIII

PT – VII

APTT + PT – I, II, V, X, PL

TT – czas trombinowy – fibrynogen i fibryna

Test	Zastosowanie
Liczba płytek	Małopłytkowość, nadpłytkowość
Czas krwawienia	Małopłytkowość, trombocytopatie, choroba von Willebranda
PFA 100
APTT	I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, antykoagulant toczniowy, heparyna
PT	I, II, V, VII, X
Czas trombinowy (TT)	I, dysfibrynogenemia, heparyna

Kliniczne objawy skazy krwotocznej

• krwawienie z dziąseł, nosa

• wybroczyny skórne, na błonach śluzowych

• krwawienia z dróg rodnych, z przewodu pokarmowego

• sińce

• krwiomocz

• krwawienia do siatkówki

• krwawienia do mięśni i stawów (częściej w zaburzenia hemostazy wtórnej)

• krwawienia śródczaszkowe.

Nasilenie krwawienia wg WHO

1. Krwawienia skórno-śluzówkowe nie wymagające przetoczenia KKCz

2. Krwawienia z przewodu pokarmowego, krwiomocz, krwioplucie nie wymagające przetoczenia KKCz

3. Krwawienia wymagające przetoczeń KKCz

4. Krwawienia śródczaszkowe i/lub do siatkówki z zaburzeniami widzenia

Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (choroba Rendu-Oslera)

• najczęstsza wrodzona skaza nczyniowa (1:50 000 mieszkańców)

• dziedziczy się autosomalnie dominująco

• charakteryzuje się występowaniem rozszerzeń naczyniowych (teleangiektazji)

Objawy:

• zmiany są płaskie, okrągłe o średnicy 1-4 mm, czerwone lub fioletowe

• bledną pod wpływem ucisku

• u ok. 90% chorych pierwszym objawem jest krwawienia z nosa, które pojawiają się dopiero w wieku pokwitania i nasilają w późniejszym okresie życia chorych

• najwięcej jest na języku i policzkach

• rzadziej krwawienie z dróg oddechowych, moczowych lub przewodu pokarmowego

• u ok. 30% skaza ma ciężki przebieg kliniczny

• uporczywe, nawracające krwawienia z nosa są przyczyną przewlekłej niedokrwistości pokrwotocznej

• chorzy wymagają częstych hospitalizacji w celu zahamowania krwawienia, przetoczenia krwi lub dożylnego podania preparatów żelaza

• u 5 do 30% chorych występują przetoki tętniczo-żylne w płucach, najczęściej mnogie, w dolnych płatach, mogą objawiać się nagłym męczeniem, dusznością, sinicą i nadkrwistością

• przetoki mogą prowadzić również do niebezpiecznych dla życia krwotoków jak i paradoksalnych zatorów zwłaszcza mózgowych

Diagnostyka:

• objawowo

• można potwierdzić badaniami laryngologicznymi.

Plamica Schӧenleina –Henocha

Etiopatogeneza:

Prawdopodobnie przyczyną jest antygen wywołujący nieprawidłową reakcję immunologiczną z udziałem IgA. W 90% przypadków PSH jest poprzedzona zakażeniem górnych dróg oddechowych. Podkreśla się rolę zakażenia paciorkowcem β-hemolizującym, jednakże obecność paciorkowców i wysokie miano ASHO stwierdza się tylko u 25-30% chorych. Inne przyczyny: inne drobnoustroje (bakterie, wirusy), szczepionki, leki, pokarmy.

Biopsja zmian skórnych ujawnia ostre zapalenie naczyń, a w badaniu immunofluorescencyjnym można stwierdzić złogi IgA. Histologicznie stwierdza się ogniska martwicy i nacieki wokół naczyń włosowatych złożone głównie z granulocytów obojętnochłonnych i kwasochłonnych oraz agregaty płytkowe w świetle naczyń. Już na początku choroby ok. 70% chorych wykrywa się krążące kompleksy immunologiczne zawierające IgA.

Występowanie:

U dzieci w wieku 4-11 lat, dwa razy częściej u chłopców. Przypadki zachorowań poniżej 2 roku życia i powyżej 20 roku życia i należą do rzadkości. Najwyższa zapadalność przypada na wczesną wiosnę i jesień.

Objawy skórne:

Wyczuwalna palpacyjnie wysypka plamista o zabarwieniu wiśniowym lub brunatnym. Występuje symetrycznie na wyprostnych powierzchniach kończyn dolnych, najczęściej w okolicy stawów skokowych i kolanowych, na pośladkach a niekiedy na kończynach górnych. Zmiany z reguły nie obejmują twarzy i tułowia.

Objawy stawowe:

Najczęściej w stawach skokowych, kolanowych, barkowych, nadgarstkowych i łokciowych. Obrzęk i bolesność występuje głównie w tkankach okołostawowych. Objawy stawowe ustępują całkowicie w ciągu kilkunastu dni.

Objawy brzuszne:

Bóle o charakterze kolki jelitowej. Ostry ból należy do najczęstszych początkowych objawów choroby. Zwraca uwagę dysproporcja między nasileniem bólu a nikłymi zmianami w badaniu przedmiotowym. Tkliwość brzucha jest zwykle rozlana. Bólom mogą towarzyszyć smoliste stolce, bardziej fusowate wymioty.

Objawy nerkowe:

U 25-50% chorych najczęściej w 2-3 tygodniu choroby i dotyczą głównie starszych dzieci i dorosłych. W moczu obecne jest białko i erytrocyty. Może się pojawić nadciśnienie tętnicze oraz podwyższony poziom kreatyniny. Chociaż w większości przypadków objawy uszkodzenia nerek ustępują samoistnie, to u kilku procent chorych może dochodzić do rozwoju przewlekłego zapalenia nerek.

Kryteria rozpoznania PSH

1. Wiek poniżej 20 roku życia

2. Wyczuwalna palpacyjnie plamista wysypka

3. Kolkowe bóle brzucha (angina jelitowea)

4. Leukocyty w ścianie drobnych naczyń (vasculitis leukocytoclastica) w badaniu biopsyjnym

Rozpoznanie – co najmniej 2 kryteria.

Diagnostyka laboratoryjna: czasem hiperleukocytoza, niewielka analiza, może być dodatni objaw opaskowy, wykrycie drobnoustroju wywołującego chorobę

Inne skazy nabyte:

• plamice polekowe

• plamica w przebiegu zakażeń

• plamice naczyniowe w dysproteinemiach

• plamice w przebiegu długotrwałego leczenia steroidami nadnerczowymi i w zespole Cushinga

• plamica starcza

• plamica ortostatyczna

• niedobór witaminy C

• amyloidoza.