Formularz wywiadu z podopiecznym placówce WTZ

Podstawowe informacje o podopiecznym
Imię i Nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Wykształcenie
Sytuacja rodzinno-ekonomiczna
Stopień niepełnosprawności
Symbol niepełnosprawności

Pytania	Należy wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od rodzica lub opiekuna	Uwagi i weryfikacje instruktora
Niepełnosprawność
1.Stopień niepełnosprawności	a)Lekki b)Umiarkowany c) Znaczny
2. Przyczyna niepełnosprawności	a)Wrodzona b)Nabyta
3. Rodzaj niepełnosprawności
Sfery niepełnosprawności
1.Sprawność ruchowa	a) Porusza się samodzielnie b) Porusza się przy pomocy innych osób c) Porusza się za pomącą: wózka inwalidzkiego/laski/kul/ *(niepotrzebne skreślić)
2.Sprawność rąk	a)Sprawne b) Dobra c) Ograniczona d) Niedowład e)niekontrolowane ruchy f) napięcie mięśniowe

3.Sprawność manualna
4.Zaburzenia Psychiczne *(rodzaj) Cechy zaburzeń psychicznych	a)Ma skłonności do zachowań agresywnych b)Występuje autoagresja c)Inne*(wymienić jakie)
Czynności samoobsługowe
1.Toaleta	a) Samodzielnie korzysta z toalety b)potrzebuje pomocy opiekuna przy przemieszczaniu się na sedes c)Korzysta z pampersów
2.Wymaga przypominania o korzystaniu z toalety	a)Tak b) Nie
3.Ubieranie się	a) Samodzielnie potrafi przygotować sobie ubranie i założyć je. b)Potrafi założyć wcześniej przygotowane ubranie c) Potrzebuje instrukcji przy ubieraniu się d) Potrzebuje pomocy opiekuna *(zapięcie guzików, sznurowanie butów, zasunięcie zamka błyskawicznego, założenie szalika ip.)
4. Przygotowywanie posiłków	a)Potrafi przygotować potrawy wymagające łączenia i gotowania/smażenia produktów (zupa, naleśniki, jajecznica) – samodzielnie bądź z instrukcją słowną opiekuna b)Potrafi przygotować kanapki, surówkę itp. – samodzielnie bądź z instrukcją słowną opiekuna c)Potrafi kroić *(tak/nie) d)Potrafi obierać * (tak/nie) e)Potrafi trzeć na tarce*(tak/nie) f)W przygotowaniu każdego posiłku potrzebuje znacznej pomocy i instruktarzu opiekuna g)Nie potrafi samodzielnie wykonać posiłku
5. Spożywanie posiłków	a)Jest samodzielny/a b)Potrzebuje pomocy w krojeniu c) Ma trudności w korzystaniu ze sztućców d)Wymaga karmienia przez opiekuna

6. Picie	a)Jest samodzielny/a b)Wymaga podtrzymywania kubka w czasie picia c)pije tylko przy pomocy rurki
I Przyjmowane leki	Nazwa leku/dawkowanie	Możliwe działanie niepożądane i skutki uboczne
II Dieta	Zalecenia lekarskie
Występowanie alergii*(jeśli tak to jakie)
Osoby upoważnione do odbioru uczestnika z zajęć.	a)Imię i nazwisko b)Adres zamieszkania c)Numer telefonu

Projekt wykonała:

Małgorzata Kołcz

Terapia Zajęciowa

Rzeszów 16.05.14