Dokumenty Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej
Oficjalne Stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej i Europejskiego
Towarzystwa Chorób Płuc: Najważniejsze Pojęcia i Rozwój Rehabilitacji Oddechowej

Martyn A. Spruit, Sally J. Singh, Chris Garvey, Richard ZuWallack, Linda Nici, Carolyn Rochester, Kylie Hill, Anne E. Holland, Suzanne C. Lareau, William D.-C. Man, Fabio Pitta, Louise Sewell, Jonathan Raskin, Jean Bourbeau, Rebecca Crouch, Frits M. E. Franssen, Richard Casaburi, Jan H. Vercoulen, Ioannis Vogiatzis, Rik Gosselink, Enrico M. Clini, Tanja W. Effing, Franc,ois Maltais, Job van der Palen, Thierry Troosters, Daisy J. A. Janssen, Eileen Collins, Judith Garcia-Aymerich, Dina Brooks, Bonnie F. Fahy, Milo A. Puhan, Martine Hoogendoorn, Rachel Garrod, Annemie M.W. J. Schols, Brian Carlin, Roberto Benzo, Paula Meek, MikeMorgan, Maureen P.M. H. Rutten-van Molken, Andrew L. Ries, Barry Make, Roger S. Goldstein, Claire A. Dowson, Jan L. Brozek, Claudio F. Donner i Emiel F. M. Wouters; w imieniu Grupy Specjalnej ATS/ERS dot. rehabilitacji oddechowej

Wydolność wysiłkowa Ćwiczenia fizyczne

Wiedza i poczucie własnej skuteczności

Powikłania ciężkiej choroby

Powikłania złożone

Organizacja programu

Wybór pacjenta

Schorzenia dodatkowe

Otoczenie rehabilitacji

Ćwiczenia w domu i w społeczności

Ćwiczenia ze sprzętem

Program Duration, Structure, and Staffing Program Enrollment Program Adherence Program Audit and Quality Control Korzystanie z opieki medycznej Koszt programu

Wpływ na korzystanie z opieki medycznej Wpływ na koszty medyczne Opłacalność

Poruszanie się do przodu

Spis treści Opis Wstęp Metody

Definicja i pojęcie Ćwiczenia siłowe Wstęp

Ograniczenie w ćwiczeniu Ograniczenia w dopływie powietrza Ograniczenia wymiany gazowej Ograniczenie sercowe

Ograniczenie dysfunkcji mięśni kończyn dolnych Ograniczenia z powodu dysfunkcji mięśni oddechowych

Zasady dotyczące ćwiczeń siłowych Trening wytrzymałościowy Trening interwałowy Trening oporowy/siłowy Trening kończyn górnych Trening elastyczności Prądy NMES

Maksymalizacja efektów ćwiczeń siłowych

Farmakoterapia

Leki rozszerzające oskrzela

Anaboliczne uzupełnienie hormonów

Tlenowe i helowo-hiperoksyczne mieszanki gazowe

Wentylacja nieinwazyjna

Sposoby oddychania

Pomoc w chodzeniu

Rehabilitacja oddechowa w przypadkach innych niż POChP

Choroby śródmiąższowe płuc Mukowiscydoza Rozstrzenie oskrzeli Choroby nerwowo-mięśniowe Astma

Tętnicze nadciśnienie płucne Rak płuc

Redukcja objętości płuc Przeszczep płuc

Zmiana zachowania i wspólna praca nad osobą Wstęp

Zmiana zachowania Warunkowanie instrumentalne Zmiana percepcji

Poprawa poczucia własnej skuteczności Kwestie motywacji Wspólna praca nad osobą Plan opieki zdrowotnej Nieprawidłowości w układzie działa Wstęp

Leczenia nieprawidłowości w układzie ciała

Szczególna troska o osoby otyłe

Ćwiczenia fizyczne

Określenia rozpoczęcia rehabilitacji

Rehabilitacja oddechowa w początkowym stadium

choroby

Rehabilitacja oddechowa i nasilenie POChP Wczesna rehabilitacja podczas ostrej niewydolności oddechowej

Aktywność fizyczna i ćwiczenia u nieprzytomnych pacjentów

Aktywność fizyczna i ćwiczenia u świadomych pacjentów

Rola rehabilitacji w ''weaning failure'' Długoterminowa stabilizacja efektów Rehabilitacja

Stabilizujący program treningowy

Ciągły kontakt w celu przestrzegania zasad

Powtarzanie rehabilitacji oddechowej

Inne metody wspierania

Wyniki skupione na pacjencie

Pomiary jakości życia

Ocena symptomów

Depresja I niepokój

Stan funkcjonowania

Oficjalne stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (ATS) i Europejskiego
Towarzystwa Chorób Płuc (ERS) zostało zatwierdzone przez zarząd ATS w czerwcu 2013 roku oraz przez
komitet naukowy ERS w styczniu 2013 roku i komitet wykonawczy w lutym 2013 roku.

Podstawowe informacje: Rehabilitacja oddechowa jest główną metodą leczenia osób z przewlekłą chorobą układu oddechowego. Od kiedy w 2006 roku Amerykańskie Towarzystwo Chorób Klatki Piersiowej (ATS) i Europejskie Towarzystwo Chorób Płuc (ERS) opublikowało oświadczenie na temat rehabilitacji oddechowej, zmieniła się i poszerzyła nasza wiedza na temat skuteczności i zakresu działania tej metody.

Cel: Celem niniejszego oświadczenia jest odświeżenie dokumentu z 2006 roku, zawarcie nowej definicji rehabilitacji oddechowej i podkreślenie najważniejszych kwestii i rozwoju w tym zakresie.

Metody: Zgromadzenie ds. rehabilitacji oddechowej ATS wraz z Grupą Naukową ERS 01.02 „Rehabilitacja i stała opieka” określiło za porozumieniem zakres tego dokumentu. Przeprowadzono przegląd piśmiennictwa wraz z potrzebną kliniczną i naukową wiedzą specjalistyczną. Wszyscy członkowie podjęli decyzję o ostatecznej wersji dokumentu.

Wyniki: Przedstawiono nową definicję rehabilitacji oddechowej, nowe dane dotyczące jej zastosowania, uwzględniając efektywność u wyjątkowo chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę układu oddechowego i u chorych na inne schorzenia układu oddechowego. Wyszczególniono istotność rehabilitacji oddechowej i rolę zmiany zachowania pacjenta podczas stosowania tej metodzy.

Wnioski: Skuteczność rehabilitacji oddechowej jest podkreślona dzięki rozwijaniu tej metody od roku 2006. Słowa kluczowe: POChP, rehabilitacja oddechowa, nasilenie, zachowanie, wyniki

Opis

Rehabilitacja oddechowa wyraźnie wykazała zmniejszenie uczucia duszności, poprawienie wydolności wysiłkowej i poprawienie samopoczucia u osób cierpiących na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) (1). To oświadczenie zawiera szczegółowy przegląd rozwoju pojęcia rehabilitacji oddechowej od czasu oświadczenia z roku 2006, zaprezentowane są tu opinie 46 ekspertów z całego świata. Amerykańskie Towarzystwo Chorób Klatki Piersiowej (ATS) i Europejskie Towarzystwo Chorób Płuc (ERS) na podstawie obecnych spostrzeżeń przyjęło następującą definicję rehabilitacji oddechowej: „Rehabilitacja oddechowa jest kompleksową metodą opierającą się na dokładnej ekspertyzie lekarskiej, po której następują terapie specjalnie dopasowane do pacjenta. Obejmują one trening siłowy, nauczanie i zmianę zachowania mającą poprawić stan fizyczny i psychiczny osób cierpiących na przewlekłe choroby układu oddechowego, jak również mają na celu propagowanie przestrzegania zasad poprawiających stan zdrowia”. Obecnie w pełni rozumiemy złożoność POChP, jej objawy w różnych układach i częste schorzenia dodatkowe. Dlatego stosuje się jednolite zasady opieki, aby zajmowanie się pacjentami z takimi problemami było łatwiejsze. Rehabilitacja oddechowa jest tu kluczowa (obrazek 1) (3). Niezbędne jest dbanie o zdrowie, aby optymalizować i pielęgnować korzyści płynące ze stałej opieki, a rehabilitacja oddechowa stoi na czele innych strategii do tego dążących.

Ulepszenia omawiane w tym oświadczeniu:

Istnieją dowody na zastosowanie i skuteczność w rehabilitacji oddechowej różnych form treningu siłowego, a w tym: trening interwałowy, rozciąganie, ćwiczenia kończyn górnych i przezskórna stymulacja nerwów (TENS).

Rehabilitacja oddechowa u osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego innymi niż POChP (tj. choroby śródmiąższowe płuc, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, astma, nadciśnienie płucne, rak płuc, operacja zmniejszająca objętość płuc, przeszczep płuc) wykazała poprawę objawów, jakości życia i tolerancji wysiłku.

Osoby z symptomami POChP, które mają w mniejszym stopniu ograniczony przepływ powietrza i które poddają się rehabilitacji oddechowej, wykazują podobną poprawę objawów, jakości życia i tolerancji wysiłku tak samo jak osoby z poważniejszymi chorobami.

Krótko po hospitalizacji związanej z nasileniem się POChP stosowanie rehabilitacji oddechowej jest skuteczne klinicznie, bezpieczne oraz ma wpływ na zmniejszenie ilości późniejszych przyjęć do szpitala.

Ćwiczenia fizyczne rozpoczęte podczas ostrego lub krytycznego stanu choroby minimalizują pogorszenie stanu zdrowia i przyspieszają jego odzyskanie.

Poprawny program treningu domowego redukuje duszności i poprawia wydolność wysiłkową u osób z POChP.

Obecnie dostosowuje się i testuje różne technologie wspomagające ćwiczenia siłowe, edukację, radzenie sobie z intensyfikacją objawów oraz ćwiczeniami fizycznymi podczas rehabilitacji oddechowej.

Ostatnio możliwe jest ocenienie związanej z POChP wiedzy i poczucia własnej skuteczności, działania mięśni kończyn dolnych i górnych, równowagi oraz ogólnej aktywności fizycznej.

U osób poddających się rehabilitacji oddechowej powszechnie występują oznaki niepokoju i depresji, które mogą wpłynąć na rezultaty rehabilitacji, choć można je załagodzić.

W przyszłości widzimy potrzebę zwiększenia stosowności i dostępności rehabilitacji oddechowej, aby wpłynąć na zmianę zachowań mających na celu poprawę i utrzymanie osiągniętych rezultatów, oraz aby dostosować tę metodę to potrzeb wymagających pacjentów.

Wstęp

Omawiana metoda rozwinęła się pod wieloma względami od czasu publikacji oświadczenia Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (ATS) i Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc (ERS) w roku 2006 (1). Po pierwsze, rozszerzyło się nasze rozumienie patofizjologii w przewlekłych chorobach układu oddechowego, takich jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). W pełni zdajemy sobie sprawę ze złożoności POChP, objawów w różnych układach częstych schorzeń dodatkowych. Po drugie, wiedza i zastosowanie rehabilitacji oddechowej stopniowo się rozwija. Przykładowo: wykazano, że rehabilitacja oddechowa jest skuteczna, gdy się ją rozpocznie w czasie lub tuż po hospitalizacji w wyniku nasilenia się POChP. Po trzecie, kiedy zaplanowana i zintegrowana opieka jest coraz częściej uważana za optymalne podejście do radzenia sobie z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, dowiedziono, że rehabilitacja oddechowa jest ważnym czynnikiem w całym procesie. Wraz z uznaniem, że niezbędnym jest dbanie o zdrowie, aby optymalizować i pielęgnować korzyści płynące ze stałej opieki, rehabilitacja oddechowa stanęła na czele innych strategii propagujących poczucie własnej skuteczności i tym samym prowadzenie zdrowego trybu życia, aby zmniejszyć wpływ choroby. Aktualizujemy oświadczenie ATS/ERS na temat rehabilitacji oddechowej, aby zaprezentować najnowsze osiągnięcia i pojęcia z tej dziedziny. Mamy nadzieję na dowiedzenie skuteczności i stosowności u osób cierpiących na przewlekłe choroby układu oddechowego. To oświadczenie skupia się głównie na POChP z konieczności, ponieważ cierpiący na POChP stanowią największą część pacjentów skierowanych na rehabilitację oddechową (4). Jednakże, są tu też omówione skutki ćwiczeń opartych na rehabilitacji oddechowej zastosowanych u osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego innymi niż POChP. Mamy nadzieję na podkreślenie, jak kluczową rolę stanowi rehabilitacja oddechowa podczas zaplanowanej i zintegrowanej opieki nad pacjentami cierpiącymi na

				Trwałe wsparcie
			Motywacja zewnętrzna	Motywacja Zewnętrzna
			Relacje społeczne	Relacje społeczne
		Wzmacnianie poczucia własnej skuteczności	Wzmacnianie poczucia własnej skuteczności	Wzmacnianie poczucia własnej skuteczności
		Rozwiązywanie problemów	Rozwiązywanie problemów	Rozwiązywanie Problemów
		Eksploatacja zasobów	Eksploatacja zasobów	Eksploatacja Zasobów
		Współpraca	Współpraca	Współpraca
		Zarządzanie emocjonalne	Zarządzanie emocjonalne	Zarządzanie Emocjonalne
		Zarządzanie obowiązkami	Zarządzanie obowiązkami	Zarządzanie Obowiązkami
		Wyznaczanie celów	Wyznaczanie celów	Wyznaczanie celów
	Podejmowanie decyzji	Podejmowanie decyzji	Podejmowanie decyzji	Podejmowanie Decyzji
Obserwacja symptomów	Obserwacja symptomów	Obserwacja symptomów	Obserwacja symptomów	Obserwacja Symptomów
Opieka medyczna	Opieka medyczna	Opieka medyczna	Opieka medyczna	Opieka medyczna
Plan działania	Działania edukacyjne	Opieka własna	Rehabilitacja oddechowa	Opieka zintegrowana
Nasilenie	Radzenie sobie z pogorszeniem stanu	Radzenie sobie z pogorszeniem stanu	Radzenie sobie z pogorszeniem stanu	Radzenie sobie z pogorszeniem stanu
Zarządzanie	Wiedza	Wiedza	Wiedza	Wiedza
		Zdobywanie umiejętności	Zdobywanie umiejętności	Zdobywanie Umiejętności
		Samodzielne ćwiczenie	Samodzielne ćwiczenie	Samodzielne Ćwiczenie
			Interdyscyplinarność	Interdyscyplinarnoś Ć
			Ćwiczenie z opiekunem	Ćwiczenie z opiekunem
				Długotrwałe ćwiczenie z opiekunem lub program stabilizacji

Obrazek 1. Zakres pomocy dla osób z przewlekłą obturacyjnej chorobą płuc. Ref. 3.

przewlekłe choroby układu oddechowego.

Metody

Grupa 46 ekspertów z różnych krajów, zajmująca się różnego rodzaju problemami (tabela 1) należała do Grupy Specjalnej ATS/ERS aktualizując poprzednie oświadczenie (1). Zgromadzenie ds. rehabilitacji oddechowej ATS wraz z Grupą Naukową ERS 01.02 „Rehabilitacja i stała opieka”, sprawdziło członków Grupy Specjalnej pod względem zgodności zasad i procedur obowiązujących w ATS i ERS. Spotkania Grupy

Specjalnej odbyły się podczas Międzynarodowego Zjazdu ATS w 2011 roku w Denver w stanie Kolorado oraz podczas Rocznego Zjazdu ERS w 2011 roku w Amsterdamie w Holandii. Spotkania miały na celu prezentację i omówienie ostatnich postępów w rehabilitacji oddechowej. Oświadczenie było podzielone na różne rozdziały i podrozdziały, a członkowie Grupy zostali przydzieleni to jednego lub więcej rozdziałów (zależnie od ich wiedzy i umiejętności specjalistycznych) aby udoskonalić ówcześnie aktualną bazę wiedzy. Opracowano to na podstawie dokładnych przeglądów losowych testów z Medline/PubMed, EMBASE, Centralnego Rejestru Kontrolowanych Prób Cochrane'a, PEDro (the Physical Therapy Evidence Database), Cochrane Collaboration, co uzupełniło ostatnie badania bazujące na rehabilitacji oddechowej (tabela 2). Członkowie Grupy wybrali godne uwagi prace, niezależnie od użytych w nich metod badawczych. Współprzewodniczący zapoznali się z wszystkimi rozdziałami i wspólnie z tymczasową komisją ds. redagowania tekstu (w której skład wchodziło czterech współprzewodniczących, Linda Nici, Carolyn Rochester i Jonathan Raskin), sporządzono końcowy dokument. Później, członkowie Grupy otrzymali możliwość wystawienia pisemnej opinii. Ogółem trzech z czterech współprzewodniczących przedstawiło swoje prace, które następnie zostały przejrzane i poprawione przez członków Grupy, m.in. zlikwidowano powtarzające się informacje. Ten dokument przedstawia jednomyślność członków Grupy Specjalnej. Niniejszy dokument powstał w oparciu o dowody i ekspertyzę medyczną. Jest to oświadczenie, nie są to wytyczne praktyki klinicznej, które określają konkretne zalecenia. To oświadczenie jest uzupełnieniem dwóch istniejących dokumentów na temat rehabilitacji oddechowej: oparte na dowodach wytyczne Amerykańskiego Kolegium Lekarzy Chorób Klatki Piersiowej i Amerykańskiego Stowarzyszenia Rehabilitacji Kardiologicznej i Pulmonologicznej (AACVPR) (5), które oceniają jakość dowodów naukowych, oraz wytyczne AACVPR do programów rehabilitacji oddechowej, które określają zalecenia (6). Zarząd ATS (czerwiec 2013) i Komitet Wykonawczy ERS (luty 2013) zatwierdzili niniejszy dokument.

Tabela 1.

Układ specjalizacji ATS i Grupy Specjalnej ERS dotyczący rehabilitacji oddechowej.

Lekarze chorób klatki piersiowej/pulmonolog

Lekarz do opieki nad starszymi

Fizjoterapeuta

Terapeuta zajęciowy

Pielęgniarki

Dietetyk

Fizjolog

Metodolog

Psycholodzy/psychoterapeuci poznawczo-behawioralni

Ekonomiści zdrowia

Tabela 2. Lista metod.

	Tak	Nie
Zebranie zespołu.
-Obecność ekspertów odpowiednich specjalistów klinicznych i nieklinicznych	X
-Obecność osoby przedstawiającej opinie większości pacjentów		X
-Obecność metodologów z udokumentowaną wiedzą specjalistyczną	X
Przegląd literatury.
-Przedstawienie w współpracy z bibliotekarzem		X
-Sprawdzenie w różnych bazach elektronicznych	X
-Przegląd list odwołań w dokumentach	X
Synteza dowodów.
-Zastosowanie wcześniej wyszczególnionych zarówno zawartych jaki i pominiętych kryteriów		X
-Ocena zawartych badań nad źródłami	X

-Jasny opis korzyści i szkód		X
-Użycie PRISMA do przeglądów systematycznych		X
-Użycie GRADE do określenia wartości źródeł		X
Zalecenia.
-Użycie GRADE do oceny siły zaleceń		X

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses.¹

Definicja i pojęcie

W 2006 roku (1) definicja rehabilitacji oddechowej brzmiała: „oparta na danych naukowych, wielokierunkowa i kompleksowa metoda leczenia pacjentów chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego, których codzienna aktywność życiowa często jest ograniczona. Włączona do zindywidualizowanego leczenia chorego rehabilitacja oddechowa ma na celu zmniejszenie nasilenia objawów, zoptymalizowanie stanu czynnościowego, zwiększenie zaangażowania chorego oraz obniżenia kosztów opieki zdrowotnej poprzez ustabilizowanie lub zmniejszenie ogólnoustrojowych przejawów choroby.” Mimo że ta definicja jest powszechnie akceptowana i wciąż istotna, członkowie Grupy Specjalnej zgodnie stwierdzili, że należy na nowo zdefiniować rehabilitację oddechową ze względu na najnowsze spojrzenie i rozumienie nauki o, oraz samego procesu rehabilitacji oddechowej. Przykładowo, pewne części kompleksowego programu rehabilitacji nie opierają się na danych naukowych, a raczej na doświadczeniu klinicznym i opinii specjalistów. Co więcej, obecnie uważa się rehabilitację oddechową za metodę jednokierunkową, a nie wielokierunkową (7) odnośnie pacjentów z przewlekłą chorobą układu oddechowego. Definicja z roku 2006 nie podkreślała istotności stabilizacji lub odwrócenia układowych objawów choroby, bez szczególnej dbałości o zmianę w zachowaniu. Na podstawie obecnych spostrzeżeń, ATS i ERS przyjęło następującą definicję rehabilitacji oddechowej: „Rehabilitacja oddechowa jest kompleksową metodą opartą na dokładnej diagnozie, po której następują terapie specjalnie dostosowane do pacjenta. Obejmują one trening siłowy, nauczanie i zmianę zachowania mającą poprawić stan fizyczny i psychiczny osób cierpiących na przewlekłe choroby układu oddechowego, jak również mają na celu propagowanie przestrzegania zasad poprawiających stan zdrowia.” Rehabilitację oddechową przeprowadza w pełni zaangażowania grupa, w której skład wchodzą lekarze i inni pracownicy służby medycznej tacy jak: fizjoterapeuci, terapeuci oddechowi, pielęgniarki, psycholodzy, psychoterapeuci poznawczo-behawioralni, fizjolodzy, dietetycy, terapeuci zajęciowi i pracownicy opieki społecznej. Metodę należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta, biorąc pod uwagę początkową i bieżącą diagnozę: jak ciężka jest choroba, jak złożona i czy występują schorzenia dodatkowe. Mimo że rehabilitacja oddechowa jest sprecyzowanym procesem, jej kroki trzeba dopasować do przebiegu klinicznego choroby pacjenta. Rehabilitację można rozpocząć na każdym etapie choroby: w czasie stabilizacji czy podczas lub krótko po pogorszeniu stanu. Celem jest zminimalizowanie uciążliwości objawów, rozwinięcie wydolności wysiłkowej, samodzielności pacjenta, zwiększenie uczestnictwa w codziennych zajęciach, poprawienie jakości życia (pod względem zdrowotnym) oraz wpłynięcie na długoterminową zmianę w zachowaniu, mającą na celu polepszenie zdrowia. Niniejszy dokument określa rehabilitację oddechową jako zintegrowaną opiekę. Światowa Organizacja Zdrowia definiuje zintegrowaną opiekę jako „pojęcie gromadzące wkład, dostarczenie, zarządzanie i organizację służb związanych z diagnozą, leczeniem, opieką, rehabilitacją i promocją zdrowia.” (8) Integracja służb poprawia dostępność, jakość, zadowolenie odbiorcy i skuteczność opieki medycznej. Rehabilitacja oddechowa umożliwia dopasowanie opieki przez cały przebieg kliniczny choroby pacjenta.

Ćwiczenia siłowe Wstęp

Zdolność wysiłkowa u pacjentów z przewlekłą chorobą układu oddechowego (taką jak POChP) jest ograniczona, często przez duszności. Ograniczenie jest skomplikowane i zależne od sposobu podejmowania prób (9). W tych okolicznościach natężenie duszności zależy od wielu czynników: częściowo jest wynikiem ubocznej dysfunkcji mięśni, skutkiem dynamicznej hiperinflacji, podniesienia obciążenia oddechowego lub niepełnej wymiany gazowej (10-12). Powyższe ograniczenia pogarszają się przez naturalną, związaną z wiekiem utratę zdrowia (13) i wpływają na spadek kondycji fizycznej. Ćwiczenia siłowe są najważniejsze w rehabilitacji oddechowej (1). Jest to najlepszy z możliwych sposób poprawienia działania mięśni w przypadku POChP (14-18). Nawet pacjenci cierpiący na poważną chorobę układu oddechowego często są w stanie wytrzymać intensywność i długość treningu aby pojawiło się szkieletowe dostosowania mięśni (16, 19). Taka poprawa prowadzi do zwiększenia zdolności wysiłkowej pomimo braku zmian w pracy płuc (20, 21). Co więcej, to, i lepsza zdolność tlenowa prowadzi do zmniejszenia potrzeby respiratora na dany submaksymalny wskaźnik pracy (22). To może spowolnić hiperinflację i pojawianie się duszności (23). Ćwiczenia siłowe mogą skutkować pozytywnie np. na motywację do ćwiczeń poza rehabilitacją, zanik zaburzeń nastroju (24-26), mniejszą uciążliwość objawów (27) czy pracę krążenia (28, 29). Aby osiągnąć najlepsze efekty, należy zoptymalizować leczenie zanim przystąpi się do ćwiczeń za pomocą leczenia lekami rozszerzającymi oskrzela, długotrwałej terapii tlenowej i leczenia schorzeń dodatkowych. Przed rozpoczęciem ćwiczeń należy pacjenta dokładnie zbadać, aby zindywidualizować program ćwiczeń, ocenić czy potrzebny będzie dodatkowy tlen oraz zadbać o bezpieczeństwo tej metody leczenia (30-35). Można również przeprowadzić test wysiłkowy sercowo - płucny (ergospirometria) aby określić bezpieczeństwo ćwiczeń, czynniki ograniczające zdolność wysiłkową i opracować odpowiednie zalecenia (30). U osób z POChP ciężko jest zidentyfikować jeden czynnik utrudniający ćwiczenie, wiele z nich przyczynia się bezpośrednio jak i pośrednio. Ich eliminacja nie zawsze jest potrzebna lub możliwa. Na przykład, spadek kondycji i niedotlenienie wpływają na nadmierny przepływ powietrza co skutkuje wczesnym ograniczeniem w dopływie powietrza. Proces ten można spowolnić poprzez trening siłowy i terapię tlenową bez zmiany działania płuc czy maksymalnej zdolności tlenowej. Analiza wyników testu wysiłkowego sercowo - płucnego może wykryć inne ukryte kwestie związane z ćwiczeniami, np. hipoksemię, arytmię, problemy mięśniowo - szkieletowe, niedokrwienie serca (30).

Ograniczenie w ćwiczeniu

U osób z przewlekłą chorobą układu oddechowego nietolerancja wysiłku może być spowodowana ograniczeniami w dopływie powietrza, nieprawidłowościami w płucnej wymianie gazów, uboczną dysfunkcją mięśni, dysfunkcją serca lub połączeniem powyższych (10-12). Niepokój, depresja, słaba motywacja mogą przyczynić się do nietolerancji wysiłku (36), jednakże nie dowiedziono bezpośredniego związku (37-39).

Ograniczenia w dopływie powietrza

W POChP wymagania oddechowe podczas ćwiczeń są często wyższe niż były oczekiwane. Dzieje się tak z powodu szybszego oddychania, wdychania powietrza, ograniczonej wymiany powietrza i zwiększonego zapotrzebowania oddechowego spowodowanego spadkiem kondycji i uboczną dysfunkcją mięśni. Dodatkowo występuje ograniczenie do maksymalnego dopływu powietrza podczas ćwiczeń ze względu na wydłużenie fazy wydechu i dynamiczną hiperinflację u osób z POChP (40, 41). To prowadzi do późniejszego zwiększenia oddychania i pojemności płuc oraz bezwiednego ograniczenia mięśni oddychania (42, 43) wraz ze wzmożonym uczuciem duszności.

Ograniczenia wymiany gazowej

Niedotlenienie bezpośrednio zwiększa wymianę powietrza poprzez dodatkową, uboczną produkcję chemoreceptorów i pośrednio poprzez pobudzenie produkcji kwasu mlekowego. Kwasica mleczanowa powstała w wyniku fermentacji mleczanowej mięśni podczas wzmożonego wysiłku fizycznego przyczynia się do niepowodzenia w pracy mięśni i zwiększa wymianę powietrza, gdy kwas mlekowy chroni skutki podniesienia produkcji dwutlenku węgla. Kwasica stymuluje kłębek szyjny (44). Dodatkowa terapia tlenowa w czasie ćwiczeń (u pacjentów cierpiących na POChP z niedotlenieniem lub bez) zwiększa intensywność treningu: skurcz tętnic, spowolnienie kłębka szyjnego, spadek produkcji kwasu mlekowego - doprowadzają do obniżenia częstotliwości wdechów i hiperinflacji (41, 45-48).

Ograniczenie sercowe

Przewlekła choroba układu oddechowego wpływa na układ sercowo - naczyniowy w różny sposób, ale najważniejszy jest tu przerost prawej komory serca. Kolejne czynniki to: podwyższony naczyniowy opór płucny z powodu połączenia niedotlenionego zwężenia naczyń krwionośnych (49), uszkodzenie naczyń i/lub ich przebudowa (remodeling) (50, 51), efektywność oporu w łożysku naczyń płucnych z powodu nadkrwistości (52). Przeciążenie prawej komory serca może prowadzić do jej przerostu i uszkodzenia (53), a także naraża lewą komorę na przerost poprzez przesunięcie przegrody, co w efekcie prawie uniemożliwia sercu spełnić wymagania podczas ćwiczeń (54). Inne komplikacje sercowe to: zaburzenie rytmu serca związane z tachykardią (częstoskurcz) oraz podwyższone ciśnienie w prawym przedsionku (przez air

trapping⁰), które może narazić na szwank serce podczas ćwiczeń (55, 56). Niektóre ze znacznych korzyści fizjologicznych płynące z ćwiczeń (57-60) mogą być częściowo z powodu polepszenia funkcji sercowo - naczyniowych (28, 29).

Ograniczenie dysfunkcji mięśni kończyn dolnych

Dysfunkcja mięśni kończyn dolnych często występuje u osób z przewlekłą chorobą układu oddechowego i w największym stopniu przyczynia się do ograniczeń w ćwiczeniach (61, 62). Opis częstych nieprawidłowości mięśni szkieletowych u osób z przewlekłą chorobą układu oddechowego podano w oświadczeniu ATS/ERS na ten temat (63). Uboczna dysfunkcja mięśni u takich osób może być związana z pojedynczymi lub złożonymi skutkami bezczynności podczas spadku kondycji, układowym stanem zapalnym, ciśnieniem tlenowym, paleniem, zaburzeniem gazów we krwi, zaburzeniem odżywiania, niskim anabolicznym wydzielaniem hormonów, starzeniem się i używaniem kortykosteroidów (61, 63-70). Dysfunkcję mięśni szkieletowych często określa się jako męczącą, u wielu jest to główne ograniczenie (71, 72). Może to być związane z ubocznymi zmianami mięśniowymi (63) m.in. skurczami (73, 74). Kwasica mlekowa powstała w wyniku intensywnego treningu jest głównym powodem przerwania ćwiczeń u osób zdrowych, a także zmniejszenia ilości ćwiczeń u osób z POChP (75, 76). Pacjenci z POChP mają często podwyższone wytwarzanie kwasu mlekowego w czasie danego ćwiczenia (57, 71) wskutek czego zwiększa się ich zapotrzebowanie tlenowe (57), a to wymaga większego obciążenia mięśni oddechowych. Zwiększone wytwarzanie kwasu mlekowego nasila się przez zatrzymywanie dwutlenku węgla podczas ćwiczeń, kwasica podwyższa się jeszcze bardziej, co w efekcie jest obciążeniem oddechowym. Zatem poprawa funkcji mięśni szkieletowych jest istotna podczas programu ćwiczeń siłowych.

Ograniczenia z powodu dysfunkcji mięśni oddechowych

U osób z POChP przepona przystosowuje się do ciągłego przeciążenia i posiada zwiększoną odporność na przemęczenie (77, 78). W efekcie przy identycznej całkowitej pojemności płuc mięśnie wdechowe są w stanie wytworzyć większe ciśnienie (porównując z osobą zdrową) (79-81). Jednakże, pacjenci z POChP często mają statyczną i dynamiczną hiperinflację, która szkodzi ich mięśniom. Zatem niezależnie od przystosowania się przepony, zarówno siła sprawnych mięśni oddechowych (82) jak i ich wytrzymałość (83) są upośledzone w przypadku POChP. Wskutek czego istnieje słabość mięśni oddechowych (82-86), co określono poprzez pomiar maksymalnego ciśnienia wdechowego. To przyczynia się do hiperkapnii (87), duszności (88, 89), nocnej desaturacjii i zmniejszenia wydolności wysiłkowej (71, 90).

Zasady dotyczące ćwiczeń siłowych

Ogólne zasady dotyczące ćwiczeń siłowych u osób z przewlekłą chorobą układu oddechowego nie różnią się od tych stosowanych u osób zdrowych czy nawet sportowców. Aby trening był efektywny, całkowite obciążenie ćwiczeń musi być dostosowane do indywidualnych wymagań, musi przekraczać wysiłek wykonywany na co dzień, żeby zwiększyć zdolność tlenową i siłę mięśni (tj. progi wysiłkowe). W czasie ćwiczeń musi być widać postęp (wytrzymałość sercowo - oddechowa, siła, i/lub zwinność), dlatego należy zastosować różnorodne metody treningowe. Poniższy tekst zawiera szczegóły na temat treningu wytrzymałościowego, interwałowego, odpornościowego, stymulacja nerwowo mięśniowa i trening mięśni oddechowych.

Trening wytrzymałościowy

Od czasu poprzedniego oświadczenia opublikowano nowe badania na temat treningu wytrzymałościowego wchodzącego w skład rehabilitacji oddechowej, zwłaszcza w rozszerzonym jej zakresie. Jednakże, cele tej metody i zasady zaleceń ćwiczeń się znacząco nie zmieniły. Celem jest trenowanie mięśni związanych z chodzeniem i polepszanie sprawności sercowo - oddechowej, aby umożliwić wzrost aktywności fizycznej, która jest związana z redukcją zadyszki i zmęczenia. Intensywny trening wytrzymałościowy jest powszechnie używany w rehabilitacji oddechowej (91). Jednakże, niektórym może być ciężko osiągnąć wysoką intensywność czy długość treningu, nawet przy ciągłej opiece (60). W takim wypadku alternatywą są trening mniej intensywny lub interwałowy (92, 93). Wskazano ostatnio liczne kroki w ćwiczeniach siłowych (94), które mogą okazać się bardzo ważnymi w rehabilitacji oddechowej (95).

Najbardziej powszechną formą treningu w rehabilitacji oddechowej jest jazda na rowerze i chodzenie (23,

59, 60). Model polecony przez Amerykańskie Kolegium Medycyny Sportowej (ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription on Frequency, Intensity, Time, and Type [FITT])⁰ można zastosować w rehabilitacji oddechowej (96). U osób z przewlekłą chorobą układu oddechowego zaleca się taką samą częstotliwość: 3 do 5 razy w tygodniu. Wysoka intensywność nieprzerwanego wysiłku (60% max. wskaźnika pracy) przez 20 do 60 min podczas zajęć maksymalizuje korzyści fizjologiczne (tj. tolerancji wysiłkowej, funkcjonowania mięśni i bioenergetyki) (96). W skali duszności i obciążenia Borg'a od 4 do 6 (średnio do [bardzo] ciężko) lub w skali RPE Borge'a od 12 do 14 (nieco ciężko) - takie wyniki są pożądane w intensywności treningu (97).

Chodzenie (zarówno po ziemi jak i po bieżni) i jazda na rowerze (przy użyciu roweru stacjonarnego) są optymalnymi sposobami, jeśli są tolerowane przez pacjenta. Trenowanie chodzenia poprawia tę zdolność i w sytuacji gdy naszym celem jest podniesienie wytrzymałości podczas chodzenia (98) należy wybrać tę formę leczenia. Jazda na rowerze obciąża mięśnie czworogłowe bardziej niż chodzenie (9) i skutkuje mniejszą desaturacją tlenową (99).

Od czasu poprzedniego oświadczenia zwiększyła się wiedza na temat spacerowania jako sposobu ćwiczeń w POChP. Podkreśla to 3-miesięczne badanie: 1. obserwacja grupy uprawiającej nordic walking (1 godzina chodzenia przy 75% początkowego maksymalnego tętna trzy razy w tygodniu) oraz 2. obserwacja 60 starszych osób nie uprawiających żadnego sportu i cierpiących na łagodne POChP (100). Po 3 miesiącach grupa uprawiająca nordic walking spędzała więcej czasu chodząc niż stojąc, ćwiczyła intensywniej i zwiększyła dystans, który mogą przejść w ciągu 6 minut w porównaniu do grupy drugiej. Te postępy zachowały się na 6 do 9 miesięcy po 3-miesięcznym badaniu. Wyniki zostały poparte dzięki badaniu na 36 osobach z POChP, w którym wykazano zwiększenie wytrzymałości poprzez chodzenie (98).

Trening interwałowy

Trening interwałowy jest alternatywą do zwykłego treningu wytrzymałościowego dla osób z przewlekłą chorobą układu oddechowego, które mają trudność z osiągnięciem pożądanej intensywności czy czasu nieprzerwanego wysiłku z powodu duszności, zmęczenia i innych symptomów (60, 101). Trening interwałowy jest przekształceniem treningu wytrzymałościowego. Intensywne ćwiczenia są przeplatane z tymi mniej intensywnymi oraz są chwile odpoczynku lub niskiej intensywności ćwiczeń. Może to skutkować rzadszym pojawianiem się symptomów (93) bez względu na wysokie i całkowite obciążenie, efekty treningów zachowują się na tym samym poziomie (93, 102, 103) nawet u słabych pacjentów w poważnym stadium POChP (104). Problemem tej metody jest trudność samego treningu, który musi być dokładnie zaplanowany i kontynuowany samodzielnie.

Od czasu poprzedniego oświadczenia badano trening interwałowy stosowany u osób z POChP, publikowano kilka badań (102, 105-110) i przeglądów systematycznych (111, 112). Nie znaleziono istotnych różnic klinicznych pomiędzy treningiem interwałowym a ciągłym pod względem zdolności wysiłkowej, poprawy jakości życia ani przystosowania mięśni szkieletowych zaraz po treningu. Nie zbadano skutków długoterminowych ani przestrzegania zasad treningu przez pacjenta.

Do teraz, badania nad POChP łączyły rezultaty treningu ciągłego i interwałowego oraz pokazywały podobne zastosowania treningowe (93, 109, 113). Obecnie nie wiadomo, czy możliwe jest osiągnięcie lepszych efektów poprzez trening interwałowy. Z drugiej strony taki trening okazał się lepszy od umiarkowanego treningu ciągłego u osób z przewlekłą niewydolnością serca pod względem zdolności ćwiczeniowej i jakości życia (114). Różnica ta nie jest jasna. Jednakże częstość występowania przewlekłej niewydolności serca u pacjentów poddających się rehabilitacji oddechowej wskazuje na to, że intensywny trening interwałowy jest użyteczny dla osób mających schorzenia dodatkowe.

Niejasna jest różnica w skuteczności obniżenia duszności pomiędzy treningiem interwałowym i wytrzymałościowym. Wcześniej badania wykazały, że w przypadku POChP trening interwałowy daje niskie wskaźniki występowania symptomów pozwalając na wysoką intensywność ćwiczeń (93, 109). Kolejne badania wskazały na brak różnic pomiędzy treningiem interwałowym i ciągłym (105, 106) - ale tutaj zastosowano trochę dłuższe przerwy w ćwiczeniach (1 min lub dłużej, porównując z 30 s w poprzednim badaniu). Możliwe, że podczas bardzo intensywnego treningu interwałowego krótsze przerwy (<1min) są wymagane do obniżenia symptomów (111). Reakcja metaboliczna podczas treningu interwałowego oraz obciążenie metaboliczne w trakcie zwykłych prac domowych jest porównywalne (115).

Nie istnieją dowody na wpływ treningu interwałowego na osoby z innymi chorobami oddechowymi niż POChP. Z badań nad POChP wynika, że kiedy trening ciągły jest przerwany przez ciężką duszność lub desaturację oksyhemoglobiny (tak jak w chorobach śródmiąższowych płuc) trening interwałowy może okazać się skuteczny.

Trening interwałowy i ciągły wydają się być tak samo efektywne w leczeniu POChP. Trening interwałowy może być alternatywą, szczególnie u osób, które nie wytrzymują intensywnego treningu ciągłego. Konieczne są dalsze badania zastosowania tej metody w leczeniu innych chorób oddechowych niż POChP.

Trening oporowy/siłowy

Trening oporowy (lub siłowy) jest metodą leczenia, w której ćwiczy się mięśnie miejscowe poprzez podnoszenie stosunkowo ciężkich ciężarów (116-118). Trening oporowy jest istotny u dorosłych, aby wspomóc zdrowe starzenie się (119) a u osób z przewlekłą chorobą układu oddechowego (21, 120) taką jak POChP, które mają niską masę mięśniową i siłę mięśni zewnętrznych w zestawieniu z grupą porównawczą (65, 121). Te objawy układowe POChP są związane z wykorzystaniem opieki zdrowotnej i zdolności ćwiczeniowej (61, 122-125). Upadki są częste wśród osób z POChP (126, 127) i brak siły mięśni naraża na ryzyko osoby starsze (128), optymalizacja siły mięśniowej u tych ludzi jest niezwykle ważna. Poza zyskaniem siły mięśni, trening oporowy może również zachować lub polepszyć mineralną gęstość kości (BMD) (129), która jest nieprawidłowo niska (np. osteoporoza czy osteopenia) u prawie 50% osób z POChP (130, 131). Trening wytrzymałościowy jest podstawą ćwiczeń podczas rehabilitacji oddechowej (15, 132, 133). Z kolei trening oporowy umożliwia zwiększenie masy mięśniowej i siły w przeciwieństwie do treningu wytrzymałościowego (21, 120, 132, 134-136) oraz dwa aspekty działania mięśni, które są w niewielkim stopniu ulepszone w treningu wytrzymałościowym (23). Co więcej, trening siłowy zmniejsza duszności podczas ćwiczeń, co sprawia, że ta metoda jest łatwiej tolerowana niż obciążający trening wytrzymałościowy (101).

Nie określono optymalnych zaleceń co do treningu oporowego u pacjentów z przewlekłą chorobą układu oddechowego, ponieważ istnieją różnice w jego zastosowaniach podczas prób klinicznych (117). Amerykańskie Kolegium Medycyny Sportowej zaleca ćwiczenie 2 do 3 dni w tygodniu od 1 do 3 zestawów z 8 do 12 powtórzeń w celu poprawienia siły mięśni u dorosłych (116). Początkowe obciążenie to równowartość 60-70 % maksymalnej ilości powtórzeń jakie jest w wstanie wykonać dana osoba (tj. maksymalny ciężar jaki jest w stanie podnieść osoba bez tracenia równowagi [137]) lub to, które męczy po 8 do 12 powtórzeniach. Ilość ćwiczeń musi wzrastać wraz w upływem czasu (tzw. przeciążenie) żeby umożliwiać wzrost siły mięśni oraz wytrzymałości. Taka poprawa ma miejsce gdy osoba może podnieść obciążenie powtarzając 1 lub 2 razy na pożądaną liczbę 6 do 12, podczas dwóch kolejnych treningów (116). Przeciążenie można osiągnąć poprzez regulację zalecanych zmiennych: zwiększanie oporu, wagi, powtórzeń, ćwiczeń, i/lub skrócanie okresu między ćwiczeniami lub powtórzeniami (116, 118). Ponieważ nie określono optymalnych zaleceń co do treningu oporowego u pacjentów z przewlekłą chorobą układu oddechowego, często stosuje się następujące zalecenia. Pomimo braku dowodów uważa się na korzystne (139) różnicowanie ilości i intensywności codziennego treningu (138). Poprzez próby kliniczne w POChP porównano trening z oporowym do jego braku oraz do treningu wytrzymałościowego. Trening oporowy kończyn dolnych nadaje siły mięśniom i zwiększa ich masę w porównaniu z brakiem jakichkolwiek ćwiczeń (136, 140-143). Wydaje się że zwiększona siła mięśni kończyn dolnych przekłada się na zwiększenie zdolności maksymalnej i submaksymalnej ćwiczeń, a przynajmniej po części na wielkość obciążenia. Wykazano, że zdolność submaksymalna ćwiczeń wzrosła (21, 120) przy użyciu obciążenia równego bądź przekraczającego 80% maksymalnego powtórzenia. W przypadku jazdy na rowerze stacjonarnym (142) osiągnięto najwyższą prędkość, tak samo jak podczas szybkiego chodu na dystansie 30 m (140). Podobnie było u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (144). W niektórych (120, 136) lecz nie wszystkich (141) badaniach, obciążenie pomiędzy 50 a 80% maksymalnego powtórzenia były wystarczające, aby poprawić zdolność wysiłkową. Programy treningowe w których użyto niższe zalecenia okazały się bezskuteczne w tej kwestii (143). Po dodaniu do programu ciągłego treningu wytrzymałościowego zauważono dodatkowe zwiększenie siły mięśni lub ogólną poprawę zdrowia (15, 117, 132, 133). Jednakże, zwiększenie siły mięśni czworogłowych może optymalizować wydajność specjalnych ćwiczeń, takich jak wchodzenie po schodach czy przysiady (145). Trening oporowy mięśni kończyn górnych może prowadzić do poprawy wykonywania podobnych ćwiczeń, np. 6-minutowe ćwiczenie na peg board czy ćwiczenia z obręczą (146, 147). Ćwiczenia oporowe wywołują reakcję sercowo-płucną w treningu wytrzymałościowym (101), ponieważ taki trening wymaga mniejszej ilości zużycia tlenu wywołując duszności (101). W warunkach klinicznych sprawia to, że ćwiczenie oporowe jest efektowne i możliwe do wykonania przez osoby z chorobami płuc i schorzeniami dodatkowymi, i które mogą nie dać rady ćwiczyć intensywnie lub interwałowo z powodu wzmożonej duszności (60, 101). Może być to też rozwiązanie w okresie pogorszenia stanu choroby (148).

Ogólnie połączenie ćwiczeń oporowych, obciążających i siłowych poprawia zdolność wysiłkową i siłę mięśni (15) w stopniu znacznym i jest to opcja dla osób z przewlekłą chorobą układu oddechowego, które nie chcą wydłużać czasu ćwiczeń (132).

Trening kończyn górnych

Osoby cierpiące na przewlekłe choroby układu oddechowego na co dzień mają trudności z wykonywaniem czynności angażujących pracę kończyn górnych, np. ubieranie się, kąpanie, robienie zakupów i różne prace wykonywane w domu (149). Dlatego też ćwiczenia kończyn górnych są włączone do programu rehabilitacji.

Są to np. ćwiczenia aerobowe, oporowe (np. z ciężarkami lub z gumami). Obiera się za cel ćwiczenia bicepsów, tricepsów, mięśni naramiennych, najszerszego mięśnia grzbietu i mięśni piersiowych. Od czasu ostatniego oświadczenia (134) dowiedziono skuteczności treningu w poprawie siły kończyn górnych (150), w badaniu zawarto ćwiczenia wspomagane jak i te bez wspomagania (np. hantle, kije, rzucanie piłką).

Wyniki końcowe były zróżnicowane co uniemożliwiło pełne wnioski. Jednakże analiza wykazała, że taki trening nie wpływa na poprawę działania kończyn górnych. Co więcej, ciężko było stwierdzić, czy taki trening prowadzi do dodatkowych korzyści związanych z życiem codziennym. Zostały przeprowadzone dwa badania treningu oporowego bez wspomagania (146, 147). Pierwsze (146) trwało 3 tygodnie i porównywało trening kończyn górnych bez wspomagania wraz z rehabilitacją oddechową do samej rehabilitacji (bez treningu). Jak można się było spodziewać, żadne zmiany nie zostały zaobserwowane w teście 6 minutowego marszu (6MWT). Drugie badanie (147) porównało trening oporowy z metodą symulowaną. Obie grupy wykonywały ćwiczenia oporowe i siłowe kończyn dolnych. W zestawieniu z grupą kontrolną osoby poddane metodzie symulowanej wykazały poprawę działania kończyn, ale nie zauważono zmiany w jakości życia czy występowaniu duszność podczas ćwiczeń i codziennych zajęć. Uogólniając: trening kończyn górnych polepsza ich działanie u osób z POChP. Jednakże, optymalne zalecenia nie są określone. Co więcej, nie jest jasne czy i w jakim stopniu te konkretne korzyści przenoszą się na ogólną poprawę życia i zdrowia pacjenta. Trening elastyczności

Pomimo że trening elastyczności jest częścią wielu programów ćwiczeń i jest powszechnie stosowany w rehabilitacji oddechowej, nie było, do teraz, żadnych klinicznych dowodów na jego skuteczność.

Zwiększenie ruchliwości okolicy klatki piersiowej i poprawa postawy ciała mogą być dobrze działać na osoby z przewlekłymi chorobami układu oddechowego (151). Ponieważ postawa ciała i oddychanie są ze sobą ściśle związane, zalecenia i leczenie są tak samo istotne (152). Powszechne problemy to zgarbienie, przednio-tylny wymiar klatki piersiowej, podniesienie, wydłużenie barków, zgięcie tułowia (152-154). Nieprawidłowości postury są związane z pogorszeniem funkcji oddechowych, jakości życia, słabą mineralną gęstością kości oraz zwiększoną pracą oddechu (155, 156). Odstępstwa od prawidłowej postawy ciała modyfikują działanie ciała (155). Jedną z metod w rehabilitacji oddechowej ćwiczenia zarówno górnych jak i dolnych części ciała (włączając w to rozciąganie głównych grup mięśniowych takich jak łydki, ścięgna pośladkowe, mięśnie czworogłowe, bicepsy oraz różne mięśnie szyi, ramion i tułowia) co najmniej 2 do 3 dni w tygodniu (153).

Prądy NMES

Prądy NMES dla mięśni szkieletowych są alternatywną formą rehabilitacji, kiedy następuje skurcz i wybrane mięśnie mogą być wytrenowane bez konwencjonalnych metod ćwiczeń. Prądy użyte na mięsień muszą być użyte z przestrzeganiem pewnych reguł takich jak nasilenie, częstotliwość, czas trwania i użyta forma prądu (157-159). Nasilenie prądu wyznacza siłę skurczu mięśni. Wywołane w taki sposób skurcze nie prowadzą do duszności, nie wymagają dużego udziału sercowo-krążeniowego (158, 160-165) oraz pomija trudności poznawcze, motywacyjne i psychologiczne pacjenta, na które byłby narażony podczas konwencjonalnego treningu (166). Tak więc ta metoda jest odpowiednia dla osób w ciężkimi obrażeniami, ograniczeniami oddechowymi, sercowymi. Małe, stosunkowo niedrogie urządzenia z prądami NMES są odpowiednie do używania w domu, stąd też przewaga tej metody w leczeniu osób niepełnosprawnych lub tych, którzy nie mają możliwości współpracy z wykwalifikowanych rehabilitantem (167).

NMES poprawia siłę mięśni kończyn, zdolność wysiłkową i obniża duszności u osób leczonych ambulatoryjnie w poważnym stadium POChP i tych, nie będących w stanie ćwiczyć (159, 162, 167). NMES można stosować podczas nasilenia się POChP (167, 168). Podczas badania symulowanego, przezskórne pobudzenie nerwów podczas tradycyjnej akupunktury prowadziło do wewnątrz- i pomiędzy- grupowych wzrostów różnych zmiennych, tj. natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1), test 6 minutowego marszu, jakość życia mierzona przy pomocy Kwestionariusza Szpitala Św. Jerzego (SGRQ), poziom beta-endorfin (169). W innym badaniu osoby z POChP z niskim BMI, ciężkimi ograniczeniami oddychania i dramatycznym spadkiem formy oraz znajdujące się w szpitalu z powodu pogorszenia stanu zdrowia, zostały z niego wypisane ze względu na polepszenia siły mięśni nóg i zaniku duszności dzięki 4 tygodniowym leczeniu prądami NMES uzupełnianym ruchami kończyn i powolnym chodzeniem (170). NMES wpłynęło na poruszanie kończynami i także zwiększyło ruchliwość osób leżących w łóżkach i otrzymujących wentylację inwazyjną. Zachowała się także ich masa mięśniowa (172), NMES pomogło też zapobiec neuromiopatii u osób bardzo chorych (173). Nie do końca wiadomo jak to się dzieje, że NMES przynosi takie świetne efekty. Pobudzenie włókien mięśniowych może być inne niż podczas konwencjonalnego treningu (174-176). Konkretne reguły zastosowane podczas NMES mogą mieć wpływ na efekty, zwłaszcza częstotliwość prądów (177). Częstotliwość do 10 Hz najbardziej pobudza drgania włókien i może zwiększyć odporność na zmęczenie (178). Częstotliwość powyżej 30 Hz może pobudzić oba rodzaje włókien (179). Przeprowadzone dotychczas badania na osobach z POChP, które wykazały wzrost siły i wytrzymałości mięśni, używały częstotliwości od 35 do 50 Hz (158, 162, 167, 171). Nie badano na takich osobach prądów NMES o niskiej częstotliwości (159). Badano też użycie częstotliwości takich, które by były prawie takie same jak w rzeczywistości i mają największy wpływ na działanie mięśni (180, 181). Czas trwania korzyści w działaniu mięśni po pewnym okresie (np. kilka tygodni) od użycia NMES nie został zbadany u osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, nie ma też oficjalnych zaleceń dot. stosowania NMES.

Przeciwwskazania do NMES są oparte na opinii specjalistów. Nie można stosować NMES u pacjentów ze wszczepionymi urządzeniami elektrycznymi takimi jak rozrusznik serca czy defibrylator, u osób z epilepsją, niekontrolowaną arytmią serca (szczególnie dot. komory serca), dławicą piersiową niestabilną, u osób po przejściu zawału mięśnia sercowego, z wewnątrz czaszkowym stentem, z endoprotezą i/lub wymianą stawu kolanowego (160, 161, 163). Osoby z pogłębioną chorobą zwyrodnieniowa stawów lub z obrzękami czy innymi takimi problemami gdzie zastosowanoe elektrod może być ograniczone, nie są najlepszymi kandydatami na NMES. NMES jest ogólnie bezpieczną i dobrze znoszoną przez pacjentów metodą. Niepożądanym skutkiem są często umiarkowane bóle mięśni, które ustępują po kilku kolejnych zastosowaniach NMES (177); jest to związane częściowo z wybraną amplitudą i częstotliwością. Amplituda pulsu większa niż 100 mA może prowadzić do dyskomfortu mięśni. Niektórzy pacjenci nie są w stanie znieść NMES nawet na najniższych amplitudach, a wzrost tolerancji wysiłku może zależeć od wytrzymania przez pacjenta wzrastającej intensywności NMES (182). Na początku stosowania NMES stosuje się niskie amplitudy, które mogą prowadzić do bezbolesnych skurczy mięśni, potem się jest zwiększa, zależnie od wytrzymałości pacjenta.

Podsumowując, dowody wskazują, że ta metoda dobrze się zapowiada szczególnie dla osób w poważnych stanie POChP i tych niepełnosprawnych. Nie wiadomo, czy ta metoda jest skuteczna u osób o większej tolerancji wysiłku niż standardowa (183). Co więcej, nie oceniono skutków NMES u pacjentów chorujących na inne schorzenia układu oddechowego niż POChP.

Trening mięśni wdechowych (IMT)

Ucisk mięśni wdechowych u osób z POChP jest zmniejszony, z powodu hiperinflacji oddechowej która skraca i spłaszcza przeponę, co jest niedogodnością. Zmniejszony ucisk mięśni wdechowych zwiększa nietolerację wysiłku i nasilenie duszności. Trening wytrzymałościowy nie jest tu skuteczny, prawdopodobnie z powodu obciążenia wentylacyjnego, którego ciało chorego nie jest w stanie znieść. Aby zwiększyć zdolność wysiłkową i zmniejszyć duszności u osób ze słabymi mięśniami wdechowymi, postanowiono zastosować określone ćwiczenia. Najczęściej używa się przyrządów które narzucają opór lub prowadzą do granic obciążenia. Cechy tych urządzeń wyszczególniono w źródle 186 i 187. U osób z POChP zauważono polepszenie siły i wytrzymałości mięśni wdechowych po zastosowaniu IMT o obciążeniu do lub ponad 30% maksymalnego ciśnienia wdechowego (PImax). Badania dot. IMT określiły skutki tej metody samej w sobie i zastosowania jej w połączeniu z ćwiczeniami całego ciała.

Metaanaliza IMT, w porównaniu z symulacją IMT albo jej w ogóle nie zastosowania, u osób z POChP wskazuje znaczącą poprawę siły i wytrzymałości mięśni wdechowych. Dodatkowo zaobserwowano istotne i ważne pod względem klinicznym zmniejszenie duszności podczas codziennych czynności i zwiększony przepływ powietrza. Zwiększył się także dystans jaki pacjenci są w stanie przejść, ale prędkość najszybsza sprawdzana na rowerze stacjonarnym się nie zmieniła. Niewielkie pozytywne zmiany odnotowano w jakości życia pacjentów. Stosowanie IMT jako uzupełnienia pełnego treningu okazuje się skuteczne (zwiększ. siła i wytrzymałość mięśni wdechowych, ale duszności bez zmian). Możliwe że zastosow. IMT jako uzupełnienia pełnego treningu wpłynie pozytywnie na osoby z POChP ze słabymi mięśniami wdechow, lecz statystyki nie pokazując zbyt dużych zmian w tej kwestii, choć te dane należałoby to sprawdzić w przyszłości. Pomimo że rodzaj programów IMT różni się wśród badań, można stosować metodę oddychania przerywaną odpoczynkami, która tak nie nadwyręża pacjenta, stosując przy tym Pimax.

Korzyści osiągnięte w działaniu mięśni wdechowych ustają po 12 miesiącach od zaprzestania IMT. Podsumowując, obecne badania pokazują, że stosowanie IMT jest korzystne, a korzyści z połączenia IMT ćwiczeniami siłowymi są niejasne. Ale za to połączenie IMT z pełnym treningiem ciała przynosi liczne pozytywne skutki.

Maksymalizacja efektów ćwiczeń siłowych

Stosunkowo niewiele badań określiło rolę czynników uzupełniających, a to niektóre z nich.

Farmakoterapia. Leki rozszerzające oskrzela

U osób z przewlekłym ograniczeniem przepływu powietrza farmakoterapia jest kluczowa w leczeniu, zapobiega i kontroluje objawy, redukuje pogorszenie stanu i zwiększa tolerancję wysiłkową i poprawia ogólny stan zdrowia. Leki te pomagają mięśniom gładkim, w wydychaniu osobom z takimi ograniczeniami, ale także zapobiegają dynamicznej hiperinflacji. Leki te działające krótko jak i długo poprawiają zdolność wysiłkową u osób z POChP, także są skuteczne u osób z ogólnymi problemami oddychania. Optymalne zastosowanie leku w ograniczeniach ćwiczeń u osoby może zmienić dolegliwości z duszności na osłabienie nóg, w związku z tym osoby te mogą rozwijać mięśnie zewnętrzne w większym stopniu. To pokazuje współdziałanie leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego. Stosowanie wspomnianej metody leczenia wpływa na wzrost wydolności wysiłkowej osób z POChP oraz umożliwia im ćwiczenie bardziej intensywne. W rehabilitacji oddechowej stosowanie takich leków przed treningiem wysiłkowym jest powszechne wśród osób z ograniczeniami w oddychaniu. Kortykosteroidy są wskazane dla osób z poważnym POChP i z powtarzającymi się pogorszeniami stanu, nie wykazano wpływu na ich zdolność do ćwiczeń.

Anaboliczne uzupełnienie hormonów

Trening fizyczny zastosowany u osób podczas rehabilitacji oddechowej wykazał wpływ na morfologiczne i biochemiczne zmiany w mięśniach, co poprawia zdolność wysiłkową. W ostatnich latach zainteresowano się farmakologicznymi dodatkami do diety, które poprawiają te zdolności. Czynniki mogą być celem poprawy siły mięśni (przerost włókien mięśniowych) lub wytrzymałości (gęstość naczyń włosowatych, liczba mitochondrialna, podwyższone stężenie enzymów). Dotychczas nie zbadano dogłębnie metody anabolicznego uzupełnienia.

Anaboliczne uzupełnienie hormonów (testosteron i jego pochodne) zwiększa masę mięśniową i zmniejsza tkankę tłuszczową. U zdrowych młodszych i starszych osób, testosteron zwiększa masę mięśniową i siłę zależnie od podanej dawki, od dawki zależą też skutki uboczne, takie jak: wzrost hemoglobiny, zmniejszenie cholesterolu, a także rak prostaty. Także podniesienie poziomu testosteronu u mężczyzn wydaje się nierozsądne, tę metodę zaleca się kobietom, ale w dawce, która skutkuje przerostem mięśni bez maskulinizacji (co jest trudne). Wybrane receptory adrenergiczne mogą działać bez nieprzyjemnych skutków ubocznych, choć trzeba na ten temat przeprowadzić badania. Niski poziom testosteronu jest powszechny u mężczyzn z POChP, wykazano wzrost masy mięśniowej, ale nie siły w mięśniach. 10 tygodniowe badanie na 47 mężczyznach z POChP i niskim poziomem testosteronu którym wstrzykiwano domięśniowo „enanthate” porównano z treningiem siłowym 3 razy w tygodniu. Badanych podzielono na cztery grupy: 1)brak zastosowania metod 2)sam testosteron 3)tylko ćwiczenie siłowe 4) ćwiczenie i testosteron. W obu grupach wzrósł wskaźnik „Lean body mass” oraz siła mięśni nóg. Nie stwierdzono negatywnych skutków tego badania. Biopsja mięśnia czworogłowego pokazała, że zastosowane metody jak i anaboliczne uzupełnienie hormonów dało duże efekty. Wzrost hormonu peptydowego – przysadka mózgowa – wywiera wpływ na skutek anaboliczny na mięśniach szkieletowych głównie przez stymulację wątroby. Badania na zdrowych osobach pokazały wzrost masy mięśniowej, rzadko też wzrost siły. Grelina jest hormonem peptydowym produkowana i wydzielana w żołądku, np. zwiększa apetyt. Przeprowadzono tylko jedno badanie nt. wpływu greliny na wyniszczenie u osób z POChP (215). Niewiele badań prowadzono nad innymi lekami anabolicznymi. Magestrol acetale poprawiał apetyt i masę ciała u osób z POChP z niską wagą. Jednakże, lek ten jest anaboliczny do tłuszczu nie mięśni, zapewne z tego względu że poziom testosteronu jest tłumiony.

Tlenowe i helowo-hiperoksyczne mieszanki gazowe

Ze względów bezpieczeństwa osoby, które poddane są długotrwałej terapii tlenowej kontynuują ją podczas ćwiczeń, ale dawki mogą zostać zwiększone, w celu utrzymania prawidłowego dotlenienia. U osób z POChP wspomaganie tlenem zwiększa zdolność wysiłkową i redukuje zadyszkę (w warunkach laboratoryjnych), nawet w łagodnej hipoksemii czy desaturacji tlenowej, choć badania wskazują nie niespójne wyniki. Zwiększenie intensyfikacji treningu i ogólnej wytrzymałości zostało wykazane u osób ze średnim lub ciężkim POChP, bez hipoksemii i bez wspomagania tlenowego podczas ćwiczeń. Z drugiej strony, u osób z ciężkim POChP i wspomaganiem tlenowym nie wykazało wpływu na zdolność wysiłkową albo stan zdrowia, jednakże dało się zauważyć delikatną różnicę w dusznościach. Dowody są tu niewystarczające, należy przeprowadzić więcej badań. Od czasu ostatniego oświadczenia, przeprowadzono badanie porównując tlen ambulatoryjny z uzupełniającym jako dodatek do rehabilitacji oddechowej u pacjentów z POChP, bez hipoksemii, ale z desaturacją tlenową

Wzięto pod uwagę tylko tych, ze wspomaganiem tlenowym podczas ćwiczeń. Tlen ambulatoryjny wspomógł wytrzymałość dot. chodzenia. Niestety, wyniki opracowano na podstawie powietrza w pokoju, więc trudno określić, czy wpływ miało powietrze czy samo ćwiczenie. Wyniki różniły się nt. zalet gazu hel-hiperoksja (HH) połączonego z dodatkiem ćwiczeń fizycznych w POChP. W innym, wdychanie mniej gęstego HH, 70 do 30%, miało lepszy wpływ niż powietrze w pomieszczeniu lub tlen wspomagający. U osób nonmoxemic ze średnim lub zaawansowanym POChP, 2 miesiące rehabilitacji oddechowej z HH nie polepszyły ich zdolności wysiłkowej. Inne badanie wykazało zwiększenie u takich osób intensywności i długości ćwiczeń. HH wykazało pozytywne skutki na nieprzerwany trening obciążający. Ogólne skutki HH nie zostały do końca określone.

Wentylacja nieinwazyjna

Podczas ćwiczeń osoby z POChP, z trudnościami z wydechem i zwiększoną częstotliwością oddechu, mają za mało czasu na opróżnienie powietrza z płuc. To skutkuje dynamiczną hiperinflacją, która wpływa na wzrost PEEP i elastyczną (sprężystą) pracę oddychania. Jest to związane ze wzmożoną dusznością i zakłóceniem ćwiczeń podczas niskiego obciążenia. Wentylacja nieinwazyjna (NPPV) odciąża mięśnie oddychania i zmniejsza oddychania w POChP. NPPV redukuje duszności, polepsza wymianę powietrza, wentylację i wpływa na wydłużenie czasu ćwiczeń. NPPV może wspomagać rehabilitację oddechową, na co wykonano badania - NPPV zwiększa efekty ćwiczeń podczas rehabilitacji oddechowej, prawdopodobnie dzięki odciążeniu mięśni oddychania. Zalety te u osób z poważnych POChP zwiększają zdolność wysiłkową i poprawiają jakość życia, dzięki odciążeniu mięśni oddychania w nocy (230-232). NPPV jest metodą trudną, dlatego możliwa jest w placówkach zdrowia, które posiadają doświadczenie, i może być zastosowana u osób które wykazują poprawę dzięki tej metodzie (szczególnie ci z poważnym stanem zdrowia płuc). Możliwe jest zastosowanie tej metody u osób hospitalizowanych, aby zwiększyć ich zdolność do wysiłku w stanie znacznego pogorszenia choroby, w celu zapewnienia ciśnienia większego niż 10 cm H20. Wymagane jest dogłębne badanie na temat techniki NPPV.

Sposoby oddychania

Osoby z POChP mogą mieć hiperinflację, co ogranicza ich zdolność do ćwiczeń. Ponowna edukacja nt. oddychania ma spowolnić RR (respiratory rate) głównie poprzez dłuższe wydychanie, i może być korzystne w zmniejszeniu duszności poprzez dynamiczną hiperinflację. Inne sposoby poprawy oddychania to joga, PLB (poprzez ściśnięte usta) oraz sposobem computer-aided. Badania wykazały że osoby które nauczyły się metod oddychania robią to wolniej i głębiej. PLB okazało się skuteczne w redukcji duszności po 6 minutowym spacerze, a sposób computer-aided był skuteczny w redukcji dynamicznej hiperinflacji. Nie ma wielu badań na temat tej metody, ani dowodów jej skuteczności, potrzeba ich więcej aby polecić ją do stosowania podczas rehabilitacji oddechowej.

Pomoc w chodzeniu

Używanie chodzika jest korzystne, np. redukuje duszności u niektórych z POChP, szczególnie u tych osób, które mają szczególne problemy (tj. 6minutowy spacer na odcinku mniejszym niż 300-400 m) i potrzebują po takim dystansie odpocząć. Polepszenie stanu związane jest prawdopodobnie z trzymaniem ramion na chodziku, pozycja lekko pochylona, która sprzyja głębokiemu oddychaniu i spięciu mięśni. Osoby, którym zaleciło się używanie chodzika są zadowolone z tej pomocy w środowisku domowym. Poza tym chodzik jest pomocny, gdy osoba musi nosić zbiorniczek z tlenem ze względu na terapię tlenową, oraz można na chodziku usiąść w każdej chwili. Inne pomoce w chodzeniu są dostępne np. drezyna (rower bez pedałów), może to wspomóc ogólne ćwiczenia na dworze. Podczas pogorszenia się POChP inne pomoce w chodzeniu, np. tzw. balkoniki mogą pomóc w samodzielnym wykonywaniu czynności codziennych. Nie ma dowodów na wpływ używania takich pomocy w chodzeniu na ćwiczenia fizyczne lub wzrost aktywności fizycznej na co dzień.

Rehabilitacja Płuc w innych warunkach niż POChP

Większość indywidualnych przypadków w rehabilitacji oddechowej ma POChP. Jednak przypadki z przewlekłymi schorzeniami dróg oddechowych inne niż POChP posiadają podobne symptomy obciążające i ograniczające aktywność ,a niektóre mogą korzystać z interwencji rehabilitacji oddechowej. Od poprzedniego raportu było wiele randomizowanych, kontrolowanych i niekontrolowanych badań, oceniających skutki rehabilitacji oddechowej u osób z przewlekłymi schorzeniami dróg oddechowych inne niż POChP. Podczas gdy poprzedni raport wskazywał, że zalecenia dla osób bez POChP zostały oparte na patofizjologii i wyroku klinicznym, teraz istnieje więcej solidnych dowodów na poparcie włączenia niektórych z grup pacjentów do programów rehabilitacji oddechowej.

Śródmiąższowe choroby płuc

Ćwiczenie nietolerancji jest kluczowym aspektem śródmiąższowych chorób płuc i jest często powiązane z wyraźną dusznością przy wysiłku. Słaba tolerancja wysiłku jest związana z dysfunkcyjną jakości życia i słabym przetrwaniem. Ograniczenie ćwiczeń w ŚChP związane jest ze zmienioną mechaniką dróg oddechowych, zaburzeniami wymiany gazowej i ograniczonym krążeniem. Dysfunkcja mięśni obwodowych jest również pojawiającym się przykładem na istotny wkład w ograniczenie ćwiczeń. Hipoksja i nadciśnienie płucne są powszechne w ŚChP. Prawdopodobnym jest że fizyczna dekondycja odgrywa podobną rolę w ŚChP, gdyż występuje w innych przewlekłych chorobach dróg oddechowych z unikaniem działań, które powodują duszność i zmęczenie, zmniejszenie aktywności fizycznej. Leczenie kortykosteroidami i immunosupresantami oraz zapalenie ogólnoustrojowe, stres oksydacyjny, zaburzenie odżywiania, zmniejszona aktywność fizyczna i starzenie mogą również wpływać na funkcjonowanie mięśni obwodowych w niektórych indywidualnych przypadkach ŚChP. Pojawiające się dowody sugerują że rehabilitacja oddechowa może spowodować znaczące krótkoterminowe korzyści u pacjentów z ŚChP. Chociaż mechanizmy ograniczeń oddechowych w POChP i ŚChP się różnią, podobieństwa w ćwiczeniach klinicznych (ćwiczenia nietolerancji, dysfunkcja mięśniowa, duszności, zaburzenia jakości życia) wskazują że rehabilitacja oddechowa może przynieść korzyści tym pacjentom. Dwa randomizowane, kontrolowane badania kliniczne wykazały krótkoterminowe poprawy w funkcjonalności ćwiczeń tolerancji, duszności, jakości życia po rehabilitacji oddechowej w ŚChP. Jednak wielkość tych korzyści były mniejsze niż zwykle widać w POChP, brak trwających efektów widocznych po 6 miesiącach ćwiczeń. Może to odzwierciedlać wyzwania w stosowaniu rehabilitacji oddechowej przy idiopatycznym zwłóknieniu płuc, które może być szybko postępujące. Huppmann i jego załoga włączyli 402 przypadki z ŚChP w ciągu 11 lat do badań i pokazał że rehabilitacja oddechowa ma pozytywny wpływ na stan funkcjonalny i poprawę jakości życia. Opublikowanie międzynarodowego raportu do spraw zarządzania IPF sprawia że jego wynik ma rekomendację do rehabilitacji oddechowej, udowodniając że chociaż większość przypadków z IPF powinno być poddane rehabilitacji to nie może być ona uzasadniona w przypadku mniejszości.

Mukowiscydoza

W przypadku mukowiscydozy nie było żadnych randomizowanych, wysokiej jakości, kontrolowanych badań w rehabilitacji oddechowej od poprzedniego raportu, prawdopodobnie odzwierciedlającego ustaloną z góry rolę ćwiczeń treningowych w ogólnym zarządzaniu CF. Uczestnictwo w regularnych ćwiczeniach podczas trwania całego życia jest kluczową partią schematu leczenia ludzi z CF. Wyższy poziom sprawności fizycznej wiąże się z większa możliwością przeżycia w CF. Cochtane pokazuje poprawę wydolności wysiłkowej, siły i jakości życia po ćwiczeniach treningowych, z dowodami świadczącymi o powolnym pogorszaniu funkcji płuc-jednakże efekty te nie są spójne z badaniami. Wyższy poziom wydolności fizycznej i aktywności fizycznej jest związany z większą gęstością mineralną kości u ludzi z CF, co sugeruje że ćwiczenia mogą odgrywać ważną rolę w utrzymaniu kości w prawidłowym zdrowiu. Ćwiczenia chodzone zmniejszają mechaniczną impedencję plwociny, co wskazuje na potencjalną rolę ćwiczeń w utrzymaniu higieny oskrzeli, kluczowego aspektu w leczeniu CF. Nie szczególne zalecenie dotyczące rehabilitacji oddechowej są zawarte w wytycznych dotyczących kontroli infekcji w mukowiscydozie, jednak ludziom z mukowiscydozą zaleca się zachować odległość co najmniej 3 metrów od innych z mukowiscydozą kiedy przebywają w warunkach ambulatoryjnych poradni, biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko zakażenia krzyżowego bakterią oporną na antybiotyki. Lokalna polityka kontroli zakażeń może wykluczyć udział osób z mukowiscydozą w standardowych programach grupowej rehabilitacji oddechowej.

Rozstrzenie oskrzeli

Rozstrzenie oskrzeli nie powiązane z mukowiscydozą również charakteryzuje się kaszlem z ropną plwocina, nawracającymi infekcjami płuc i dusznością. Ludzie z rozstrzeniem oskrzeli doświadczają redukcji zarówno wydolności wysiłkowej i zależnej od zdrowia jakości życia. Redukcja w wydolności wysiłkowej została powiązana ze zmianami strukturalnymi w tkance płucnej, postępująca niedrożnością przepływu powietrza, dusznością wtórną do dynamicznej hiperinflacji i psychologiczną zachorowalnością. Rehabilitacja oddechowa dla ludzi z rozstrzenie oskrzeli celem poprawienia wydolności wysiłkowej, poprzez wpływ ma wydolność tlenową i mięśni obwodowych jak również w celu wzmocnienia systemu skoordynowanych interwencji opieki zdrowotnej i poprawy jakości życia. Jedno badanie z randomizacją wykazały poprawę w tolerancji ćwiczeń w porównaniu z grupą kontrolną. Duże badanie retrospektywne sugeruje, że wielkość i czas trwania korzyści dla wydolności oddechowej i jakości życia były podobne do obserwowanych w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Co ciekawe, korzyści z rehabilitacji oddechowej były lepiej utrzymywane po 3 miesiącach w grupie, która podjęła trening mięśni wdechowych(IMT) oprócz treningu całego ciała. Jednak inne dane sugerują że korzyści mogą być również utrzymywane w nieobecności IMT. Potrzebne dodatkowe dane dotyczące roli IMT w rozstrzeniu oskrzeli są wymagane. Podobnie, rola techniki oczyszczania dróg oddechowych w ramach rehabilitacji płuc w rozstrzeniu płuc wymaga dalszych badań. Może być szansą dla osób z rozstrzenie płuc do nauki technik oczyszczania dróg oddechowych podczas programu rehabilitacji oddechowej.

Choroby nerwowo-mięśniowe

Nie ma żadnych konkretnych badań klinicznych oceniających skuteczność rehabilitacji oddechowej u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi. Rzeczywiście, z powodu takiego, że choroby nerwowo-mięśniowe są tak niejednorodna grupa schorzeń o różnych objawach i ograniczeniach funkcjonalnych, i często różniących się prognozach, badania oparte na dowodach były by trudne do zrobienia. Obecna grupa zadaniowa uznaje, że osoby z chorobami nerwowo-mięśniowymi są często odsyłane na rehabilitację oddechową, aby ćwiczyć i zaadaptować się do urządzeń NIPPV np. dwufazowe nadciśnienie w drogach oddechowych, jak również dla oceny potrzeby adaptacyjnego sprzętu pomocniczego. Niemniej jednak, na szczegółowe informacje o ogólnej rehabilitacji u osób z chorobami nerwowo-mięśniowymi oddział specjalny odsyła do istniejących przeglądów systematycznych i szczegółowych przegląd narracyjnych dotyczących skuteczności treningu fizycznego przez tak zróżnicowaną grupę osób.

Astma

Astma powoduje nawracające epizody świszczącego oddechu, duszności, ucisk w klatce piersiowej i kaszel. Niektóre osoby z astmą mogą unikać aktywności fizycznej z powodu duszności podczas wysiłku lub strachu wywołania objawów. U dorosłych z astmą twierdzono niższy poziom sprawności fizycznej niż u ich rówieśników; oraz ich ograniczoną zdolność do podejmowania codziennych czynności, podwyższony poziom stresu psychologicznego i związana ze zdrowiem zmniejszoną jakość życia. Co istotne, regularna aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko zaostrzeń astmy u osób chorych. Mimo, że od dawna wiadomo, że ćwiczenia poprawiają sprawność fizyczną w astmie, nowe dane sugerują, że trening fizyczny ma również istotny wpływ na wyniki psychospołeczne i objawy. Dwa zrandomizowane badania wykazały, że trening fizyczny poprawia objawy astmy, lęku, depresji i jakość życia u osób z umiarkowaną lub ciężką, przewlekłą astmą. Dane te wzmacniają argumenty przemawiające za włączeniem osób dorosłych z przewlekłą astmą w program rehabilitacji oddechowej. Stosowanie leków rozszerzających oskrzela przed ćwiczeniami i stopniowe rozgrzewki są wskazane, aby zminimalizować skurcz oskrzeli wywołany przez wysiłek fizyczny. Krążeniowo-oddechowy test wysiłkowy może być stosowany do oceny skurczu oskrzeli wywołanych ćwiczeniami.

Tętnicze nadciśnienie płucne

Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH) to grupa ciężkich zaburzeń zdefiniowanych jako stopniowe podnoszenie naczyniowego oporu płucnego w małych tętnicach płucnych i tętniczek, które objawia się postępującą dusznością, silnym ograniczeniem aktywności i ostatecznie śmiercią z powodu niewydolności prawokomorowej. Wcześniej, z powodu braku skutecznych strategii leczenia PAH, przewidywanego krótkiego życia, i ryzyka nagłego zgonu sercowego podczas ćwiczeń, eksperci zalecali znaczne ograniczenia w aktywności fizycznej, unikanie ćwiczeń w tym rehabilitacji oddechowej. Jednak pojawienie się wielo ukierunkowanych terapii medycznych znacznie zmieniło rokowania tej choroby, dzięki czemu osoby żyją dłużej i o zwiększonych zdolnościach funkcjonalnych. Biorąc pod uwagę tendencję poprawy rokowania i funkcji, rola treningu fizycznego u chorych z PAH została poddana przeglądowi.

Osoby z nadciśnieniem płucnym wykazują nieprawidłową odpowiedź naczyń płucnych na ćwiczenia i powszechnie obecny znaczny zanik odruchu warunkowego mięśni. Wydajność ruchowa jest również ograniczona po części przez zaburzoną odpowiedź obwodową na zapotrzebowanie mięśnia sercowego, podobną do tej, którą obserwowano u osób z POChP i przewlekłą niewydolnością serca. Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych podczas ćwiczeń jest zmniejszone z obecnymi stosowanymi standardami terapii ze względu na poprawę hemodynamiki i wydolności wysiłkowej. Współwystępowanie stanów chorobowych, takich jak depresja, lęk, izolacja społeczna i osteoporoza, występują pospolicie u osób z nadciśnieniem płucnym. Zaobserwowano również brak aktywności fizycznej i zaburzenia czynności mięśni szkieletowych, w większym stopniu, z związku z zaawansowaniem tętniczego nadciśnienia płucnego.

Uzasadnieniem dla rehabilitacji oddechowej, w tym treningu wytrzymałościowego, jest poprawa mobilności, interakcje społeczne, poprawa tolerancji wysiłku i jakości życia, jak unaocznia się w innych chorobach układu oddechowego. Ryzyko nagłego zgonu z umiarkowanym wysiłku jest w dużej mierze hipotetyczne. Wiele obserwacji wskazuje, że regularne ćwiczenia o niskim natężeniu są bezpieczne i korzystne dla osób z nadciśnieniem płucnym. Ponadto, programy rehabilitacji oddechowej mogą być wykorzystywane przez osoby z nadciśnieniem płucnym poprzez wiele strategii edukacyjnych i kompleksowego zarządzania.

U osób z dostosowaną do choroby terapią medyczną, rehabilitacja oddechowa może być korzystna. Ograniczone dane z trzech ostatnich badań wskazują, że rehabilitacja oddechowa może poprawić wydolność fizyczną i jakość życia u osób z ciężkim nadciśnieniem płucnym. Początkowe zalecenia są ogólnie sformułowane na podstawie próby wysiłkowej, takie jak krążeniowo-oddechowa próba wysiłkowa lub test 6-minutowego marszu wraz z oceną objawów wysiłkowych. Optymalny program treningowy pozostaje obecnie nieznany. Powolne, przyrostowe plany ćwiczeń o niskiej intensywności i krótkim czasie są często początkowo używane. Na podstawie zaobserwowanych odpowiedzi hemodynamicznych zaobserwowanych w tej populacji pacjentów, jest rozsądniejsze, aby uniknąć treningów interwałowy ze względu na związane z nimi gwałtowne zmiany hemodynamiki płucnej i zwiększone ryzyko omdleń. Na podstawie objawów i tętna (odpowiedzi utlenienia), intensywność i czas ruchu mogą być zwiększane wraz ze wzrostem tolerancji. Jednak poziom docelowy treningu fizycznego jest zazwyczaj utrzymywany na submaksymalnym poziomie. Chociaż ćwiczenia z lekkim oporem mogą być włączane, to na ogół przeprowadza się je tylko wtedy, gdy pacjent oddycha zgodne z odpowiednimi wzorami, aby uniknąć próby typu Valsalvy. Dawniej, lekarze zalecali unikanie ćwiczeń wzmacniających wykonanych z podniesionymi rękami nad głową i ramionami. Nie ma jednak dowodów na poparcie tej praktyki, i obecnie ograniczeń dla ćwiczeń wzmacniających kończyny górne lub dolne w rehabilitacji oddechowej w ramach monitorowania i kierowania stanu klinicznego pacjenta. Ćwiczenia zakresu ruchomości i giętkości mogą być spokojnie wykorzystywane przez tą grupę pacjentów. Ciśnienie krwi, tętno i nasycenie tlenu są monitorowane w czasie wykonywania ćwiczeń. Standardowa opieka i wstrzymanie wykonywania ćwiczeń stosuje się, jeśli u pacjenta wystąpi ból w klatce piersiowej, zawroty głowy, kołatanie serca, obniżenie ciśnienia tętniczego lub omdlenia. Trzeba być także ostrożnym, aby uniknąć przerw w dożylnej terapii rozszerzające naczynia krwionośne i zapobiegać upadkom pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe.

Rak płuc

Zanik odruchów warunkowych, osłabienie mięśni, zmęczenie, wyniszczenie, lęk i jednoczesne POChP są często przyczyną niepełnosprawności wśród osób z rakiem płuc. Duszność i obniżenie nastroju również przyczyniają się do upośledzenia jakości życia. Brak aktywności fizycznej również może być jedną z podstawowych przyczyn. Dlatego też, procesy te można poprawić poprzez rehabilitację oddechową.

Trening fizyczny poprawia siłę, samopoczucie i stan zdrowia u osób z rakiem płuca, którzy przechodzą chemioterapię, także zwiększa wytrzymałość fizyczną, umożliwia jazdę na rowerze, zmniejsza męczliwość i poprawia jakość życia chorych z rakiem płuca, którzy przeszli leczenie. Osoby ze stadium IIIb lub IV niedrobnokomórkowego raka płuca poddawani terapii medycznej i ci którzy są w stanie wykonać 8 tygodniową rehabilitację, osiągają zmniejszenie objawów z utrzymaniem chodzenia, zwiększoną wytrzymałość i siłę mięśni; jednak wielu z pacjentów nie jest w stanie dokończyć programu. Multimodalna fizjoterapia klatki piersiowej wraz z ćwiczeniami oddechowymi może również przyczynić się do opanowania objawów.

Niska tolerancja wysiłku jest związana z kiepskimi wynikami po operacjach klatki piersiowej i zmniejszoną przeżywalnością wśród osób z chorobami płuc. Przedoperacyjna rehabilitacja oddechowa może zoptymalizować tolerancję wysiłku fizycznego pacjentów i ogólną stabilność medyczną przed zabiegiem resekcji raka płuc. Poprawa wydolności fizycznej może również spowodować, że pacjent początkowo nie zakwalifikowany do operacji, stanie się kandydatem do potencjalnie radykalnego zabiegu. Czas trwania rehabilitacji przedoperacyjnej chorych z rakiem płuc musi być podyktowana potrzebą medyczną. Krótki czas trwania (2-4 tyg.) przedoperacyjnej rehabilitacji oddechowej jest wykonalny, ale jego bezpieczeństwo i korzyści, szczególnie naprzeciw wyników pooperacyjnych potrzebują potwierdzenia w dużych badaniach z randomizacją. Dane zebrane z obserwacji serii przypadków sugerują, że następuje poprawa wydolności fizycznej, jednak bez zmiany w jakości życia pacjentów. Udział w ćwiczeniach do pięciu razy w tygodniu może być pomocny w celu optymalizacji zysków wydolności fizycznej dla osób poddanych przedoperacyjnej krótkotrwałej rehabilitacji oddechowej.

Niekontrolowane próby wykazały, że rehabilitacja oddechowa po zabiegu resekcji raka płuca poprawia wytrzymałość podczas spaceru, zwiększa szczytową pojemność wysiłkową oraz zmniejsza duszność i zmęczenie. Zostały odnotowane zmienne/niestałe efekty w jakości życia. Badania z randomizacją wykazały, że trening siłowy i aerobik rozpoczęte się w bezpośrednim okresie pooperacyjnym poprawiają wytrzymałość w porównaniu z grupą kontrolną; jednak nie stwierdzono wpływu na test 6-minutowego marszu (6MWD) i jakość życia. Randomizowane badanie porównujące wpływ treningu aerobowego, ćwiczenia rezystancyjne, lub kombinacja tych dwóch na wydolność fizyczną, objawy, czynność płuc i czynności serca i mięśni u osób po operacji raka płuca obecnie w toku. Konieczne są dalsze prace, aby ocenić wpływ pre-i pooperacyjnej rehabilitacji oddechowej w okresie okołooperacyjnym – jej powikłań i przeżycia.

Operacyjne zmniejszenie objętości płuc

Narodowe Badania Leczenia Rozedmy(NETT), w których 1218 osób poddano ambulatoryjnej rehabilitacji płuc przed i po randomizacji do zabiegu zmniejszenia objętości płuc (LVRS) kontra opieka medyczna, wykazały, że osoby z przewagą rozedmy górnego płata i podstawy, po niskiej wydolności wysiłkowej przedoperacyjnej rehabilitacji oddechowej zyskały korzyść przeżycia po 24 miesiącach po LVRS. Osoby z grupy chirurgii również zyskały większe zyski w wydolności wysiłkowej, odległości czasowej spaceru, jakości życia, czynności płuc i duszności.

Rehabilitacja oddechowa stosowana przed LVRS jest bezpieczna i skuteczna. W badaniu NETT, rehabilitacja oddechowa doprowadziła do znacznej poprawy szczytowego obciążenia ćwiczeniami (ergometry cykl), wytrzymałości chodzenia (test 6-minutowego marszu), duszności, i jakości życia. Polepszenie szczytowej mocy i wytrzymałości tlenowej mięśni może również wynikać z rehabilitacji oddechowej przed LVRS. Nie odnotowano większej częstości występowania działań niepożądanych w rehabilitacji oddechowej u osób z ciężką postacią POChP przygotowujących się do LVRS w porównaniu z osobami z bardziej umiarkowaną postacią choroby. Program rehabilitacji oddechowej osób przygotowujących się do LVRS przebiega zgodnie z istniejącymi wytycznymi rehabilitacji oddechowej dla osób z POChP. Komponent edukacyjny zawiera szczegółowe wyjaśnienia na temat procedury chirurgicznej, rury klatki piersiowej, rozszerzeniu płuc, technik odpływu wydzieliny i pooperacyjnych procesach mobilizacji. Po LVRS, rehabilitacja oddechowa jest pomocna w odwracaniu zaniku odruchów warunkowych, zwiększeniu mobilności i monitorowaniu utlenowania i potrzeby leków, może również potencjalnie zmniejszyć niektóre z powikłań pooperacyjnych. Nie jest jasne, czy przedoperacyjna poprawa tolerancji wysiłku w rehabilitacji oddechowej prowadzi do większych korzyści z LVRS, niższego odsetku powikłań pooperacyjnych i zmniejszenia śmiertelności pooperacyjnej.

Transplantacja płuc

Rehabilitacji oddechowa odgrywa kluczową rolę w leczeniu osób, zarówno przed jak i po przeszczepie płuc. Rehabilitacja przed przeszczepem płuc może pomóc osobom w celu optymalizacji i utrzymania statusu funkcjonalnego przed operacją, jak również może dostarczyć pacjentowi kompleksowej wiedzy dotyczącej nadchodzącej operacji i leków w okresie pooperacyjnym, wymogów monitorowania i potencjalnych powikłań. Osłabiona wydolność fizyczna jest ważnym wskaźnikiem wyników chirurgii klatki piersiowej i przetrwania, zwiększenia tolerancji wysiłku osiągniętej poprzez rehabilitację oddechową, która ma potencjał do poprawy wyników operacyjnych. Schemat stosowanych ćwiczeń fizycznych, zależy częściowo od choroby, poprzez którą pacjent jest poddawany transplantacji. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci mający poważne ograniczenie wysiłkowe i zaburzenia wymiany gazowej i będą wymagać niskiej intensywności ćwiczeń lub trening interwałowy. Hemodynamiczne parametry i dotlenienie muszą być ściśle monitorowane. Pacjenci kontynuują ćwiczenia rehabilitacji oddechowej do czasu zabiegu. Bliskie partnerstwo i komunikacja między pacjentem, opiekunem medycznym, personelem rehabilitacji oddechowej są kluczowe, aby zidentyfikować potencjalne problemy i umożliwić dostosowanie terapii medycznej danej osoby i / lub planu ćwiczeń jeżeli zmieni się stan pacjenta. Składnik edukacji obejmuje ryzyko i korzyści wynikające z operacji, tematy dotyczące opieki w okresie pooperacyjnym (kontrolowany kaszel, rury klatki piersiowej, leczenie ran, technik umożliwiających odpływ wydzieliny itp.), ryzyka i korzyści związanych z lekami immunosupresyjnymi i planowania wymaganej obserwacji (wizyty kontrolne i badania).

Gloeckl i współpracownicy badali wpływ treningu interwałowego w porównaniu do ciągłego treningu kandydatów z POChP do transplantacji płuc. Trening interwałowy był związany z niższym uczuciem duszności podczas wysiłku i mniejsza niezamierzoną ilością przerw, ale ostateczne wyniki poprawy wydolności wysiłkowej były podobne w porównaniu z ciągłym treningiem. Wstępne wyniki Jastrzębskiego i współpracowników sugerują, że Nordic Walking jest bezpieczny, wykonalny i skuteczny u pacjentów ze schyłkową chorobą płuc do transplantacji płuc, o której mowa.

Nietolerancja wysiłkowa i niepełnosprawność funkcjonalna często utrzymują się po przeszczepie płuc pomimo przywrócenia normalnej (lub prawie normalnej) czynności płuc i wymiany gazowej. Dysfunkcja mięśni szkieletowych odgrywa ważną rolę w osłabieniu wykonywania ćwiczeń. Rzeczywiście, osłabienie mięśni występujące przed operacją może pogorszyć się w pierwszych tygodniach po przeszczepie. Osłabienie mięśni może występować do 3 lat po przeszczepie i szczyt możliwości ćwiczeń może być zmniejszony do 40 - 60% wartości należnej do 2 lat po przeszczepie. Leki immunosupresyjne mogą pogorszyć funkcjonowanie mięśni. Jest jednak możliwe, że niektóre elementy dysfunkcji mięśni mogą być podatne na wykonywany trening rehabilitacji oddechowej.

Rehabilitacja rozpoczyna się w pierwszych 24-48 godzinach po operacji i koncentruje się na optymalizacji ekspansji płuc i odpływie wydzieliny, a także na efektywności oddychania, zakresie ruchów kończyn górny i dolny, sile i podstawowych działaniach związanych ze zmianą miejsca i stabilizacją chodu. Zabezpieczenie intensywnego treningu siłowego lub tlenowego, zwłaszcza z udziałem kończyn górnych, są wymagane przez 4-6 tygodni, aby umożliwić leczenie ran pooperacyjnych. W miarę stopniowej poprawy siły mięśni szkieletowych i wytrzymałości, pacjenci ostatecznie są w stanie podjąć bardziej intensywne ćwiczenia, niż byli w stanie to zrobić przed operacją, ponieważ mają mniej ograniczoną wentylację po przeszczepie.

Niedawny przegląd systematyczny zidentyfikował siedem badań (randomizacja, kontrolowane badania kliniczne i potencjalne kohorty) wpływu treningu fizycznego na funkcjonalne rezultaty u odbiorców transplantacji płuc. Chociaż ogólna jakość badań została uznana za sprawiedliwą i umiarkowaną, zaobserwowano pozytywne wyniki rehabilitacji oddechowej w zakresie maksymalnej wydolności fizycznej i funkcjonalnej, czynności mięśni szkieletowych i gęstości mineralnej kości lędźwiowej. Konieczne są dalsze prace, aby zrozumieć, w jakim stopniu te korzyści wynikają z uporządkowanej rehabilitacji kontra naturalny proces gojenia. Ponadto, nie wszystkie biorcy osiągają oczekiwane zwiększenie siły mięśni i wydolności wysiłkowej po rehabilitacji. Powód tego jest niejasny i wymaga dalszych badań.

ZMIANY ZACHOWANIA I WSPÓLNE SAMOZARZĄDZANIE

Wprowadzenie

Objawem osłabienia, funkcjonalnego upośledzenia i upośledzenia jakości życia u pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego są nie łatwym zasadniczym skutkiem zaburzeń fizjologicznych ale także zależą od adaptacji pacjenta do choroby, chorób współistniejących i do leczenia. Odzwierciedlając ten fakt, komponent edukacyjny rehabilitacji płucnej stopniowo ewoluował od tradycyjnego, dydaktycznego podejścia do promowania zmiany zachowań adaptacyjnych, zwłaszcza współpracy samorządności. Wspólne strategie samorządu promujące własną skuteczność (np. zaufanie do skutecznego zarządzania swoim zdrowiem) przez zwiększenie wiedzy i umiejętności pacjenta potrzebnych do udziału w optymalnym zarządzaniu ich chorobą z pracownikami służby zdrowia. To wieloaspektowe podejście może być realizowane dzięki rehabilitacji oddechowej.

Samozarządzanie zawiera podstawowe strategie ogólne takie jak wyznaczanie celów, rozwiązywanie problemów, podejmowanie decyzji, podejmowanie działań opartych o określony plan. Te strategie powinny mieć zastosowanie do każdego osobnika z każdą chorobą przewlekłą układu oddechowego. Plan dla wczesnego rozpoznawania i leczenia zaostrzeń POChP wykazuje, że zmniejsza się wykorzystanie opieki zdrowotnej, czas powrotu do zdrowia oraz koszty. Plany działania są integralną częścią rehabilitacji płucnej ale może być również stosowane niezależnie za pomocą kierownika sprawy.

Przykłady pozytywnych zachowań adaptacyjnych obejmują przystosowanie do leków, utrzymanie regularnych ćwiczeń fizycznych, wzrost aktywności fizycznej, zmiany nawyków żywieniowych, regulacja technik oddychania i stosowanie strategii oszczędzania energii podczas czynności dnia codziennego. wieloaspektowe podejście do osiągnięcia umiejętności samodzielnego zarządzania i zachowania może być ułatwione dzięki rehabilitacji płucnej w grupie lub na jednostkę podstawową terapii. Szkolenie samorządności polega na wiązaniu wspólnie pomocy osobom nabyć i praktykować te umiejętności do optymalizacji i utrzymania korzyści. Strategie samozarządzania mające na celu zapobieganie, wczesne rozpoznanie i leczenie zaostrzeń POChP są szczególnie korzystne.

Ta sekcja krótko opisuje zmianę zachowań takich jak podstawy samozarządzania i przykłady zachowań zmieniających działanie i umiejętności samozarządzania. Chociaż te strategie dotyczą większości przypadków przewlekłych chorób układu oddechowego, większość opublikowanych danych dotyczy chorych z POChP.

Zmiany zachowania

Terapia poznawcza zachowania (CBT) jest skuteczna w wywoływaniu zmiany zachowań u osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego tj. POChP z pozytywnym skutkiem osiągniętym już po ograniczonej liczbie sesji. CBT oferuje stosunkowo proste i uporządkowane techniki, które mogą być włączone przez członków wielodyscyplinarnego zespołu.

Warunkowanie sprawcze. Warunkowanie sprawcze odnosi się do zasady, że nawrót zachowań zależy od jego skutków. Pozytywne skutki (nagrody) wywołują silniejsze efekty niż negatywne skutki (kary) i krótkoterminowe skutki wywołują silniejsze efekty niż długoterminowe. Przykładem może być to, że pacjent odczuwa większą tolerancję wysiłku po zastosowaniu techniki oddychania; doświadczenie to działa jako wzmocnienie, zwiększając prawdopodobieństwo dalszego stosowania technik oddychania w przyszłości. Czasami większa uległość z szybkim działaniem przeciw utrzymaniu rozszerzenia oskrzeli może być spowodowane warunkowaniem sprawczym (???). W praktyce pracownicy służby zdrowia mogą być bardziej skuteczni jeśli dają mniej porad (edukacja) na temat ''jak to zrobić'' ale raczej zachęcają osoby do eksperymentowania z nowymi zachowaniami adaptacyjnymi aby doświadczyć korzyści z tego nowego zachowania.

Zmiany poznawcze. Społeczna teoria poznawcza proponuje, by odpowiedź na skutki pośredniczyła zachowanie i że zachowanie i emocje są w dużym stopniu regulowane w poprzednim stylu przez procesy poznawcze. Konsekwencje zachowań prowadzą do oczekiwań efektów behawioralnych. Zdolność do tworzenia tych oczekiwań (przekonania) zapewniają możliwość przewidywania efektów działań zanim zostaną one przeprowadzone. W chorobach przewlekłych, poznawane są pomysły i przekonania pacjenta dotyczące ich choroby, te przekonania są silnymi wyznacznikami ich emocji i zachowań. Zmiana Umiejętności Pojęcie, pamięci i rozumowania w czasie są funkcją doświadczenia. Poznawanie wpływa na zachowanie i emocje. Np. pacjent który ma pojęcie ''ten lek nie jest skuteczny'', prawdopodobnie przestanie go używać. Pojęcie może również wpływać pośrednio na zachowanie. Pacjent z dusznością może wierzyć ''jestem duszony''. to z kolei indukuje lęk czy panikę, która wywołuje unikanie działań związanych z tym nieprzyjemnym objawem.

Wzmocnienie poczucia własnej skuteczności. Ważne jest aby podkreślić najważniejszą rolę pacjenta w optymalizacji i utrzymaniu jego/ jej zdrowia. To postrzeganie własnej skuteczności- pewności w powodzenie zarządzania swoim zdrowiem- odgrywa ważną rolę w pozyskiwaniu nowych zachowań adaptacyjnych. Poszczególne strategie mogą być używane przez służby zdrowia w celu zwiększenia własnej skuteczności pacjenta, w tym opanowanie doświadczenia, wyraźne doświadczenie przewidziane przez modele rówieśnicze, perswazji społecznej oraz pozytywny nastrój. Wcześniejsze doświadczenie osób w prowadzeniu zachowań jest najskuteczniejsze. Osoby które w przeszłości doświadczyły niepowodzenia potrzebują ponownie dostrzec przyczynę ich niepowodzenia (''nie byłem wtedy odpowiednio przygotowany, ale teraz wiem dokładnie jak..''). Osoby które mają ( z powodzeniem) zakończoną rehabilitację oddechową w przeszłości i chętnie dzielą się swoimi doświadczeniami z nowymi osobami mogą zapewnić silny efekt modelowania. Grupy mogą być przydatne w pomaganiu osobom nauczyć się wyraźnie przez wymianę doświadczeń, wzmocnienie nauki, zmienienie obrazu samego siebie i zniechęcić bierności.

Podjęcie kwestii motywacyjnych. Co ważne, motywacja nie jest warunkiem do zaangażowania w rehabilitację oddechową, raczej jest jednym z jej głównych celów. Zwiększenie motywacji i zmiany procesów poznawczych występują jednocześnie gdy ludzie doświadczają pozytywnych korzyści z nowych zachowań adaptacyjnych w sposób interaktywny. Przekonania własnej skuteczności odgrywają ważną rolę w samoregulacji motywacji. Jednakże, do chwili obecnej nie ma środka motywacji stosowanego z powodzeniem w rehabilitacji płucnej.

Współpraca samodzielnego zarzadzania

Szkolenie samodzielnego zarządzania w POChP, jako części złożonego komponentu choroby zajmującej się interwencja, zostały zademonstrowane pozytywne rezultaty(350). W rehabilitacji płuc, samodzielne zarządzanie jest szkolony indywidualnie w zyskiwaniu opieki personalnej i umiejętności zdrowotnych zachowań i wspieranie zaufania w stosowaniu tych umiejętności jako codzienną podstawę. Podstawą ogólnych umiejętności w samodzielnym zarządzaniu jest ustalanie celów, rozwiązywanie problemów, podejmowanie decyzji i podejmowanie działań na bazie wcześniejszego planu. Współpraca samodzielnego zarządzania interwencjami, skróconych do indywidualnych pacjentów, indywidualnego miejsca i profesjonalnej opieki zdrowotnej w współpracy: indywidualna profesjonalna pomoc zdrowotna tworzy informacje o decyzjach umożliwiających osiągnięcie celu leczenia. Indywidualni i zdrowi specjaliści wzajemnie potwierdzają spokojnie cele; te cele mogą być określone w napisanym podsumowaniu albo planie działań. Indywidualni są przede wszystkim odpowiedzialni przez zwykły dzień zarządzając choroba, we współpracy z profesjonalną opieką zdrowotną. Obejmujące indywidualne ustalenie celów wiedza rośnie(351), zwiększa własną wydajność i zarządzanie umiejętnościami, oraz poprawia wyniki.

Systematyczny przegląd(350) próbnego zarządzania chorobami w POChP zademonstrował że trening samodzielnego zarządzania, jako część złożonego komponentu chorego zarządzania interwencjami , która zawiera system dostarczający, decyzję wsparcia i system klinicznych informacji, może zmniejszyć używanie opieki zdrowotnej. Jednak, ten przegląd zrealizowano tak, że interwencja ta jest zatwierdzona przez samodzielne zarządzanie , które nie lubi pokazywać ich korzyści.

Przegląd Cochrane POChP samodzielnego zarządzania edukacja rozwiną ich efekt w używaniu opieki zdrowotnej(342). Podsumowując z tego przeglądu 14 losowo próbnych zostało poddanych treningu samodzielnego zarządzania co zredukowało prawdopodobnie co najmniej jeden szpital dopuszczając i porównując go ze zwykłą opieką: iloraz szans (OR) 0,64; 95% przedział ufności ( CI) , 0,47 do 0,89 w ilości 1 roku potrzebnej do leczenia (NNT), 10 dla osób indywidualnych o 51% ryzykiem zaostrzeń w (NNT) z 24 dla osób z ryzyka 13 % . Jednak dane były niewystarczające by sformułować jednoznaczne zalecenia dotyczące formy i treść programów samodzielnego zarzadzania w POChP . Praktycznie cały badania pokazujące korzyści z edukacji samodzielnego zarządzania w POChP( 342 ) mają wspólny plan działania na rzecz zaostrzenia i przypadku zarządzania.

Zaawansowane planowanie opieki

Zaawansowane planowanie opieki jest często niewystarczające w przewlekłych chorobach oddechowych. Zaawansowane planowanie opieki jest to proces komunikacji miedzy jednostkami a profesjonalnymi opiekunami, który zawiera, ale nie ogranicza się do tego, opcje opieki do końca życia i zakończenie zaawansowanych zarządzeń. To odzwierciedla notoryczne niedokładne prognozy indywidualnych pacjentów, fakt, że śmierć może się zdarzyć w każdej chwili z powodu współistniejących chorób, i niespodziewanych sytuacji, gdy decyzje o dożywotniej opiece często zdarzają się w czasie, gdy możliwość do podejmowania decyzji przez pacjenta jest naruszona. Na przykład, gdy pytani na miesiąc przed śmiercią, tylko 31% osób z zaawansowaną POChP oszacowali przybliżoną długość życia na mniej niż rok. Wielokrotne badania pokazały, że jednostki z zaawansowaną POChP miały obawy związane ze śmiercią, ale nie omawiały tego z lekarzami.

Brak w zrozumieniu prawdopodobieństwa zgonu z powodu POChP jest jeszcze jedną ważną przeszkodą w rozpoczęciu dyskusji o dożywotniej opiece. Tylko 25% osób wprowadzając rehabilitację oddechową zgłosiło posiadanie zaawansowanej dyrektywy, 19% podaje rozmowę o zaawansowanych zarządzeniach z lekarzem i 14% myśli, że ich lekarze rozumieli ich życzenia co do dożywotniej opieki. Pomimo to 94% ma opinie o intubacji i 99% chce rozmawiać o zaawansowanych dyrektywach ze swoim lekarzem. Wbrew potrzebie edukacji o zaawansowanych dyrektywach, tylko ok 1/3 amerykańskich programów rehabilitacji oddechowej zapewnia jakieś formy edukacji o zaawansowanych dyrektywach, dane z Europy są niedostępne.

Zaawansowane planowanie opieki może być efektywne w zmiennych skutkach dla jednostek i ich bliskich i dostarcza wsparcie do stosowania zaawansowanych dyrektyw. Rehabilitacja oddechowa dostarcza możliwość ułatwienia edukacji zaawansowanych opieki i dyrektywy, aby popierać realizację postanowień testamentowych i trwałą uprawnienia pełnomocnika dla opieki zdrowotnej, rozmów pacjenta o zaawansowanych zarządzeniach i dyskusji o podtrzymywaniu życia.

Tabela 5

Edukacyjne wątki związane z zaawansowanym planowaniem opieki

• Diagnoza i przebieg choroby

• Prognozy

• Samodzielność pacjenta w podejmowaniu decyzji medycznych

• Leczenie podtrzymujące życie

• Dokumenty zaawansowanych dyrektyw

• Zastępcze podejmowanie decyzji

• Trwałe uprawnienia pełnomocnika do opieki zdrowotnej

• Dyskusja o zaawansowanym planowaniu leczenia z medycznymi profesjonalistami i opiekunami z rodziny

• Proces umierania

• Profilaktyka cierpienia

NIEPRAWIDŁOWY SKŁAD CIAŁA I INTERWENCJA

Wprowadzenie

Nieprawidłowy skład ciała jest rozpowszechniony w POChP i wpływa na prognozy. Chociaż nieprawidłowy skład ciała jest prawdopodobnie powszechny we wszystkich chorobach oddechowych, to większość literatury medycznej, danych, mają źródło w osobach z POChP. Dlatego informacje podane poniżej dotyczą przeważnie tej choroby.

Nieprawidłowości w wadze są tradycyjnie klasyfikowane na podstawie wskaźnika masy ciała (BMI, masa ciała w kg dzielona na wzrost w metrach podniesiony do kwadratu) jako niedowaga (<21kg/m²), waga prawidłowa (21-25kg/m²), nadwaga (25-30kg/m²) i otyłość (>30kg/m²). Jednak BMI nie oddaje zmian w składzie ciała, które mogą pojawiać się z wiekiem lub w ostrych czy przewlekłych chorobach. Te zmiany mogą zawierać zmianę masy beztłuszczowej w masę tłuszczową, zwiększoną utratę masy beztłuszczowej podczas okresów utraty wagi, rozpowszechnianie między wewnątrzkomórkowym i zewnątrzkomórkowym podziałem wody w masie beztłuszczowej podczas ostrego (wywołanego chorobą) stresu metabolicznego i rozpowszechnianiem przedziału masy tłuszczowej z obwodowego (podskórnego) tłuszczu do tłuszczu pozamacicznego.

Niezależnie od POChP nasilenie spirometryczne, 20-30% z prawidłową wagą z POChP są charakterystyczne w zmianie składu ciała w kierunku utraty mięśni i względny dostatek masy tłuszczu. Ponadto zdaje się, że dysproporcjonalny wzrost mas tłuszczu w trzewiach u osób z POChP nie jest ograniczony do otyłych pacjentów. Natomiast utrata wagi i stan niedowagi są najczęściej rozpowszechnione w zaawansowanej chorobie i fenotypie rozedmowym, otyłość i zasobność tłuszczu są najbardziej rozpowszechnione w łagodnym POChP.

Utrata wagi i stan niedowagi są związane ze wzrostem śmiertelności, niezależnie od stopnia obturacji dróg oddechowych, natomiast przyrost masy ciała w BMI poniżej 25kg/m² zdaje się być związany ze zmniejszeniem śmiertelności. W zaawansowanym POChP, niski poziom masy beztłuszczowej i przekroju przez mięśnie w okolicy połowy uda są związane ze zwiększoną śmiertelnością niezależnie od POChP, natomiast otyłość jest związana ze zmniejszoną śmiertelnością (paradoks otyłości). Obfitość masy tłuszczowej i wzrost trzewiowego tłuszczu jest związany ze zwiększonym zapaleniem ogólnoustrojowym i wrażliwością na insulinę. To potencjalnie przyczynia się do wzrostu ryzyka układu sercowo-naczyniowego w POChP i może być ważnym nowym celem w rehabilitacji oddechowej, szczególnie we wczesnych etapach choroby.

Masa mięśniowa stanowi główną część masy beztłuszczowej. Proste badanie eksploatacyjne do oszacowania masy beztłuszczowej u osób stałych klinicznie to analiza bioimpedacyjna (BIA) używana zatwierdzonym równaniem przewidywań, które jest odpowiednie w odniesieniu do wieku, płci i rasy. BIA zaniża (niedoszacowuje) mas beztłuszczowych u skrajnie zniszczonych osób (ze względu na skurcz wewnątrzkomórkowej masy) i zawyża masę beztłuszczową u niestabilnych osób z zewnątrzkomórkową ekspansją wody. Oczywiście wiek, w zależności od składu ciała wzywa do zastosowania dostosowanych do wieku centyli do zdefiniowania prawidłowych wartości masy beztłuszczowej. Wskaźnik masy beztłuszczowej mniejszy niż 10 centyl jasno odzwierciedla ciężką niepełnosprawność.

Interwencja w leczeniu nieprawidłowości składu ciała

Od poprzedniego oświadczenia kilka badań, których celowością było poprawienie nieprawidłowości składu ciała w POChP miało pozytywne skutki, obejmowało 6-ścio miesięczną interwencję poradnictwa dietetycznego i umocnienie żywienia, wielomodalna interwencja odżywcza i sterydów anabolicznych zintegrowana z rehabilitacją oddechową w zaawansowanym POChP, interwencja obejmowała terapię i poradnictwo odżywcze oraz trening u pacjentów z POChP z mniej silną niedrożnością dróg oddechowych.

Utrata wagi i utrata tłuszczu może być spowodowane negatywną równowaga energii ze względu na podniesione wymagania energetyczne, redukcja podaży w diecie lub obu; utrata mięśni jest konsekwencją brakiem równowagi pomiędzy syntezą a rozkładem białka. Nieprawidłowość w równowadze energetycznej i białkowej może wystąpić jednocześnie, ale może być to proces oddzielony. W zależności od nieprawidłowości składu ciała, strategia interwencji będzie zorientowana na przywrócenie równowagi energetycznej i białkowej (spadek wagi), przywrócenie równowagi białkowej (ukryta utrata mięśni) czy zmniejszenie równowagi energetycznej podczas utrzymania równowagi białkowej (otyłość i ekspansja tłuszczu trzewiowego).

Od publikacji poprzedniego oświadczenia, odbyła się demonstracja 6-ścio miesięcznej interwencji składającej się z poradnictwa dietetycznego i umocnienia żywienia doprowadziły do znaczącego przyrostu masy ciała i masy tłuszczowej z utrzymaniem masy beztłuszczowej w porównaniu do grup kontrolowanych. Dodatkowo, trzy randomizowane kontrolowane próby zbadały skuteczność wielomodalnej interwencji, wliczając odżywianie i sterydy anaboliczne zintegrowane z rehabilitacją oddechową w zaawansowanym POChP czy przewlekłych brakach oddechowych. To połączone podejście było rzeczywiście udane w poprawianie masy ciała, masy beztłuszczowej, tolerancji na ćwiczenia i nawet przeżycia u zgodnych osób. Jednak, różny wpływ różnych czynników może nie być ustalony.

Nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 (PUFA) poprawiają utrzymanie mięśni, prawdopodobnie przez modulacje zapaleń ustrojowych. Chociaż wcześniejsza próba miała negatywne rezultaty, 3 miesiące suplementacji odżywczej wzbogaconej o PUFA używanych jako dodatek do treningu fizycznego rzeczywiście dała rezultaty w zmniejszeniu systemowych markerów zapalnych wliczając C-reaktywne białka, czynnik α martwicy nowotworowej i interleukiny 8. Na podstawie systematycznego przeglądu literatury, suplementacja kreatyny nie poprawia zdolności do ćwiczeń, siły mięśniowej czy związanej ze zdrowiem jakości życia u osób z POChP przyjmujących rehabilitację oddechową.

Ponieważ utrata mięśni nie jest ograniczona tylko do zaawansowanych chorób, wczesna interwencja może być wskazana do poprawienia lub utrzymania funkcjonowanie fizycznego. Odpowiednio 4-ro miesięczna interwencja złożona z ćwiczeniami i unormalizowaną suplementacją odżywczą, po której następuje 20-sto miesięczny program utrzymania (zawierający doradztwo i suplementację lub wskazania) u pacjentów z POChP z mniej silną niedrożnością dróg oddechowych, spowodowały znaczące długoterminowe korzystne efekty związane z masą beztłuszczową, funkcjonowaniem mięśni szkieletowych i 6-ścio minutowego chodzenia w utracie mięśni u osób z POChP w porównaniu ze zwykłą opieką. Ponadto, analiza kosztów ujawniła istotne obniżenie wstępnych szpitalnych kosztów w grupie interwencyjnej.

Szczególne zalecenia dotyczące pacjentów otyłych

Uwzględniając gwałtowny wzrost występowania otyłości na całym świecie, na rehabilitację pulmonologiczną będzie skierowywana coraz większa liczba osób otyłych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego (390). Ponadto coraz więcej osób z chorobami układu oddechowego spowodowanymi otyłością, takimi jak "zespół hipowentylacji otyłych" i "obturacyjny bezdech senny", w przypadkach występowania ograniczeń funkcjonalności, będzie skierowywanych na rehabilitację pulmonologiczną. Rehabilitacja pulmonologiczna jest idealnym sposobem, aby pomóc takim ludziom. Do konkretnych metod leczenia można zaliczyć ćwiczenia, edukację żywieniową, dietę ograniczoną w kalorie, motywowanie do utraty masy ciała, wsparcie psychologiczne oraz aklimatyzację do nieinwazyjnej wentylacji dodatnim ciśnieniem. Następstwa otyłości związane z układem oddechowym są szczegółowo opisane (391, 392). Zmniejszenie funkcjonalnej pojemności zalegającej spowodowane redukcją podatności płuc jest charakterystyczną cechą otyłości, podczas gdy czynność dróg oddechowych i pojemność dyfuzyjna płuc są zachowane. W POCHP otyłość zmniejsza hiperinflację płuc (393), co wyjaśnia wyniki badań, że osoby otyłe z tą chorobą nie mają tak ciężkiego stopnia duszności lub upośledzenia sprawności fizycznej jak osoby bez otyłości z podobnym stopniem ograniczenia przepływu powietrza (393). W innym badaniu, maksymalny pułap tlenowy wśród osób otyłych z POCHP był większy podczas ciągłych ćwiczeń na rowerze, chociaż czas trwania ćwiczeń, wskaźnik duszności i objętości płuc nie różniły się tak bardzo od tych u ludzi bez problemów z wagą. Jednak inaczej niż w przypadku ćwiczeń czynnych wolnych, otyłość może mieć negatywny wpływ na wykonywanie ćwiczeń oporowych: pomimo różnicy w ograniczeniu przepływu powietrza i przy porównywalnym czasie ćwiczeń, osoby otyłe z POCHP miały gorsze wyniki w teście 6 minutowego marszu niż osoby z nadwagą i osoby bez problemów z masą ciała. W dwóch badaniach wykazano, że otyłość nie wpływa niekorzystnie na szybkość poprawy w przypadku rehabilitacji oddechowej (395, 396). Obecnie, optymalny plan ćwiczeń i zamierzony wskaźnik BMI dla osób otyłych z POCHP nie są znane. Ponadto wpływ utraty masy ciała na objawy, czynność płuc i tolerancję wysiłku u osób otyłych z POCHP nie jest do końca jasny. Ponieważ osoby otyłe często mają nadciśnienie tętnicze, choroby układu krążenia, cukrzycę, choroby zwyrodnieniowe stawów i inne przypadłości (397, 398), a chorzy z zespołem hipowentylacji otyłych i/lub obturacyjnym bezdechem sennym mogą mieć nadciśnienie płucne, przed rozpoczęciem rehabilitacji oddechowej należy uwzględnić próby czynnościowe układu oddechowego, ocenę parametrów wymiany gazowej, echokardiografię, testy wysiłkowe lub test farmakologiczny, aby wykryć czynniki przyczyniające się do ograniczenia czynności pacjenta. Specjalistyczne urządzenia, takie jak wózki, chodziki, rowery lub krzesła mogą być potrzebne, aby przyjąć osoby z bardzo dużą otyłością (244, 399), należy też uwzględnić ograniczenie wagowe poszczególnych urządzeń. Marsz, low impact aerobic oraz ćwiczenia w wodzie są odpowiednie dla osób zbyt ciężkich do korzystania z bieżni lub ergometru rowerowego. Dodatkowy personel może być potrzebny do pomocy w treningu chorobliwie otyłych pacjentów.

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

Brak aktywności fizycznej jest powszechne w POCHP i wiąże się ze słabymi wynikami, niezależnie od zaburzeń czynności płuc. Ze względu na to oraz fakt, że nowe technologie zostały opracowane do bezpośredniego mierzenia aktywności, rehabilitacja pulmonologiczna zaczyna koncentrować się na tym obszarze. Aktualne badania nad zależnością między wynikami w rehabilitacji pulmonologicznej i wzrostem aktywności fizycznej nie są jednogłośne. Zakłada się, że osoby z POCHP są nieaktywne fizycznie z powodu siedzącego trybu życia. To założenie zostało potwierdzone w kilku badaniach. W jednym badaniu zmierzono aktywność fizyczną 50 chorych z POCHP w porównaniu z 25 zdrowymi osobami starszymi (403), pacjenci z POCHP spędzali znacznie mniej czasu chodząc i stojąc, a więcej czasu siedząc i leżąc niż osoby zdrowe. Czas spędzony na spacerach nie był powiązany ze stopniem ograniczenia przepływu powietrza. Inne badanie 163 chorych z POCHP i 29 pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli bez ograniczenia przepływu powietrza (404) wykazało, że bezpośrednio mierzona aktywność fizyczna zmniejsza się wraz ze wzrostem nasilenia choroby. W kolejnych badaniach (402, 405) wykazano, że aktywność fizyczna w POCHP jest powiązana z wieloma czynnikami, takimi jak FEV1; pojemność dyfuzyjna płuc; odległość 6-minutowego marszu; wydolność aerobow; siła mięśniowa m. czworogłowego i mm. wydechowych; fibrynogen, białko C-reaktywne i czynnik martwicy nowotworu α; stan zdrowia oraz duszność, zmęczenie, stopień rozedmy płuc i częstość zaostrzeń choroby. Brak aktywności fizycznej w POCHP jest powiązany ze słabymi wynikami, w tym ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności. W jednym z badań (406), osoby z POCHP poddane długoterminowej tlenoterapii regularnie ćwiczące na świeżym powietrzu miały 35% szans na przeżycie następnych 4 lat, podczas gdy osoby, które nie ćwiczyły miały jedynie 18%. W duńskich badaniach (407) opartych na ankiecie oceniającej aktywność fizyczną pacjentów z POCHP założono, że chorzy przeżyją następne 10 lat: przeżyło około 75% chorych, którzy zaznaczyli stopień aktywności fizycznej jako wysoki oraz 45% tych, którzy zaznaczyli stopień aktywności jako niski. Niedawno dwa badania podłużne dotyczące aktywności fizycznej mierzonej przez czujniki ruchu zamieszczone na ciele badanego wykazały zależność między brakiem aktywności fizycznej i zwiększeniem ryzyka zgonu. W pierwszym badaniu, obserwowano grupę 170 klinicznie stabilnych pacjentów z POCHP (408), bezpośrednio mierzona aktywność fizyczna była najważniejszym czynnikiem w prognozie przeżycia kolejnych 4 lat: aktywność fizyczna była ważniejszym czynnikiem prognostycznym niż czynność płuc, odległość 6 minutowego marszu, ocena echokardiograficzna układu krążenia, badanie dopplerowskie naczyń obwodowych, wskaźnik BMI i poziom tkanki tłuszczowej, duszność, objawy depresji oraz różne biomarkery (408). Podobne wyniki uzyskano w innym badaniu 173 pacjentów z umiarkowaną lub ciężką POCHP (409), aktywność fizyczna mierzona przyspieszeniomierzem trójosiowym wskazywała na przeżycie 5-8 lat. Ta zależność była obecna w modelach jedno i wielowymiarowych. W tym drugim badaniu, schorzenia współistniejące, wytrzymałość i aktywność (wektor wielkości jednostek) były traktowane jako niezależne czynniki prognostyczne śmiertelności. Niski poziom aktywności fizycznej również prognozuje hospitalizację (409) lub rehospitalizację osób z POCHP z powodu zaostrzenia choroby (410, 411) i rzeczywiście może być związany z szybszym spadkiem czynności płuc (412). Osoby z POCHP z wyższym poziomem tolerancji wysiłku mają tendencję do wyższych poziomów bezpośrednio mierzonej codziennej aktywności fizycznej (403). Jednak, pomimo że aktywność fizyczna jest dopuszczalna przy odpowiednim poziomie tolerancji wysiłku, wysoki stopień aktywności nie jest zalecany. Aktywność fizyczna jako zachowanie jest prawdopodobnie zależna od złożonego zestawu czynników, w tym przekonań zdrowotnych, cech osobowości, objawów związanych z ćwiczeniami, nastroju, zachowania, czynników społecznych i kulturowych oraz czynników zewnętrznych, takich jak klimat (413, 414). W związku z tym poziom aktywności fizycznej ma zarówno silny komponent behawioralny, jak i komponent fizyczny. Ponieważ aktywność fizyczna u osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, takimi jak POCHP, jest niska i utożsamiana ze słabymi prognozami, jej wzrost jest pożądanym zjawiskiem. Jednakże dwie interwencje, które są stosowane w celu poprawy tolerancji wysiłku, podawanie leków rozszerzających oskrzela i ambulatoryjna tlenoterapia, nie wiążą się ze wzrostem stopnia aktywności fizycznej (415, 416). Zabiegi rehabilitacji pulmonologicznej mające na celu poprawę tolerancji wysiłku i zwiększenie wiary we własne umiejętności, są potencjalnie dobrym sposobem na promowanie aktywności fizycznej. W ciągu ostatniej dekady opublikowano co najmniej 10 badań sprawdzających wpływ rehabilitacji pulmonologicznej na wzrost poziomu aktywności. Większość z tych badań zostały niedawno podsumowane. (417-419). Niektóre badania miały cechy, które można by uznać za suboptymalne: kilka badań miało małą próbę badawczą lub trwało krócej niż 7 dni. Wyniki badań nie są zgodne: cztery badania wykazały znaczny wzrost poziomu aktywności po rehabilitacji pulmonologicznej (421-424), podczas gdy sześć badań nie wykazały tego (425-430). Żadne z badań nie jest w stanie logicznie wyjaśnić tych różnic. Jednakże zrównoważony wzrost aktywności fizycznej wymaga strukturalnej zmiany zachowania pacjenta. Powyższe różnice wśród dziewięciu badań klinicznych związane z wpływem rehabilitacji na wzrost aktywności fizycznej podkreślają fakt, że obecnie mamy mało informacji jak zamienić poprawę zdolności fizycznej na większe zaangażowanie w ćwiczenia. Ponadto nie wiadomo, jaki stopień poprawy aktywności fizycznej jest klinicznie istotny. Ten stan rzeczy jest również potęgowany przez fakt, że w badaniach używano różnych urządzeń kontrolnych, a optymalny sposób dostarczania danych (ruch, zużycie energii, itp.) nie jest znany. Jednakże każdy przyrost liczby osób aktywnych fizycznie w stopniu umożliwiającym zdrowy proces starzenia się byłby z ogromną korzyścią dla nich samych, jak i dla społeczeństwa. Przyszłe badania mogłyby skupić się na sprawdzeniu, czy rehabilitacja pulmonologiczna ma wpływ na przyrost liczby osób aktywnych fizycznie (30 min aktywności fizycznej, oprócz codziennych czynności, przy umiarkowanej intensywności przez co najmniej 5 d/tydz.) (119). Modyfikacje programu rehabilitacji pulmonologicznej mogłyby pomóc w osiągnięciu tego celu. Jedno badanie sugeruje, że użycie prostych krokomierzy zapewni osobom ćwiczącym informację zwrotną w czasie rzeczywistym na temat ich poziomu aktywności fizycznej (95), przez co przyczyni się do jej zwiększenia. Odpowiednie wytyczne również mogą podnieść poziom aktywności fizycznej, tak jak w przypadku osób zdrowych (432). Dalsze badania są jeszcze potrzebne do oceny skuteczności takiego zastosowania informacji zwrotnej. Inne badanie wykazało, że osoby po treningu Nordic walking zaczęły więcej spacerować; jest to atrakcyjne ćwiczenie i może być wykonywane w grupach (100). Wpływ innych interwencji behawioralnych na długoterminową zmianę stylu życia na bardziej aktywny jeszcze nie został zbadany. Wyzwaniem przyszłości będzie połączenie wymagań treningu (np. bardzo intensywnych ćwiczeń dobranych indywidualnie, aby poprawić tolerancję wysiłku) z modyfikacjami zachowań promującymi zdrowy poziom aktywności fizycznej (tzn. umiarkowanie intensywne ćwiczenia od 5 do 7 d/tyg.) (419).

HARMONOGRAM REHABILITACJI ODDECHOWEJ

Rehabilitacja oddechowa we wczesnym stadium choroby.

Tradycyjnie, większość programów rehabilitacji oddechowej jest skierowana do osób z ciężką POChP. Jednakże, najnowsze dane sugerują, iż wyniki badań klinicznych pacjentów z chorobą o łagodniejszym przebiegu także ulegają znacznej poprawie. Uzasadnieniem włączenia do rehabilitacji oddechowej pacjentów z mniejszym stopniem obturacji jest fakt, że powiązanie między stopniem obturacji, dusznością, stanem zdrowia i wydajnością ćwiczeń jest niewielkie. Ponadto, niska aktywność fizyczna, problemy z czynnościami dnia codziennego, rozdęcie płuc w czasie ćwiczeń, słabość kończyn dolnych, osteoporoza, niepokój oraz depresja mogą również występować w łagodnej lub średniej obturacji.

Vogiatzis i współpracownicy wykazali, że zdolności funkcjonalne oraz morfologiczne i typologiczne przystosowania do 10 tygodniowej rehabilitacji oddechowej w mięśniach kończyn dolnych wyglądają podobnie jak w fazach 2-4 POChP wg GOLD. Ponadto, program rehabilitacji oddechowej był efektywny u osób z łagodną i średnią POChP, które miały osłabioną wydajność ćwiczeń na początku badań. W 2 letnich badaniach losowych, 199 osób z POChP było losowanych w jaki sposób będą się leczyć: albo będą podlegać zwykłej opiece albo będą podlegać pod program INTERCOM. Program ten składał się z: 4 miesięcznego treningu formalnego oraz 20 miesięcznych nadzorowanych cyklicznych ćwiczeń, edukacji, terapii odżywczej oraz poradnictwa zaprzestania palenia. Po 2 latach, różnice między obiema grupami utrzymywały się na korzyść grupy leczonej i dotyczyły elementów stanu zdrowia, duszności, czasu wytrzymałości cyklu oraz dystansu przebytego pieszo. Wyniki te sugerują, że rehabilitacja oddechowa może prowadzić do uzyskiwania pozytywnych wyników badań klinicznych niezależnie od stopnia osłabienia funkcjonowania płuc, przy czym harmonogram rehabilitacji oddechowej zależy raczej od stanu klinicznego pacjenta. Rehabilitacja oddechowa rozpoczęta we wczesnym stadium choroby ma potencjał by znacząco zmienić przebieg choroby, poprzez poprawę wydolności oraz sprawności fizycznej, polepszanie własnej skuteczności, zmianę zachowań oraz zmniejszanie stanów zaostrzenia.

Rehabilitacja oddechowa i zaostrzenia POChP.

Istnieją dowody potwierdzające rolę rehabilitacji oddechowej w stanie ostrym choroby, zwłaszcza w czasie i po hospitalizacji z powodu zaostrzenia POChP. Dowody te obejmują kilka losowych badań.

Zaostrzenie POChP jest związane z pogorszeniem funkcjonowania płuc, objawów, aktywności, znacznym spadkiem stanu funkcjonalnego i jakości zdrowotnej życia, cierpieniem psychologicznym oraz ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością. Ponadto, jest to jedna z najczęstszych przyczyn hospitalizacji, a wyniki leczenia w znacznej części zależą od kosztów opieki zdrowotnej związanej z POChP. Upośledzenie funkcjonowania płuc może trwać kilka miesięcy. Wydolność wysiłkowa i poziomy aktywności są znacznie obniżone w czasie i po zaostrzeniu i mogą trwać tygodnie, miesiące lub lata po wypisaniu ze szpitala. Pacjenci unieruchomieni podczas niewydolności oddechowej wymagają mechanicznego wsparcia oddechowego i są szczególnie narażeni. Zmniejszona aktywność fizyczna, związana z zaostrzeniem POChP, jest prawdopodobnie głównym czynnikiem dysfunkcji mięśni szkieletowych, zwłaszcza kończyn dolnych. Ostatnie dane wskazują, że znacząca nieaktywność fizyczna jest niezależnym czynnikiem ryzyka śmiertelności i jest związana z szybszym spadkiem funkcjonowania płuc. Nieaktywność fizyczna po wyleczeniu zaostrzonej POChP jest związana z ponownym pojawieniem się kolejnego zaostrzenia.

Ze względu na rolę rehabilitacji oddechowej w poprawianiu wydolności fizycznej, poziomu aktywności, funkcjonowania mięśni szkieletowych i jakości życia u stabilnych pacjentów, wydaje się logiczne rozważenie stosowania rehabilitacji oddechowej u pacjentów z zaostrzonym stanem. Rehabilitacja oddechowa może być rozpoczęta w trakcie hospitalizacji z powodu zaostrzonej POChP. Chociaż ograniczenie wentylacji może wykluczać ćwiczenia aerobowe w trakcie zaostrzonej POChP, tak ćwiczenia oporowe mięśni kończyn dolnych w zaostrzonej POChP są dobrze tolerowane, bezpieczne oraz poprawiają siłę mięśni i dystans przebyty w teście 6 minutowego marszu. Nerwowo-mięśniowa elektrostymulacja (NMES) jest alternatywną, bezpieczną i efektywną metodą treningową, która pozwala zapobiegać zanikowi funkcjonowania mięśni oraz przyspiesza poprawę mobilności hospitalizowanych pacjentów, zwłaszcza w intensywnej terapii.

Rehabilitacja oddechowa rozpoczęta wcześnie, zaraz po hospitalizacji pacjenta z zaostrzoną POChP jest wykonalna, bezpieczna, efektywna i prowadzi do wzrostu tolerancji wysiłku, osłabienia objawów i poprawy jakości życia. Rehabilitacja oddechowa w okresie poszpitalnym również zmniejsza potrzebę korzystania z opieki zdrowotnej, zmniejsza częstość nawrotów choroby oraz śmiertelność.

Recenzje badań losowych porównują wyniki rehabilitacji oddechowej z wynikami zwykłej opieki po zaostrzeniu POChP. W 4 badaniach, szpitalna rehabilitacja oddechowa była zapoczątkowana w ciągu 3-8 dni po przyjęciu pacjentów do szpitala wskutek zaostrzenia POChP . W kolejnych 3 badaniach, rehabilitacja ambulatoryjna została rozpoczęta po szpitalnym zaostrzeniu. W kolejnym 1 badaniu pacjenci rozpoczęli rehabilitację zarówno szpitalną, jak i ambulatoryjną. I w ostatnim badaniu rehabilitacja ambulatoryjna została rozpoczęta po domowym leczeniu zaostrzenia. Rehabilitacja oddechowa znacząco poprawiła wydolność wysiłkową oraz jakość życia. Żadne niepożądane działania nie zostały zgłoszone. Rehabilitacja oddechowa znacząco zmniejszyła częstość hospitalizacji o co najmniej 42%, jak wynika ze średniej obserwacji w czasie 25 tygodni, chociaż inne badania pokazały mniejszą redukcję usług opieki zdrowotnej. Śmiertelność także znacząco spadła, bo aż o 16%. Te dowody sugerują, że rehabilitacja oddechowa stosowana po zaostrzeniach POChP jest efektywna i bezpieczna.

Potrzebna jest dalsza praca, by określić minimalny czas trwania rehabilitacji oddechowej wymaganej do osiągnięcia korzystnych wyników z rehabilitacji po zaostrzeniach POChP, czas trwania tych korzyści oraz by określić czy pacjenci z zaostrzeniami innych przewlekłych chorób oddechowych (np. rozstrzenie oskrzeli, astma, zapalenie płuc, zespół ostrej niewydolności oddechowej) mogą mieć także korzyści z rehabilitacji oddechowej. Nie wiadomo także, czy istnieją podgrupy, dla których rehabilitacja oddechowa w trakcie lub zaraz po zaostrzeniu POChP jest korzystna, np. pacjenci po przedłużonym pobycie na oddziale intensywnej terapii. Ponadto optymalny czas od zaostrzenia POChP w jakim należy zacząć rehabilitację jest nieznany. Niewielkie badania porównywały skuteczność rehabilitacji oddechowej wszczętej bezpośrednio po zaostrzeniu i rehabilitacji wszczętej po powrocie do stabilnego stanu płuc. Takie wzajemne porównanie nie pokazało żadnych różnic w czasie 18 miesięcznego badania. Wyniki kwestionariusza przewlekłej choroby oddechowej były wyższe u pacjentów z rozpoczętą wcześniej rehabilitacją, ale nie były istotne statystycznie. Transport, psychologiczna zachorowalność związana z zaostrzeniem POChP oraz ogólna słabość są ważnymi barierami w poszpitalnej rehabilitacji oddechowej. Rehabilitacja szpitalna jest skuteczną interwencją dla osób z ciężkimi ograniczeniami funkcjonalnymi i/lub bieżącymi potrzebami w zakresie codziennej opieki medycznej i/lub pielęgniarskiej. Alternatywne podejścia mogą obejmować rehabilitację oddechową w zakresie domowym oraz programy samorządności, chociaż nie były one rygorystycznie testowane w bezpośredniej po ostrej fazie choroby. Wielodyscyplinarna natura rehabilitacji oddechowej, niezależnie czy jest ona przeprowadzana w szpitalu czy poza nim, dostarcza wyjątkowej okazji do oceny i zaangażowania pacjenta do zaprzestania palenia (u aktywnych palaczy), promowania aktywności fizycznej, rozwijania umiejętności samozarządzania w celu wywołania długoterminowych zmian w zachowaniu, do rozpoznania i leczenia niewydolności odżywczej oraz zachorowalności psychologicznej, a także do wprowadzenia paliatywnej opieki wśród wybranych pacjentów. Znaczny procent pacjentów hospitalizowanych z zaostrzoną POChP nie ma uprzedniej diagnozy POChP i stanowią oni grupę pacjentów, której powinna być jeszcze oferowana opieka lub edukacja o ich chorobie.

Wczesna rehabilitacja w ostrej niewydolności oddechowej

Postęp intensywnej opieki medycznej znacznie poprawił przeżywalność osób ciężko chorych, zwłaszcza u osób z ARDS. Jednak zwiększenie przeżywalności jest często związane z ogólną gorszą aklimatyzacją , upośledzeniem funkcji i obniżeniem jakości życia po wypisaniu z oddziału intensywnej terapii. Wskazuje to na potrzebę rehabilitacji po intensywnej terapii i wypisaniu ze szpitala i podkreśla potrzebę oceny środków łagodzących aklimatyzację i utratę sprawności fizycznej podczas pobytu na intensywnej terapii.

Obserwacje kliniczne i naukowe dowody poparły bezpieczną i wczesną aktywność fizyczną i mobilizacje ciężko chorych pacjentów z niewydolnością oddechową przez interdyscyplinarny zespół ITU.

Ocena współpracy, rezerwy krążeniowej, siły mięśni, ruchomości stawów, stanu funkcjonowania i jakości życia jest potrzebna w planowaniu wczesnej mobilizacji i aktywności fizycznej. Ocena siły mięśniowej jest szczególnie ważna podczas przeprowadzania postępującej nauki umiejętności chodzenia i przewidywania wyników. Siła mięśni u chorych na ITU mogą być mierzone u alarmowych pacjentów poprzez stopień duszności rady Medical Research Council (MRC) uchwytu ręcznego hamowni i hamowni przenośnych.
U osób nieprzytomnych, pomiar grubości mięśnia przez USG jest dostępny jako niezatwierdzony test. Liczne protokoły zostały opracowane w celu zwiększenia wczesnej mobilizacji i aktywności fizycznej. Wszystko jest poświęcone bezpieczeństwu, ocena kliniczna w tym sercowa i stanu neurologicznego, poziomu współpracy i stanu funkcjonalnego (siła mięśni, poruszania się), oraz zapewnienie środków w celu stopniowego zwiększenia aktywności fizycznej i mobilizacji w stanie krytycznym.

Aktywność fizyczna i ćwiczenia nieświadomych pacjentów.

Osoby, które są w stanie krytycznym powinny zostać umieszczone w pozycji pionowej (dobrze wsparte) i obracane, gdy leżą, aby uniknąć negatywnego wpływu na funkcję krążenia, tkanek miękkich, stawów, uderzeń nerwów i uszkodzenia skóry. Rehabilitację pacjentów z niewydolnością oddechową na intensywnej terapii uznano za niewskazaną w więcej niż 40% dni spędzonych w łóżku, głównie ze względu na sedację i problemy wynikające z przemieszczania się nerek. Jednakże, sposoby leczenia, takie jak jazda na rowerze stacjonarnym, mobilizacja stawów, rozciąganie mięśni, elektrycznej stymulacji nerwowo-mięśniowej, nie kolidują z przemieszczaniem się nerek lub sedacją.

Pasywne rozciąganie lub ćwiczenia ruchu są szczególnie ważne w leczeniu osób unieruchomionych. Ciągły ruch bierny (CPM) zapobiega przykurczom u osób krytycznie chorych oraz z niewydolnością oddechową u których występuje długotrwały brak aktywności (482). U osób w stanie krytycznym 3 godziny CPM trzy razy dziennie zmniejszą zanik włókien oraz utratę białka, porównywalnie z pasywnym rozciąganiem na 5 minut dwa razy dziennie (482). Trening fizyczny na początku pobytu na oddziale intensywnej terapii jest często trudny.

Rozwój technologiczny obejmuje cykloergometr przyłóżkowe dla aktywnego lub pasywnego pedałowania podczas odpoczynku w łóżku, pozwalając na długotrwałą i ciągłą mobilizację i oraz rygorystyczną kontrolę intensywności i czasu trwania wysiłku. Intensywność treningu może być ciągle dostosowywana do stanu zdrowia pacjenta i reakcji fizjologicznych na ćwiczenia. Losowa, kontrolna próba z wprowadzeniem wczesnej, dziennej mobilizacji rowerem przyłóżkowym (początkowo pasywna) u krytycznie chorych osób wykazały poprawę stanu funkcjonalnego, funkcji mięśni i wydajność ćwiczeń po wypisie ze szpitala w porównaniu ze standardową fizjoterapią (477).

U osób unieruchomionych, NMES została zastosowana do zapobiegania zaniku mięśni z bezczynności. U osób w ostrym stanie krytycznym z niewydolnością oddechową, nie mogących się aktywnie poruszać, przy użyciu NMES obserwowano zmniejszenie zaniku mięśni (172) i krytycznej fazie neuropatii (173). NMES m. czworogłowego u osób przewlekle chorych krytycznie, oprócz czynnej mobilizacji kończyn, zwiększenie siły mięśni, pośpieszył też niezależny transfer chorego z łóżka do fotela (171).

Aktywność fizyczna i ćwiczenia u zagrożonych pacjentów

Mobilizacja dotyczy aktywności fizycznej wystarczającej do wywołania ostrych efektów fizjologicznych które poprawią wentylację , centralną i obwodową perfuzję , krążenie , metabolizm mięśni i koncentrację. Strategia w kolejności od intensywności m.in. przenoszenie w łóżku , siedzenie na brzegu łóżka , przesiadanie się z łóżka na krzesło , stanie , chodzenie w miejscu, chodzenie z lub bez pomocy. Balkoniki i chodziki umożliwiają wczesną mobilizację osób krytycznie chorych. Pasy do przenoszenia ułatwiają ciężkie ciągi i chronią zarówna pacjenta i klinicystów. Wczesną mobilizację badano w dwóch badaniach ( 474 , 476) . Morris i współpracownicy (474) wykazali w przewidywanym badaniu kohorty , że osoby z niewydolnością układu oddechowego otrzymujące wczesną terapię uaktywniającą zmniejszyło ICU i czas pobytu w szpitalu , bez różnic w czasie zaprzestania opieki lub kosztów opieki w porównaniu z zwykłą opieką. W wybiórczej, kontrolnej próbie Schweickert i współpracownicy zaobserwowali, że wczesna terapia fizyczna i zajęciowa poprawiła stan funkcjonalny pacjenta przy wypisie, skróciła czas trwania majaczenia i zwiększyła ilość dni wolnych od respiratora. Ustalenia te nie doprowadziły do ​​ograniczonej długości czasu na ICU lub pobytu w szpitalu. Ćwiczenia aerobowe i wzmocnienie mięśni, oprócz rutynowej mobilizacji , zwiększają odległość jaką pacjent może przejść pieszo dużo więcej niż ćwiczenia u wentylowanych osób z przewlekłą niewydolnością oddechową (458) .

Randomowa kontrolna próba pokazała że 6 tygodniowy program treningowy kończyn górnych i dolnych poprawiły siłę mięśni, czas bez podłączenia do wentylatora i wyniki funkcjonalne u osób wymagających długotrwałej mechanicznej wentylacji w porównaniu ze zwyczajną opieką.

Te wyniki są zgodne z wcześniejszymi analizami osób z długoterminową mechaniczną wentylacją które brały udział w treningu całego ciała i treningu mięśni oddechowych. U osób niedawno odstawionych od wentylacji mechanicznej, ćwiczenia kończyn górnych zwiększyły efekt ogólnej mobilizacji w ćwiczeniach wydolnościowych i duszności.

Wielokrotne powtórzenia z małym oporem w treningu wytrzymałościowym mięśni mogą powiększać masę mięśniową, generowanie siły i ilość enzymów oksydacyjnych. Codzienne serie powtórzeń w zakresie tolerancji pacjenta powinny współgrać z celami. W treningu wytrzymałościowym mięśni można używać rolek, elastycznych taśm i pasów z obciążeniem.

Cykloergometr krzesłowy i łóżkowy pozwala na wykonanie programu ćwiczeń. Intensywność pedałowania może być zwiększana w zależności od zdolności pacjenta, stopniując od pasywnego przed asystowane do pedałowania przeciwko oporowi.

Ilość wykonywanych rehabilitacji na ICU jest często porównywalna i lepiej zorganizowana na oddechowych ICU. Zespół rehabilitacyjny na ICU(lekarz, fizjoterapeuta, pielęgniarki, terapeuci zajęciowi) wskazuje priorytety, cele i wskaźniki warunków leczenia wczesnej mobilizacji i aktywności fizycznej, upewniają się oni że te warunki są lecznicze i bezpieczne poprzez prawidłowy monitoring funkcji życiowych. Transport pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową do oddechowego ICU istotnie poprawił zdolność chodzenia niezależnie od przyczyny patofizjologicznej. Te dane sugerują że środowisko ICU może przyczyniać się do niepotrzebnego unieruchomienia.

Garzon- Serrano i współpracownicy zaobserwowali że fizjoterapeuci uaktywniają krytycznie chorych na dużo wyższy poziom niż personel pielęgniarski. Przeniesienie pacjenta z ICU na oddechowy ICU zwiększyło liczbę osób zdolnych do wstania i poruszania się trzykrotnie w stosunku do statystyk przed przeniesieniem.

W idealnej sytuacji, fizjoterapeuci będą głęboko zaangażowani we wprowadzaniu planu uaktywniania, przepisywanie ćwiczeń i robienie rekomendacji w celu progresji strategii rehabilitacyjnej, razem z personelem medycznym i pielęgniarskim.

Rola rehabilitacji przy niepowodzeniu odstawienia

U małej części osób z niewydolnością oddechową niepowodzeniem kończy się odstawienie mechanicznej wentylacji i wymagają one nieproporcjonalnie dużych nakładów środków. Udowodnione zostało że problemy z odstawieniem respiratora są związane z niepowodzeniem działania mięśni oddechowych we wznowieniu wentylacji.

Trening mięśni wdechowych(IMT) może być korzystny u osób z niepowodzeniem odłączenia. Niekontrolowane próby IMT pokazały poprawę w funkcjonowaniu mm. wdechowych i skrócenie czasu wentylacji mechanicznej i czasu potrzebnego do odłączenia. Wybiórcza kontrolna próba porównująca IMT ze średnią intensywnością (50% max. ciśnienia wdechowego) w stosunku do treningu udawanego u osób z niepowodzeniem odłączenia pokazały że statystycznie, proporcja poprawy u tych grup wynosiła 76% do 35%. Dodanie IMT u krytycznie chorych osób wentylowanych mechanicznie pokazało kontrastujące ustalenia. Caruso i współpracownicy stosowali IMT przez 30 min/dzień. IMT nie poprawiło max. ciśnienia wdechowego, ani czasu do odłączenia, ani potrzeby ponownej intubacji. Jednak Cader i współpracownicy zaobserwowali że 2 razy dziennie prowadzone sesje IMT z 30% max. ciśnieniem wdechowym przez 5 min. poprawia max. ciśnienie wdechowe i skraca czas potrzebny do odłączenia.

Ocena i leczenie tych osób skupia się na przeciwdziałaniu stanom( słabość mięśni, sztywność stawów, upośledzona zdolność wykonywania ćwiczeń funkcjonalnych i brak aktywności fizycznej) i chorobom oddechowym( słabość mm. oddechowych, zmniejszone przewodzenie dróg oddechowych, niedodma). Cele są oparte na dowodach przeciwdziałanie stanom i niepowodzenie w odłączeniu; wiele sposobów treningu fizycznego i wczesna sprawność są oparte na dowodach i muszą być wprowadzone w zależności od stadium ostrej niewydolności oddechowej, współistniejących chorób i poziomu świadomości i współpracy. Plan usprawniania pacjenta i przepisywanie odpowiednich ćwiczeń to odpowiedzialność wielodyscyplinarnej drużyny, wliczając w to fizjoterapeutę, terapeutę zajęciowego, lekarza i personel pielęgniarski.

Długoterminowe utrzymanie korzyści płynących z rehabilitacji oddechowej

W przypadku nieobecności strategii utrzymania, korzyści rehabilitacji oddechowej zanikają po upływie 6-12 miesięcy z utrzymanym polepszeniem jakości życia bardziej niż wydolnością ćwiczeniową. zanik tej jest spowodowany wieloma przyczynami wliczając zmniejszenie przywiązania uwagi do terapii, zwłaszcza długoterminowe regularne ćwiczenia, postęp choroby leżącej u podłoża i chorób współtowarzyszących i zaostrzenie ich. Bez względu na przyczyny, zwiększanie efektów rehabilitacji oddechowej to ważny cel.

Program ćwiczeń na utrzymanie wyników

Kilka nowych losowych kontrolnych prób przetestowało efekty różnych strategii utrzymania wyników po rehabilitacji oddechowej. Dowody na nadzorowany sesje treningowe w terapii utrzymującej są niejednoznaczne, jedne badanie nie znajduje dodatkowych korzyści po tygodniu sesji rutynowych ćwiczeń a inne pokazują że tygodniowe sesje zaowocowały poprawą wydolności fizycznej ale nie związaną ze zdrowiem jakością życia. Ograniczając częstotliwość nadzoru do jednego miesięcznie nie odnotowano znaczących korzyści w żadnym możliwym do zmierzenia parametrze.

Ciągła komunikacja aby zwiększyć przywiązanie do treningu

W jednym badaniu cotygodniowe rozmowy telefoniczne poprawiły dystans 6 minutowego marszu ale nie związaną ze zdrowiem jakość życia. Inne badanie pokazało brak korzyści z comiesięcznych rozmów telefonicznych śledzących postępy. W przeciwieństwie domowy program ćwiczeń któremu towarzyszyły comiesięczne rozmowy telefoniczne poprawiły dystans 6 minutowego marszu i związaną ze zdrowiem jakość życia.

Powtarzanie rehabilitacji oddechowej

Powtarzanie rehabilitacji oddechowej aby utrzymać wyniki wliczając powtarzanie sesji aby zapobiec zanikowi wyników rehabilitacji oddechowej i po zaniku funkcji rozwinięcie? na przykład AECOPD. Powtarzanie rehabilitacji oddechowej w pierwotnym formacie daje równoważne efekty, chociaż optymalny czas ćwiczeń nie jest jasny. W drugim formacie, prowadzona kontrolna próba skróconej rehabilitacji oddechowej po AECOPD nie poprawiła wyników ćwiczeń ani jakości życia w porównaniu z ukończeniem rehabilitacji w przeciągu 12 miesięcy od AECOPD. Niemniej jednak za wyjątkiem osób które doświadczyły drugiego AECOPD w czasie obserwacji, powtórzenie rehabilitacji oddechowej przynosiły korzyści w domenie duszności w Kwestionariuszu Przewlekłych Chorób Oddechowych.

Inne sposoby wsparcia

Żadne badania nie wykazały wpływu klinicznego konsumenckich grup wsparcia po rehabilitacji oddechowej. Jednak jakościowe dane wskazują, że osoby które ukończyły rehabilitację oddechową cenią możliwość wsparcia w czasie rehabilitacji od aktywnych grup z innymi którzy mają takie same potrzeby i doświadczenia.

Pacjent - jako koncentracja wyników

Pacjent ten ma historyczne wykorzystanie do oceny pacjenta i pomiarów zmian czy też wpływu rehabilitacji pulmonologicznej w przewlekłych chorobach oddechowych. Najsilniejszym dowodem wpływu rehabilitacji pulmonologicznej stała się poprawa objawów, wykonywanie ćwiczeń i jakość życia u osób z POChP. Wyniki opisane w tej sekcji określają środki użyte w rehabilitacji oddechowej. Badania skupiają się na dokładnym definiowaniu i opisywaniu odpowiednich wyników i ich pomiarów wraz z ich interpretacją. Analiza wyników obejmowała opisy istotnych zmian, takich jak minimalne (kliniczne) ważne zmiany (MID). MID został zdefiniowany jako najmniejsza zmiana mierzalnym parametrem klinicznym, która wskazywałby na znaczącą zmianę dla stanu lepszego lub gorszego, z perspektywy pacjenta, lekarza lub badacza. MID pochodzi z grupy znaczeń odzwierciedlających reakcję grupy i nie może być użyty do interpretacji zmian u indywidualnych pacjentów. Może zaistnieć dodatkowo rozbieżność pomiędzy MID, a statystycznym znaczeniem w zgłoszonej zmianie. Wyzwania które należy rozważyć przy interpretacji wynków obejmują czas w którym to zauważono zmiany zachowania, które mogą być szczególnie ważne np. w aktywności fizycznej. Określenie wpływu programu rehabilitacji płucnej wymaga co najmniej pomiarów, które są wykonane przed i po zakończeniu programu. Ponadto, długoterminowy wynik pomiaru może pozwolić na istotne zrozumienie wpływu rehabilitacji oddechowej. Metody pomiarów które są omówione poniżej odnoszą się w dużej mierze do osób z POChP. Optymalne metody pomiaru wyników wśród uczestników z przewlekłymi chorobami układu oddechowego (innymi niż POChP) są jeszcze nie pewne; w niektórych przypadkach wyniki pomiarów zachodzą na siebie.

Jednakże, tu pojawiają się obszary badań i trochę dodatkowych narzędzi użytych w badaniach nad rehabilitacją oddechową w zaburzeniach innych niż POChP, które mogą być lepiej dopasowane do niektórych wyników pomiarów w jednostkach chorobowych bez POChP (tabela3). Kwestionariusze zostały podzielone na dwie kategorie: ogólną (np. 36 pytań krótkiej odpowiedzi do oceny stanu zdrowia, EuroQol - pięciowymiarowy kwestionariusz (EQ-5D), oraz Ankieta Szpitalna i Skala Depresji (HADS), pozwalająca na określenie zależności pomiędzy różnymi i specyficznymi chorobami. Powszechnie, kwestionariusze do specyficznych chorób są pomocne w ocenie pomiarów wyników rehabilitacji oddechowej.

Do celów niniejszej sekcji ograniczymy naszą opinię do tych objawów pomiarów które zostały wykorzystane w rehabilitacji oddechowej, by ocenić objawy jako wynik z jasną dokumentacją psychometryczną. Inne uwagi w selekcjonowaniu elementów oceny objawów w rehabilitacji oddechowej obejmują: użyteczność kliniczną, dlugość czasu potrzebnej do skompletowania pomiarów, wymagania administracyjne (np. łatwość zdobywaniu punktów i czy badanie musi być dostarczone wraz z członkiem zespołu rehabilitacyjnego) i czas obejmujący objawy, które zostaną zmierzone.

Pomiary jakości życia

Związek jakości życia z funkcjonalnym osłabieniem i objawami często są używane zamiennie i istnieje wiele definicji tych znaczeń. Ogólne teorie określają stan zdrowia jako ogół, obejmujący dziedziny fizjologii, objawy, upośledzenia funkcjonowania i jakość życia. Jakość zdrowotna jest składnikiem szerszego pojęcia jakości życia i jest definiowana jako zadowolenie ze stanu zdrowia. Owe zakresy stanu zdrowia zostały pokazane jako podział na kolejne podzakresy. Prawidłowo, ocena stanu zdrowia w celu oceny efektów jest dostosowana do potrzeb leczenia w indywidualnych przypadkach. Kilka rodzajów i specyficznych chorób są możliwe do pomiaru stanu zdrowia i jego zakresu.

Ponadto narzędzia główne są uważane za trudniejsze do rozróżniania i mniej wrażliwe na zmiany, SF-36 wykazał poprawę defektów po zastosowaniu rehabilitacji pulmonologicznej. Kwestionariusz Świętego George'a (ang. The St. George’s Respiratory Questionnaire SGRQ) i Kwestionariusz Przewlekłej Choroby Układu Oddechowego (ang. Chronic Respiratory Disease Questionnaire CRQ) i jego wersja dodatkowa są najczęściej powszechnie używanymi kwestionariuszami do określonych chorób układu oddechowego. Wydają się one być najbardziej czułe na zmiany i określają progi wskazujące na MID. Wszystkie elementy posiadają istotne ograniczenia. Po pierwsze, choroby zazwyczaj mierzą subiektywne wartości w zmianach zaburzeń wydolności płuc i ograniczeniach funkcjonowania. Chociaż te stanowią ważny aspekt stanu zdrowia. Ponadto elementy, które ukazują subiektywną zmianę mogą nie wskazywać bezpośrednio na rzeczywistą. Jak wspomniano wcześniej, rozbieżności są zgłaszane pomiędzy tym co pacjent jest w stanie zrobić, a tym co naprawdę robi i co subiektywnie uważa, że jest w stanie zrobić. Po drugie większość elementów zawiera tylko kilka podskal. Niedawno opracowano test oceny POChP (z ang. COPD - test CAT) zawiera tylko jeden wynik. Oznacza to, że elementy te mierzą co najwyżej kilka przypadków stanu zdrowia. Stanowi to potencjalną wadę w badaniach i klinicznej praktyce, ponieważ pacjent z dostosowanym leczeniem wymaga szczegółowego obrazu z wielu zakresów stanu zdrowia. I znów, test CAT jest krótki i łatwy do zrozumienia dla osób i lekarzy, a także przynosi poprawę po rehabilitacji oddechowej. Aby uzyskać szczegółowy obraz pacjenta, elementy muszą być połączone w całość. Po trzecie, większość elementów wymaga skomplikowanych procedur do oceny. Po czwarte, brak elementów normatywnych wskazuje czy dany wynik jest pewny i oznacza normalne funkcjonowanie czy też nieprawidłowe funkcjonowanie. The Nijmegen Clinical Screening Instruments (NCSI) został opracowany jako kwestionariusz stanu zdrowia w celu obejścia ograniczeń. Niemniej jednak NCSI wymaga dalszych badań zanim może być zasadniczo wykorzystany. Wreszcie u uczestników z zaburzeniami innymi niż POChP, inne narzędzia do oceny jakości życia mogą być potrzebne by zrozumieć wpływ choroby i skuteczność rehabilitacji oddechowej.

Ocena Symptomów

Osoby z przewlekłymi chorobami układu oddechowego często mają objawy takie jak duszność, zmęczenie, kaszel, osłabienie, bezsenność i udrękę. Duszność jest najczęściej zgłaszanym objawem u osób z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc(POChP), może występować w spoczynku i podczas wysiłku. Zmniejszenie duszności jest ważnym celem rehabilitacji oddechowej. Narzędzia oceny duszności można podzielić na następujące: krótkoterminowe narzędzia intensywności, stopień sytuacji i stopień uderzenia. Instrumentem do oceny objawów należą często SGRQ, CRQ i CAT. Tabela 6 wykazuje właściwości psychometryczne, użyteczności, ramy czasowe i instrumenty administracji do oceny duszności, zmęczenie i inne objawy.

Obecność objawów, ich nasilenia i wpływu, są indywidualnie postrzegane, trudno jest zmierzyć je w kontekście rehabilitacji oddechowej, w dużej mierze opierają się na kwestionariuszach. Kwestionariusze były zazwyczaj stosowane dla pokazania rozróżnienia między grupami osobników lub do oceny zmian u pacjenta poddanemu leczeniu, takiemu jak rehabilitacja oddechowa.

Depresja i Lęk

Do 40% osób z POPD mają objawy depresji lub lęku. Częstość występowania może być wyższa, jeśli choroba jest zaawansowana, a wśród tych, za pomocą dodatkowego tlenu. Badanie występowania lęku i depresji u 701 osób z POChP wstępnie rehabilitacja oddechowa wykazała stosunek 23% osób lękiem i 27% osób z depresją. Obecność objawów depresyjnych lub niepokoju nie musi wskazywać na obecność zaburzeń depresyjnych lub lękowych (według Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych, edycja 4). W związku z tym, programy często działają w celu wykluczenia osób nieleczonych głębokich depresji lub zaburzeń lękowych, które mogą mieć wpływ i zmniejszyć korzyści z rehabilitacji oddechowej.

W systematycznym przeglądzie i analizie rehabilitacji oddechowej wykazano zmniejszenie krótkoterminowych lęków i depresji. Uzyskanie lęku i depresji po rehabilitacji najprawdopodobniej występuje w tych przypadkach z wyjściowym głębokim lękiem i depresją. Krajowe Próby Leczenia Rozedmy Płuc stwierdziły, że lęk i depresja były związane z istotnie gorszą wydolnością mierzoną w 6 minutowym marszu i w maksymalnej wydolności wysiłkowej (W) mierzonej na ergometrze. W badaniu ECLIPS(Ocena POChP wzdłużnie rozpoznaj przewidywane zastępcze punkty końcowe), pacjenci z POChP z niską 6MWD mają gorszą średnią ocenę SGRQ-aktywności (Kwestionariusz Szpitala Św. Jerzego – aktywność); wyższy odsetek pacjentów ma objawy duszności (zmodyfikowany MRC [mMRC]> = 2) i objawy depresyjne (Epidemiologiczne Centrum Badania Depresji> = 14), które pozostały po stratyfikacji na etapie GOLD i po korekcie płci, wieku, masy ciała i kraju.

Niektóre raporty zawierające psychoterapię w rehabilitacji oddechowej wykazały poprawę objawów psychologicznych; jednak obszar ten jest stosunkowo słabo zbadany. Nadzorowane ćwiczenia połączone z edukacją posługiwania się stresem w rehabilitacji oddechowej mogą zaoferować strategie prowadzenia dla osób z lękiem i depresją.

Ważniejsze, lęk i panika mogą prowadzić do zmian w oddychaniu, które często prowadzą do ciężkiej, progresywnej dynamicznej hiperwentylacji, która może z kolei spowodować częste wizyty w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym i / lub wręcz niewydolność oddechową. Włączenie nauki oddychania, strategii radzenia sobie z rozpoznaniem i leczeniem lęku / paniki w rehabilitacji oddechowej ma potencjał, aby zmniejszyć takie zdarzenia i poprawić wyniki leczenia pacjentów.

Stan funkcjonalny

Stan funkcjonalny odnosi się do sposobu, w jakim jednostka jest w stanie dopełniać działań, które są niezbędne po to, aby podstawowe psychiczne, fizyczne i socjologiczne potrzebny zostały spełnione. Pomiar (wymiar) stanu funkcjonalnego może być wielowymiarowy, ze zdolnościami funkcjonalnymi odnosząc się do maksymalnych możliwości osobnika do działania i aktywności. Wydajność funkcjonalna jest miarą tego co jednostka właściwie robi w życiu codziennym. Często to właśnie niezdolność do wykonywania codziennych czynności takich jak chodzenie, wchodzenie po schodach, kąpanie się itd. prowadzi osoby z przewlekłymi chorobami układu oddechowego do zasięgnięcia porady medycznej, i co nie jest zaskakujące powszechnym celem osób uczęszczających na rehabilitację płucną jest poprawienie ich zdolności do skutecznego dokonywania domowych zadań jak również, by być bardziej aktywnymi fizycznie.

Ponieważ występuje duża zmienność w celach i ograniczeniach fizycznych jednostek, chodzenie może nie być ważnym celem dla indywidualnego pacjenta; w rzeczy samej, obszerne badania zasugerowały, że 1/3 pacjentów nie opisuje chodzenia jako ważny cel. Jest kilka wymiarów dla czynności codziennych pacjentów, wliczając częstotliwość, długość trwania, stopień trudności aktywności i zadowolenie z wydajności, które obecnie nie są odzwierciedleniem w narzędziach żadnego z nich. Kwestionariusze mogą być brane pod uwagę, by dostarczyć „migawek” z aktywności pacjentów jaką wierzą, że spełniają w ich życiu codziennym i, co najważniejsze, aktywność jaką odzyskali dzięki rehabilitacji oddechowej. Skale stanu funkcjonalnego zazwyczaj składają się z listy czynności, które zostały uznane za problematyczne dla pacjentów z POChP. Pacjenci oceniają na jej podstawie swoją zdolność do wykonywania tych czynności w stosunku do skali odpowiedzi. Do powszechnie używanych skali zaliczamy the Manchester Respiratory Activities of Daily Living Scale, Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnairy I jej krótsza wersja, the Pulmonary Functional Status Scale (krótka wersja), and the London Chest Activity of Daily Living (LCADL).Alternatywnym podejściem, by ocenić wydajność funkcjonalną zindywidualizowana skala taka jak Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (kanadyjski zawodowy pomiar wydajności). Jest to indywidualna miara wydajności funkcjonalnej, która wykazała się jako rzetelna i czuła do zmian po rehabilitacji.

Domeny z pomiarów stanu zdrowia oceniają również różne aspekty działalności takie jak wpływ na życie codzienne. Pomiary fizycznej domeny zawierają Medical Outcomes Study (medyczne wyniki..) Chronic Respiratory Questionnaire and Seattle Obstructive Lung Questionnaire.

Bezpośrednie obserwacje problematycznych czynności codziennego życia są czasochłonne, ale będą dostarczać szczegółowego wglądu do wydajności tych czynności u chorych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego. Rzeczywiście, takie obserwacje mogą nawet dostarczać wgląd w powiązane wychwytywanie tlenu, wentylację i objawy. Znormalizowany test czynności życia codziennego był rozwijany jako wynik pomiarów dla rehabilitacji płucnej, wymagający od pacjentów wykonywania zestawu rutynowych zadań. Zdolność do ćwiczeń mierzona przez zakres testu jest czasem używana jako pomiar dla oceny funkcjonalnej. Jednak, wydajność aktywności i zdolność do ćwiczeń to odrębne domeny. Dla przykładu, test taki jak marsz przez 6 minut nie jest ściśle powiązany ze stopniem aktywności fizycznej czy też problematycznymi czynnościami codziennymi. Wybór między znormalizowanymi skalami stanu funkcjonalnego i zindywidualizowanymi pomiarami, niesie kompromis pomiędzy czasem potrzebnym na realizację, punktację i wrażliwość na zmiany u poszczególnych osób. Funkcjonalne skale oferują łatwość w ukończeniu jako, że są self-completed, ale aktywności są z góry ustalone. Indywidualne pomiary dają dużo lepszy wgląd w stan pacjenta i w jego ograniczenia, ale wymagają więcej czasu, by je wykonać. Bez względu na to, które środki są wybierane, ponowne oszacowanie wydajności funkcjonalnej jest główną rzeczą by zrozumieć czy zmiany w zdolności do ćwiczeń po rehabilitacji przemieniły się w znaczącą poprawę w życiu pacjenta. To znaczący obszar do dalszej nauki.

Wyniki Ćwiczenia

Trening fizyczny jest główną składową rehabilitacji oddechowej i dlatego wyniki ćwiczeń związanych z wydajnością są konsekwentnie używane do obiektywnej oceny indywidualnej odpowiedzi pacjenta na rehabilitację i by szacować skuteczność interwencji. Wykonywanie ćwiczeń wychwytuje zintegrowane i wielonarządowe efekty nasilenia choroby, wliczając dysfunkcje mięśni szkieletowych , starzenie, choroby współistniejące, motywację i poznawanie. Testy wykonywania ćwiczeń obejmują testy terenowe spacerowe i laboratoryjne testy na deptaku mechanicznym oraz testy na rowerze stacjonarnym. Terenowe spacerowe testy wymagają niskich kosztów, małego wyposażenia, nadają się do oceny w otoczeniu społeczności i uważa się, że lepiej odzwierciedlają rzeczywistość niż testy laboratoryjne. Najbardziej przyjęty jest test 6-min marszu we własnym tempie, który był używany w wielu próbach klinicznych rehabilitacji w POChP. Dobrze sprawdza się również w ocenie innych stanów takich jak np. nadciśnienie płucne czy przewlekła niewydolność serca.

Za średnia wartość dla POChP wcześniej były uznawane 54 m, jednak inne studia popierają niższe wartości w zakresie 25 – 35m. Przeciętna poprawa po rehabilitacji oddechowej to w przybliżeniu 50 m. Test wymaga bieżni (drogi) o dł. 30 m lub więcej. Istnieje kilka źródeł zmienności i efekt uczenia związany z pomiarem. Korzystanie z ugruntowanego, zalecanego protokołu jest niezbędne do uzyskania wiarygodnych, poprawnych i powtarzalnych wyników badań.

Zewnętrzny test spacerowy zawiera test przyrostowy (narastający) krótkobieżny skrót ISWT i test wytrzymałościowy krótkobieżny (ESWT), które są wykonywane na 10m kursie. Testy bieżne są uważane za bardziej znormalizowane niż 6-min marszu jako że prędkość marszu jest ustalona i motywacja czy też własne ustalanie tempa ma na nią mniejszy wpływ. Treningi marszów są wymagane. ISWT jest prawdziwym testem ograniczenia przez objawy(choroby) maksymalnej wydolności ćwiczeń i marsze dystansowe odnoszą się ściśle do szczytu wydolności tlenowej. Poprawa w ISWT po rehabilitacji zawiera się między 50 a 75m, polepszając średni wynik, który wynosi 47,5m. ESWT jest testem stałej prędkości wykonywanym z określoną prędkością ustaloną na podstawie wykonania ISWT i tym samym nie może być przeprowadzony niezależnie od ISWT. Jest trochę dowodów sugerujących, że ESWT może być bardziej czuły na interwencje niż 6-min marsz lub jazda na rowerze, a przynajmniej w zakresie leczenia rozszerzającego oskrzela. Dzięki rehabilitacji oddechowej, ESWT wzrasta o co najmniej 180 sekund (lub o 80 – 90% w stosunku do początku). Sugerowaną średnią wartością dla ESWT był zakres 60 -115 sekund przy rozszerzeniu oskrzeli, aczkolwiek ci sami badacze nie byli w stanie zagwarantować równie precyzyjnej średniej wartości używając podobnego podejścia po rehabilitacji oddechowej.

Testy na bieżni mają taką zaletę, że wymagają mniej miejsca niż testy spacerowe w terenie oraz rutynowo umożliwiają pomiary bardziej złożonych danych fizjologicznych i metabolicznych. Ponadto, prędkość (i nachylenie) może być regulowana i ustawiana, umożliwiając standaryzację protokołów postępowych i stałego obciążenia. Istnienie protokołów ćwiczeń krążeniowo – oddechowych na bieżni jest często zbyt wyczerpujące dla osób z przewlekłymi chorobami oddechowymi albo są zaprojektowane do innych celów, aczkolwiek zostały opisane bardziej wyraźne protokoły dla osób z POChP. Bieżnia może zapewniać mniej stabilną platformę niż rower stacjonarny, a w przypadku starszych osób wymagana jest większa ostrożność, zwłaszcza u tych z ciężkim artretyzmem lub ze słabą równowagą. Koszt i złożoność urządzeń są również ograniczeniami dla szerokiego zastosowania, oraz nie został dobrze ustalony średni zakres dla zwiększających masę i wytrzymałościowych testów na bieżni. Niemniej jednak, testy oparte o ćwiczenia na bieżni są czułymi testami w rehabilitacji oddechowej. Poprzednie badania ukazały poprawę szczytu wydolności tlenowej z 0,1 na 0,2 L/min (blisko 10 – 20% bazy) przy testach przyrostowych (zwiększających masę mm) i wzrost o ponad 80% od wartości wyjściowej czasu wytrzymałościowego, ze stałą prędkością (duże obciążenie) na bieżni.

Tak samo jak bieżnia, rower stacjonarny również wymaga mniej miejsca niż testy spacerowe, zezwala na bardziej kompleksowe, rutynowe zapisy danych fizjologicznych i podlega protokołom przyrostowym i wytrzymałościowym. Zapewnia bardziej stabilną platformę niż bieżnia, oraz otyłość mniej wpływa na jazdę na rowerze niż na chodzenie. Jednak, niektórzy sprzeczają się, twierdząc, że jazda na rowerze może nie być znana wielu osobom z przewlekłymi chorobami oddechowymi, i w konsekwencji niezbyt istotna w codziennych czynnościach. Przyrostowe badanie cyklu umożliwia pomiar szczytowego tempa pracy, jak również szczyt wydolności tlenowej, oraz ma wysoką powtarzalność. Szacowanie szczytowego obciążenia oparte na płci, wieku, wzroście, wadze, stopniu ograniczenia przepływu powietrza i wyniku testu 6-min marszu jest niewłaściwe w przypadku chorych na POChP, wzmacniając potrzebę próby wysiłkowej w celu oceny zdolności wysiłkowej i przepisania reżimu treningowego.

Jest zmienność w odpowiedzi na zmiany w szczytowej szybkości pracy lub szczytowej wydolności tlenowej w rehabilitacji oddechowej, średnio na 8 do 12 W w szczycie obciążenia i poprawie 10-20% szczytowej wydolności tlenowej w porównaniu z wartością wyjściową. Średnia wartość dla testów na rowerze stacjonarnym jaka jest sugerowana to 4-W wzrostu szczytowego obciążenia. Badanie cyklu wytrzymałości, ze stałym obciążeniem (zwykle w 70-85% od początkowego obciążenia pracą szczytowego lub szczytowego wydolności tlenowej) jest wiarygodne i powtarzalne u osób z POChP. Czas wytrzymałości stale poprawia się przez rehabilitację oddechową o ponad 80% w stosunku do wartości wyjściowej. Proponowana średnia wartość dla tego testu to zakres 100-105 sekund. Inne zmienne podczas wytrzymałościowej jazdy na rowerze, które mogą dostarczać pewnych wskazówek na wykonywanie ćwiczenia zawierają duszności i wentylację minutową, jak również pojemność wdechowa, odzwierciedlenie dynamicznej hiperinflacji, które również jak wykazano są rzetelne i powtarzalne w POChP.

Większość środków z wykonywania ćwiczeń jest dostosowana do rehabilitacji oddechowej. Wybór testu jest zazwyczaj zdeterminowany przez względy czasowe, ograniczenia kosztów, dostępności, znajomości środków i cele pomiaru efektywności ćwiczeń. Jednak, najbardziej powszechnymi podawanymi testami są testy spacerowe. Na przykład, jeśli celem jest ocena działania funkcji kończyny dolnej, test na rowerze może być lepszy niż test spacerowy. Jeśli celem jest ocena działania mechanizmów oddechowych lub bezdechu, test na rowerze może nie być idealny, jako, że objawy ze strony nóg lub zmęczenie mięśni kończyn dolnych może ograniczać wydolność ćwiczeń u pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego. Powysiłkową desaturację tlenu powszechnie ocenia się używając protokołu spacerowego. Przy ocenie skuteczności interwencji rehabilitacji oddechowej, badania wytrzymałościowe są bardziej czułe, choć test przyrostowy jest niezbędny i konieczny do ustalania stałych obciążeń. Ustalone średnie wartości mogą być pomocne dla lekarza; jednak musi zostać zachowana ostrożność w interpretacji, bo mogą one ulegać zmianie w zależności od nasilenia choroby układu oddechowego danego pacjenta, chorób współistniejących i charakteru interwencji. Zmiana wartości wyjściowej wydajności jest również ważna. Uwzględnia się również kompozycję i charakter konkretnego programu rehabilitacji oddechowej; dla przykładu, środki wydajności na rowerze mogą być bardziej wrażliwe na zmiany głównie interwencji cyklu treningowego.

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna ma coraz większe znaczenie w leczeniu przewlekłych chorób układu oddechowego, biorąc pod uwagę korzyści wynikające z regularnej aktywności fizycznej w prognozowaniu chronicznych chorób dróg oddechowych. Aktywność fizyczna jest tradycyjnie definiowana jako „każdy ruch ciała wywołany przez mięśnie szkieletowe, który powoduje nakłady energii”, przy czym definicja dostosowana do aktywności fizycznej w codziennym życiu to „ wszystkie dobrowolne ruchy wytwarzane przez mięśnie szkieletowe podczas codziennego funkcjonowania”.

Zatem, aktywność fizyczna dotyczy tu ilości i różni się od koncepcji ściśle związanych z definicją, takich jak przystosowania do prowadzenia działań, czy też objawów związanych z aktywnością fizyczną. Ta część ma na celu przedstawienie i omówienie wykorzystania instrumentów stosowanych powszechnie do określenia ilości aktywności fizycznej w życiu codziennym przed i po rehabilitacji oddechowej.

Trzy rodzaje narzędzi powszechnie stosowanych do określenia zmian w aktywności fizycznej w życiu codziennym po rehabilitacji oddechowej: metody subiektywne, pomiary wydatku energetycznego i czujniki ruchu zostały szczegółowo opisane wcześniej. W skrócie, metody subiektywne ( kwestionariusze, dzienniki) zostały wykorzystane, aby obliczyć czas trwania, częstotliwość i intensywność aktywności fizycznej. Pomimo, że wyniki kwestionariuszy aktywności fizycznej mogą być użyteczne w szacowaniu grupowym, prawdopodobna może okazać się błędna klasyfikacja wyników. Metody wykorzystujące wydatek energetyczny skutkują kosztami metabolicznymi aktywności. Technika podwójnie oznaczonej wody pokazuje szacunkowy odpływ dwutlenku węgla dopiero po upływie 1-2 tygodni, metodologia jest dość kosztowna, a ilość czasu ograniczona. Przenośne systemy pomiarowe metabolizmu są w stanie dokładnie ocenić jego tempo, jednak wymóg, aby pacjent oddychał przez ustnik lub maskę sprawia, że długoterminowa kontrola jest niepraktyczna. Technologia czujników ruchu rozwinęła się znacząco w ciągu ostatnich lat poprzez szereg dostępnych urządzeń. Urządzenia te różnią się w swej złożoności, od mechanicznych liczników kroków, aż do urządzeń kontrolnych, mogących przez długi czas przechowywać elektroniczne dane. Dzisiejsze monitory aktywności polegają ogólnie na akcelerometrii do rejestrowania ruchu i jego intensywności. Wielosensorowe monitory rejestrują dodatkowe istotne parametry aktywności (np. temperatura ciała, strumień ciepła, rytm serca). Niektóre z tych urządzeń są w stanie przedstawić prognozę wydatków energetycznych. Dokładność pomiarów dla wszystkich rodzajów aktywności wydaje się być nierealnym oczekiwaniem. Wybór pomiędzy urządzeniami wymaga starannego rozważenia wygody, akceptacji pacjenta, trafności, rzetelności, elastyczności, a także kosztu i celu użycia. Na ogół okresy pomiarowe z 3 lub więcej dni pozwalają odpowiednio scharakteryzować wzory aktywności i metody analizy otrzymanych danych. Urządzenia te okazały się przydatne zarówno w przekroju poprzecznym, jak i w interwencyjnych badaniach poziomu aktywności i mogą być postrzegane jako odniesienie norm do przechwytywania ilości i intensywności aktywności fizycznej. Jednakże, nie są one zdolne do wychwytywania postrzegania aktywności fizycznej przez pacjenta. Instrumenty aktywności fizycznej okazały się ogólnie przydatne i dostosowane do rehabilitacji płuc i osób z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.

Podsumowując, wybór między różnymi typami instrumentów do pomiaru aktywności fizycznej jako narzędzie rehabilitacji oddechowej, wymaga tego, aby użytkownicy (lekarze, naukowcy, osoby prywatne, służba zdrowia) jasno określili priorytetowe zadania, które są realizowane przez określoną jednostkę.

Wiedza i poczucie własnej skuteczności

Poprawa poziomu wiedzy poszczególnych osób, o tym jak zarządzać ich chorobą jest podstawą rehabilitacji oddechowej, ponadto kilka nowych narzędzi opracowano w tej dziedzinie. Osoby z POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) potrzebują informacji, które obecnie są słabo dostarczane. Przykładowo, duże kanadyjskie badanie (w sensie ankieta) opisane przez Hernandeza i współpracowników dostarcza informacje, że wiedza respondentów była słaba w kilku dziedzinach, w tym przyczynach POChP, konsekwencjach nieodpowiedniego leczenia i postępowaniem w przypadku nasilenia, zaostrzenia choroby. Podobne rezultaty dostarcza badanie Wilsona i jego współpracowników. Znaczący postęp osiągnięto zarówno w próbie oceny potrzeb informacyjnych pacjenta, jak i skuteczności programów edukacji w rehabilitacji oddechowej. Kwestionariusz potrzeb informacyjnych dotyczących płuc (z ang. The Lung Information Needs Questionnaire (LINQ)) został opracowany, w celu określenia potrzeb w zakresie informacji z punktu widzenia pacjenta. Szesnastopunktowy kwestionariusz z polami wyboru jest wypełniany przez pacjenta. Dowiedziono niezawodności oraz ważności LINQ. Wykazano, że jest skuteczny przy wykrywaniu potrzeb informacyjnych pacjentów przed rehabilitacją oddechową, a także wrażliwy na zmiany po rehabilitacji oddechowej.

Brystolski Kwestionariusz Wiedzy o POChP (z ang. The Bristol COPD Knowledge Questionnaire (BCKQ )) jest 65-cio punktowym samodzielnym kwestionariuszem, który obejmuje 13 tematów. Narzędzie zostało opracowane do testowania wiedzy poszczególnych osób z POChP. Kwestionariusz został ukazany jako wiarygodny, istotny i wrażliwy na zmianę, zarówno w konwencjonalnych programach rehabilitacji płuc, jak i interwencjach ukierunkowanych edukacyjnie.

Jak wspomniano wcześniej, poczucie własnej skuteczności zostało opisane jako przekonanie, że możemy z powodzeniem wykonywać konkretne zachowania, powodujące określone wyniki. Poczucie własnej skuteczności zostało szybko uznane jako ważne pojęcie, która może mieć kluczowe znaczenie pomagające nam zrozumieć, jak poprawę wydolności wysiłkowej można przełożyć na większą wydajność funkcjonalną, a także lepszego samozarządzania własnymi umiejętnościami.

Poczucie własnej skuteczności jest również powiązane z długoterminowym przestrzeganiem rehabilitacji oddechowej. Liczne narzędzia zostały opracowane do pomiaru poprawy w poczuciu własnej skuteczności po rehabilitacji oddechowej. Chociaż nie rutynowo używana, skala poczucia własnej skuteczności w POChP została wykorzystana w wielu badaniach. Narzędzie CHWAŁA (z ang. Pulmonary Rehabilitation Adapted Index of Self-Efficacy) jest ukazywane jako niezawodna i wrażliwa miara poczucia własnej skuteczności wśród osób biorących udział w rehabilitacji pulmonologicznej.

Rezultaty w przypadku ciężkiej choroby

Klinicznie istotne poprawki w wydolności wysiłkowej oraz występowaniu duszności po rehabilitacji oddechowej zostały zaobserwowane wśród osób o znacznym stopniu niepełnosprawności i osób z przewlekłymi uszkodzeniami układu oddechowego. U osób z ciężką chorobą poprawa tolerancji wysiłku i duszności po rehabilitacji oddechowej została udokumentowana za pomocą standardowego pomiaru wyników rehabilitacji płuc. Jednakże, jest to możliwe , nie wszystkich domenach jakości życia istotnych dla tej grupy z standardowymi narzędziami, które są rejestrowane. Od poprzedniego oświadczenia istnieją nowe opublikowane dane dotyczące oceny jakości życia u osób z przewlekłą niewydolnością oddechową.

The Maugeri Respiratory Failure Questionnaire (MRF-28) został opracowany w celu oceny jakości życia u osób z przewlekłą niewydolnością oddechową. MRF-28 posiada dobrą próbę ponownego badania w sprawdzalności typu u osób z POChP i przewlekłą niewydolnością oddechową z lepszą ważnością konstruowania niż CRQ w tej grupie pacjenta. MRF-28 jest związany z czynnościami dnia codziennego i jest wrażliwy na zmiany po rehabilitacji oddechowej u osób z POChP i przewlekłą niewydolnością oddechową. Duże prospektywne badanie wykazało istotną poprawę wszystkich domen MRF-28 (np. codziennej aktywności, funkcji poznawczych i inwalidztwa) i całkowity wynik po programie szpitalnej rehabilitacji oddechowej.

Rezultaty opisane w tej sekcji zarysu działań kluczowych są wykorzystywane do oceny skuteczności rehabilitacji oddechowej. Silniejsza baza dowodowa i ulepszone narzędzia do pomiaru wyników są wzmocnione nauką i jakością rehabilitacji oddechowej. Kontrowersje pozostają w zakresie oceny indywidualnej odpowiedzi pacjenta, liczby cech oceny i harmonogramu oceny wyniku. Dalsze prace są potrzebne w celu określenia optymalnej metody pomiaru efektów osób z chorobami innymi niż POChP.

Złożone wyniki

U pacjentów z POChP występuje coraz większe zainteresowanie wykorzystaniem wielowymiarowych wskaźników, które charakteryzują dotkliwość choroby i lepiej przewidują wyniki. Popularne są wskaźniki takie, które łączą w sobie działania odzwierciedlające płuca oraz systemowe objawy choroby i są związane z istotnymi wynikami klinicznymi, takimi jak hospitalizacja i śmiertelność. Niewątpliwie najlepiej znanym z tych wskaźnikiem jest Index BODE, który jest połączeniem wskaźnika masy ciała (BMI), obturacji dróg oddechowych, ograniczenia funkcjonalnego wynikającego z duszności oraz funkcjonalnej wydolności fizycznej. Jako, że rehabilitacja oddechowa zmniejsza duszności i zwiększa wydolność fizyczną, wskaźnik BODE odpowiada na zmiany po tej interwencji. Index BODE, w którym stopniowany wahadłowy test chodu (z ang. the incremental shuttle wal king test) jest używany jako alternatywna miara dla 6-cio minutowego testu chodu, również może być dostosowany do rehabilitacji oddechowej. Inne wskaźniki nie uwzględniają pomiaru wydolności fizycznej. Mogą być mniej wrażliwe na zmianę po zakończeniu rehabilitacji oddechowej.

Organizacja programu

Mimo, że wszystkie programy rehabilitacji oddechowej podzielają zasadnicze cechy, dostępne zasoby, ustawienia programu, strukturę, personel i czas trwania, znacznie różnią się pomiędzy różnymi systemami opieki zdrowotnej. Dlatego też, z konieczności, ten przegląd organizacji programu musi mieć charakter natury ogólnej.

Wybór pacjenta

Rehabilitacja oddechowa może być dostosowana do każdego pacjenta z przewlekłą chorobą układu oddechowego. Istnieją dowody, że ta interwencja (może zabieg) jest korzystna, niezależnie od wieku początkowego oraz poziomu ciężkości choroby, chociaż nie dotyczy to wielu pacjentów, dopóki nie będą mieli zaawansowanej choroby. Chociaż osoby z ciężką chorobą z pewnością odniosą korzyści, skierowanie przy łagodniejszym stadium choroby pozwoliłoby na położenie większego nacisku na strategie zapobiegawcze i utrzymanie aktywności fizycznej. Odwrotnie, osoby z przewlekłą niewydolnością oddechową mogą również korzystać z zintegrowanego podejścia do opieki, znajdującego się w rehabilitacji oddechowej, zwłaszcza biorąc pod uwagę fakt, że te przypadki tych osób są medycznie złożone oraz posiadają bardzo złożone indywidualne cele i potrzeby.

Częste przyczyny skierowania na rehabilitację oddechową obejmują uporczywe objawy oddechowe (duszności, zmęczenie) i/lub funkcjonale ograniczenia statusowe, pomimo innej optymalnej terapii. Lista warunków właściwych do zastosowania odpowiedniej interwencji przedstawiono w tabeli 7.

Odpowiednie warunki do skierowania na rehabilitację oddechową.

Choroby obturacyjne

POChP (w tym niedobór α1-antytrypsyny)

przewlekła astma

rozstrzenie oskrzeli

mukowiscydoza

zarostowe zapalenie oskrzelików

Choroby ograniczające

śródmiąższowe choroby płuc

zwłóknienie śródmiąższowe

zawodowe lub środowiskowe choroby płuc

sarkoidoza

choroby tkanki łącznej

alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

Limfangioleiomiomatoza (naczyniakowatość limfatyczna)

zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

Choroby klatki piersiowej

kifoskolioza

zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

syndromy gruźlicy

inne warunki

• rak płuca

• nadciśnienie płucne

• przed i po zabiegu klatki piersiowej i jamy brzusznej

• przed i po transplantacji płuc

• przed i po zabiegu zmniejszenia objętości płuc

• zależność od respiratora

• otyłość związana z chorobą układu oddechowego

Definicja skrótów: ARDS =zespół ostrej niewydolności oddechowej; POChP =przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Aktualizacja Praktycznych Klinicznych Wytycznych dla POChP (z ang. Clinical Practice Guideline Update) zatwierdzona przez American College of Physicians (ACP), American College of Chest Physicians (ACCP), ATS i ERS (nazwy szkół I organizacji) zaleca, że lekarze powinni przepisywać rehabilitację pulmonologiczną dla pacjentów z objawami z przewidywanym poziomem FEV1 mniejszym niż 50%, oraz mogą rozważyć rehabilitację pulmonologiczną dla osób z objawami lub ograniczonych ruchowo z przewidywanym poziomem FEV1 większym niż 50%. Chociaż zaburzenia zaobserwowane przy standardowym, funkcjonalnym teście oddechowym są pomocne w celu potwierdzenia diagnozy i scharakteryzowaniu zaburzeń fizjologicznych pacjenta, funkcjonalne parametry oddechowe (takie jak FEV1) nie są jedynym kryterium przy wyborze rehabilitacji pulmonologicznej. Jako, że na określenie stopnia ciężkości przewlekłej choroby dróg oddechowych, takiej jak POChP często wpływa o wiele więcej niż samo pojedyncze zaburzenie fizjologiczne, obecna Grupa Robocza (z ang. Task Force) jest zdania, że lepsze wskaźniki przy rehabilitacji oddechowej mogą istnieć, ale muszą zostać zbadane i potwierdzone. Istotnie, reakcja na rehabilitację oddechową nie może być przewidziana na podstawie stopnia obturacji.

Obniżenie stanu zdrowia, tolerancji wysiłku, aktywności fizycznej, siły mięśni, wydajności pracy oraz stopnia aktywności życia codziennego i wzrostu zużycia zasobów medycznych, zostały ocenione u osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego i wykorzystane w procesie selekcji. Wskazania, najczęściej kierujące do rehabilitacji oddechowej, są wymienione w tabeli 8.

Wskazania dla osób z przewlekłą chorobą dróg oddechowych, która zwykle prowadzi do rehabilitacji oddechowej.

• Duszność / zmęczenie i przewlekłe objawy oddechowe

• Osłabiona jakość zdrowotna życia

• Zmniejszenie stanu funkcjonalnego

• Zmniejszona wydajność zawodowa

• Trudności w wykonywaniu codziennych czynności

• Trudności z schematem medycznym

• Psychospołeczne problemy towarzyszące chorobie układu oddechowego

• Odżywcze wyczerpanie

• Zwiększenie wykorzystania zasobów medycznych (np. częste zaostrzenia, hospitalizacje, wizyty awaryjne, wizyty med.)

• Zaburzenia wymiany gazowej w tym hipoksemia

Przeciwwskazania do rehabilitacji oddechowej są nieliczne, ale obejmują każdy stan powodujący zasadnicze zwiększenie ryzyka w trakcie rehabilitacji oddechowej lub dowolne warunki, które zasadniczo zakłócają proces rehabilitacyjny. Większość pacjentów może czerpać korzyści z edukacyjnych komponentów, a dla niektórych program ćwiczeń może powodować trudności nie do pokonania (np. ciężkie zapalenie stawów, zaburzenia neurologiczne), a nawet może narazić pacjentów na ryzyko ( np. niekontrolowane choroby serca). W rzeczywistości, wiele pozornych przeciwwskazań może być problemem przy skierowaniu na rehabilitacje oddechową albo proces rehabilitacji oddechowej może być tak dostosowany aby umożliwić pacjentowi udział.

Choroby współistniejące

POChP jest powszechnie związane z jedną lub więcej medycznych chorób współistniejących. Te choroby współistniejące w cześci odzwierciedlają kilka ogólnoustrojowych oznak choroby i mają znaczący wpływ na indywidualne objawy i wyniki leczenia. Rzeczywiście waga chorób współistniejących i systematycznych oznak POChP znajduje odzwierciedlenie w Globalnej Inicjatywie dla Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc definiując jako POChP, w którym stwierdzono że „POChP wspólnie zapobiegana i leczona choroba jest charakteryzuje długotrwałe ograniczenie przepływu powietrza co jest często postępujące i wiąże się ze zwiększoną przewlekłą zapalną reakcją w drogach oddechowych i płucach na szkodliwe cząstki lub gazy. Zaostrzenie i choroby współistniejące przyczyniają się do całkowitego pogorszenia poszczególnych jednostek.”. Jest teraz oczywiste, że POChP jest niejednorodną chorobą z wieloma oznakami idącymi daleko poza płuca. Te objawy ustrojowe są prawdopodobnym, chociaż częściowo rezultatem wspólnych mechanizmów, które również przyczyniają się do strukturalnych i funkcjonalnych zmian w płucach, w tym zapalenia ogólnoustrojowego, zaburzeń apoptozy i stresu oksydacyjnego. Zapalenia i uszkodzenia tkanek wywołane uwalnianiem mediatora w płucach spowodowane paleniem papierosów może przenieść się do układu krążenia i prowadzić do uszkodzenia tkanek w innych narządach. Ponadto, niektóre choroby współistniejące obserwowane u osobników z POCHP mogą wynikać ze zwykłych czynników ryzyka takich jak palenie a nie w wyniku POChP „samego przez się”. Niezależnie od patogenezy, ważne jest aby rozpoznać i rozpatrzeć choroby współistniejące oraz objawy ogólnoustrojowe POChP, ponieważ każde z nich ma istotny wpływ na ocenę i zarządzanie pacjentem.

Medyczne choroby współistniejące powszechnie związane z POChP to między innymi choroby układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, skurczowa i/lub rozkurczowa niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca), zaburzenia metaboliczne (hiperlipidemia, cukrzyca, osteoporoza i zwyrodnienia stawów) dysfunkcje mięśni szkieletowych, anemia, infekcje, obturacyjny bezdech senny, niewydolność nerek, zaburzenia połykania, refluks żołądkowo-przełykowy, rak płuc, stany lękowe, depresja i zaburzenia poznawcze. Mimo , że nie wszystkie osoby przejawiają wszystkie choroby współistniejące, to większość osób ma co najmniej jedną, zwłaszcza, że choroba rozwija się w bardziej zaawansowanych stadiach obturacji. W jednej z analiz częstości występowania chorób współistniejących, związanych z POChP, 32% miało jedną chorobę współistniejącą, a 39% miało dwie lub więcej chorób współistniejących. Z innych analiz wynika, że średnia liczba chorób współistniejących wśród osób z POChP było dziewięć.

Medyczne choroby współistniejące indywidualnie wpływają na POChP i system opieki zdrowotnej w kilku ważnych dziedzinach. Po pierwsze, zwiększają one wykorzystanie opieki zdrowotnej i jej koszta. Prowadzą one również do wzrostu w zakresie objawów, jak również pogarszają niepełnosprawność i zgłaszaną przez pacjentów jakość życia. Co więcej, zwiększają przeważnie złożoność trybu leczenia poszczególnych jednostek, który z kolei ma potencjał by zmniejszać przyzwyczajenie do leków, ograniczyć kontrolę objawów i zwiększyć ryzyko niepożądanego działania leków. Co ważne, obecność chorób współistniejących wiąże się ze wzrostem hospitalizacji i śmiertelności. Wyraźnie i w szczególności ważne jest uwzględnienie jednostek do włączania miażdżycy do programu rehabilitacji pulmonologicznej, która zwykle zaczyna się wcześnie w przebiegu POChP i zazwyczaj pogarsza się wraz ze wzrostem obturacji. Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów u osób z łagodnym lub umiarkowanym przebiegiem POChP, a pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko śmierci na zawał mięśnia sercowego, niezależnie od wieku, płci i statusu palenia papierosów. Obecność POChP zwiększa śmiertelność związaną z chorobą niedokrwienną serca.

Częstotliwość wielu chorób współistniejących rodzi kilka istotnych, praktycznych czynników dla oceny i zarządzania osobami z POChP. Do tej pory nie istnieją żadne formalne wytyczne do kierowania standardowego podejścia do diagnostyki i oceny chorób współistniejących u osób z POChP. Niemniej jednak , rozpoznanie chorób współistniejących jest niezbędne, ponieważ ich leczenie może mieć korzystny wpływ na POChP i odwrotnie, oraz wczesna interwencja może wpływać faktycznie na przebieg i rokowania choroby. Na przykład, leczenie statynami poprawia wyniki sercowo-naczyniowe, a także może zmniejszyć częstość zaostrzeń POChP, poprawić wydolność wysiłkową i zmniejszyć związaną z POChP śmiertelność całkowitą. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę mogą również poprawić zarówno układ krążenia i wyniki w POChP.

Aktywność fizyczna i regularne ćwiczenia są zarówno zalecane i korzystne nie tylko dla osób z POChP, ale także dla osób z chorobami układu krążenia, układu mięśniowo-szkieletowego, otyłością, cukrzycą, chorobami naczyń obwodowych i w większości innych chorób przewlekłych. Korzyści rehabilitacji kardiologicznej sa dobrze znane i w rzeczywistości profilem zaburzeń mięśni szkieletowych jest podobieństwo pomiędzy osobami z POChP i tymi z zastoinową niewydolnością serca. Tak więc, trening fizyczny w kontekście rehabilitacji pulmonologicznej jest niezwykle ważny dla osób z POChP i chorobami współistniejącymi.

Obecność chorób współistniejących nie musi być rozpatrywana w kontekście wyboru osób do kontroli oraz w ramach programów rehabilitacji pulmonologicznej zapewniającej bezpieczeństwo pacjentowi. Przedrehabilitacyjny wywiad medyczny oraz badanie fizykalne oceniają wpływ chorób współistniejących związanych z POChP, ponieważ inni pracownicy służby zdrowia nie muszą brać pod uwagę tych kwestii przed skierowaniem. Echokardiografia jest zalecana w wytycznych GOLD dla osób z POChP, którzy mają objawy zastoinowej niewydolności serca i/lub w zakresie objawów takich jak zawroty głowy lub związanym z wysiłkiem, bólem w klatce piersiowej, z historią lub bez historii niewydolności oddechowej. Badanie EKG podczas spoczynku, może być rozważone, ponieważ 20% osób z POChP którzy wprowadzają program rehabilitacji pulmonologicznej mają niedokrwienne zmiany w EKG. Tak czy owak, pacjent wymaga dalszych badań kardiologicznych, takich jak echo serca lub testów warunków skrajnych serca (w tym farmakologicznego lub próby wysiłkowej). Zanim zostanie wpisany na listę programu rekrutacji, może zostać podjęte porozumienie z innymi specjalistami, w tym kardiologami, które może być potrzebne w celu określenia bezpiecznych parametrów ćwiczeń. Sercowo-oddechowy test wysiłkowy może być rozważony u osób, które mają wiele potencjalnych czynników przyczyniających się do nietolerancji ich aktywności, by scharakteryzować mechanizmy osłabienia ćwiczeń i prowadzenia bezpiecznej recepty treningu fizycznego. Kwestie sercowo-naczyniowe, ortopedyczne, neurologiczne oraz związane z anemią, wymagają szczególnej uwagi w zakresie bezpiecznego formułowania planu ćwiczeń. Muszą zostać uwzględnione potrzeby specjalnego wyposażenia. Realistyczne cele treningowe zostały sformułowane aby spełniać codzienne potrzeby życiowe danej osoby. Jeśli są dostępne – zwraca się uwagę na wyniki morfologii krwi i innych badań analitycznych, badania gęstości kości, a także na wszelkie dostępne badania oceny funkcji poznawczych, samopoczucie pacjenta lub zaburzenia snu. Dyrektor medyczny i/lub koordynator programu rehabilitacji pulmonologicznej kontaktuje się z instytucją podstawowej opieki medycznej i/lub innymi specjalistycznymi dostawcami opieki zdrowotnej by zasugerować dodatkowe badania, gdy jest to konieczne by rozpocząć rehabilitację pulmonologiczną. Kwestionariusze badań przesiewowych dla niepokoju, depresji i/lub zaburzeń poznawczych mogą być podejmowane podczas wyjściowej oceny stanu pacjenta w rehabilitacji pulmonologicznej. W niektórych przypadkach, dostawcy rehabilitacji pulmonologicznej mogą również sugerować dalsze interwencje (np. doradztwo żywieniowe, opiekę psychiatryczną, badania poznawcze, itp.) na podstawie obserwacji pacjenta podczas rehabilitacji pulmonologicznej.

Oprócz kwestii dotyczących podstawowej oceny pacjentów i zapewniających bezpieczeństwo pacjenta, obecność chorób współistniejących stawia wyzwanie wyposażeniu jednostek w różnym stopniu i kompleksowo w warunkach rehabilitacji grupowej. Prowadzi to także do potrzeby rozszerzonego szkolenia pracowników rehabilitacji pulmonologicznej aby umożliwić i zapewnić rozpoznanie objawów chorób współistniejących, takich jak angina, zmiany parametrów życiowych, zawroty głowy, omdlenia, chwiejność, chromanie przestankowe, ból kości/stawów, niepokój, słabe przypominanie przedmiotów znanych, trudności z wypełnieniem kwestionariusza, słaba uwaga lub senność podczas sesji edukacyjnych lub trudności z wykorzystaniem wybranego sprzętu do ćwiczeń.

Do tej pory nie wiele wiadomo na temat wpływu chorób współistniejących na obecność, kompletność, i wyniki rehabilitacji pulmonologicznej. Jedno z badań wykazało, że obecność głównych chorób współistniejących nie miało niekorzystnego wpływu na kompletność rehabilitacji pulmonologicznej. Dwa badania retrospektywne sugerują, że obecność współistniejących chorób sercowo-naczyniowych, może mieć negatywny wpływ na wielkość wyników postępu rehabilitacji płuc. Jest to np. test 6-minutowego marszu lub SGRQ. W jednym z badań wyższy Wskaźnik Współwystępowania Charlsona (index złożony z wielu chorób współistniejących) był również negatywnie skorelowany z testem 6-minutowego marszu i wynikami SGRQ (St. George's Respiratory Questionnaire). Jednakże , późniejsze badanie prospektywne 316 osób monitorowanych powyżej 1 roku nieprzekonująco wykazały negatywne skutki chorób współistniejących na wyniki rehabilitacji pulmonologicznej. W badaniu tym, 62% osób zgłosiło choroby współistniejące (nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, choroba wieńcowa i cukrzyca były najczęściej zgłaszane) a ponad 45% z tych osób miała znaczący wzrost we wszystkich wynikach badań rehabilitacji pulmonologicznej. Jednakże osoby , z dwiema lub więcej chorobami współistniejącymi miały mniejsze zyski w punktacji SGQR, a osoby z osteoporozą miały niższe zyski w teście 6-minutowego marszu. Konieczne są dalsze badania, aby lepiej zrozumieć związek między obecnością chorób współistniejących i wynikami rehabilitacji oddechowej.

Ustawienie rehabilitacji

Płucna rehabilitacja może być zapewniona u chorych hospitalizowanych i pacjentów leczonych ambulatoryjnie i ćwiczenia te mogą być wykonywane w domach tych osób. Ustawienie pacjentów leczonych ambulatoryjnie, obejmuje ambulatoria szpitalne, obiekty społeczne i kliniki fizjoterapeutyczne. Rehabilitacja pacjentów hospitalizowanych jest oferowana w szpitalach ze specjalistyczną opieką rehabilitacyjną, dla każdego indywidualnie, w stabilnym płucnym stanie lub po jego nasileniu albo może być ona rozpoczęta podczas szpitalnej intensywnej terapii, w tym również na oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Ćwiczenia mogę też być wykonywane w domu i oparte na społeczności lokalnej. Pomimo, że ćwiczenia w płucnej rehabilitacji są poddane bezpośredniemu nadzorowi przez centra rehabilitacji oddechowej, to nowsze dowody wskazują, że ćwiczenia wykonywane w środowisku domowym mogą być bardziej efektywne. Przenosząc ćwiczenia do domu stają się one bardziej praktyczne i rozszerzają zakres płucnej rehabilitacji. Rozmaitość świadczenia usług wyłania duży obszar dla pracy rehabilitantów. Szereg badań porównujący program domowej i szpitalnej rehabilitacji został opublikowany od poprzedniego oświadczenia. Największe badanie zostało wykonane jako badanie równoważności ćwiczeń w domu przeciwko ćwiczeniom ambulatoryjnym po 4-tygodniowym programie edukacyjnym (np. Żyjąc dobrze z POChP). Ważne wyniki były równoważne dla obydwu grup. Interesujące jest to, że grupy miały niższe niż oczekiwano wyniki w teście 6-minutowego marszu, ale zarówno wykazały znaczące postępy w czasie testu wytrzymałościowego; program ćwiczeń został oparty cyklicznie w dużej mierze, dla obu grup i to częściowo wyjaśnia wyniki. Skuteczność i bezpieczeństwo programu domowych ćwiczeń zostało potwierdzone w randomizowanym prospektywnym badaniu u chorych z ciężką postacią POChP, którzy używali przez długi czas dodatkowego tlenu, chociaż niektóre wizyty w domach również zostały włączone do badania. Abores i inni testowali skuteczność 12-tygodniowego domowego programu ćwiczeń, opartego na łatwym w obsłudze systemie komputerowym (5 lub więcej dni w tygodniu). U 25 stabilnie klinicznych pacjentów z POChP odnotowano znaczną poprawę wydolności fizycznej.

W odniesieniu do programów ambulatoryjnych nie ma żadnych dowodów na to, by sugerować jakąkolwiek różnicę w wynikach między programami szpitalnymi i nieszpitalnymi dla chorych z umiarkowaną lub ciężką postacią POChP.

Wiele znaczących czynników występuje przy wyborze ustawienia odpowiedniej rehabilitacji. Obejmują one cechy szczególnej ochrony zdrowia lub takiego systemu jak dostępność programów szpitalnych lub ambulatoryjnych, transport od i do programu rehabilitacji płucnej, dostępność długoterminowego programu, rozważanie płatności w tym pokrycia przez ubezpieczenie zdrowotne lub innych płatników. Jeśli ustawienia szpitalne i ambulatoryjne są możliwe, należy rozważać czynniki specyficzne dla pacjenta, które obejmują nasilenia choroby, stabilny lub niestabilny(po zaostrzeniu) stan płuc, stopień niepełnosprawności i zakres chorób współistniejących. Te czynniki determinują zakres nadzoru, niezbędnego podczas ćwiczeń fizycznych, potrzebę różnych metod ćwiczeń fizycznych lub potrzebę bardziej zindywidualizowanej edukacji pacjenta, a także jego aktywności zawodowej, psychospołecznej i/lub żywieniowej.
W popularności i braku wzrostu popytu, trzeba znaleźć inne miejsce dla skutecznej rehabilitacji. Te miejsca będą miały łatwy dostęp, wysoką jakość świadczonych usług i skuteczność konwencjonalnego programu. Nowe technologie także mają swoją rolę do odegrania w zakresie usług usprawniających, przez telemonitoring lub świadczenia zdalnej rehabilitacji dla regionów niedostępnych.

Szkolenie wspomagane technologią wykonywania.

Telehealth (telemonitorowanie i wsparcie telefoniczne) jest obiecującym sposobem dostarczenia usług zdrowotnych dla pacjentów, w szczególności dla tych, którzy żyją w izolowanych obszarach lub bez dostępu do komunikacji. Jednakże, do tej pory istnieją ograniczone dowody wykorzystania tej technologii dla wykorzystania rehabilitacji płucnej. Technologie zatrudnionych zmierza do prostych kroków podejmowanych przez telefony komórkowe, celem prowadzenia elementów szkolenia z zakresu rehabilitacji oddechowej. Liu i inni zgłosili zastosowanie programu zdalnie monitorującego wytrzymałość ćwiczeń wykonywanych podczas treningu w domu. Korzystanie z systemu opartego na telefonie komórkowym, a także z muzyki odpowiednio dostosowującej się do tempa ćwiczeń zostało wprowadzone dla ułatwienia prawidłowej intensywności szkolenia. Interwencja ta wykazała dobrą zgodność i znaczącą poprawę dla grupy kontrolnej w warunkach klinicznych dla osób z umiarkowaną lub ciężką postacią POChP, z postępami długości spaceru (ISWT) pojemności wdechu, jakość życia zanotowanych w ciągu 12 tygodni aż do końca badania trwającego 1 rok. Ponadto interwencja wiąże się z mniejszą liczbą zaostrzeń choroby i hospitalizacji, chociaż badanie nie było umotywowane by wykryć zmiany tego wskaźnika. Duże badanie kontrolne (n=409) wykazały, że program rehabilitacji płucnej dostarczonej przez duże specjalistyczne centra rehabilitacji dla mniejszych regionalnych centrów za pośrednictwem wideokonferencji, spowodowały takie same wyniki przy ćwiczeniach pojemności życiowej. Inna mała próba wśród osób z umiarkowaną lub ciężką postacią POChP, która zakończyła się co najmniej po 12 sesjach ambulatoryjnej rehabilitacji oddechowej, dowiodła, że telemonitoring poprzez profesjonalną opiekę zdrowotną zmniejszył główną kwestię opieki oddechowej w porównaniu z dotychczasową opieką. Jednakże, nie było żadnej różnicy pomiędzy grupami ludzi na pogotowiu, hospitalizowanymi, ludźmi obecnymi na otwartych dniach szpitala lub tymi kontaktującymi się ze specjalistycznym zespołem pielęgniarek środowiskowych.

Systematyczny przegląd wyników krokomierza w promowaniu aktywności w różnych ambulatoryjnych populacjach dorosłych sugerują, że krokomierze są skuteczne w tym zakresie, ale tylko wtedy, gdy używane są do docelowej aktywności fizycznej, jak na przykład 10000 kroków. W małej randomizującej kontrolowanej próbie patrzącej na wartości krokomierza (nie określone cele) z codziennych telefonów do osób z POChP; po 2 tygodniach nastąpiło nieznaczne zwiększenie 6MWT odległości w grupie interwencyjnej i zwiększenie aktywności fizycznej mierzonej w monitorze do pomiaru aktywności, ale niewiele wzrosła aktywność krokomierza. Znacznie dłuższą aktywność opartą na krokomierzu zaoferowano innej małej grupie osób z POChP; przez okres 12 tygodni wiele ważnych zmian w aktywności zaobserwowano w grupie, która początkowo uzyskała mniej niż 10000 kroków, ale nie wśród tych osób którzy byli już dość aktywni. Aspekty poradnictwa i zmiany zachowań są krytyczne dla sukcesu programu rehabilitacji płuc. Rzeczywiście, DE Blok i współpracownicy wykazali, że stosowanie krokomierza w połączeniu z konsultacją ćwiczeń i stymulacji aktywności fizycznej stylu życia, jest możliwe dodanie do rehabilitacji oddechowej które mogą poprawić i utrzymywać wyniki rehabilitacji.

Jest więcej dowodów na temat skutków telemedycyny w zarządzaniu chorobą POChP, które mogą utorować drogę do "Tele-rehabilitacji”. Przegląd systematyczny czterech znalezionych badań z randomizacją porównujący telemonitoring domów ze zwykłą opieką i sześciu badań klinicznych porównujących telefoniczne wsparcie domów ze zwykłą opieką. Istnieje wiele zmienności między nauczaniem w zakresie interwencji i podejścia. Wyniki wykazały, że domowe telezdrowie (domowe telemonitorowanie i wsparcie telefoniczne) obniżyły częstość hospitalizacji i wizyt w oddziale pomocy doraźnej, podczas gdy ustalenia w przypadku dnia szpitalnego zależą od badań. Tendencja śmiertelności była zazwyczaj większa w grupie wsparcia telefonicznego w porównaniu ze zwykłą opieką, ale różnica nie była istotna statystycznie.

Czas trwania programu, struktura i personel.

Pozostaje bez porozumienia w sprawie optymalnego czasu trwania rehabilitacji oddechowej. Czas trwania rehabilitacji dla indywidualnego pacjenta jest najlepiej ustawiony przez dalszy postęp w kierunku celów i optymalizacji korzyści; w rzeczywistości jest to także wpływ ze źródeł i programu zwrotu kosztów. Ta recenzja która zawiera 5 randomizowanych kontrolowanych prób (wszystkie opublikowane przed poprzednim raportem) była nieprzekonywująca. Metaanaliza nie była możliwa do wykonania, z powodu heterogeniczności programu rezultatów i wyników. Autorzy doszli do wniosku, że to nie jest jasne na tym etapie jaki może być optymalny czas trwania programu rehabilitacji. Jakkolwiek dłuższe programy są w stanie produkować większe zyski i utrzymywać efekty z minimum 8 tygodniowym rekomendowaniem, żeby osiągnąć znaczne efekty. Optymalny czas trwania dla jednostki może być uważany za dłuższy czas trwania terapii, może być wystarczający i praktyczny, ponieważ programy dłuższe niż 12 tygodni pokazuję, że osiągane są bardziej zrównoważone efekty niż w przypadku programów krótkich. Poprawa w zdolności ćwiczeń funkcjonalnych wygląda na plateau w ciągu 12 tygodni od rozpoczęcia programu rehabilitacji oddechowej, mimo kontynuacji treningu, z drugiej zaś strony zmiany w poziomie dziennej aktywności fizycznej były zauważalne dopiero po 6 miesiącach rehabilitacji oddechowej u osób z POCHP od umiarkowanego do ciężkiego. Te zmiany nie pojawiły się po 3 miesiącach pomimo zaznaczonej poprawy w wykonywaniu ćwiczeń i jakości życia tym czasie, sugerujące że, dłuższy czas trwania programu jest wymagany do osiągnięcia zmian w zwiększaniu zachowań prozdrowotnych. Obecnie program rehabilitacji oddechowej różni się w czasie trwania pomiędzy krajami i z kolei może obecnie nie być pożądanym czasem do osiągnięcia zmiany w zachowaniu prozdrowotnym.

Liczba sesji na tydzień oferowana przez program rehabilitacji oddechowej także się różni, pacjenci z programu ambulatoryjnego wspólnie spotykają się 2-3 dni w tygodniu, program pacjentów hospitalizowanych jest zazwyczaj planowany na 5 dni w tygodniu. Długość dziennej sesji wynosi generalnie od 1-4 godzin, które są zazwyczaj w zasięgu koncentracji uwagi i zdolności fizycznej pacjentów z przewlekłą chorobą oddechową. Wpływ nadzorowanej rehabilitacji oddechowej odbywającej się raz kontra dwa razy w tygodniu odnotowano w małym randomizowanym badaniu kontrolnym. Choć dane sugerują że, działania były zrównoważone obu grupom nie udało się osiągnąć znaczącego wzrostu w tolerancji wysiłkowej.

Pozostaje brak opartych na dowodach wskaźników dla optymalizacji stosunków personel – pacjent w rehabilitacji oddechowej. Ogólnie rzecz biorąc personel w rehabilitacji oddechowej jest tak zróżnicowany jak konstrukcja. Dominująca dyscyplina kliniczna programu koordynacji i wspierania profesjonalnego personelu zmienia się globalnie u fizjoterapeutów w większości w Australii, Południowej Ameryce i w Europie, natomiast terapeuci oddechowi w USA mają najbardziej docelowy program. Mimo tego zróżnicowania nie wyróżniamy jednej najlepszej struktury personelu. Multidyscyplinarna natura rehabilitacji oddechowej pozwala na kolaborację pomiędzy entuzjazmowanymi i zmotywowanymi fachowcami z całej powierzchni, którzy mają ekspertów w opiece nad przewlekłą chorobą oddechową. Program personelu może zmieniać się od wiejskich szpitali z kierownikiem medycznym i koordynatorem programowym jako jedyny personel do wielkich akademickich centrów medycznych z obszernym zespołem zawodowych rehabilitantów. Wielkość zespołu może być mniej istotna tak długo jak członkowie zespołu są klinicznie kompetentni w dostarczaniu zasadniczych elementów rehabilitacji oddechowej i utrzymaniu bezpieczeństwa pacjenta. Optymalne stosunki pacjent – personel w rehabilitacji oddechowej są nieznane, ponieważ nie są wystudiowane. AACUPR (American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation – Amerykańskie Stowarzyszenie Rehabilitacji Sercowonaczyniowej i Oddechowej)  używa stosunków 1:4 dla treningu wysiłkowego, 1:8 dla zajęć edukacyjnych I 1:1 Dla pacjentów kompleksowych. Brytyjskie Towarzystwo Medycyny Klatki Piersiowej używa stosunków 1:8 dla treningu wysiłkowego ( z minimum 2),  1:16 dla zajęć edukacyjnych. Te stosunki bazują na doświadczeniu i opinii.

Program rekrutacji

Do połowy (8 – 50%) z jednostek, którym jest oferowana rehabilitacja oddechowa nie będzie rejestrowana w tym działaniu. Systematyczny przegląd 15 artykułów oceniających przestrzeganie w rehabilitacji oddechowej określono następujące główne bariery do rejestracji: 1 – przerwanie ustalonego dla pacjenta porządku, 2 – turystyczna, transportowa i lokalizacyjna programu, 3 – wpływ dostawcy ochrony zdrowia pacjenta, 4 – brak oczekiwanych korzyści z programu i 5 – niezgodne terminy programu. Ponadto, wsparcie społeczne wydaje się być istotnym czynnikiem negatywnie wpływającym na rekrutację, z tymi którzy nie będą chętnie uczęszczali, czyli są to: rozwiedzeni, owdowiali lub mieszkający samotnie. Niektóre czynniki mogą być zmienione do poprawy rozpoczęcia działań, takich jak większe uznanie wartości rehabilitacji przez dostawców ochrony zdrowia, natomiast inne czynniki mogą nie być zmieniane ( np. program nie jest dostępny geograficznie lub finansowo dla jednostek). To jest obszar, który zasługuje na dalsze badanie.

Przestrzeganie programu

Definicje nieukończenia (tj. odpadnięcia) z programu różnią się od siebie w literaturze. Zazwyczaj wymagane jest uczestnictwo w co najmniej jednej sesji; jednakże, nieukończenie zostało zdefiniowane w jednej pracy jako odmówienie udziału w programie. W zależności od różnych badań, liczba rezygnacji z udziału w programie waha się od 10 do 32%. Główne powody nieukończenia programu to: choroby i zaburzenia towarzyszące, podróże, przemieszczanie się, brak dostrzeganych korzyści, palenie, objawy depresyjne, brak wsparcia, konieczność wyrzeczeń, obawa, że program może zaszkodzić. Jednakże, należy zauważyć, że wymienione czynniki nie ograniczają dostępu pacjenta do programu. Na przykład, poprzez przyzwolenie na rejestrację palaczy, programy te motywują ich do rzucenia palenia w środowisku rehabilitacji i oferują wiele strategii rzucania palenia. Podobnie, wykazano, że objawy depresji ustąpiły po rehabilitacji. Jest to możliwe, aczkolwiek pacjenci z najostrzejszymi objawami mogą czerpać korzyści z leczenia ich depresji przed lub podczas trwania programu. Pomimo, że brak wsparcia społecznego jest związane z częstym nieukończeniem programu, w pracy stwierdzono, iż osoby mieszkające samotnie miały najwyższe oceny z zakresu własnej skuteczności. Wyniki te sugerują, że osoby żyjące samotnie mają coś w rodzaju napędu wewnętrznego, aby osiągać swoje cele. Mogą niepokoić dane, świadczące o niepełnym wsparciu służby zdrowia dla rehabilitacji oddechowej swoich pacjentów. Stanowi to konieczność dodatkowego wsparcia dla lepszej edukacji pracowników służby zdrowia w zakresie kompleksowego leczenia osób z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, grupy, której pacjenci są głównymi beneficjentami tejże rehabilitacji.

Oceniono skuteczność sesji grupy „opt-in” przed zindywidualizowaną oceną i wejściem do rehabilitacji oddechowej w badaniu obserwacyjnym za pomocą kontroli historycznych. Intencją było poprawienie wdechu i tempa jego zatrzymania. Osoby uczestniczące w sesji „opt-in” wysłuchały bezpośrednio od personelu rehabilitacyjnego informacji dotyczących procesu rejestracji i ogólnej koncepcji rehabilitacji oddechowej. Wdech i tempo jego zatrzymania porównano z tymi sprzed sesji. Ze względu na fakt, iż pacjenci mogli zrezygnować z badań po pierwszej sesji, procentowa ilość osób uczestniczących w pierwszej oficjalnej sesji rehabilitacji oddechowej (ATSD) okazała się mniejsza, niż początkowo zakładano, 59 % vs. 75%. Jednak znacznie większy odsetek osób, które wzięły udział w sesji grupowej opt-in i rozpoczęli rehabilitację, ukończyli ją, 88% vs. 76%. Ilość osób, które odpadły z powodu choroby, była podobna w obydwu grupach, jednak liczba osób, które odpadły nie z powodu choroby, była istotnie mniejsza w grupie, która uczestniczyła w sesji opt-in,5% vs. 15%. Dlatego więc, sesja opt-in koniecznie powinna być brana pod uwagę.

Audyt i kontrola jakości programu

Pomimo, że dowody wynikające z badań na temat rehabilitacji oddechowej są silne, przełożenie na powszechną praktykę kliniczną musi być wspierane przez wysoki standard jakości w celu zapewnienia pacjentom jednakowej skuteczności terapii. Uzyskuje się ją tylko wtedy, gdy poszczególne programy używają ścisłego pomiaru odpowiednich wyników, przejrzystych kontroli postępu oraz przestrzegania norm bezpieczeństwa. Dopóki te zasady będą zachowane, dopóty rehabilitacja będzie skuteczna, nawet gdy wzrośnie zapotrzebowanie na nią i jej wydajność. Tak naprawdę, rezultaty wynikające z programu są w stanie zidentyfikować obszary, które są skuteczne, oraz te, którym potrzebna jest reorganizacja lub modyfikacja w celu utrzymania lub poprawy jakości. Wskaźniki programu warte oceny obejmują program: obecność, przestrzeganie zaleconych ćwiczeń do wykonywania w domu, zadowolenie pacjenta oraz przełożenie komponentów programu na program samodzielnego postępowania i zachowań pacjenta. Potrzeba kontroli programu rehabilitacji oddechowej uznana jest na arenie międzynarodowej i może być zorientowana zarówno szczegółowo jak i regionalnie.

Wykorzystanie opieki zdrowotnej

Programy rehabilitacji oddechowej mają ważne konsekwencje gospodarcze. Mogą one obejmować zmniejszanie zapotrzebowania do pierwotnych i wtórnych usług opieki zdrowotnej i lekarstw , choć prawdopodobnie wzrost jest możliwy ze względu na wcześniejszą identyfikację problemu. Te potencjalne oszczędności są zrównoważone z kosztów programu, w tym czas, personel, koszty sprzętu, koszty inwestycyjne i koszty administracyjne. Uzyskany łączny wpływ na koszty musi być związany z zyskiem w wynikach zdrowotnych do obliczenia przyrostowej opłacalności, którym jest dodatkowy koszt na jednostkę dodatkowego efektu w porównaniu z alternatywnym leczeniem. Najczęściej zgłaszanym współczynnikiem efektywności kosztów jest koszt życia skorygowany o jakość roku życia.

Koszty programu

Koszty programów rehabilitacji oddechowej silnie zależą od czasu trwania, częstotliwości i ustawienia programu (szpitalny, ambulatoryjny, społecznościowy lub domowy). Co najmniej 11 zgłoszonych badań kosztów płucnych programów rehabilitacyjnych, znacznie się różni. To znaczy, co najmniej w części, ze względu na różnice w zawartości i czasu trwania programu rehabilitacji płuc. Badania, które w porównaniu do kosztów bezpośrednio na sesji znaleziono wyższe koszty na sesji programu rehabilitacji oddechowej wśród społeczności w porównaniu z sesjami na bazie szpitala. Nie przeprowadzono badań zgłoszonych kosztów programów dostarczonych w domu pacjenta.

Wpływ na wykorzystanie opieki zdrowotnej

W kilku badaniach badano czy rehabilitacja pulmonologiczna prowadzi do zmniejszenia liczby lekarzy lub innego opiekuna, wizyt, dni w szpitalu, stosowania leków. Ogólnie rzecz biorąc, badania te mają tendencję, aby pokazać pewne korzyści rezultatów w tych ważnych obszarach. Wpływ rehabilitacji oddechowej w okresie okołoporodowej hospitalizacji może być bardziej widoczny. Wyniki te są omówione wcześniej w niniejszym dokumencie. Badania porównujące stosowanie opieki zdrowotnej przed i po rehabilitacji oddechowej znalazły znaczne zmniejszenie

liczby hospitalizacji i dni szpitalnych. Rehabilitacja oddechowa również znacznie zmniejszenia liczbę awaryjnych wizyt u lekarza. Wyniki oparte na badaniach z randomizacją były mniej jednoznaczne. Chociaż kilka badań porównujących rehabilitację pulmonologiczną ze zwykłą opieką znalazło trend w kierunku zmniejszenia hospitalizacji

w grupie rehabilitacji płucnej, to efekt był znaczny jedynie w dwóch z pięciu prób. Największe

badanie z randomizacją, prowadzonej przez Griffiths i współpracowników, znalazło zmniejszenie liczby hospitalizacji, dni szpitalnych i wizyt domowej podstawowej opieki zdrowotnej w roku po 6-tygodniowym ambulatoryjnym leczeniu. Tylko w jednym badaniu stwierdzono wpływ rehabilitacji oddechowej na nieobecność w pracy zarobkowej. Nie stwierdzono istotnej różnicy liczby dni zwolnienia chorobowego u osób z astmą losowo do 4 -tygodniowego programu rehabilitacji szpitalnej płuc lub zwykłej. Jednakże, analiza tej podgrupy wykazała istotne zmniejszenie liczby dni zwolnienia u osób z wcześniejszym rozpoznaniem przez lekarza astmy oraz u osób, które były palaczami.

Opłacalność

Według naszej wiedzy, tylko cztery badania rehabilitacji płucnej poddano pełnej ocenie ekonomicznej. Goldstein i współpracownicy opisali opłacalność 8-tygodniowego programu rehabilitacji szpitalnej, a następnie przez 16 tygodni szkolenia ambulatoryjnego u osób z ciężką stabilną POChP. Koszty wymagane dla jednego pacjenta w celu osiągnięcia minimalnej klinicznie istotnej poprawy były: 28.993 dolarów do opanowania, 38.270 dolarów dla funkcji emocjonalnej, 47.548 dolarów na duszności i 51,027 dolarów na zmęczenie. Roczne badanie wykonane przez Griffiths i koledzy, zaprezentowało opłacalność 6-tygodniowego programu rehabilitacji ambulatoryjnej, większą skuteczność i oszczędność kosztów w porównaniu ze standardową opieką. W przeciwieństwie do dominacji rehabilitacji płucnej w badaniu Griffiths i współpracowników, 2-letni przyrostowy wskaźnik opłacalności interdyscyplinarnego programu opartego na społeczności osób z POChP (program Intercom) w porównaniu ze zwykłą opieką uznano za € 32,400 QALY . Ten współczynnik koszt-efektywność spadła do € 8400 za QALY jeżeli pięć osób , o których mowa w rehabilitacji szpitalnej w trakcie badania zostały wykluczone z analizy. Waterhouse i koledzy ogłosił ocenę gospodarczą wykonywaną w randomizowanym badaniu z 2 3 2 czynnikowego, badanie wpływu 6 tygodni opierających się na rehabilitacji oddechowej kontra szpitalnej rehabilitacji oraz telefon oparty na ambulatoryjnej obserwacji w porównaniu ze standardowym obserwacją. Mimo, że oba programy spowodowały poprawę wydolności wysiłkowej i ogólne i specyficzne choroby związanej ze zdrowiem jakości życia, nie stwierdzono istotnych różnic między grupami społeczności lokalnej i dwóch różnych typów obserwacji w krótkim terminie, lub po 18 miesiącach szpitala i przyrost QALY 0,03 na pacjenta i koszty £ 867 mniejsze w grupie w porównaniu z grupą szpitalną. Szczególnie była wysoka w tym badaniu, z wyników analizowanych tylko dla około 50% osób z randomizacją. Porównanie różnych szacunków opłacalności komplikuje różnice w treści i intensywności rehabilitacji oddechowej, wynik miary, grupy docelowej i porównawczym. Inne badania dokładnie badające koszty efektywności programów rehabilitacyjnych płuc w zakresie kosztów na QALY są potrzebne, aby osiągnąć ostateczne wnioski.

Postępy

Ta grupa zadaniowa określa następujące główne obszary, które wymagają
być skierowana również w najbliższych latach:

• Zwiększenie zakresu rehabilitacji oddechowej: obejmuje on ponadto definiowanie ich skuteczności u pacjentów z chorobami innymi niż POChP, w tym hospitalizację przez zaostrzenie chorby oraz u osób z chorobą w krytycznym stanie. Co więcej, ważne jest,
  zbadanie potencjału modyfikacji choroby płuc w rehabilitacji osób z łagodną przewlekłą chorobą układu oddechowego.

• Zwiększenie dostępności do rehabilitacji oddechowej: Obejmuje to opracowanie solidnych modeli alternatywnych form dostawy, określających rolę telemedycyny i innych
  nowych technologii, nawołujące do finansowania w celu zapewnienia rentowności istniejących programów rehabilitacji oddechowej, wspieranie tworzenie nowych programów, zwiększając lekarzowi i pacjentowi świadomość korzyści wynikających z rehabilitacji oddechowej oraz identyfikowanie i pokonywanie przeszkód w uczestnictwie.

• Optymalizacja elementów rehabilitacji oddechowej wpływająca znacząco na zachowanie i zrównoważenie zmian: obejmuje on dalszy rozwój współpracy w samozarządzaniu
  strategii i sposobów tłumaczących przyrost wydolności wysiłkowej do zwiększonej aktywności fizycznej.

• Dalsze zrozumienie i rozwiązanie niejednorodności i wielonarządową złożoność POChP i innych form przewlekłej choroby układu oddechowego: w tym określenie fenotypów i korzystania z tych informacji w optymalizacji wpływów z rehabilitacji oddechowe

0 Air trapping - rozszerzenie pęcherzyków płucnych bez uszkodzenia ścianek

0 Wytyczne testów fizycznych i zalecenia dotyczące częstotliwości, intensywności, czasu i rodzaju ćwiczeń fizycznych opracowane przez Amerykańskie Kolegium Medycyny Sportowej