Nie ma uniwersalnej i skutecznej metody leczenia uzależnień. Skuteczne bywają natomiast terapie proponowane poszczególnym uzależnionym. Bo nie od wybranej metody, a od nastawienia uzależnionego i umiejętności terapeuty zależy jej skuteczność. Nawet najbardziej nowatorska metoda nie pomoże temu, kto nie zrozumie, że jest uzależniony.
Nie ma wśród
naukowców i praktyków zgody co do tego, jakimi kryteriami należy
się posługiwać przy ocenie skuteczności terapii uzależnień.
Możemy założyć, że sukces jest wtedy, gdy pacjent odstawia
zupełnie środek uzależniający i nie wraca do niego. Ale jak
długo? Czy sukces jest wtedy, gdy pacjent nie wraca do nałogu przez
rok, przez dwa lata, czy może dożywotnio? Niekoniecznie, bo celem
terapii może też być uzyskanie ograniczenia w ilości nałogowych
zachowań (chociaż co do tego nie ma powszechnej zgody). A zatem
sukcesem może być także uzyskanie kontroli nad nałogowym
zachowaniem. Trzymając się ściśle międzynarodowych kryteriów
(obowiązujące na świecie medyczne systemy diagnostyczne, to
europejski ICD-10 oraz amerykański DSM- IV), należałoby oficjalnie
przyjąć, że jeśli ktoś w ciągu roku nie wróci do nałogu, to
znaczy, że nie jest już uzależniony. Czy można więc być byłym
alkoholikiem, byłym narkomanem, pracoholikiem czy zakupoholikiem? I
tak, i nie... Jeśli chodzi o uzależnienia od niechemicznych
kompulsji (pracoholizm, zakupoholizm), to wielu praktyków zgodziłoby
się z tym, że ów brak powrotu przez rok do nałogu może oznaczać
całkowite zerwanie z nim. Trudniejsza jest sprawa z uzależnieniami
od substancji chemicznych: od alkoholu czy narkotyków. Częste są
przecież sytuacje, gdy po rocznej lub dłuższej abstynencji, czasem
nawet wieloletniej, pacjent wraca do nałogu. Zdarzają się też
przypadki osób uzależnionych od alkoholu, którym udaje się wrócić
po terapii do picia towarzyskiego. Jednak powszechny jest pogląd, że
jeśli ktoś już raz się uzależnił, to nie ma wyboru – czyli
nie może wrócić do picia lub kontrolowania zachowania związanego
z uzależnieniem. Jak zatem wygląda skuteczna terapia?
Przyjrzyjmy
się jej krok po kroku...
Charakteryzując
proces odchodzenia od nałogowych zachowań, posłużę się
transteoretycznym modelem zmiany opisanym przez Jamesa O. Prochaskę
i Johna C.Norcrossa, dwóch wybitnych amerykańskich psychologów
klinicznych, autorów pracy pt. Systemy psychoterapeutyczne, która
niedawno ukazała się także na polskim rynku. Model ten dobrze
nadaje się do opisu tego, co dzieje się z pacjentem, który próbuje
samodzielnie lub z pomocą terapeuty wyjść z uzależnienia. Każde
ze stadiów określa zadania, jakie trzeba wykonać, by przejść do
następnego etapu.
Wstęp do terapii
Zaczynamy
od pogłębionej diagnozy. Musimy zrozumieć pacjenta, by móc
opracować dla niego indywidualną strategię terapeutyczną. Badamy
historię jego życia, wczesne doświadczenia, przekonania, schematy
sterujące życiem, dysfunkcjonalne zachowania, aktualne problemy,
sytuacje aktywujące nałogowe zachowania. Staramy się uchwycić, w
jaki sposób nałóg wpływa na poszczególne sfery życia
pacjenta.
Na tej podstawie opisujemy, jak rozwijało się
uzależnienie. Bardzo istotne jest rozpoznanie, czy pacjent chce
zmienić swe dotychczasowe życie i czy naprawdę jest gotów to
zrobić. To ważny czynnik prognostyczny, bo na im bardziej
zaawansowanym etapie zmiany dotychczasowego życia jest pacjent, tym
szybszego postępu możemy się spodziewać. To rozpoznanie ma też
znaczenie przy określaniu, jakie formy terapii są wskazane, a jakie
nie.
Na podstawie diagnozy tworzymy listę problemów pacjenta.
Tych subiektywnie przez niego odczuwanych, i tych, które są ich
źródłem. Układamy strategię postępowania. Ważne jest, aby
pacjent widział w terapeucie kogoś życzliwego i stojącego po jego
stronie, od kogo jest w stanie przyjąć różne informacje, także
tę najważniejszą: że stracił kontrolę nad swym życiem i że
jest uzależniony. Terapeuta interpretuje zachowania towarzyszące
nałogowi i pokazuje pacjentowi, w jakim punkcie życia się znalazł.
Pacjent dowiaduje się także, na czym terapia będzie polegać, jak
długo potrwa, co jest jej celem, jakich korzyści może spodziewać
się po jej zakończeniu i jaka będzie jego rola w tym
procesie.
Etap przedrefleksyjny
Zanim
pacjent trafi do terapeuty, mija sporo czasu. W tym okresie w jego
życiu pojawia się nadmiar. Nadmiar alkoholu lub zażywania
substancji psychoaktywnych. Albo za dużo grania czy siedzenia przed
ekranem komputera. Nadmiar niepotrzebnych zakupów lub objadania się
ponad miarę. Albo też praca zdominowała wszystko inne. Lista
takich czynności może być długa. Są osoby, które po rozstaniu
się z jednym nałogiem, zamieniają go na inny. Wielu alkoholików
po odstawieniu alkoholu ma problemy z nadużywaniem Internetu,
nadmierną i kompulsywną aktywnością seksualną, pracoholizmem
itp.
Granica między normą a nadmiarem jest trudna do
uchwycenia. Jeszcze trudniejszy do zauważenia jest moment, w którym
nieszkodliwy początkowo nadmiar niepostrzeżenie staje się
zależnością – czymś, bez czego żyć już nie możemy. I
kontynuujemy to zachowanie mimo doświadczanych z tego powodu
licznych bolesnych konsekwencji.
Szybciej owe konsekwencje
zauważa otoczenie. Bliscy dosyć wcześnie widzą, że życie
uzależnionego zaczęło się koncentrować wokół tej jednej
szczególnej czynności. Pochłania ona coraz więcej czasu,
pieniędzy, energii, w zaawansowanej postaci także zdrowia. Dzieje
się to kosztem innych spraw i obowiązków, kosztem studiów, pracy,
bliskich związków, wbrew wyznawanym normom i wartościom.
Dotychczasowe sposoby przyjemnego spędzania czasu stają się
marginalne, przegrywają z nałogiem. Wszystkie dziedziny życia są
nim – w większym lub mniejszym stopniu – przesiąknięte, a
próby zapanowania nad nałogową formą życia nie dają
oczekiwanego skutku. Bywa, że są tylko krótką przerwą,
odpoczynkiem przed ciągiem dalszym, który nieuchronnie następuje.
Podstawowym kryterium diagnostycznym uzależnienia jest bowiem
trudność w kontrolowaniu zachowania związanego z nałogiem
(rozpoczynanie, kończenie, poziom zaangażowania). Zawodzą
obietnice i przysięgi zerwania z nałogiem, dawane komuś i sobie
samemu. Osoba uzależniona zdaje się długo nie widzieć tego, co
się w jej życiu dzieje. Jest niezdolna do „trzeźwego myślenia”,
działa impulsywnie lub podejmuje decyzje na podstawie nieadekwatnych
informacji. Potrafi sypać racjonalizacjami, minimalizować,
przerzucać odpowiedzialność na innych. Jej zachowanie jest
podporządkowane subiektywnemu i doraźnemu rachunkowi zysków i
strat. Bilans ten podlega częstym wahaniom.
Te zachowania
są charakterystyczne dla etapu przedrefleksyjnego
(prekontemplacyjnego), poprzedzającego jakiekolwiek rozważania nad
potrzebą zmiany. Etap ten może trwać kilka miesięcy lub nawet
kilka lat, zanim uzależniony sam uzna potrzebę zmian lub zostanie
do tego zmuszony przez czynniki zewnętrzne. Ale też może nigdy nie
wyjść poza jego ramy. Pacjent nie widzi problemu. Jeżeli zgłasza
się na terapię, często robi to z powodu silnej presji ze strony
innych. I dopóki ją odczuwa, może nawet zaprzestać nałogowych
zachowań. Kiedy jednak nacisk słabnie – szybko powraca do starych
zachowań. Wśród pacjentów przerywających terapię 40 proc. to
osoby będące właśnie na etapie przedrefleksyjnym.
Co zrobić,
aby osoba uzależniona uświadomiła sobie wreszcie, że jest
uzależniona? Pomóc mogą interwencje oparte na poszerzaniu
świadomości, takie jak obserwacje, konfrontacje, interpretacje.
Szczególną odmianą konfrontacji o dużej sile motywującej jest
procedura interwencji opisana przez Vernona E. Johnsona,
amerykańskiego specjalistę w dziedzinie uzależnienia od alkoholu,
autora słynnej pozycji Od jutra nie piję. Terapeuta przygotowuje
bliskich do spotkania z pacjentem. Oni pomagają mu zobaczyć, co
stało się z jego życiem w związku z nałogiem, przebijają się
przez system zaprzeczeń i racjonalizacji w umyśle pacjenta. W
takich rozmowach czasem dochodzi do dramatycznego rozładowania
napięcia (katharsis). Zdarza się, że pacjent samodzielnie
podejmuje terapię albo decyduje się na dokonanie zmiany, poruszony
jakimś zdarzeniem mającym związek z jego problemem (np. śmierć
kolegi, z którym pił).
Pacjent powinien zacząć terapię w
możliwie optymalnej dla siebie kondycji intelektualnej. Lepiej
przełożyć rozpoczęcie terapii, póki nie ustąpią odwracalne
deficyty poznawcze. Dysfunkcje poznawcze to ta zmienna, która
koreluje z niepowodzeniami w terapii.
Etap
refleksji
Po etapie przedrefleksyjnym następuje
stadium refleksji (kontemplacji). Na tym etapie człowiek uznaje, że
trzeba coś z problem zrobić. Niektórzy jednak na zawsze pozostają
z syndromem „odkładania do jutra”, co prawdopodobnie wynika z
typowego dla tego okresu konfliktu motywacji i mieszanych uczuć
związanych ze zmianą zachowania. Pragną zmiany i boją się jej,
chcą przestać pić, a zarazem chcą pić nadal.
Na tym etapie
terapii pacjenci częściej korzystają z lektury i innych form
edukacyjnych. Stają się coraz bardziej świadomi siebie i istoty
swoich problemów. Dokonują też wyboru: którymi wartościami chcą
się dalej kierować w życiu, a które chcą odrzucić. Zaczynają
rozumieć, jak ich dotychczasowe zachowanie odcisnęło się na życiu
bliskich im osób. Pacjent jest gotowy do podjęcia wyzwań kolejnego
stadium jeśli zmienił dotychczasowy sposób myślenia o problemie i
dostrzega destrukcję we własnym życiu.
Wzbudzenie w
pacjencie motywacji do zmiany jest pierwszym wyzwaniem, przed którym
staje terapeuta. Nie można komuś pomóc wbrew jego woli i bez
współdziałania. Pacjent może być fizycznie obecny podczas
różnych zajęć terapeutycznych, ale jeżeli nie zechce
współdziałać, nic z tego nie wyniknie dla niego. Także osoba
doprowadzona na leczenie przez policję lub zamknięta w zakładzie
karnym i tam poddana terapii, nic nie zyska z niej, jeśli nie będzie
chciała współdziałać.
Aby zmotywować pacjentów, zachęca
się ich, by rozpoznali własne obawy dotyczące spodziewanych strat.
Ważne, aby te obawy nie doprowadziły do powrotu do nałogu. Pacjent
na tym etapie może mieć trudność z wytrwaniem w reżimie
terapeutycznym. Pomoc polega na wspieraniu go bez ocen i pouczeń,
tak by w końcu mógł przezwyciężyć konflikt.
Każda próba
zmiany utrwalonych zachowań rodzi opór. Warto przyjrzeć się jego
źródłom. Często wynika on z przekonań pacjenta na temat
uzależnienia i terapii. Bywa że pacjent stawia znak równości
między trzeźwością a jej spodziewanymi nieprzyjemnymi
konsekwencjami, takimi jak poczucie bycia odrzuconym i pozbawionym
czegoś, co mu się należy. Przyznanie, że jest się alkoholikiem
rodzi poczucie klęski. Do tego dochodzi klaustrofobiczne poczucie,
że „już nigdy”, konieczność dorośnięcia, pożegnania się z
zabawą i frajdą. Z drugiej zaś strony picie kojarzy się z
wolnością, młodością, sukcesem i szczęściem.
Zrozumiałe,
że tak myślący pacjent nie chce oddać nałogu i zdecydować się
na uczestnictwo w terapii, której jednym z głównych celów jest
nauczenie się abstynencji lub ograniczeń. Ważna jest tu praca
terapeutyczna w obszarze przekonań pacjenta.
Stadium
przygotowania
Na tym etapie pojawia się u
pacjenta gotowość do zmiany. Z pomocą terapeuty układa plany, jak
to ma być dalej, określa cele i priorytety. Podstawowym celem jest
zaprzestanie lub ograniczenie nałogowych zachowań.
Tu
pojawiają się pierwsze kroki w kierunku samoregulacji, czyli
połączenie intencji i zachowania. W sytuacjach zagrażających
powrotem do nałogu pacjent już zaczyna zastępować problemowe
zachowanie zdrowszym. Kontroluje sytuacje lub bodźce, które
wywołują problem – np. nie spotyka się z kolegą, z którym do
tej pory zawsze pił. Ważne, by pacjent uwierzył, że może
zasadniczo zmienić swoje życie, i że potrafi radzić sobie w
trudnych sytuacjach.
Stadium działania
W
tym momencie terapii pacjent zmienia swoje zachowania, by
przezwyciężyć podstawowy problem. Wymaga to poświęcenia temu
czasu i energii, skoncentrowania się na problemie. Pojawiają się
pierwsze sukcesy, nowe zachowania zaczynają być widoczne i
dostrzegane przez otoczenie. Rodzina jest pełna nadziei, że będzie
dobrze. Ważne, by przygotować pacjenta do tej zmiany i do starań o
jej utrwalenie.
Pacjent na tym etapie terapii określa typowe
dla siebie sytuacje wysokiego ryzyka oraz wyzwalające nałogowe
zachowania w sferze poznawczej, emocjonalnej, behawioralnej i
środowiskowej. Uczy się technik rozwiązywania problemów. Badania
potwierdzają, że programy wykorzystujące eksperymenty behawioralne
są bardziej skuteczne niż podawanie jedynie instrukcji lub
stosowanie perswazji i leków. Aranżowanie i odgrywanie
najczęstszych niebezpiecznych sytuacji przygotowuje do spotkania się
z nimi już po terapii. Przydatny jest też trening zachowań
konstruktywnych, asertywności, relaksacyjny. Wszystko to pomaga
uniknąć konkretnych niepożądanych zachowań i rozszerzyć
repertuar zachowań konstruktywnych. Chodzi o to, by umocnić
przekonanie pacjenta, że potrafi skutecznie radzić sobie z
sytuacjami wysokiego ryzyka.
W realnym życiu, poza ośrodkiem
terapeutycznym, pacjent na tym etapie często poza sukcesami
doświadcza różnego typu porażek. Zwykle związane są z
samotnością i pragnieniem określonych doznań, których dostarczał
nałóg. Nałogowe zachowania wyzwalane są często przez emocje,
kłopoty w relacjach z innymi ludźmi, zachwianie dotychczasowego
stylu życia, problemy środowiskowe i bywanie w „niewłaściwych”
miejscach. Dlatego na tym etapie ważne są poznawcze i behawioralne
strategie samokontroli związane z unikaniem sytuacji wysokiego
ryzyka.
Stadium utrwalania zmiany
W
tym ostatnim stadium nadrzędnym celem jest zapobieganie nawrotowi i
umacnianie korzyści płynących z podjęcia nowych zachowań.
Pacjent uwalnia się od dotychczasowych kompulsji i angażuje w nowe,
zdrowsze zachowania.
To właśnie ten etap decyduje, czy nastąpi
nawrót uzależnienia, czy też nie. Bo nawet ścisłe przestrzeganie
abstynencji wcale nie daje gwarancji poprawy jakości życia. Celem
zatem jest pomoc pacjentowi w wykształceniu takich strategii
samodyscypliny, które pozwolą na ogólną poprawę stylu życia.
Nie chodzi tylko o zerwanie z nałogiem. Najważniejsze jest tu
ukształtowanie nienałogowych zachowań i przyzwyczajeń
prowadzących do uzyskania większej satysfakcji i równowagi, np.
poprzez kontrolowanie stresu, pracę nad samooceną, osobisty rozwój,
poszerzanie kręgu zainteresowań, zmianę pracy, nowych znajomych,
poprawę intymnych związków i relacji.
Uzyskane zmiany
pomaga utrwalić m.in. mocne postanowienie wytrwania w nich, żywa
pamięć tego, co się stało, wyobrażenie sobie korzyści ze zmiany
zachowania. O ile we wcześniejszej fazie zasadne było unikanie
sytuacji szczególnego ryzyka, to na tym etapie unikanie powinno
zostać zastąpione odpowiednimi umiejętnościami radzenia sobie w
sytuacjach szczególnego ryzyka. Tylko wówczas, gdy sytuacje
„podwyższonego ryzyka” przestaną budzić w pacjencie emocje i
„pożądanie”, możemy mówić o sukcesie terapii...