mgr Jolanta Sadek
BADANIE WEWN
TRZNE PRZEZ POCHW

EXAMINATIO PER VAGINAM
Wskazania: na badaniu wewnętrznym opiera się diagnostyka położnicza,
- ocena sytuacji położniczej,
- zawsze przy zaburzeniach ASP (FHR),
- przed każdym zabiegiem położniczym i operacyjnym.
Przeciwwskazania: krwawienie z dróg rodnych, (położenie poprzeczne - względne).
Niebezpieczeństwo: wprowadzenie zakażenia.
A. Badanie musi odbywać się w warunkach aseptycznych
Pierwsze badanie na sali zabiegowej, na fotelu ginekologicznym, następne w trakcie porodu
na łóżku porodowym.
Przygotowanie:
a). przygotowanie zestawu, sali:
- zestaw (sterylny): wzierniki dwułyżkowe, amnioskop, pęsety, gaziki, rękawiczki;
- lampa bezcieniowa, z
ródło zimnego światła
- dzbanek z ciepłą wodą + KMnO4 lub mydło antyseptyczne
- basen
- KTG / słuchawka położnicza.
b). przygotowanie rodzÄ…cej:
- przygotowanie psychiczne, (wyjaśnić cel i przebieg badania, ułożenie)
- opróżnienie pęcherza moczowego,
- dokładne umycie sromu i krocza,
c) przygotowanie badającego: higieniczne mycie rąk, sterylne rękawiczki,
Badanie rozpoczyna się zawsze w przerwie międzyskurczowej i kontynuuje aż do wystąpienia
skurczu.
Po badaniu wysłuchać ASP.
B. Plan badania.
I. * Oglądanie sromu, krocza, przedsionka pochwy: żylaki, blizny np. po nacięciu krocza.
* Założenie wzierników:
- długość i szerokość pochwy
- część pochwowa szyjki - ocena wzrokowa
- błony płodowe,
- sączenie płynu,
- ew. krwawienie
II. Wprowadzenie dwóch palców (wskazujący i środkowy) do pochwy:
1. Ocena szerokości i długości pochwy.
2. Ocena części pochwowej szyjki macicy:
a). ocena położenia szyjki w stosunku do osi miednicy:
- skierowana do kości krzyżowej,
- w pozycji pośrodkowej,
- w pozycji środkowej (w osi kanału rodnego)
1
b). ocena spoistości szyjki:
- zbita (twarda),
- średnio rozpulchniona (średnia),
- rozpulchniona (miękka),
c). ocena długości szyjki:
- utrzymana (zachowana) 2,5-3 cm,
- skrócona l cm,
- zanikła (całkowicie zgładzona ),
d). rozwarcie wyjścia zewnętrznego i jakość brzegów
- grubość (cienkie - grube),
- podatność (podatne - niepodatne),
- rozwarcie:
o ujście zamknięte,
o drożne dla opuszki,
o l palec - 2cm, 2 palce - 4cm, 5 palców  l0 cm (nie wyczuwa się brzegów)
3. Ocena błon płodowych (łatwiej badać w skurczu):
- zachowane, napięte na główce,
- pęknięte, sączy się płyn owodniowy - kolor
4. Ocena części przodującej:
a). co jest częścią przodującą:
- główka,
- pośladki,
- rÄ…czka,
- bark,
- stópki,
jeśli wraz z główka przoduje rączka lub pępowina część poprzedzająca,
b). gdzie znajduje się część przodująca, (w stosunku do płaszczyzn miednicy) i stosunek
punktu prowadzącego do linii międzykolcowej
c). jakie jest ustawienie i ułożenie części przodującej:
qð główka:
szwy: który szew badamy; w jakim wymiarze; synklitycznie, asynklitycznie
ciemiączka: które ciemiączko, stosunek do spojenia łonowego, kości
krzyżowej, ścian bocznych miednicy,
punkt prowadzÄ…cy: co jest punktem prowadzÄ…cym, stosunek do linii
międzykolcowej,
ustalenie się główki w przestrzeniach kanału rodnego
Główka nieustalona - płaszczyzna miarodajna nie przeszła wchodu miednicy
(kresy granicznej). Trudno dojść do główki - balotuje lub jest przyparta na
wysokości -3/-2/-1 w stosunku do linii międzykolcowej. Szew strzałkowy przebiega
w wymiarze poprzecznym lub nieco skośnie. Można swobodnie dojść do
promontorium i górnego brzegu spojenia łonowego.
Główka ustalona w płaszczyz
nie wchodu - płaszczyzna miarodajna znajduje się
na wysokości linii granicznej lub ją przekroczyła. Punkt prowadzący osiąga linię
międzykolcową = O. Szew strzałkowy przebiega w wymiarze poprzecznym,
ciemiączko tylne w zależności od ustawienia po stronie P lub L, obniżone w
2
stosunku do ciemiÄ…czka przedniego. Do promontorium siÄ™ nie dochodzi.
Główka ustalona w próżni - punkt prowadzący +2, szew strzałkowy przebiega
skośnie: w wymiarze skośnym I lub II; ciemiączko tylne bliżej spojenia łonowego,
kolce kulszowe prawie niedostępne.
Główka ustalona w cieśni (na dnie miednicy) - całe zagłębienie krzyżowo-
biodrowe zajęte jest przez główkę, szew strzałkowy w wymiarze prostym,
ciemiączko tylne pod spojeniem łonowym. Wybadanie kolców kulszowych jest
niemożliwe.
Główka ustalona w płaszczyz
nie wychodu - w czasie skurczu widoczny jest
odcinek potylicy, szew strzałkowy w wymiarze prostym, ciemiączko tylne pod
spojeniem Å‚onowym.
adaptacja kości czaszki,
różnicowanie ułożenia twarzyczkowego z pośladkowym,
przedgłowie
PRZEDGA
OWIE CAPUT SUCCEDANEUM obrzęk punktu prowadzącego
wskutek nagromadzenia przesięku w obrębie tkanek miękkich, między czepcem
ścięgnistym a okostną = obrzęk nadokostnowy.
Tworzy się zawsze w tym miejscu części przodującej, która znajduje się
bardziej ku przodowi i nieco głębiej w kanale rodnym. W ułożeniu
potylicowym przednim:
Ustawienie I - okolica ciemiączka tylnego i prawej kości ciemieniowej (lewa
kość ciemieniowa wchodzi pod prawą). Ustawienie II - okolica ciemiączka
tylnego
i lewej kości ciemieniowej.
Wielkość przedgłowia zależy od czasu trwania porodu oraz siły i czasu trwania
skurczów (długi poród i słabe skurcze = krótki i silne skurcze).
Duże przedgłowie - zagrożenie życia płodu (długi poród, silne skurcze).
qð miednica:
ułożenie,
grzebień krzyżowy pośrodkowy,
kość guziczna,
guzy kulszowe,
krętarze,
odbyt,
różnicowanie stopki z rączką,
qð poÅ‚ożenie poprzeczne:
odmiana ustawienia: nóżki, rączki, grzbiet, brzuszek.
d). tendencja do zwrotu, tzn. w który wymiar skośny miednicy zwraca się szew
strzałkowy (najlepiej badać w czasie skurczu),
5. Ocena podatności mięśni dna miednicy.
6. Ocena kanału rodnego: kształt, wymiary:
a). promontorium - czy dochodzi się do promontorium, wystawanie wzgórka
3
b). pomiar sprzężnej przekątnej...
c). kość krzyżowa: kształt (krzywizna), długość, szerokość
d). kość guziczna - wystawanie, ruchomość
e). kolce kulszowe - łatwo czy trudno dostępne, wystające, ostre, słabo zaznaczone,
f). wymiar skośny tylny cieśni,
g). łuk łonowy i kąt podłonowy: łagodny, ostry, zaokrąglony,
7. Ocena treści na placach (śluz, krew, smółka)
8. ASP.
9. Udokumentowanie i analiza badania:
a). postęp porodu,
b). czy poród jest możliwy drogami i siłami natury,
c). kiedy należy spodziewać się zakończenia porodu
d). czy matce i dziecku nie zagraża niebezpieczeństwo.
Stosunek
punktu
prowadzÄ…-
cego do
linii
między-
kolcowej
W celu określenia zmian zachodzących w części pochwowej podczas ciąży i w trakcie
porodu używanych jest kilka skal
1. Skala dojrzałości szyjki macicy wg Bishopa, w której ocenia się pięć cech szyjki macicy
w punktach od 0 do 3.
Parametry / punkty 0 1 2 3
Rozwarcie (cm) 0 1 - 2 3 - 4 5 - 6
Skrócenie (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 80
Pozycja punktu prowadzÄ…cego w -3 -2 -1 - 0 +1 - +2
stosunku do linii międzykolcowej (cm)
Konsystencja twarda średnia miękka
Stosunek do osi pochwy od tyłu w osi do przodu
4
Część pochwową uznaje się za dojrzałą do porodu, gdy jest rozwarta na palec, skrócona,
miękka i znajduje się w osi kanału rodnego lub ku przodowi = co najmniej 6 pkt. wg skali
Bishopa.
W ocenie skali dojrzałości należy wziąć pod uwagę pewne różnice w długości i szerokości
kanału szyjki dla ciąż pojedynczych i mnogich, dla pierwiastki i wieloródki.
2. Skala Nixona
A Szyjka miękka, zgładzona z kanałem przepuszczającym palec
B Szyjka utrzymana, miękka i długa, kanał przepuszcza palec
C Szyjka utrzymana, twarda i długa, ujście zewnętrzne nie przepuszcza palca
Szyjka twarda i krótka, ujście zewnętrzne przepuszcza palec, ujście wewnętrzne
D
zamknięte
E Wady w budowie szyjki
F Szyjka skierowana ku kości krzyżowej (workowatość przednia)
Tylko szyjki typu A i B są dojrzałe do porodu
3. Skala Salinga
Parametry Punkty
2 cm (utrzymana lub nieco skrócona) 0
Długość szyjki 1 cm (znacznie skrócona) 1,5
0 cm (zanikła) 3
Twarda 0
Konsystencja części pochwowej Średnio twarda 1,5
Miękka 3
Skierowana ku tyłowi 0
Ustawienie części pochwowej Skierowana miernie ku tyłowi 1
Ustawiona w osi kanału rodnego 2
Zamknięte 0
Rozwarte na 1 cm 1
Ujście szyjki macicy
Rozwarte na 2 cm 2
Rozwarte na 3 cm 3
2 cm powyżej linii międzykolcowej 0
1 cm powyżej lub na wysokości linii
Punkt prowadzÄ…cy 1
międzykolcowej
2 cm poniżej linii międzykolcowej 2
Szyjka jest przygotowana do porodu gdy suma punktów wynosi 7.
5
AMNIOSKOPIA (A)
Jest to badanie diagnostyczne wykonywane u pacjentek w pierwszym okresie porodu i w
czasie trwania ciąży (po 37 tygodniu ciąży).
Badanie polega na oglądaniu dolnego bieguna błon płodowych  ocena zabarwienia i ilości płynu
owodniowego oraz stanu błon płodowych, za pomocą amnioskopu (rurki endoskopowe różnego
kalibru z oświetleniem wprowadzane przez pochwę i kanał szyjki aż do uzyskania
bezpośredniego kontaktu z błonami płodowymi).
(Wprowadzona w 1961 roku przez Salinga)
Cel badania:
Wczesne rozpoznanie stanu zagrożenia płodu rozwijającego się w macicy i wczesne
rozwiązanie ciąży przy zagrożeniu matki i dziecka.
Wskazania  podejrzenie zagrożenia płodu w nieprawidłowościach ciąży i porodu:
Nadciśnienie w ciąży
Stan przedrzucawkowy (gdy objawy nie ustępują pomimo leczenia)
6
 Ciąża przeterminowana
Cukrzyca
Przewlekłe choroby nerek
Konflikt serologiczny
Podejrzenie obumarcia płodu
Krwawienie z macicy w zbliżającym się terminie porodu
Hipotrofia płodu
Obciążony wywiad położniczy
Zaburzenia FHR
Stosowana rutynowo (w niektórych ośrodkach) w pierwszym okresie porodu
A powinna poprzedzać amniotomię (aby uniknąć przerwania naczyń błądzących)
Przeciwwskazania:
Ciąża poniżej 37 tygodnia
Położenie poprzeczne lub skośne płodu
Stany zapalne pochwy i/lub szyjki macicy: np. zaczerwienienie i obrzęk pochwy, obfita
ropna wydzielina z kanału rodnego
A
ożysko przodujące
Brak rozwarcia
Wykonanie:
Zestaw (jałowy) zawiera:
Gaziki
Pęsetę do gazików lub korncang (maczak)
Rurki endoskopowe (endoskopy stożkowe z obturatorem o długości 20cm i średnicy
końca dystalnego 12, 16, 18, 35mm)
Wzierniki pochwowe dwułyżkowe
Oraz należy przygotować
y
ródło zimnego światła  światłowód
Lampa bezcieniowa.
Pacjentkę układamy jak do badania ginekologicznego, srom, krocze odkażamy. Przy użyciu
jałowych wzierników uwidaczniamy część pochwową, wprowadzamy amnioskop aż do ujścia
wewnętrznego uwidacznia się dolna część jaja płodowego.
Schemat amnioskopii
7
Ocena płynu owodniowego
Przejrzysty, mleczny, opalizujący występuje fizjologicznie
Żółty, pomarańczowy  konflikt serologiczny
Brunatny  wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
Popłuczyn mięsnych  wewnątrzmaciczne obumarcie płodu  maceracja płodu
Zielony (od jasno zielonego do konsystencji grochówki)  wewnątrzmaciczne
niedotlenienie płodu wydalenie smółki przez płód
Zmniejszona ilość płynu lub brak często występuje w niewydolności łożyska
i zagrożeniach życia płodu, ciąży przeterminowanej
Występowanie kłaczków lub mazi płodowej w płynie owodniowym może jednoznacznie
wypowiedzieć się na temat dojrzałości płodu
Brak płynu  małowodzie, ciąża przeterminowana
Powikłania
Zakażenie
Niewielkie krwawienie z dróg rodnych
Przebicie błon płodowych (0,5 - 3,0%)
wywołanie czynności skurczowej (< 3%)
W przypadku krwawienia amnioskopię wykonujemy w pełnym pogotowiu operacyjnym
Wykonanie A dokumentujemy na partogramie, odnotowując kolor płynu owodniowego
Literatura
1. Bień A. (red.): Opieka nad kobietą ciężarną. . PZWL, Warszawa 2009
2. Bręborowicz G. (red): Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek. PZWL,
Warszawa 2002
3. Martius G. red.: Ginekologia i położnictwo
4. Mishell D.R : Położnictwo
5. Pisarski T. (red): Położnictwo i ginekologia. Podręcznik dla studentów. PZWL, Warszawa
2001
6. Pschyrembel W.: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. PZWL, Warszawa 1997
7. Troszyński M.: Ćwiczenia położnicze. PZWL, Warszawa 2009
8. ryc. skyexyan.blogspot.com
8