Untitled Document






REPERFUZJA
W ŚWIEŻYM ZAWALE SERCA PRZY POMOCY LEKÓW PRZECIWKRZEPLIWYCH I PRZECIWPŁYTKOWYCH
- CZĘŚĆ II











OArtykuł
ten kończy przegląd metod leczenia mających na celu uzyskanie reperfuzji
w świeżym zawale serca i poświęcony jest zastosowaniu leków przeciwpłytkowych.
Ponieważ płytki odgrywają aktywną rolę w procesie powstawania skrzepliny,
włączenie leków przeciwpłytkowych do terapii mającej na celu uzyskanie reperfuzji
jest uzasadnione.


 



W Second International
Study of Infarct Survival (ISIS-2) 5-tygodniowa śmiertelność
w świeżym zawale serca była w grupie otrzymującej kwas acetylosalicylowy
(ASA) o 23% niższa, a częstość nie zakończonych zgonem zawałów
serca o 50% niższa, niż w grupie otrzymującej placebo.
W wielu badaniach poświęconych terapii trombolitycznej, ASA z powodzeniem
stosowano jako leczenie wspomagające. Jej dołączenie do streptokinazy
w ISIS-2 spowodowało obniżenie śmiertelności sercowo-naczyniowej o 42%.
Redukcja ta okazała się jeszcze bardziej widoczna (53%) u osób leczonych
w ciągu pierwszych 4 godzin od początku objawów. Meta-analiza 25 badań
obejmujących chorych z angiograficznie potwierdzoną trombolizą (przy pomocy
streptokinazy lub rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu [rt-PA]),
przed wypisem pacjenta ze szpitala pokazała, że częstość reokluzji ulegała
istotnemu zmniejszeniu do 11% w przypadku, gdy leczenie trombolityczne
łączono z podawaniem ASA, w porównaniu z 25% przypadków gdy ASA nie stosowano.
Częstość występowania wczesnego niedokrwienia mięśnia sercowego (45%)
zmniejszyła się do 28% w grupach chorych leczonych tym połączeniem. W
przypadku połączenia leczenia trombolitycznego z ASA obserwowano trend
w kierunku zmniejszenia śmiertelności wewnątrzszpitalnej (z 7.3% do 5.8%).
    W badaniu Triflusal In Myocardial infarction (TIM)
oceniano bezpieczeństwo i skuteczność stosowania triflusalu (pochodnej
ASA) w porównaniu z ASA w świeżym zawale serca. Ryzyko wystąpienia
podstawowego punktu końcowego, na który składały się: zgon, nie zakończony
zgonem kolejny zawał serca i zakończony zgonem incydent mózgowo-naczyniowy,
było o 11.8% niższe (nie istotnie statystycznie) w grupie otrzymującej
trifulsal w porównaniu z grupą otrzymującą ASA, a częstość wszystkich
incydentów krwotocznych i krwawień do ośrodkowego układu nerwowego okazała
się istotnie niższa w grupie trifulsalu.
    W Ridogrel versus Aspirin Patency Trial (RAPT),
w którym porównywano ridogrel i ASA jako leczenie wspomagające streptokinazę,
różnice między lekami w częstości przywracania drożności tętnicy
wieńcowej i śmiertelności szpitalnej były nieznamienne. U chorych
leczonych ridogrelem częstość występowania nowych objawów niedokrwienia
była o 32% niższa niż w grupie ASA. U chorych otrzymujących ridogrel odnotowano
jednak więcej powikłań krwotocznych.
    W Studio della Ticlopidina nellłAngina Instabile (STAI)
do konwencjonalnego leczenia niestabilnej choroby wieńcowej (b-blokery,
antagoniści wapnia, nitraty) dołączano tiklopidynę, która w ciągu
6 miesięcy obserwacji zmniejszyła ryzyko zgonu o 46.8%, a częstość zakończonych
i nie zakończonych zgonem zawałów serca o 52.2%.
Brak jest danych dotyczących zastosowania tiklopidyny u chorych ze świeżym
zawałem serca.
    Clopidogrel porównywano z ASA w badaniu Clopidogrel
versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE),
u osób z wywiadem przebytego ostatnio zawału serca, udaru lub choroby
tętnic obwodowych. Clopidogrel zmniejszał istotnie względne ryzyko zawału
serca, udaru niedokrwiennego mózgu i zgonu naczyniowego o 8.7%, w ciągu
trwającej średnio 1.91 roku obserwacji.
    Inhibitory receptorów glikoproteiny (GP) IIb/IIIa
wiążą się z tymi receptorami i zapobiegają wiązaniu się fibryny oraz agregacji
płytek. W badaniu Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction
(TAMI-8) - otwartym badaniu pilotażowym, podawano we wstrzyknięciach
przeciwciała monoklonalne (abciximab, ReoPro). Powodowało to zmniejszenie
częstości ponownego zamknięcia tętnicy wieńcowej; drożną tętnicę odpowiedzialną
za zawał stwierdzano u 92% osób leczonych i 56% osób z grupy kontrolnej,
natomiast nawracające niedokrwienie mięśnia sercowego obserwowano u 13%
leczonych i 20% osób z grupy kontrolnej.
    Sugerowano, że zastosowanie inhibitorów GP IIb/IIIa
łącznie z trombolizą może pozwolić na zmniejszenie dawki leków fibrynolitycznych
i w ten sposób na zwiększenie częstości pełnej rewaskularyzacji i, w miarę
możliwości, zmniejszenie częstości krwawień. W badaniu Thrombolysis In
Myocardial Infarction-14 (TIMI-14) przepływ TIMI-3 w tętnicy wieńcowej
uzyskiwano u 32% osób otrzymujących abciximab, 57% osób otrzymujących
przyspieszony wlew rt-PA oraz 76% chorych otrzymujących oba preparaty
jednocześnie. Połączenie abciximab ze streptokinazą okazało się mniej
skuteczne: pełne przywrócenie przepływu wieńcowego stwierdzano zaledwie
u 42% chorych, kiedy jednak abciximab połączono z reteplazą przepływ udawało
się przywrócić w 68% przypadków.
W pilotażowym badaniu Strategies for Patency Enchancement in the Emergency
Department (SPEED) połączenie abciximab i rt-PA w rosnących dawkach
5, 7.5, i 10 jednostek powodowało całkowite przywrócenie przepływu wieńcowego
u odpowiednio: 39%, 42% i 53% chorych.
Skuteczność i bezpieczeństwo powyższych połączeń badane są obecnie w dużych
próbach TIMI-14B i Global Use of Strategies To Open occluded coronary
arteries (GUSTO-3). Połączenie blokera receptora GP IIb/IIIa Integriliny
i reteplazy spowodowało przywrócenie drożności tętnicy wieńcowej u 66%
chorych przy podawaniu najwyższej dawki Integriliny i 39% chorych w grupie
placebo, w małym badaniu Integrilin to Manage Platelet Aggregation
to prevent Coronary Thtombosis in Acute Myocardial Infarction (IMPACT-AMI).
W pilotażowym Platelet Aggregaiton Receptor Antagonist Dose Investigation
and reperfusion Gain in Myocardial infarction (PARADIGM), ciągła
rejestracja elektrokardiograficzna wykazała, że reperfuzja wieńcowa może
być szybsza jeżeli do rt-PA lub streptokinazy dołączany jest niepeptydowy
inhibitor receptora IIb/IIIa, lamifiban. U 16.1% chorych otrzymujących
lamifiban i 10.3% chorych z grupy kontrolnej konieczne było jednak przetoczenie
krwi.





Podsumowując








Stosowanie leków
przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych, osobno lub w uzupełnieniu leczenia
trombolitycznego, nie poprawiło w sposób zasadniczy skuteczności leczenia
chorych ze świeżym zawałem serca. Czas więc na zastosowanie interwencyjnych
metod uzyskiwania reperfuzji.




E.I. CHAZOV, O.M. ELISEEV - Moskwa, Rosja











Piśmiennictwo:1.Permanyer-Miralda
G, Sagrista-Sauleda J, Soler-Soler J. Am J Cardiol. 1985;56:623-630.
2. Zayas R et al. Am J Cardiol. 1995;75:378-382. 3. Merc� J et al.
Am J Med. 1998;105:106-109. 4. Merc� J et al. Am Heart J.
1999;138:759-764.


 


 


 


początek
strony