Untitled Document






INWAZYJNE
LECZENIE ŚWIEŻEGO ZAWAŁU SERCA: ZASTOSOWANIE STENTÓW











W
dwóch ostatnich wydaniach The European Cardiologist - Journal by Fax omówiono
rolę pierwotnej przezskórnej angioplastyki tętnic wieńcowych (PTCA) w świeżym
zawale serca. Pewne ograniczenia tej metody, takie jak stosunkowo duża ilość
przypadków rozwarstwienia błony wewnętrznej, reokluzji i restenozy, a także
konieczność wielokrotnych interwencji, jednocześnie z doniesieniami o powodzeniu
zabiegów zakładania stentów do zmienionych miażdżycowo naczyń w przewlekłej
chorobie wieńcowej, doprowadziły do podjęcia prób zastosowania stentów w
świeżym zawale serca. Informacje na ten temat przedstawiono poniżej.


 



W meta-analizie 20
nie randomizowanych badań, w których stosowano stenty w trakcie zabiegów
pierwotnej PTCA u chorych ze świeżym zawałem serca, śmiertelność była
niska (2.4%), podobnie jak liczba przypadków zakrzepicy stentu (1.5%)
oraz pilnych zabiegów pomostowania tętnic wieńcowych.
W latach 1996 - 1998 opublikowano 11 doniesień porównujących wyniki pierwotnego
stentowania i pierwotnej PTCA w świeżym zawale serca. Po założeniu stentu
średnica światła tętnicy wieńcowej była większa. Zmniejszało to częstość
występowania restenozy i ograniczało konieczność wykonywania ponownej
rewaskularyzacji. Śmiertelność oraz liczba przypadków nawracającego niedokrwienia
i kolejnych zawałów serca była niższa w grupie, w której zakładano stenty,
niż w grupie, w której wykonywano pierwotny zabieg PTCA.
    W prospektywnej, wieloośrodkowej próbie pilotażowej
Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) Stent, średnia
długość pobytu w szpitalu po założeniu stentu była krótsza niż po pierwotnej
PTCA (6.2 vs 7.4 doby).
W obserwacji 30-dniowej 93.7% chorych pozostawało przy życiu, bez kolejnego
zawału serca lub ponownej rewaskularyzacji tętnicy odpowiedzialnej za
zawał. Po 6 miesiącach u 83.3% chorych nie notowano objawów niedokrwienia.
W trakcie obserwacji trwającej 7.4ą2.6 miesięcy zmarło 1.7% chorych, a
kolejny zawał serca przebyło 2.1% chorych. Do restenozy doszło w 27.5%
zmian, a zabiegi rewaskularyzacji okazały się konieczne u 11.1% chorych.
Przy porównaniu wyników badania z rezultatami PAMI-2 (1100 osób poddanych
pierwotnej PTCA), wyniki kliniczne były lepsze w przypadku stentów.
Tylko w niemieckim rejestrze Arbeitsgemeinshaft Leitender Kardiologisher
Krankenhaus�rzte (ALKK) nie odnotowano istotnej poprawy rokowania w rezultacie
zastosowania stentów u osób ze świeżym zawałem serca (śmiertelność 9.9%
a w grupie po pierwotnej PTCA 11.6%), pomimo powodzenia zabiegu w 98%
przypadków.
    Dane pochodzące z porównawczych prób randomizowanych
wykazały przewagę stentów nad pierwotną PTCA. We Florence Randomized
Elective Stenting in acute Coronary Occlusions (FRESCO) zakładanie stentów
zmniejszyło częstość występowania restenozy, reokluzji i liczonych łącznie
incydentów niedokrwiennych.
W podobnym badaniu porównawczym, 6 miesięcy po założeniu stentu obserwowano
istotne zmniejszenie częstości występowania ponownych zawałów serca i
rewaskularyzacji tętnicy odpowiedzialnej za zawał, a także istotnie
lepszą przeżywalność bez incydentów sercowych, w porównaniu z pierwotną
PTCA (odpowiednio 95% i 80%).
Słabością tego badania była jednak selekcja stosunkowo młodych osób z
chorobą jednego naczynia oraz z większym światłem tętnicy, wieńcowej w
porównaniu z osobami wykluczonymi z próby.
    W próbach Gianturco-Roubin in Acute Myocardial Infarction
(GRAMI) oraz japońskiej
Primary Angioplasty versus Stent implantation in AMI (PASTA),
we wczesnym okresie choroby oraz po roku od interwencji, przebieg kliniczny
był istotnie lepszy u chorych ze stentem. Śmiertelność w tych grupach
była zmniejszona, w porównaniu z grupami poddanymi pierwotnej PTCA, jednak
nie istotnie statystycznie. Ostatnio wykazano, że skuteczne założenie
stentu powoduje zwiększenie podstawowego i stymulowanego przez adenozynę
przepływu krwi w obszarze objętym zawałem, a także (u większości pacjentów)
zwiększenie rezerwy wieńcowej w rekanalizowanym naczyniu.
W jednym z niewielu doniesień poświęconych zastosowaniu stentów, u niewielkiej
grupy chorych ze świeżym zawałem serca i wstrząsem kardiogennym obserwowano
bardziej korzystny przebieg choroby po implantacji stentu niż po pierwotnej
PTCA lub aterektomii.
    Zarówno po pierwotnej PTCA jak i implantacji stentu
istnieje potrzeba zapobiegania ponownemu wykrzepianiu i restenozie.
W badaniu wieloośrodkowym wykazano, że założenie stentu pokrytego heparyną
w świeżym zawale serca pozwoliło uzyskać przeżycie bez incydentów sercowych
sięgające po 30 dniach i 7 miesiącach odpowiednio: 97% i 81.2%.
W badaniu porównującym profilaktyczne leczenie przeciwkrzepliwe (kumaryną)
i leczenie przeciwpłytkowe (aspiryna i tiklopidyna), przewagę okazało
się mieć to ostatnie (nie występowały przypadki reokluzji stentów we wczesnym
okresie oraz powikłania krwotoczne.)
U osób poddanych pierwotnej implantacji stentu, które otrzymały kombinację
aspiryny i leku przeciwpłytkowego cilostazolu, nie odnotowano ostrej,
podostrej zakrzepicy i objawów ubocznych.
Leczenie przeciwpłytkowe abciximab w zabiegach pierwotnej implantacji
stentu zmniejszyło częstość występowania rezydualnej zakrzepicy oraz zwiększyło
przepływ w tętnicy odpowiedzialnej za zawał. To przyniosło poprawę funkcji
lewej komory oraz zmniejszenie częstości występowania połączonego punktu
końcowego (zgon, świeży zawał lub ponowna rewaskularyzacja).
    W badaniu PRImary Stenting for Acute Myocardial infarction
(PRISAM) wykazano, że koszty leczenia szpitalnego były nieznacznie mniejsze
w przypadku pierwotnej PTCA, ale w trakcie dalszej obserwacji stały się
istotnie wyższe od kosztów związanych z założeniem stentu. Całkowite
koszty leczenia były jednak podobne w obu grupach chorych.
    Obniżanie kosztów związanych z leczeniem chorych
ze świeżym zawałem serca ma również podstawowe znaczenie w przypadku terapii
trombolitycznej, przeciwkrzepliwej i przeciwpłytkowej. Jednym z najważniejszych
celów jest znalezienie sposobów na zwiększenie skuteczności i bezpieczeństwa
wszystkich typów leczenia mającego na celu uzyskanie reperfuzji w świeżym
zawale serca.





E. I. CHAZOV, O. M. ELISEEV - Moskwa, Rosja











Piśmiennictwo: 1. Gibson
M et al. Circulation. 1997;96(suppl I):I-340. Abstract 1897. 2. Stone
GW et al. Circulation. 1997;96(suppl I):I-594. Abstract 3318. 3.
Stone GW et al. J Am Coll Cardiol. 1998;31:23-30. 4. Stone GW, Brodie
GW, Griffin JJ, et al. Circulation. 1999;99:1548-1554. 5. Stone GW.
Circulation. 1998;97:2482-2485. 6. Vogt A et al. Eur Heart J.
1998;19:917-921. 7. Antoniucci D et al. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1234-1239.
8. Suryapranata H et al. Circulation. 1998;97:2502-2505. 9. Rodr�guez
A et al. Am J Cardiol. 1998;81:1286-1291. 10. Saito S, Hosokawa G.
Circulation. 1997;96(suppl I):I-595. Abstract 3320. 11. Neumann FJ
et al. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1270-1276. 12. Carlos BD et al.
J Am Coll Cardiol. 1997;29:460A. Abstract 1061-99. 13. Grines CL
et al. J Am Coll Cardiol. 1997;29:389. Abstract 797-3. 14. Sch�mig
A et al. J Am Coll Cardiol. 1997;29:28-34. 15. Yoshitomi Y et al.
Heart. 1998;80:393-396. 16. Neumann FJ et al. Circulation.
1997;96(suppl I):I-398. Abstract 2231. 17. Inoue N et al. Circulation.
1997;96(suppl I):I-530. Abstract 2972.


 


początek
strony