Untitled Document






LECZENIE
TROMBOLITYCZNE ZAWAŁU SERCA - CZĘŚĆ II











Artykuł
kończy przegląd poświecony zastosowaniu leczenia trombolitycznego w świeżym
zawale serca. Wczesna, zakończona powodzeniem próba przywrócenia drożności
tętnicy wieńcowej może zmniejszyć wielkość obszaru martwicy.1 Stosowanie
leczenia trombolitycznego w fazie przedszpitalnej ma istotne znaczenie dla
ograniczenia wielkości zawału i zmniejszenia śmiertelności.


 



Skuteczność leczenia
w fazie przedszpitalnej i szpitalnej porównywano zaledwie w trzech badaniach.
W European Myocardial Infarction Project (EMIP) (N=5469), w którym anistreplazę
podawano w postaci dożylnego bolusa, w grupie leczonej w fazie przedszpitalnej,
w miesięcznej obserwacji stwierdzono nieistotne statystycznie, 13% zmniejszenie
ryzyka zgonu oraz istotne zmniejszenie ryzyka zgonu sercowego.2 Również
w Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT) (N=311) obserwowano
istotne zmniejszenie śmiertelności miesięcznej i rocznej.3 Nie
zaobserwowano zmniejszenia śmiertelności sercowo naczyniowej w Myocardial
Infarction Triage and Intervention (MITI) (N=360).4 Meta-analiza obejmująca
również 5 mniejszych, podobnych badań wykazała istotne obniżenie śmiertelności
w grupie leczonej w fazie przedszpitalnej, w porównaniu do grupy otrzymującej
leczenie dopiero w szpitalu. Uzyskane korzyści, oceniane w zależności
od pory podawania leku, w ciągu 35 dni po zawale serca sięgały 21ą1 uratowanych
od śmierci osób, w przeliczeniu na 1000 leczonych w ciągu pierwszej godziny.5
Jest jasne, że im wcześniej rozpoczynane jest leczenie tym większa
część niedokrwionego mięśnia sercowego zostaje uratowana. Można oczekiwać
ograniczenia procesu remodelingu, a wobec tego zmniejszenia ryzyka rozwoju
niewydolności serca. Niestety, przedszpitalne leczenie trombolityczne
nie jest możliwe na całym świecie.
    W badaniach prospektywnych wykazano, że redukcja
śmiertelności osiągnięta poprzez podanie leczenia trombolitycznego, utrzymuje
się przez co najmniej rok,6 a według innych danych przez 4 do 6,7-9 a
nawet 14 lat.10 W Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2)
bezwzględna poprawa przeżywalności w grupie otrzymującej streptokinazę
(SK) wynosiła w ciągu 35 dni choroby 29ą5 osób w przeliczeniu na 1000
leczonych, a w ciągu 4 lat 28ą7 ocalonych osób w przeliczeniu na 1000
leczonych. W próbie tej analiza randomizacji w zależności od czasu leczenia,
wykazała znaczenie wczesnego leczenia trombolitycznego. Jego rozpoczęcie
w ciągu 3 godzin od początku objawów spowodowało ocalenie 44ą9 osób na
1000 leczonych w ciągu 35 dni obserwacji oraz 48ą13 osób w przeliczeniu
na 1000 leczonych w ciągu 4 lat obserwacji. Leczenie trombolityczne rozpoczynane
w ciągu 4 do 6 godzin od początku objawów pozwalało ocalić jedynie 25ą8
i 18ą12 osób w przeliczeniu na 1000 leczonych.8
    Leczeniu trombolitycznemu nie towarzyszy wiele objawów
niepożądanych. Najpoważniejszym jest ryzyko krwawienia, przede wszystkim
wewnątrzczaszkowego i 3.9 dodatkowych udarów,w tym 1.9 zakończonych
zgonem na 1000 leczonych chorych.11 U 50% chorych udary powodowały
umiarkowane lub ciężkie, utrzymujące się inwalidztwo. W Global
Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Arteries (GUSTO) częstość
udarów w ciągu 30-dniowej obserwacji była wyższa w przypadku przyspieszonego
podawania rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (r-tPA) (0.72%)
oraz w przypadku jego połączenia ze SK (0.94%), w porównaniu z leczeniem
samą SK (0.49%). Połączony punkt końcowy (zgon lub powodujący inwalidztwo
udar) występował istotnie rzadziej po zastosowaniu r-tPA (6.9%)
niż SK (7.8%).12 Reakcje alergiczne po podaniu SK czy anistreplazy
są bardzo rzadkie. Leki trombolityczne szeroko stosowane w świeżym zawale
serca nie są doskonałe, nadal więc poszukuje się nowych preparatów
o przedłużonym czasie półtrwania, lepszej swoistości względem fibryny
oraz większej odporności na inhibitor aktywatora plazminogenu -1.

    Stworzona metodami biotechnologicznymi tenekteplaza
(TNK-tPA) posiada wszystkie wymienione cechy. W praktyce klinicznej nie
wykazuje jednak znaczącej przewagi nad r-tPA, czego dowiodły próby
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI-10A), TIMI-10B oraz Assessment
of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Agent (ASSENT-2).10,12,13,14
Podobne wyniki uzyskano w porównawczej próbie Intravenous nPA for Treatment
of Infarcting Myocardium Early (InTIME) z lanoteplazą (nPA). W przypadku
stosowania tej ostatniej istotnie częściej niż w przypadku r-tPA występowały
udary.14 W Recombinant Staphylokinase (STAR) stafylokinaza okazała
się mieć pewną przewagę nad r-tPA,15 była jednak immunogenna. Saruplazę,
pochodną prourokinazy, porównywano z SK w COMParative trial of Saruplase
versus Streptokinase (COMPASS),16 z urokinazą w Saruplase and Urokinase
in the Treatment of Acute Myocardial Infarction (SUTAMI)17 oraz z r-tPA
w Study in Europe with Saruplase and Alteplase in Myocardial infarction
(SESAM)18 i nie stwierdzono istotnej przewagi nowego preparatu.





Podsumowując








Należy rozważać
możliwość łącznego stosowania preparatów trombolitycznych oraz, jako leków
wspomagających, preparatów przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych już obecnie
stosowanych w sposób niezależny.




E.I. CHAZOV, O.M. ELISEEV - Moskwa, Rosja











Piśmiennictwo:1Baardman
T et al. Eur Heart J. 1996;17:237-246. 2. The European Myocardial
Infarction Project Group. N Engl J Med. 1993;329:383-389. 3. Rawles
JM. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1181-1186. 4. Brouwer MA et al, for
the MITI Project Investigators. Am J Cardiol. 1996;78:497-502. 5.
Boersma E et al. Lancet. 1996;348:771-775. 6. Califf RM et al, for
the GUSTO-1 investigators. Circulation. 1996;94:1233-1238. 7. Baigent
C, Collins R, for the ISIS Collaborative Group. Circulation. 1993;88(suppl
I):I-291. 8. The Reperfusion Therapy Consensus Group. Eur Heart J.
1997; 18: 1371-1381. 9. Simoons ML, Arnold AER. Circulation. 1993;88:2556-2564.
10. Cannon CP, McCabe CH, Gibson CM, et al. Circulation. 1997;95:351-356.
11. Fibrinolytic Therapy Trialistsł Collaborative Group. Lancet.
1994;343:311-322. 12. The GUSTO investigators. N Engl J Med. 1993;
329: 673-682. 13. Cannon CP et al, for the Thrombolysis in Myocardial Infarction
(TIMI) 10B Investigators. Circulation. 1998;98:2805-2814. 14. Van
de Werf FJ. Eur Heart J. 1999;20:1452-1458. 15. Vanderschueren S et al,
for the STAR Trial Group. Circulation. 1995;92:2044-2049. 16. Tebbe
U et al. J Am Coll Cardiol. 1998;31:487-493. 17. Spiecker M, Meyer J. Herz.
1994;19:326-335. 18. B�r FW et al, for SESAM Study Group. Am J Cardiol.
1997;79:727-732.


 


początek
strony