Untitled Document






INWAZYJNE
PRÓBY REPERFUZJI W ŚWIEŻYM ZAWALE SERCA - CZĘŚĆ I











Pierwotna
przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA) ma w świeżym
zawale serca przewagÄ™ nad leczeniem trombolitycznym (TLT). PTCA pozwala
na pełniejsze otwarcie światła tętnicy odpowiedzialnej za zawał, a wobec
tego zwiększa szanse ograniczania obszaru martwicy, zmniejsza dysfunkcję
mięśnia sercowego, poprawia rokowanie i jednocześnie eliminuje ryzyko powikłań
krwotocznych (w tym udarów). Co więcej, zakończony powodzeniem zabieg pierwotnej
PTCA, likwidując spowodowane przez skrzeplinę i zmiany miażdżycowe zwężenie
światła tętnicy, zapobiega nawrotom niedokrwienia mięśnia sercowego.


 



Próby PTCA, zarówno
bezpośrednio po TLT jak i pierwotnej, podejmowano od początku lat 80-tych.
W niektórych badaniach poświęconych pierwotnej PTCA uzyskano skuteczną
reperfuzję tętnicy odpowiedzialnej za zawał i poprawę funkcji lewej komory
serca.
W 1995 roku meta-analiza 7 randomizowanych badań
wykazała, że śmiertelność po pierwotnej PTCA była o 54% niższa od obserwowanej
w przypadku TLT, a łączna liczba zgonów i ponownych zawałów serca do 6
tygodnia była o 57% niższa. W żadnym z badań nie stosowano jednak najskuteczniejszego
leczenia fibrynolitycznego przyspieszonym wlewem tkankowego aktywatora
plazminogenu (t-PA). Co więcej, liczebność badanych populacji była stosunkowo
mała.
    W wielooÅ›rodkowej próbie Global Use of Strategies To
Open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes (GUSTO
IIB), w której podawano przyspieszony wlew t-PA, zabieg pierwotnej
PTCA okazał się nieco bardziej skuteczny od TLT. W obserwacji 30-dniowej
stwierdzono istotną różnicę w odniesieniu do występowania połączonego
punktu końcowego (zgon, ponowny zawał serca i powodujące inwalidztwo
powikłania mózgowo-naczyniowe) pomiędzy PTCA i TLT - 9.6% i 13.7%. Różnice
nie były jednak istotne w przypadku gdy punkty końcowe analizowane były
oddzielnie. Po 6 miesiącach różnice w występowaniu połączonego punktu
końcowego również nie były statystycznie istotne - 14.1% w przypadku PTCA
i 16.1% w przypadku TLT.
Badanie Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI-I) wykazało
przewagę pierwotnej PTCA nad TLT, przy szpitalnej śmiertelności
wynoszącej odpowiednio 2.6% i 6.5%. Po 6 miesiącach ponowne zawały lub
zgony wystąpiły u 8.5% chorych po PTCA i 16.8% osób leczonych TLTRokowanie
okazało się lepsze u chorych, u których wykonano zabieg pierwotnej PTCA,
którzy przekroczyli 70 rok życia, mieli zawał ściany przedniej lub częstość
rytmu serca przekraczającą przy przyjęciu 100 uderzeń na minutę. Po 2
latach prospektywnej obserwacji przewaga PTCA nadal była widoczna. Połączony
punkt końcowy (zgon lub kolejny zawał) odnotowano u 14.9% osób leczonych
pierwotnÄ… PTCA i 23% leczonych TLT.7 Przeprowadzona w 1997 roku meta-analiza
wyników 10 randomizowanych badań potwierdziła przewagę pierwotnej PTCA:
bezwzględny spadek ryzyka zgonu i ponownego zawału serca o odpowiednio:
2.1% i 2.4% a także zmniejszenie częstości występowania udarów.
    W specjalnym badaniu poÅ›wiÄ™conym chorym z grupy
wysokiego ryzyka (z zawałem serca ściany przedniej) wykazano, że pierwotna
PTCA jest istotnie bardziej skuteczna od TLT w odniesieniu do śmiertelności
wewnątrzszpitalnej (2.8% vs 10.8%), częstości występowania pozawałowej
dusznicy bolesnej (11.9% vs 25.2%), częstości wykonywania ponownych zabiegów
rewaskularyzacji (22% vs 47.7%) oraz śmiertelności 6-cio miesięcznej (4.6%
vs 11.7%). Istnieją również
odmienne doniesienia wskazujące, że wyniki PTCA są lepsze u chorych
z zawałem serca z grupy niskiego ryzyka.
    W kolejnym wydaniu czasopisma kontynuowana bÄ™dzie dyskusja
poświęcona roli pierwotnej PTCA w reperfuzji w świeżym zawale serca.





E. I. CHAZOV, O. M. ELISEEV - Moskwa, Rosja











Piśmiennictwo: 1. Hartzler
GO et al. Am J Cardiol. 1984;53:117C-121C. 2. Pepine CJ et al. Am
Heart J. 1984;170:820-822. 3. Michels KB, Yusuf S. Circulation.
1995;91:476-485. 4. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary
Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO IIb). N Eng J Med. 1997;336:1621-1628.
5. Grines CL et al. N Eng J Med. 1993;328:673-679. 6. Stone GW et
al. J Am Coll Cardiol. 1995;25:370-377. 7. Nunn CM et al. J Am
Coll Cardiol. 1999;33:640-646. 8. Weaver WD et al. JAMA. 1997;278:2093-2098.
9. García E et al. J Am Coll Cardiol. 1999;33:605-611. 10. Zijlstra
F, et al. J Am Coll Cardiol. 1997;29:908-912


 


poczÄ…tek
strony