Untitled Document






REPERFUZJA
W ŚWIEŻYM ZAWALE SERCA PRZY POMOCY LEKÓW PRZECIWKRZEPLIWYCH I PRZECIWPŁYTKOWYCH
- CZĘŚĆ I











Jest
to pierwszy z dwóch tekstów poświęconych reperfuzji przy pomocy leków przeciwkrzepliwych
i przeciwpłytkowych w świeżym zawale serca. W artykule tym zajmiemy się
przede wszystkim leczeniem przeciwkrzepliwym, w części II omówiona zostanie
rola leków przeciwpłytkowych. Badania prowadzone w latach 70-tych wykazały,
że stosowanie heparyny w świeżym zawale serca zmniejszało śmiertelność o
10% do 30%, przede wszystkim w wyniku zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym
w naczyniach mózgowych, tętnicach płucnych oraz innych tętnicach. Zebrane
wyniki badań poświęconych heparynie, obejmujących ponad 5000 chorych ze
świeżym zawałem serca, wykazały 23% zmniejszenie śmiertelności miesięcznej
oraz 47% zmniejszenie częstości udarów (krwotocznych i zatorowych), w porównaniu
z leczeniem konwencjonalnym.


 



W kontrolowanych badaniach
klinicznych u chorych ze świeżym zawałem serca dożylne podawanie heparyny
z rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu (rt-PA) zwiększało
drożność ocenianych angiograficznie zamkniętych tętnic wieńcowych. W badaniu
Heparin-Aspirin Reperfusion Trial (HART) śmiertelność 7-dniowa
u chorych ze świeżym zawałem serca otrzymujących rt-PA wynosiła 1.9% w
grupie leczonej heparyną i 4% w grupie otrzymującej kwas acetylosalicylowy
(ASA). Zebrane dane (obejmujące
ponad 63 000 chorych) dotyczące skutków podskórnego podawania heparyny
razem z połączeniem streptokinazy i ASA, wykazały niewielkie (4%), nie
korelujące z częstością udarów, obniżenie śmiertelności miesięcznej. W
badaniach Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellłInfarto
miocardico II (GISSI-2)
oraz Third International Study of Infarct Survival (ISIS-3),
w których do leczenia trombolitycznego dodawano heparynę i ASA, nie zaobserwowano
istotnych różnic śmiertelności. W badaniu Global Utilization of Streptokinase
and TPA for Occluded Arteries (GUSTO-I) przyspieszony wlew rt-PA
razem z dożylną heparyną spowodował istotne obniżenie miesięcznej i rocznej
śmiertelności.
W próbie European Cooperative Study Group (ECSG) przyspieszony
wlew rt-PA razem z dożylną heparyną i ASA spowodował przywrócenie drożności
tętnic wieńcowych u 83.7% badanych. U osób leczonych heparyną obserwowano
również trend w kierunku zmniejszenia obszaru zawału.7 Podobne wyniki
uzyskano w Optimization Study of Infarct Reperfusion Investigated by ST-monitoring
(OSIRIS).
    Oceniane łącznie zgony, ponowne zawały serca lub kolejne
hospitalizacje z powodu ostrej niewydolności wieńcowej występowały u odpowiednio
36.4% i 25.4% osób ze świeżym zawałem serca, u których porównywano podawanie
heparyny niefrakcjonowanej i drobnocząsteczkowej.
Obecnie trwa badanie HART-2, w którym porównywana będzie skuteczność
heparyny niskocząsteczkowej (enoksaparyny) i heparyny konwencjonalnej
u osób ze świeżym zawałem serca.
    Dwuznaczność wyników powyższych badań poddała w wątpliwość
praktyczność zastosowania heparyny jako leczenia uzupełniającego podawanie
streptokinazy i ASA u osób ze świeżym zawałem serca.
Heparynę należy stosować u osób z zawałem serca i czynnikami ryzyka
zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej, a także z wywiadem powikłań
zakrzepowo-zatorowych, niezależnie od ich przyczyny.
    Niewielki spadek śmiertelności w świeżym zawale serca
oraz fakt, że działa przeciwkrzepliwie poprzez interakcję z antytrombiną
III, a nie ma wpływu na trombinę związaną ze skrzepliną spowodował, że
rozpoczęto badania nad bezpośrednimi inhibitorami trombiny (np. hirudyna,Hirulog).
Badania Global Use of Strategies To Open occluded coronary arteries (GUSTO-II)
oraz Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI-9A), porównujące
skuteczność heparyny i hirudyny zakończono ze względu na większą częstość
udarów krwotocznych w grupie hirudyny, szczególnie u osób leczonych trombolitycznie.
Badania te rozpoczęto ponownie jako GUSTO-IIb i TIMI-9B (w GUSTO-IIb z
istotnie mniejszą dawką hirudyny). W badaniu tym po 24 godzinach hirudyna
wykazywała istotną przewagę nad heparyną w postaci zmniejszonego ryzyka
zgonu lub zawału serca, jednak traciła ją w obserwacji 30-dniowej. W TIMI-9B,
w obserwacji 30-dniowej nie stwierdzono istotnej różnicy w podstawowych
punktach końcowych badania (zgony, nie zakończone zgonem udary, ciężka
niewydolność serca i wstrząs kardiogenny), czy w ilości ciężkich krwawień
w grupach, w których poza leczeniem trombolitycznym podawano heparynę
lub hirudynę.
    Przewagę hirudyny w wysokich i umiarkowanych dawkach
nad heparyną, w odniesieniu do skumulowanych punktów końcowych w obserwacji
6 tygodniowej (zgon, ciężka niewydolność serca, wstrząs kardiogenny i
nie zakończony zgonem ponowny zawał serca), wykazano w badaniu TIMI-6,
w którym podawano streptokinazę.
W pilotażowym badaniu TIMI-5, hirudyna (w połączeniu ze streptokinazą)
okazała się bardziej skuteczna od heparyny w odniesieniu do częstości
przywracania drożności tętnic wieńcowych. W grupie leczonej hirudyną odnotowano
mniej zgonów, reokluzji i ponownych zawałów w fazie szpitalnej.
Liczba chorych włączonych do tych dwóch badań była jednak stosunkowo mała.
W badaniu Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes (OASIS-2),
do którego włączono ponad 10 000 chorych, hirudyna nie zmniejszyła w sposób
istotny częstości liczonych łącznie zgonów i ponownych zawałów serca.
W pilotażowej fazie badania Hirudin for the Improvement of Thrombolysis-II
(HIT-II) porównywana z heparyną wysoka dawka rekombinowanej hirudyny,
stosowana razem z leczeniem trombolitycznym, zwiększyła częstość występowania
krwawień wewnątrzczaszkowych, ciężkich krwotoków, pęknięć mięśnia sercowego
oraz zgonów szpitalnych, z których to powodów badanie zostało przerwane.

    W badaniu Hirulog Early Reperfusion/Occlusion (HERO)
hirulog, w połączeniu ze streptokinazą i ASA, skuteczniej od heparyny
przywracał drożność tętnic wieńcowych. Nie obserwowano istotnych różnic
między grupami w odniesieniu do połączonych punktów końcowych w 35-dniowej
obserwacji po zawale serca.Przewagę
Hirulogu nad heparyną zaobserwowano również w innym badaniu a co więcej,
małe dawki okazały się bardziej aktywne od dużych.





E. I. CHAZOV, O. M. ELISEEV - Moskwa, Rosja











Piśmiennictwo: 1. Collins
R et al. BMJ. 1996;313:652-659. 2. Hsia J et al. N Engl J Med.
1990;323:1433-1437. 3. GISSI-2 and International Study Group. Eur Heart
J. 1992;327:1-6. 4. The ISIS-3 collaborative group. Lancet. 1992;339:753-770.
5. The GUSTO Investigators. N Engl J Med. 1993;329:673-682. 6. Califf
RM et al, for the GUSTO Investigators. Circulation. 1996;94:1233-1238.
7. Bono de DP et al. Br Heart J. 1992;67:122-128. 8. Col J et al.
Circulation. 1992;86:I-259. 9. Baird SH et al. J Am Coll Cardiol.
1998;31(suppl A):191A. 10. Boersma E, Simoons ML. Eur Heart J. 1997;18:1703-1711.
11. The GUSTO-IIb Investigators. N Engl J Med. 1996;335:775-782.
12. Lee LV. Am J Cardiol. 1995;75:7-13. 13. Cannon CP et al. J
Am Coll Cardiol. 1994;23:993-1003. 14. OASIS-2 Investigators. Lancet.
1999;353:429-438. 15. White HD et al. Circulation. 1997;96:2155-2161.
16. Th�roux P et al. Circulation. 1995;91:2132-2139.


 


początek
strony