Untitled Document






LECZENIE
TROMBOLITYCZNE ZAWAŁU SERCA - CZĘŚĆ I











Jednym
z najważniejszych procesów w rozwoju zawału serca jest powstawanie skrzepliny,
która bezpośrednio blokuje przepływ krwi w tętnicy odpowiedzialnej za zawał.
W czasie pierwszych prób zapobiegania powstawania zakrzepu lub opóźniania
tego procesu stosowano leki przeciwkrzepliwe. W prowadzonych w latach 70-tych
i 80-tych badaniach stosowanie heparyny w świeżym zawale serca zmniejszyło
śmiertelność przede wszystkim poprzez zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.
Heparyna i leki do niej podobne nie wpływają jednak na świeże skrzepliny
i stąd konieczność wprowadzenia terapii trombolitycznej. Poniższy przegląd
poświęcony zastosowaniu leczenia trombolitycznego w świeżym zawale serca,
podzielony zostanie na dwie części.


 



W 1975 roku zastosowano
po raz pierwszy dowieńcowy wlew fibrynolizyny, a wyniki kliniczne i angiograficzne
dowiodły, że powoduje ona skuteczne rozpuszczenie skrzepliny.
Pojawienie się streptokinazy (SK) otworzyło nowe możliwości leczenia trombolitycznego
zawału serca. Skuteczność dowieńcowego wlewu SK potwierdzono w małych
badaniach klinicznych. Rekanalizację zamkniętej przez skrzeplinę tętnicy
wieńcowej uzyskiwano u niemal 80% chorych,
wielkość zawału serca (oceniana metodami enzymatycznymi) ulegała zmniejszeniu
o 20% - 30%, zaś funkcja lewej komory pozostawała zachowana.
Zebrane dane wskazywały na 15% redukcję 1-rocznej śmiertelności.Metoda
ta nie została rozpowszechniona ze względu na złożoność, konieczność posiadania
laboratorium angiograficznego, wyszkolonego zespołu oraz wysoki koszt.
Co więcej, aktywne leczenia ulegało w ten sposób opóźnieniu.
    Obiecujące okazały się początkowe doniesienia poświęcone
wynikom dożylnego stosowania SK, istniała jednak potrzeba potwierdzenia
skuteczności i bezpieczeństwa jej stosowania w dużych próbach, najlepiej
w połączeniu z rezultatami badań angiograficznych. Gruppo Italiano per
lo Studio della Sopravvivenza nellłInfarto miocardico (GISSI-1), Intravenous
Streptokinase in Acute Myocardial Infarction (ISAM) oraz Second International
Study of Infarct Survival (ISIS-2) to największe randomizowane próby porównujące
rezultaty dożylnego podawania SK i leczenia konwencjonalnego (łącznie
30 600 chorych). Badanie ISAM pokazało wyraźny trend w kierunku obniżenia
śmiertelności 3-tygodniowej, konsekwentne zmniejszenie wielkości
zawału (w oparciu o wyniki badań enzymatycznych) oraz poprawę funkcji
lewej komory serca (utrzymującą się przez 3 lata obserwacji).W
GISSI-1, w grupie osób leczonych SK w ciągu 3 godzin od początku zawału
serca, obserwowano 23% spadek 3-tygodniowej śmiertelności oraz 9.5% zmniejszenie
śmiertelności rocznej, w porównaniu z grupą kontrolną.
W programie ISIS-2 u chorych leczonych SK śmiertelność oceniana w ciągu
5 tygodni obserwacji zmniejszyła się o 25% (9.2% vs 12.0%).
    Podawanie APSAC (anisoylated plasminogen streptokinase
activator complex) w kontrolowanej placebo próbie APSAC Intervention Mortality
Study (AIMS), spowodowało 50.5% zmniejszenie prawdopodobieństwa zgonu
w ciągu obserwacji 30-dniowej (6.4% vs 12.2%). W grupie APSAC roczna śmiertelność
wynosiła 11%, a w grupie kontrolnej 18%.
W większych badaniach skuteczność leku była mniej widoczna. W próbie ISIS-3,
w której porównywano APSAC (n = 13 773) i SK (n=13 780), śmiertelność
w okresie miesięcznej obserwacji w obu grupach nie różniła się (9.9%
vs 10.0%), istotnie wyższa była natomiast częstość udarów (1.26% vs 1.04%).
    Kolejnym wydarzeniem w rozwoju terapii trombolitycznej
w świeżym zawale serca było zastosowanie tkankowego aktywatora plazminogenu
(tPA), a później rekombinowanego aktywatora plazminogenu (r-tPA).
W kontrolowanym placebo Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis
(ASSET), dożylny wlew alteplazy w ciągu pierwszych 5 godzin od początku
zawału spowodował 26% zmniejszenie śmiertelności po miesiącu oraz 21%
zmniejszenie po 6 miesiącach obserwacji.
    Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT)
przedstawili analizę zebranych dużych prób (randomizujących ponad 1000
osób) przeprowadzonych na grupie chorych ze świeżym zawałem serca i uniesieniem
odcinka ST lub blokiem odnogi. Leczenie trombolityczne w ciągu pierwszych
6 godzin w sposób istotny statystycznie zapobiegało około 30 zgonom na
1000 leczonych, w ciągu 7 do 12 godzin około 20 zgonom na 1000, a od 13
do 18 godziny około 10 zgonom na 1000 chorych (nie istotne statystycznie).
Analiza pokazała, że największe korzyści z redukcji śmiertelności w
świeżym zawale serca można osiągnąć poprzez bardzo wczesne leczenie trombolityczne
- w ciągu 1 do 3 godzin od początku objawów.
W połączonych próbkach GISSI-1, ISIS-2 oraz Estudio Multic�ntrico Estreptoquinasa
Repśblicas de Am�rica del Sur (EMERAS) (n=8100) u chorych, u których wlew
SK podano w ciągu 6 do 12 godzin od początku objawów odnotowano 11% zmniejszenie
miesięcznej śmiertelności.
Analiza FTT pokazała, że rozpoczynanie leczenia w ciągu 13 do 24 godzin
od początku objawów nie spowodowało statystycznie istotnego zmniejszenia
1-miesięcznej śmiertelności, przy bezwzględnej korzyści wynoszącej 5ą6
uratowanych osób na 1000 leczonych.
    Nie wszystkich chorych ze świeżym zawałem serca
hospitalizowanych ze stosunkowo dużym opóźnieniem (ponad 12 godzin
od początku objawów) należy pozbawiać leczenia trombolitycznego.
Chorzy ci stanowią około 30% wszystkich hospitalizowanych z powodu świeżego
zawału serca.
    W badaniu Late Assessment of Thrombolytic Efficacy
(LATE), w którym chorzy hospitalizowani po 12 godzinach od początku objawów
natychmiast otrzymywali rtPA, względna redukcja śmiertelności wynosiła
22%. Leczenie trombolityczne
jest więc również uzasadnione w przedziale 13 do 24 godzin od początku
objawów, jeżeli chorzy mają nadal objawy niedokrwienia mięśnia sercowego.

    Omówienie prezentowanych problemów kontynuowane będzie
w II części artykułu.





E.I. CHAZOV, O.M. ELISEEV - Moskwa, Rosja











Piśmiennictwo:1Chazov
EI et al. Ter Arkh. 1976;48(4):8-19. 2. Rentrop KP et al. N Engl
J Med. 1984;311:1457-1463. 3. Vermeer F et al. Circulation. 1986;74:1379-1389.
4. Yusuf S et al. Eur Heart J. 1985;6:556-585. 5. The ISAM Study
Group. N Engl J Med. 1986;314:1465-1471. 6. Voth E et al. J Am
Coll Cardiol. 1991;18:1610-1616. 7. GISSI. Lancet. 1987;ii:871-874.
8. The ISIS-2 Collaborative Group. Lancet. 1988;ii:349-360. 9. AIMS
Trial Study Group. Lancet. 1990;335:427-431. 10. The ISIS-3 Collaborative
Group. Lancet. 1992;339:753-770. 11. Wilcox RG et al. Lancet.
1990;335:1175-1178. 12. Fibrinolytic Therapy Trialistsł Collaborative Group.
Lancet. 1994;343:311-322. 13. Boersma E. et al. Lancet. 1996;348:771-775.
14. Boersma E, Simoons ML. Eur Heart J. 1997;18:1703-1711. 15. LATE
Study Group. Lancet. 1993;342:759-766.


 


początek
strony